无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察.doc

无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察
[摘要]目的: 观察无创正压通气( NIPPV )治疗老年重症急性心源性肺水肿( SACPE )的临床疗效。方法: 38例老年SACPE患者(心功能NYHA Ⅲ ~ Ⅳ级)随机分两组, 对照组17例, 采用常规治疗; 治疗组21例, 在常规治疗的基础上给予NIPPV治疗; 分别记录两组治疗前后的临床表现, 治疗前及治疗后0. 5、1、2 h动脉血气、心率、呼吸频率、胸部X线等参数的变化, 并作统计学分析。结果: 治疗组N IPPV 治疗30 m in后呼吸困难明显改善, 呼吸频率和心率明显下降, 肺部湿性罗音消失明显, 总体好转程度明显优于对照组, PaO2 升高的程度和幅度均优于对照组。结论: N IPPV治疗老年SACPE的疗效肯定、快速、安全。
[ 关键词] 肺水肿; 无创正压通气; 老年医学
重症急性心源性肺水肿( severe acutecard iogenic pu lmonary edem a, SACPE )是内科急重症之一, 起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体交换障碍、低氧血症严重, 不及时纠正将引起神经
系统、肾脏、消化系统功能障碍, 最终导致多器官功能障碍, 故治疗上要求及时并且速效。轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解, 而重症患者则难以奏效。近年研究及实践证实, 药物配合机械通气治疗
可取得显著效果[ 1~ 4] 。2004 ~ 2006 年, 我院呼吸病科和心脏重症监护室( C ICU ) 对38例老年SACPE患者分别进行了常规治疗和无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation, N IPPV )治
疗, 现作报道。
1 资料与方法
1. 1一般资料
本组38 例均符合急性心源性肺水肿诊断标准, 按美国纽约心脏病学会( NYHA )心功能分级方案进行分级, 38 例全为心功能Ⅲ ~ Ⅳ
级, 将其随机分为治疗组和对照组。对照组17 例,男11例, 女6例; 年龄65~ 82 岁。原发病构成: 冠心病10例, 急性心肌梗死4例, 风湿性心脏病2例,扩张性心脏病1例。治疗组21例, 男14 例, 女7例; 年龄67~ 84岁。原发病构成: 冠心病12 例, 急性心肌梗死3例, 高血压3例, 病毒性心肌炎2例,风湿性心脏病1例。两组患者心率(HR )、呼吸频率( RR )、动脉血氧分压( PaO2 )、氧饱和度( SaO2 )及二
氧化碳分压( PaCO2 )均具可比性。
1. 2 入选条件 以上38例均确诊为急性心源性肺水肿, 同时符合下列条件: ( 1) 血压> 90 /60 mmH g;( 2)呼吸频率> 30 次/分; ( 3 )无合并恶性心律失常; ( 4)无近期上腹部手术史; ( 5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等机械通气禁忌证; ( 6)患者合作。
1. 3 仪器 用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气( BiPAP)呼吸机; BP、HR、RR 监测使用德国菲利浦多功能监测仪, 血气分析使用丹麦雷度ABL5蚌埠医学院学报2009年3月第34卷第3期201
型血液分析仪。
1. 4 治疗方法 对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗, 治疗组在抗心力衰竭治疗的基础上, 立即给予B iPAP呼吸机, 采用鼻或鼻面罩式, 选择自主通气模式( S /T) , 吸气末压力( IPAP)由8 cmH2O 开始, 在0. 5 h 内逐渐升至12 ~ 18 cmH2O, 呼气末压力( EPAP ) 开始为2 ~ 3 cmH2O, 逐渐调整至4 ~8 cmH2O; 氧流量为5~ 8 L /m in。通气时间1~ 6 h,以后根据患者的病情需要再确定通气时间。当患者的SaO2 > 95%, 呼吸平稳, RR 16~ 18 次/分, HR <100次/分时, 可脱离呼吸机。病情恶化或出现神志不清、呼吸暂停者, 即予气管插管行有创通气。
1. 5观察指标
分别观察治疗前及治疗后0. 5、1、2 h PaO2、SaO2、PaCO2、HR、RR 和咳嗽剧烈程度、咳粉红泡沫样痰的量、呼吸困难和紫绀的程度、两肺哮鸣音、湿性罗音及X线表现等指标的变化。
1. 6疗效评定标准
显效: 症状消失, 两肺哮鸣音、湿性罗音消失, HR、RR、PaO2、SaO2 恢复正常。有效: 临床症状减轻, 两肺哮鸣音、湿性罗音明显减少,
PaO2、SaO2 明显上升或接近正常。无效: 治疗6 h症状体征不见好转, PaO2、SaO2 无改善。
1. 7统计学方法 采用t检验、方差分析及q检验和秩和检验。
2 结果
2. 1 临床表现的变化和住院时间的比较
对照组患者在治疗后30m in有4例呼吸困难明显缓解, 紫绀减轻; HR和RR 均有所下降, 9例于治疗24 h内咳嗽、咳痰和肺部湿性罗音基本缓解, 2例24~ 72 h逐渐缓解, 2例病死, 总有效率88. 2%。治疗组患者经N IPPV 治疗后, 18例在30m in内能很好耐受, 呼吸困难基本缓解。另3例临床症状在24 h内基本缓解, 并脱离呼吸机, 总有效率100. 0%, 两组差异有统计学意义( uc = 3. 89, P < 0. 01)。治疗组RR 和
HR 均较对照组明显改善(P < 0. 01), 住院时间治疗组明显短于对照组(P < 0. 01) (见表1)。
表1 两组患者治疗后RR、HR 及住院时间比较( x±s)

