常见医嘱2.doc

微量泵
药名
药量
配液量
输液速度0.6mg/ml
药物量
0.6ng/h
起始速度
备注
1.2g/h
硝酸甘油
异舒吉
硝普钠
30mg
50ml
1ml/h
10ug/min
1ml/h
2 ml/h开始，每5min调一次
可达龙
300mg
50ml
1 ml/h
100 ug/min
10 ml/h

多巴胺
多巴酚丁胺
亚宁定
180mg
50ml
1 ml/h
1ug/Kg*min
1 ml/h
以60kg计算
施他宁
3mg
50ml
4.2 ml/h
250 ug/min
先推4.2ml，4.2 ml/h维持

善宁
0.5mg
50ml
5 ml/h
50 ug/min
先推5ml，5 ml/h维持

PPI
40mg
50ml
10 ml/h
8 ug/min
10 ml/h

肾上腺素
10mg
50ml
1 ml/h
0.2 ug/min
0.2 ml/h

氨力农
150mg
50ml

3 ml/h

400mg
50 ml

8 ml/h
每日两次或维持
垂体后叶素
48IU（1支＝2ml＝6IU）
50 ml

5 ml/h
根据血压调整，使用到咯血停止后2-3天
尼卡地平
20mg
50 ml

3 ml/h
根据血压调整
异丙肾上腺素
1ml/
1ml
250 ml/
50 ml
缓慢滴/
根据心率调整

去甲肾上腺素
8mg
50 ml

0.04 ug/Kg*min
1 ml/h
0.01-0.02 ug/Kg*min

保肝药物
甘乐（二氯醋酸二异丙胺） 80mg+5%Glu 100ml ivgtt qd
绿汀诺（还原型谷胱甘肽）1.2-2.4g+5%Glu 100ml ivgtt qd
易复善（多烯磷脂胆碱）10-20ml+5%Glu 250ml ivgtt qd
瑞甘（注射用门冬氨酸鸟甘酸） 2.5g+5%Glu 250ml ivgtt qd
美能（甘草酸） 20ml+5%Glu 250ml ivgtt qd （注意血钾）

止吐药物
胃复安（灭吐灵）1支 im
欧贝 1支+NS 100ml ivgtt qd/tid
格列司琼 20mg+NS 20ml iv tid

改善供血药物
凯时 4ml+NS 100ml ivgtt qd
川威4ml+NS 100ml ivgtt qd
丹参酮 80mg+ NS 100ml ivgtt qd
奥扎格雷80mg+ NS 100ml ivgtt qd
胞磷胆碱 500mg+NS 250ml ivgtt qd
克林澳 160mg+NS 250ml ivgtt qd
血栓通 300mg+NS 100ml ivgtt qd

营养神经药物
DM 周围神经病变
依帕司他 50mg tid po
硫新酸 600mg+NS 100ml ivgtt qd
甲钴胺 1mg+ NS 100ml ivgtt qd
胞磷胆碱 750mg+ NS 100ml ivgtt qd

脑水肿脱水
甘露醇 125mg ivgtt 快速 q12h-q6h 对肾功影响大
甘油果糖 250ml ivgtt 缓慢 q12h 用药3-5天停药
速尿 20mg qd
地塞米松 5mg iv qd 对炎症反应性脑水肿敏感，注意副作用

肺脑合剂
地塞米松 10mg +氨茶碱 0.125mg +可拉明 2支 +洛贝林 2支
+5%Glu 250ml

消化道出血处理
1. 心电监护：注意血压、心率
2. 下医嘱：合血、拟红细胞悬液、输血前全套、血型、病危、禁食禁饮
3. 抑酸
PPI
PPI
40mg
50ml
10ml/h
生长抑素（门脉高压出血）
施他宁
3mg
50ml
先推4.2ml，4.2ml/h维持
善宁
0.5mg
50ml
先推5ml，5ml/h维持

