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康复临床常见伤病的评定和治疗 1 脑卒中的康复1.1 康复评定1.1.1 诊断要点和诊断标准 与康复医学有密切关系的三种CVD的诊断要点和诊断标准为：（1） 脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞）1） 诊断要点A 常于安静状态下发病；B 大多数无明显头痛和呕吐；C 发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；D 一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍；E 有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；F 腰穿脑脊液一般不应含血G 鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查2） 诊断标准 （国际神经系关联病及卒中协会，1982）A 具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H）（A） 意识障碍（B） 视力、视野障碍（C） 轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）（D） 偏侧感觉障碍（E） 言语障碍（F） 吞咽障碍（G） 运动失调B 脑脊液无色、透明C 至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：(a)CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变(b)脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变(c)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤3）确定诊断完全具备第B-C项（倘已行第B项检查时）高度可能，具备第A、B项及第C项之（C）。 （2） 脑出血 1） 诊断要点脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：A 常于全力活动或者情绪激动时发病B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状D多有高血压病史E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）F脑超声波检查多有中线波以为G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A CT扫描可见颅内血肿；B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时：（A） 意识障碍；（B） 视力、视野障碍；（C） 偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）；（D） 偏侧感觉障碍；（E） 言语障碍；（F） 吞咽困难；（G） 运动失调；（H） 突然剧烈头痛。C.血性或黄色脑脊液；D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。3） 确定诊断具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B项吕的（A）（H）加第C项。（3） 蛛网膜下腔出血1） 诊断要点蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。A 发病急骤；B 常伴剧烈头痛、呕吐；C 一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状；D 多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征；E 腰穿脑脊液呈血性；F 脑血管造影可帮助明确病因；G 有条件时可进行CT检查。2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982）A. 脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）；BCT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿； C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改变：（A） 起兵或入院时高度头痛：（B） 意识障碍；（C） 脑膜刺激征；（D） 玻璃体下（视网膜前）出血；（E） 偏瘫。D.血性或黄色脑脊液。3）确定诊断 具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。5.1.1.2 昏迷和脑损伤严重程度的评定可疑昏迷可以用Glasgow 昏迷量表（Glasgow coma scale , GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。1.1.3 临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定 采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的方法。但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manual muscle testing,MMT）评定，鉴于MMT不用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。取代后的情况如表5-1-1。 表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准I. 意识（最大刺激，最佳反应）1. 