2. 2 胸部X 线检查 治疗组和对照组分别有17例和6例于48~ 72 h复查胸片, 其中有16例和4例提示肺水肿缓解。
2. 3动脉血气分析 治疗组和对照组在治疗0. 5 h后PaO2和SaO2 均有改善( P < 0. 05~ P < 0. 01 )。治疗组在治疗2 h 后PaCO2 比治疗前明显改善(P < 0. 05) , 而对照组在治疗2 h后PaCO2 仍未得到改善(P > 0. 05)。两组在治疗0. 5 h和1 h后, 治疗组PaO2和SaO2 比对照组改善更明显(P < 0. 01)。两组间平均血压( MBP) 差异均无统计学意义(P >0. 05) (见表2)。
表2 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较( x± s)

3讨论
B iPAP呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等有良好的疗效[ 5] 。过去对经过常规的强化治疗后PaO2 < 50mmHg( SaO2 < 80% )的ACPE 患者, 用有创的气管插管通气治疗, 很难为清醒患者所接受, 并存在较多并发症。近年来相继有不少文献报道尽早行无创机械通气是治疗急性肺水肿、改善全身组织供养的有效方法[ 6] 。
本研究显示, 对各种原因导致的SACPE, 药物治疗配合B iPAP可迅速改善症状和低氧血症, 缓解过度通气状态, 改善心功能, 与传统治疗方法相比有
显著优越性。这与机械通气既能改善气体交换, 也直接改善心功能有关。本研究结果也表明, 治疗组用N IPPV 可使患者PaO2 比对照组明显升高(P < 0.
01) , 与M ehta 等[ 7 ] 研究结果一致, 且治疗2 h 后PaCO2 比治疗前出现改善(P < 0. 05) , 而对照组治疗前后改善不明显(P > 0. 05); 在治疗0. 5、1、2 h后各时间点治疗组PaO2、RR 和SaO2 均比对照组改善明显。本研究还发现, 治疗组可提高总有效率, 进一步证实了黄纪昌等[ 8] 的研究。B iPAP呼吸机治疗SACPE 的作用机制[ 2, 9 ]:( 1) B iPAP通气增加气道压力和胸内压力, 使静脉回流减少, 减轻心脏前负荷, 缓解肺淤血, 心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移; ( 2)正压通气可增加肺泡内压, 可扩张呼吸道和肺泡, 以防止肺泡萎
陷, 增加功能残气量和有效气体交换面积, 减轻肺内分流, 改善低氧血症; ( 3)肺泡内正压对肺间质有挤压作用, 可减少肺水肿时的液体外渗, 使肺泡内渗出
减少, 有利于肺间质水肿的消退; ( 4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细血管, 减少肺泡-动脉血氧分压差, 使血中氧分压提高; ( 5)由于部分肺泡再通气, 肺的顺应性增加, 其克服弹性阻力所需要的功减少, 同时肺容量的增加亦使阻力增加, 可避免呼吸肌疲劳, 减轻机体的氧耗量, 从而使机体的供
氧量进一步增加, 最终心功能得到改善, 肺水肿减轻。
由于SACPE 患者病情危急, 呼吸困难明显, 情绪常过于紧张, 甚至产生恐惧心理, 此时若贸然给B iPAP呼吸机治疗, 患者往往不能很好配合, 不能耐
受B iPAP呼吸机治疗。因此在治疗初期, 医护人员应在床边进行指导、心理安慰以取得患者的配合, 注意监测病情变化和治疗反应, 必要时可适当使用镇
静剂。本组21例中有4 例初始不能耐受B iPAP机治疗, 经床边安慰、指导, 最终均较好耐受。SACPE 时, 原则上可选择各种通气模式, 以B iPAP模式( PSV + PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求, 有更好的人- 机关系, 故通常为首选[ 10] 。洪群英等[ 11] 观察健康犬应用B iPAP、气道压力释放通气、反比通气和间歇气道正压通气四种通气模式, 观察0、0. 5、1 kPa 呼气末压( EEP)时呼吸力学、血流动力学及血气分析各参数变化, 了解各通气模式对健康犬心肺功能的影响, 发现EEP 从0增加到0. 5、1 kPa后, 各通气模式的气道峰压和平均气道压均明显上升, 但以B iPAP 的升高幅度最小, 平均肺动脉压最低, 提示B iPAP对心肺功能的不利影响最小。M ehta等[ 12 ] 的一项临床随机实验表明, B iPAP通气与持续正压通气相比可以明显改善30m in的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压、PaO2 和PaCO2 )。BST Gu ideline( 2002) [ 13] 仍推荐持续正压通气作为心源性肺水肿的基本治疗模式。本研究结果显示, 对已经存在严重低氧血症的SACPE 患者, 合理使用无创鼻面罩B iPAP 通气治
疗, 能较快速的改善症状, 纠正低氧血症, 避免因低氧血症而引起严重的并发症; 同时降低对SACPE 患者使用有创机械通气的几率; 并可缩短住院时间和
减少费用[ 14] 。B iPAP通气治疗对常规抢救无效、濒临死亡的重症SACPE患者, 不失为一种积极的选择。
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