4.止血
卡洛磺钠 3支+NS 100ml ivgtt
凝血酶 1支 im q8h
去甲肾 20mg+凝血酶 1支+冰 NS 250ml 25ml/q4h 洗胃
凝血酶冻干粉 500u+NS 20ml po q6h
去甲肾 8mg+NS 100ml po 25ml/h
5.补液：GNS 500ml+K 15ml ivgtt
万文/羟乙基淀粉 500ml ivgtt
6.升压：多巴胺 200mg +NS 250ml iv 泵 2ml/h 开始

肝脏原因导致凝血功能异常和出血
1. 凝血酶原复合物（10-20IU/kg）200/400IU +NS 100ml ivgtt q6h（注意血栓形成和DIC发生）
2. 纤维蛋白原 1g +NS 100ml st 或qd
3. 维生素K 400IU ivgtt
4. 葡萄糖酸钙 40ml ivgtt
5. 血浆 4u ivgtt

咯血处理
1. 心电监护：注意血压、心率
2. 下医嘱：病危、禁食禁饮、医患沟通（窒息、大出血等）
3. 药物止血
凝血酶 1支 im
卡络磺钠 3支（60mg）+NS 100ml ivgtt bid
氨甲磺酸 10ml +NS 100ml ivgtt bid
垂体后叶素 1-2支+NS 250ml ivgtt 或者使用泵入：
垂体后叶素
48IU（4支）
50ml
5ml/h
根据血压调整，使用到咯血停止2-3天。患有冠心病慎用！
镇静：安定 5mg tid+5mg qn 或者静脉使用安定

急性左心衰处理
首先观察室心脏的问题还是肺部的问题，重点询问小便量，肺部听诊观察四肢，可急查心悸标志物，BPN；
继而观察容量是否足够，如小便在800ml一下可以利尿；
用ECG排除MI，注意CK-MB，肺心病所致的心衰重点为控制感染。
1. 心电监护
2. 下病危
3. 坐位，放低下肢

4. 改善氧合：面罩吸氧 20-30%酒精湿化
5. 吗啡： 3mg 皮下注射 总量不超过 10mg，注意呼吸抑制
6. 利尿：速尿 20mg iv 半小时后无效可加倍使用
7. 强心：西地兰 0.2-0.4mg iv （心梗一周内不能使用）
8. 无创呼吸机使用：
BIPAP，呼吸模式S/T，IPAP 从8开始，每次上升2-3，可升至18cmH2O，EPAP 3cm 逐渐调至 4-8cmH2O

发热处理：
1. 首先大致判断病人发热的类型，大部分为感染性发热，如为感染性发热，注意感染部位（呼吸系统、泌尿系统、消化系统….）
2. 处置：（1）T<38，物理降温，查血常规，送培养（必要时）；
（2）T>38.5，送血培养，柴胡 2-4ml im，安痛定 2ml im，排除感染性发热的高热可用 地米 2.5mg iv；
（3）T>40 可用冰毯；
3.查看医嘱单，如果没有抗生素，加用抗生素；
4.根据进食情况，适量补液（500-1000ml 糖水），注意血压，意识状态，防止发生感染中毒性休克。

寒战：
抽血培养，对症可用：异丙嗪（非那根） 25mg im
对于输血，输液反应：表现为持续寒战，1.停掉液体（并保留液体）2.抽血培养，3.对症可用：地米 2.5mg iv +耐信

疼痛：
1.腹痛：不需要盲目镇痛，上腹部疼痛一定要排除胰腺炎（B超和腹部CT）和消化道穿孔（腹部CT）、心梗及时请相关外科会诊。注意腹主动脉瘤破裂（测血压高，腹部可触及动脉搏动）。DM病人注意肝脓肿，最好查血常规+生化
2.胸痛：（1）ACS：下心电监护；查BNP，心肌酶学，ECG，如为MI，请心内科会诊；
可用处置：硝酸甘油（0.5mg/片）1片 舌下含化；→异舒吉（10ml/支） 20ml+NS 20ml iv 泵 3ml/h；
如患者一周内反复发作胸痛，请心内科会诊是否需要急诊介入处理
（2）如为胸主动脉夹层，腹主动脉瘤注意控制血压
3.癌性疼痛：曲马多 100mg im （老年女性注意消化道不良反应）
强痛定（布桂嗪）100mg im
吗啡 1支 im （注意呼吸抑制，重COPD，支气管哮喘，肺心病禁用），吗啡中毒处理：纳洛酮 1支 +NS 250ml ivgtt
4.头痛（疱疹感染后N痛）：神经血管性头痛可用加把喷丁 0.1 tid，或普瑞巴林 150mg bid

