无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察.doc

无创正压通气治疗老年重症急性心源性肺水肿的疗效观察 摘要目的: 观察无创正压通气( NIPPV )治疗老年重症急性心源性肺水肿( SACPE )的临床疗效。方法: 38例老年SACPE患者(心功能NYHA 级)随机分两组, 对照组17例, 采用常规治疗; 治疗组21例, 在常规治疗的基础上给予NIPPV治疗; 分别记录两组治疗前后的临床表现, 治疗前及治疗后0. 5、1、2 h动脉血气、心率、呼吸频率、胸部X线等参数的变化, 并作统计学分析。结果: 治疗组N IPPV 治疗30 m in后呼吸困难明显改善, 呼吸频率和心率明显下降, 肺部湿性罗音消失明显, 总体好转程度明显优于对照组, PaO2 升高的程度和幅度均优于对照组。结论: N IPPV治疗老年SACPE的疗效肯定、快速、安全。 关键词 肺水肿; 无创正压通气; 老年医学重症急性心源性肺水肿( severe acutecard iogenic pu lmonary edem a, SACPE )是内科急重症之一, 起病时肺间质和肺泡水肿、肺顺应性降低、气体交换障碍、低氧血症严重, 不及时纠正将引起神经系统、肾脏、消化系统功能障碍, 最终导致多器官功能障碍, 故治疗上要求及时并且速效。轻症患者通过吸氧、药物治疗可迅速缓解, 而重症患者则难以奏效。近年研究及实践证实, 药物配合机械通气治疗可取得显著效果 1 4 。2004 2006 年, 我院呼吸病科和心脏重症监护室( C ICU ) 对38例老年SACPE患者分别进行了常规治疗和无创正压通气( noninvasive positive pressure ventilation, N IPPV )治疗, 现作报道。1 资料与方法1. 1一般资料本组38 例均符合急性心源性肺水肿诊断标准, 按美国纽约心脏病学会( NYHA )心功能分级方案进行分级, 38 例全为心功能 级, 将其随机分为治疗组和对照组。对照组17 例,男11例, 女6例; 年龄65 82 岁。原发病构成: 冠心病10例, 急性心肌梗死4例, 风湿性心脏病2例,扩张性心脏病1例。治疗组21例, 男14 例, 女7例; 年龄67 84岁。原发病构成: 冠心病12 例, 急性心肌梗死3例, 高血压3例, 病毒性心肌炎2例,风湿性心脏病1例。两组患者心率(HR )、呼吸频率( RR )、动脉血氧分压( PaO2 )、氧饱和度( SaO2 )及二氧化碳分压( PaCO2 )均具可比性。1. 2 入选条件 以上38例均确诊为急性心源性肺水肿, 同时符合下列条件: ( 1) 血压 90 /60 mmH g;( 2)呼吸频率 30 次/分; ( 3 )无合并恶性心律失常; ( 4)无近期上腹部手术史; ( 5)无食管反流、巨大肺大泡、血气胸及心包填塞等机械通气禁忌证; ( 6)患者合作。1. 3 仪器 用美国伟康公司生产的无创双水平正压通气( BiPAP)呼吸机; BP、HR、RR 监测使用德国菲利浦多功能监测仪, 血气分析使用丹麦雷度ABL5蚌埠医学院学报2009年3月第34卷第3期201型血液分析仪。1. 4 治疗方法 对照组给予吸氧和抗心力衰竭治疗, 治疗组在抗心力衰竭治疗的基础上, 立即给予B iPAP呼吸机, 采用鼻或鼻面罩式, 选择自主通气模式( S /T) , 吸气末压力( IPAP)由8 cmH2O 开始, 在0. 5 h 内逐渐升至12 18 cmH2O, 呼气末压力( EPAP ) 开始为2 3 cmH2O, 逐渐调整至4 8 cmH2O; 氧流量为5 8 L /m in。通气时间1 6 h,以后根据患者的病情需要再确定通气时间。当患者的SaO2 95%, 呼吸平稳, RR 16 18 次/分, HR 100次/分时, 可脱离呼吸机。病情恶化或出现神志不清、呼吸暂停者, 即予气管插管行有创通气。1. 5观察指标 分别观察治疗前及治疗后0. 5、1、2 h PaO2、SaO2、PaCO2、HR、RR 和咳嗽剧烈程度、咳粉红泡沫样痰的量、呼吸困难和紫绀的程度、两肺哮鸣音、湿性罗音及X线表现等指标的变化。