两项提问：（1）年龄；（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确）均正确 0一项正确 1都不正确者，再作以下检查2两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼 均完成 3 完成一项 4 都不能完成者，再作以下检查3强烈局部刺激（健侧肢体） 定向退让 6 定向肢体回缩 7 肢体伸直 8 无反应 9II水平凝视功能 正常 0 侧凝视动作受限 2眼球侧凝视 4 III面瘫 正常 0 轻瘫 可动 1 全瘫 2 IV言语 正常 0 交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多 2 可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 不能用言语达意 6.肩、臂运动 正常 0 运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差5S）1 出现相对独立于协同运动的活动，可完成： 21肘伸直，肩外展90 （0.66）2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后 （0.66）3臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位 （0.66）出现脱离协同运动的活动可完成： 31肩0 ，肘屈90，前臂旋前旋后 12肩可前屈90，肘伸直 13手背可达骶部 1可随意发起协同运动 4仅呈现协同运动的模式 5无任何运动 6 手运动正常 0所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差 1可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈 2能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展 3可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸 4仅有极细微的屈曲 5无任何运动 6 下肢运动完全正常 0在站立位上。可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上，在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻 1在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。 2在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲 4仅有极小的随意运动 5无任何运动 6步行能力正常行走 0独立行走5CM以上，跛行 1独立行走，需拐杖 2有人扶持下可以行走 3自己站立，不能走 4坐不需支持，但不能站立 5卧床 6根据5-1-2中的临床神经功能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下：最高分45分，最低分0分轻型0-15分中型16-30分重型31-45分1.1.4运动功能的评定可采用下述方法。（1） 肢体运动功能可采用简式Fugl-meyer 运动量表（Fugl-meyer motor scale ,FMMS）表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表 0分 1分 2分I 上肢 坐位1 无反射活动（1）肱二头肌 不能引起反射活动 能引起反射活动（2）肱三头肌 同上 同上2 屈肌协同运动（3）肩上提 完全不能进行 部分完成 不间歇地充分完成（4）肩后缩 同上 同上 同上 （5）肩外展90 同上 同上 同上（6）肩外旋 同上 同上 同上（7）肘屈曲 同上 同上 同上（8）前臂旋后 同上 同上 同上3 伸肌协同运动 （9）肩内收、内旋 同上 同上 同上 （10）肘伸展 同上 同上 同上 （11）前臂旋前 同上 同上 同上 4 伴有协同运动的活动（12）手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 能顺利进行 髂前上棘（13）肩关节屈曲 开始时手臂立 在接近规定位置时 能顺利充分完 90肘关节 即外展或肘关 肩关节外展或肘关 成 伸直 节屈曲 节屈曲 （14）肩0肘屈 不能屈肘或前 肩、肘位正确，基 顺利完成 90前臂旋 臂不能旋前 本上能旋前、旋后 前旋后 5.脱离协同运动的活动 （15）肩关节外展 开始时肘就屈 可部分完成此动作 顺利完成 90 肘伸直 曲前臂偏离方 或在活动时肘关节 前臂旋前 向，不能旋前 屈曲或前臂不能旋前 （16）肩关节前屈举 开始时肘关节 肩屈曲中途，肘关节 顺利完成 臂过头，肘伸 屈曲或肩关节 屈曲、肩关节外展 直，前臂中立位 外展 （17）肩屈曲30 前臂旋前旋后 肩、肘位置正确，基 顺利完成 90肘伸直， 完全不能进行 本上能完成旋前旋后 前臂旋前旋后 或肩肘位不正确 6.反射亢进（18）检查肱二头肌 至少23个反射 一个反射明显亢进 活跃反射 、肱三头肌和 明显亢进 或至少二个反射活 1个，且 肌三种反射 跃 无反射亢进7.腕稳定性（19）肩0肘屈90 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 时，腕背屈 达15 不能抗拒阻力 力仍可保持 腕背屈（20）肩0，肘屈 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 90，腕屈伸 内动活动腕关节 停顿地进行 8.肘伸直，肩前屈30时 （21）腕背伸 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 达15 不能抗拒阻力 力仍可保 持背屈（22）腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 内主动活动腕关节 停顿地进行（23）腕环形运动 不能进行 活动费力或不完全 正常完成 9.