高血压降压
哌唑嗪 1mg tid→2mg qid
注意：首先复测，缓慢降压，降压过快容易导致脑梗塞；
有脑梗塞的SBP 控制在150/140mmHg；
硝酸甘油使用72小时后无效；
SBP 140：硝酸甘油舌下含化；
SBP 180/170：硝酸甘油 30mg +NS 50ml iv 泵 3ml/h（根据血压调整）
严重者：硝普钠 30mg +NS 50ml iv 泵

血压低升压
注意：BP低，首先看医嘱是否已有降压药物，然后观察是否容量不足；
口服参脉 10ml→参脉 20ml +NS 100ml ivgtt
去甲肾：8mg/50ml NS 泵 2ml/h开始 根据血压调整
多巴胺：100mg（20mg/支，重症可用200mg，400mg，甚至纯多巴胺泵入）+NS 50ml iv 泵
间羟胺（10mg/支）10mg 20mg iv 加入多巴胺泵
重症可用：多巴胺 200mg +NS 100ml ivgtt 使劲滴，或者多巴胺 20mg iv 抢救用

高血糖：
血糖超过20mmol/L，可给予 RI 50U+NS50ml iv 泵 5ml/h（5U/h）（按0.1U/kg*u），同时每30min测血糖一次，每小时下降2-3mmol/L，血糖降至13可停用泵，追加皮下胰岛素 R 6IU。降糖过程中注意血K，K小于4，可以静脉补钾；
血糖高到30+，查酮体，血气，观察病人失水情况，嘱其多饮水；
酮症患者降糖同上，血糖降至13停用泵，使用比例糖水（胰岛素：葡萄糖=1：4—1：6）给药，至尿酮阴性；

低血糖：
可用：50%高糖 20ml po（重症可 iv推），（内科书写可即使给予 50%葡萄糖60-100ml iv，隔15min测血糖异常，然后5%-10%GS 250ml ivgtt，注意停掉胰岛素）

高钾血症
急诊处理：血钾高压6.5mmol/L，或者低于6.5 mmol/L 伴有宽QRS波或P波消失
处理：1.10%葡萄糖酸钙 10ml iv 2-3min，观察5分钟心电图无变化可以重复（立即起效。维持半小时）
2.比例糖水：10%GS 500ml +RI 10IU ivgtt 1小时（10-20min起效，30-60min达峰，持续4-6小时，可以降低0.5-1.2 mmol/L K）
3.beta2 受体激动剂（1.2.效果不明显时）：沙丁胺醇（舒喘灵）或者特布他林（博利康尼）10-20mg +NS 4ml 雾化（和比例糖水有协同作用，降低血钾1.2-1.5 mmol/L）

4.补碱：存在代谢性酸中毒时使用，5%碳酸氢钠 100-200ml 快速静滴（重症时开两个通道，同时输入）
5.利尿：速尿 20mg iv
6.排钾措施：①聚苯乙烯磺酸钠交换树脂 30g 冲服；20%甘露醇 100ml po，或者大黄粉 3.0g 冲服，也可以聚苯乙烯磺酸钠交换树脂 30g +20%甘露醇 150ml 保留灌肠
②速尿 60mg 缓慢iv，用于每日尿量>700ml，对尿毒症少尿患者无效
7.立即做血透：肾功能不好，请肾内科会诊看是否需要透析。

低钠血症
血钠低于120 mmol/L，可用 10%NACL 20ml +到液体里一起ivgtt
需补充钠量（mmol）=（血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L））*体重（kg）*0.6（女性0.5）
17mmol 钠=1g 氯化钠
1/2补充量+4.5g 生理需要量=当天输钠量