1. 6疗效评定标准 显效: 症状消失, 两肺哮鸣音、湿性罗音消失, HR、RR、PaO2、SaO2 恢复正常。有效: 临床症状减轻, 两肺哮鸣音、湿性罗音明显减少,PaO2、SaO2 明显上升或接近正常。无效: 治疗6 h症状体征不见好转, PaO2、SaO2 无改善。1. 7统计学方法 采用t检验、方差分析及q检验和秩和检验。2 结果2. 1 临床表现的变化和住院时间的比较对照组患者在治疗后30m in有4例呼吸困难明显缓解, 紫绀减轻; HR和RR 均有所下降, 9例于治疗24 h内咳嗽、咳痰和肺部湿性罗音基本缓解, 2例24 72 h逐渐缓解, 2例病死, 总有效率88. 2%。治疗组患者经N IPPV 治疗后, 18例在30m in内能很好耐受, 呼吸困难基本缓解。另3例临床症状在24 h内基本缓解, 并脱离呼吸机, 总有效率100. 0%, 两组差异有统计学意义( uc = 3. 89, P 0. 01)。治疗组RR 和HR 均较对照组明显改善(P 0. 01), 住院时间治疗组明显短于对照组(P 0. 01) (见表1)。表1 两组患者治疗后RR、HR 及住院时间比较( xs)2. 2 胸部X 线检查 治疗组和对照组分别有17例和6例于48 72 h复查胸片, 其中有16例和4例提示肺水肿缓解。2. 3动脉血气分析 治疗组和对照组在治疗0. 5 h后PaO2和SaO2 均有改善( P 0. 05 P 0. 01 )。治疗组在治疗2 h 后PaCO2 比治疗前明显改善(P 0. 05)。两组在治疗0. 5 h和1 h后, 治疗组PaO2和SaO2 比对照组改善更明显(P 0. 05) (见表2)。表2 两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较( x s)3讨论B iPAP呼吸机应用于呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等有良好的疗效 5 。过去对经过常规的强化治疗后PaO2 50mmHg( SaO2 80% )的ACPE 患者, 用有创的气管插管通气治疗, 很难为清醒患者所接受, 并存在较多并发症。近年来相继有不少文献报道尽早行无创机械通气是治疗急性肺水肿、改善全身组织供养的有效方法 6 。本研究显示, 对各种原因导致的SACPE, 药物治疗配合B iPAP可迅速改善症状和低氧血症, 缓解过度通气状态, 改善心功能, 与传统治疗方法相比有显著优越性。这与机械通气既能改善气体交换, 也直接改善心功能有关。本研究结果也表明, 治疗组用N IPPV 可使患者PaO2 比对照组明显升高(P 0.01) , 与M ehta 等 7 研究结果一致, 且治疗2 h 后PaCO2 比治疗前出现改善(P 0. 05); 在治疗0. 5、1、2 h后各时间点治疗组PaO2、RR 和SaO2 均比对照组改善明显。本研究还发现, 治疗组可提高总有效率, 进一步证实了黄纪昌等 8 的研究。B iPAP呼吸机治疗SACPE 的作用机制 2, 9 :( 1) B iPAP通气增加气道压力和胸内压力, 使静脉回流减少, 减轻心脏前负荷, 缓解肺淤血, 心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移; ( 2)正压通气可增加肺泡内压, 可扩张呼吸道和肺泡, 以防止肺泡萎陷, 增加功能残气量和有效气体交换面积, 减轻肺内分流, 改善低氧血症; ( 3)肺泡内正压对肺间质有挤压作用, 可减少肺水肿时的液体外渗, 使肺泡内渗出减少, 有利于肺间质水肿的消退; ( 4)正压通气有利于肺泡内氧穿过肺泡隔进入毛细血管, 减少肺泡-动脉血氧分压差, 使血中氧分压提高; ( 5)由于部分肺泡再通气, 肺的顺应性增加, 其克服弹性阻力所需要的功减少, 同时肺容量的增加亦使阻力增加, 可避免呼吸肌疲劳, 减轻机体的氧耗量, 从而使机体的供氧量进一步增加, 最终心功能得到改善, 肺水肿减轻。由于SACPE 患者病情危急, 呼吸困难明显, 情绪常过于紧张, 甚至产生恐惧心理, 此时若贸然给B iPAP呼吸机治疗, 患者往往不能很好配合, 不能耐受B iPAP呼吸机治疗。