手指（24）屈曲 不能屈曲 能屈曲但不充分 能完全主动 屈曲（25）伸展 不能伸展 能放松主动屈曲的 能完全主动 手指 伸展（26）钩状抓握 不能保持要求位 握力微弱 能够抵抗相 当大的阻力（27）侧捏 不能进行 能用拇指捏住一张 可牢牢捏住 纸，但不能抵抗拉 纸 力捏力微弱 （28）对捏（拇食 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当 指可挟住一 大的阻力根铅笔）（29）圆柱状抓握 同（26） 同（26） 同（26）（30）球形抓握 同上 同上 同上10.协调能力与速度（手指指鼻实验连续5次）（31）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤（32）辩距障碍 明显的或不规则 轻度的或规则的辩 无辩距障碍 的辩距障碍 距障碍 （33）速度 较健侧长6s 较健侧长25s 两侧差别2s.下肢 仰卧位1. 有无反射活动（1）跟腱反射 无反射活动 有反射活动（2）膝腱反射 同上 同上2. 屈肌协同运动（3）髋关节屈曲 不能进行 部分进行 充分进行（4）膝关节屈曲 同上 同上 同上（5）踝关节背曲 同上 同上 同上3. 伸肌协同运动（6）髋关节伸展 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相同（7）髋关节内收 同上 同上 同上（8）膝关节伸展 同上 同上 同上（9）踝关节趾屈 同上 同上 同上坐位4. 伴有协同运动的活动（10）膝关节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸 屈曲90 位屈曲，但屈曲90主动背屈不完全（11）踝关节背屈 不能主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立5. 脱离协同运动的活动（12）膝关节屈曲 在髋关节伸展位 髋关节0时膝关 能自如运动 时不能屈膝 节能屈曲，但90或进行时髋关节屈曲（13）踝关节背屈 不能主动活动 能部分背屈 能充分背屈坐位6. 反射亢进（14）查跟腱、膝 23个明显亢进 1个反射亢进或2 活跃的反射和膝屈肌三 个反射活跃 1种反射 仰卧7. 协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次）（15）震颤 明显震颤 轻度震颤 去震颤（16）辩距障碍 明显不规则的辩 轻度规则的辩距 无辩距障碍距障碍 障碍（17）速度 比健侧长6s 比健侧长25s 比健侧长2s各项最高为2分，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度： 表5-1-3 FMMS评分的临床意义运动评分 分级 临床意义50 严重运动障碍 5084分 明显运动障碍8595分 中度运动障碍9699分 轻度运动障碍（2） 痉挛的评定请参见4.2。5.1.1.5感觉功能的评定（1） 浅感觉检查 触、痛觉的检查结果和记录可采用简化的感觉指数评分（sen-sory index score,SIS）如表5-1-4。 表5-1-4 感觉指数评分（SIS） 触 痛部位 触 痛0 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.50 1.25 2.5肩锁关节顶部（C4）中指（C7）乳头水平（T4）肋下缘（T8）脐水平（T10）腹股沟（T12）脐前中部（L2）小腿外侧（L4）跟腱（S1）肛周（S4）评分标准：0分-完全消失1. 25分-减弱或过敏2. 5分-正常按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打。两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5分,左侧10个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧的最高分为2.510(痛)+2.510(触)=50分，两侧合为100分，疗前后对比即知感觉的变化。记录时可记为： 左侧：痛_；触_；共_；右侧：痛_；触_；共_；左右合共_分（1） 自发痛的评定请参见4.1 5.1.1.6上运动神经元性颅神经麻痹的评定（1） 面神经麻痹常仅在偏瘫侧眶以下出现面肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍等症状（2） 假性延髓麻痹由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍，特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。三主征为言语、发音和吞咽困难；情绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为吸吮反射的出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、下唇部起作吸吮动作；掌颏反射阳性：针刺手掌大鱼皮肤，可见下颌部颏肌收缩。 5.1.1.7 日常生活活动能力的评定为评定患者的日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力，需从两个角度进行。（1） 医疗机构内的独立程度用改良的Barthel指数（modifies Barthel index，MBI）作为基本的ADL（basic ADL，BADL）评定（参见2.7.1）；如需兼评定语言、认知和社交功能可用FIM（参见2.7.2）。（2） 在家庭和社区内的独立程度用工具性ADL（instrumental ADL，IADL）量表功能活动卷（functional activities questionnaire，FAQ）进行评定（请参见2.7.1.2）。 5.1.1.8 认知功能的评定（1） 严重认知功能障碍的筛查严重认知障碍指的是严重的注意、记忆、思维、言语等方面认知功能的障碍，亦即为痴呆。