低钙血症
血清白蛋白浓度在正常范围时，血钙低于2.2mmol/Ll(8.8mg/l) 正常值2.2~2.70 mmol/L，时称为低钙血症。
1.10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml（10ml葡萄糖酸钙含90mg元素钙），静脉缓慢推注。必要时可在1~2小时内重复一次。
2.若抽搐不止，可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙20~30ml，加入5%~10%的葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。速度小于4mg元素钙/(h·kg)体重，2~3小时后查血钙，到2.22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。
3.补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。
4.症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）。
5.积极治疗基疾病。

高钙血症
1,、轻度高钙血症在2.75～3.0mmol/L之间，积极治疗基础疾病。
2、 中度高钙血症在3.0～3.4mmol/L之间。此等患者症状与血钙升高的速率有关。除治疗引起高钙血症的原发性疾病外，可采取后述治疗措施包括：（1）静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。（2）如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药（但禁用噻嗪类利尿药）。如有肾功能不全，袢利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用袢利尿药可使血钙在1～2天内下降0.25～0.75mmol/L，如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。
3、 重度高钙在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理，治疗方法包括：（1）扩充血容量。（2）增加尿钙排泄。（3）减少骨的重吸收。（4）治疗原发性疾病。
扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要患者心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。用襻利尿剂可增加尿钙排泄。用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。

4、急性高钙血症发作治疗：（1）静脉补液以增加细胞外容积，随后用钠利尿药，但有肾功能不足、充血性心力衰竭的患者禁忌。（2）静脉磷酸盐治疗，使钙同磷酸盐结合，但可以引起肾功能衰竭。因此甚少应用。（3）降钙素及肾上腺皮质激素，降钙素可以抑制骨吸收。（4）细胞毒性药物，如光辉霉素，但可导致血小板减少、出血及肾衰竭，应慎用。（5）二磷酸盐，可以抑制骨吸收，抑制肠道钙吸收，因此可纠正高钙血症。高钙降低后，再针对病因治疗。

恶心、呕吐
胃复安（10mg/支）：10mg im st→格拉司琼（3mg/支）：3mg iv（注射时间大于5min）
肝性脑病
预防可用处置：瑞甘（门冬氨酸鸟氨酸注射剂 2500mg/支）2500mg +5%GS 250ml icgtt
乳果糖导泻 1-2包 tid ，保持每天2-3次软便。
急诊：查是否存在诱因：过度利尿（腹水病人 螺内酯：速尿 100mg：40mg）、低钾、感染、

消化道出血
瑞甘 10-20g/天，
乳果糖 1-2包 tid
支链氨基酸 500ml ivgtt qd
根据血气结果，可用精氨酸 10g +NS100ml ivgtt

意识障碍
注意：首先排除低血糖，上心电监护，如为低血糖，处理见低血糖。

癫痫
首先观察基础疾病
癫痫临床表现丰富多彩，但都有如下共同特征：①发作性：症状突然发作，持续一段时间后迅速恢复，间歇期正常；②短暂性：发作持续时间短，通常为数秒或数分钟，处癫痫持续状态，很少持续30min；③重复性：即第一次发作后，经过不同时间间隔会发生第二次；④刻板性：每次发作的临床表现几乎一致。
可用医嘱：持续发作：查血常规，生化，请神经内科会诊；
1. 鲁米那（苯巴比妥）：0.1g im q12h
2. 德巴金 400mg +NS 50ml 泵入 8ml/h q12h或者持续泵入或者口服德巴金 500mg tid
3. 安定 10-20mg +NS 50ml 泵入或者缓慢iv（必要时气管插管，否者可能出现呼吸骤停）

尿少：
1、 首先看是否有尿潴留，注意膀胱触诊，如是，可用热毛巾热敷，用手轻柔，或在患者耳边发出冲水声。如需安导尿管需签字。

2、 观察当日入量是否足够，查肾功+电解质，如为肾脏疾病，请肾内科会诊。
3、 推速尿之前看血压是否低。

窦速：
窦速通常是有原因滴，先寻找原因。
可用医嘱：半颗倍他洛克。
倍他洛克的禁忌症：支气管痉挛性疾病，心动过缓，二度急二度以上房室传到阻滞。可用：可达龙 150mg +GS 20ml iv （300mg+GS 50ml iv 泵）
推可达龙注意Q-T间期。