因此在治疗初期, 医护人员应在床边进行指导、心理安慰以取得患者的配合, 注意监测病情变化和治疗反应, 必要时可适当使用镇静剂。本组21例中有4 例初始不能耐受B iPAP机治疗, 经床边安慰、指导, 最终均较好耐受。SACPE 时, 原则上可选择各种通气模式, 以B iPAP模式( PSV + PEEP)更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求, 有更好的人- 机关系, 故通常为首选 10 。洪群英等 11 观察健康犬应用B iPAP、气道压力释放通气、反比通气和间歇气道正压通气四种通气模式, 观察0、0. 5、1 kPa 呼气末压( EEP)时呼吸力学、血流动力学及血气分析各参数变化, 了解各通气模式对健康犬心肺功能的影响, 发现EEP 从0增加到0. 5、1 kPa后, 各通气模式的气道峰压和平均气道压均明显上升, 但以B iPAP 的升高幅度最小, 平均肺动脉压最低, 提示B iPAP对心肺功能的不利影响最小。M ehta等 12 的一项临床随机实验表明, B iPAP通气与持续正压通气相比可以明显改善30m in的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压、PaO2 和PaCO2 )。BST Gu ideline( 2002) 13 仍推荐持续正压通气作为心源性肺水肿的基本治疗模式。本研究结果显示, 对已经存在严重低氧血症的SACPE 患者, 合理使用无创鼻面罩B iPAP 通气治疗, 能较快速的改善症状, 纠正低氧血症, 避免因低氧血症而引起严重的并发症; 同时降低对SACPE 患者使用有创机械通气的几率; 并可缩短住院时间和减少费用 14 。B iPAP通气治疗对常规抢救无效、濒临死亡的重症SACPE患者, 不失为一种积极的选择。 参考文献 1 Bersten AD, H olt AW, Ved ig AE, et al. Treatm en t of severe card iogenic pu lm onary edem a w ith cont inuou s pos it ive airw aypressure del ivered by face m ask J . N Engl J Med, 1991, 325( 26 ) : 1 825 - 1 830. 2 连宁芳, 朱􀀁 蕾, 王齐冰. 无创正压通气治疗急性心源性肺水肿 J . 国外医学􀀁 呼吸系统分册, 2003, 23( 5) : 274- 275. 3 赵英萍, 覃铁和, 彭宇程, 等. 老年急性肺水肿患者有创- 无创序贯机械通气的临床疗效及其对血流动力学的影响 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3( 3 ) : 177- 180. 4 黄明礼, 潭绍刚, 谢􀀁 英, 等. 机械通气治疗左心衰伴急性肺水肿 J . 中国呼吸与危重监护杂志, 2004, 3 ( 3) : 200. 5 王厚力. 慢性阻塞性肺病与无创正压通气 J . 急诊医学,1998, 7( 6) : 423 - 424. 6 张德勇, 刘玉美. 无创正压通气治疗重症急性心源性肺水肿临床研究 J . 国外医学􀀁 呼吸系统分册, 2005, 25( 12 ) : 910. 7 M eh ta S, Jay GD, Woolard RH, e t a l. Random ized, prospective trialof b ilevel versus con tinuous pos itive a irw ay pressu re in acu tepu lmonary edem a J. Crit Care M ed, 1997, 25( 4) : 620- 628. 8 黄纪昌, 黄翠瑶, 曾光盛, 等. B iPAP呼吸机在急性左心衰老年患者中的应用 J . 实用医学杂志, 2002, 18( 8) : 820- 821.