痴呆常用简明精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）进行筛查，具体方法请参见3.4。（2） 非痴呆性认知功能障碍的评定 可用韦氏成人智力量表（WAIS），若以记忆障碍为主，可用韦氏记忆量表（WMS），但为了以后的治疗，有条件宜采用康复治疗用的认知功能成套评定（LOTCA），方法请参见3.4的有关部分。 对于认知功能水平的分级，可用RLA法，请参见5.2之表5-2-6。 （缪鸿石）5.1.1.9 知觉功能障碍的评定 在认知症发病率最高的三种为单侧忽略、疾病失认和Gerstman综合征；在失用症中，发病率最高的为性失用、运动失用和穿衣失用。（1）失认症 失认症是由于大脑功能损失而引起的、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起的、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。其评定方法请参见3.2的有关部分。（2）失用症 失用症是在感觉、运动、反射均无异常的情况下，不能按命令完成病前曾经学会过的动作的一种由于中枢神经损伤而引起的症状。其详细的评定方法请参见3.2的有关部分。 5.1.1.10 言语功能障碍的评定 请参见2.11的有关部分。5.1.1.11情绪障碍的内容 请参见3.4的有关部分。5.1.1.12合并症的评定（1） 关节半脱位肩关节半脱位是比较常见的手合并症。一般X线投照法不易检出。目前无统一的评定标准，可试用我国一些作者研究出来的方法。评定条件和评定结果如表5-1-5。 表5-1-5 肩关节半脱位的评定标准 在坐位上肩峰下可触及凹陷 在下述条件下投照X光平片1. 坐位2. X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致3. X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致4. 管球向足侧斜155. 距离为1m 结果有下列发现为阳性1. 病侧肩正位 肩峰与肱骨头之间的间隙14mm2. 两侧肩正位片相比 病侧上述间隙比健侧10mm或以上（2） 肩手综合征的评定 肩手综合征的诊断要点为：患者有神经系疾病；单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升； 手指屈曲受限； 局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。此症的分期如表5-1-6。 表5-1-6 肩手综合征分期标准 期 肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等 血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指 多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。此期可持续 36个月，以后或治愈或进入期期 肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩。 有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。 此期亦持续36个月，如治疗不当将进入期期 手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀， 已无恢复希望 5.1.1.13 运动功能恢复程度的评定 可采用Brunnstorm在Twitchell的基础上发展出来的评估上下肢功能在卒中后恢复过程中的变化的等级，见表5-1-7。表5-1-7 Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段 阶段肩臂 手 下肢无任何运动 无任何运动 无任何运动仅出现协同运动 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站位上，有髋、膝 伸指 踝的协同性屈曲 出现脱离协同运动的 能侧捏及松开拇指，手 在坐位上，可屈膝90以上，活动： 指有半随意的小范围的 可使足后滑到椅子下方。在伸展 足跟不离地的情况下能背屈 踝1肩0，肘屈90 的情况下，前臂可 旋前旋后2在肘伸直的情况下 肩可前屈903手背可触及腰底部出现相对独立于协同 可作球状和圆柱状抓握， 健腿站，病腿可先屈膝后伸 运动的活动： 手指可作集团伸展，但 髋；在伸直膝的情况下，可不能单独伸展 背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上1肘伸直时肩可外展 902在肘伸直，肩前屈30 90的情况下，前 臂可旋前和旋后3肘伸直、前臂中立位， 臂可上举过头运动协调近于正常，手 所有抓握均能完成，但 在站立位可使髋外展到超出 指指鼻无明显辩距不良，速度和准确性比健侧差 抬起该侧骨盆所能达到的范 但速度比健侧慢 （5 围；在坐位上，在伸直膝的 s） 情况下可内外旋下肢，合并 足的内外翻级数越大表示恢复得越佳。 5 1.1.14 疗效的评定 临床疗效可采用全国第四次脑血管病会议(1995)的资料评定(表5-1-8): 表5-1-8 临床疗效评定标准 临床疗效评定的依据1. 神经功能缺损积分变化2. 患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)0级 能恢复工作或操持家务1级 生活自理,独立生活,部分工作2级 基本生活自理,小部分需人帮助3级 部份生活自理,大部分需人帮助4级 能站能走,但需人照产5级 卧床、能坐,各项生活需人照料6级 卧床、有部分意识活动,可喂食7级 植物状态疗效评定标准 基本痊愈 神经功能缺损积分减少90%或以上,病残程度为0级 显著进步 神经功能缺损积分减少46%89%,病残程度在13级 进步 神经功能缺损积分减少18%45% 无变化 神经功能缺损积分减少或增加不足18% 恶化 神经功能缺损积分增加18%或更多 死亡 5.1.1.15 康复效率的评定请参见1的有关部分。 5.1.1.16结局和残疾的评