房颤：
1、首先询问患者基础心率情况，做心电图，测血压。如果心率很快，可用西地兰：1/3-1/2支。无效，可用可达龙 75mg iv，然后微量泵维持。
2、探查房颤发生原因：①电解质，查生化；②发热；③新发感染：听诊双肺，查血象，胸片或胸部CT；④心肌缺血：心肌酶；⑤其他：劳累、饮酒
洋地黄的实用
适应症：慢性充血性心衰，尤其伴窦速，室上速，房颤。（快速心率患者效果好）
洋地黄的实用禁忌：①预激伴房颤；②高度房室传导阻滞；③SSS；④肥厚性心肌病；⑤心包缩窄导致的心衰；⑥急性MI 24小时内；⑦肺心病心衰。
使用时注意电解质。洋地黄有胃肠道的副作用。

心动过缓：
首先排除药物饮食，是否有新发心梗。
可用：异丙肾 1mg +GS 250ml ivgtt

喘息：
首先查体：双肺听诊，双下肢、腰骶部水肿，近几日出入量，可查心肌酶、BNP
心源性：加强利尿
肺源性：抗生素是否够强？
可用：甲强龙 40mg +NS 100ml ivgtt
多索茶碱（100mg/支）300mg +NS 100ml ivgtt
无效需考虑无创呼吸机的使用，注意是否有肺大泡。
血气分析：PH<7.2，碳酸氢钠（250ml/瓶）125ml ivgtt

抢救：
首先上心电监护，观察有无祈祷堵塞。
措施：肾上腺素（1mg/支）：1mg iv 3min 一次反复静推
多巴胺 20mg iv 反复
呼吸兴奋剂：可拉明（尼可刹米 0.375g/1.5ml/支）洛贝林（3mg/支）
推一支，滴三支。

观察SPO2，准备气管插管，通知护士：呼吸机，面罩，湿化瓶，通知相关科室病准备诱导麻醉：九月西（咪达咗仑 1mg/5ml/支）50mg +NS 50ml iv 泵 5ml/h；可拉明/洛贝林 3支（地米 2.5mg）+NS 100ml ivgtt

呼吸心跳骤停：
首先观察是否有误吸，尤其是发生在餐后1-2小时，注意吸痰，夜间以痰堵为主，无法控制联系插管。

喹诺酮类抗生素使用注意：
病人可能出现消化道反应，实用胃复安，或者其他保胃药物。
可乐必妥+NS 100ml
输液反应可用硫酸镁湿敷。

抗生素使用经验：
①对3个月以内住过院，实用过抗生素，或者使用过免疫抑制剂即可确定患者有耐药菌的感染，此时抗生素应选用加有酶抑制剂的抗生素，如：他唑仙（哌拉新林他唑巴坦），新朗欧（头孢哌酮钠与他唑巴坦钠），新特灭（哌拉西林钠舒巴坦钠）
②最近一月的痰培养有参考作用
③对3个月以内未住过院，未使用过抗生素，或者既往体健：经验使用可选三代头孢或头霉类，如悉畅（注射用头孢美唑钠）。针对使用需要培养支持
④有绿脓杆菌感染史：可选1、头孢他啶 1g tid；2、含有酶抑制剂的抗生素；3、可二联使用，可二联左克环丙沙星，或氨基糖苷类抗生素
⑤泌尿系感染多以大肠为主，不要选一般头孢，可选 头霉素类，加酶抑制剂的，或喹诺酮类
⑥泰能对嗜麦芽假单胞菌效果较差
⑦对ESBLs（超广谱beta-内酰胺酶），大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最容易生产，推荐使用头霉素类，泰能，或加有酶抑制剂的抗生素
⑧鲍曼不动杆菌推荐用含舒巴坦的抗生素
⑨MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）可选用万古霉素、利奈唑胺（斯沃相比万古肾毒性较小）