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传染病学整理
       总论
  传染病：是指由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。
  感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。
第一节        感染与免疫
一、感染的概念
感染：病原体对人体侵犯的过程，即病原体和人体之间相互作用的过程。
感染谱：病原体进入人体后可引起相互之间的作用。由于适应程度不同，在双方相互斗争的过程中可产生各种不同的表现，临床上称为感染谱。
首发感染：人体初次被某种病原体感染称为首发感染。
重复感染：人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染。
混合感染：人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染。
重叠感染：人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为重叠感染。
二、感染过程的表现
（一）  清除病原体
病原体进入人体后，可被处于机体防御第一线的非特异性免疫屏障所清除，同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质将相应的病原体清除。
（二）  隐性感染
指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显示出任何症状。
（三）  显性感染
指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。
（四）  病原携带状态
即无明显临床症状而携带病原体。
（五）  潜伏性感染
潜伏期感染期间，病原体一般不排出体外（没有感染性），这是与病原携带状态不同之处。
三、感染过程中病原体的作用
取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能。致病能力包括以下几方面：
（一）   侵袭力：指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。
（二）   毒力
（三）   数量
（四）   变异性
第三节  传染病的流行过程及影响因素
     传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。
一、流行过程的基本条件
（一）、传染源：是指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人和动物。
（二）、传播途径：呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、血液体液传播。
（三）、人群易感性：对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。
二、传染病的诊断：
流行病学资料（年龄、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方6~9月，北方）临床资料（病史及症状eg.）
二、影响因素
1、自然因素
2、社会因素

第四节        传染病的特征
一、             基本特征
（一）   病原体：每种传染病都是由特异性病原体引起的。
（二）   传染性：这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。
（三）  流行病学特征
散发性发病：当某传染病在某地的发病率仍处于常年水平时。
流行：某传染病的发病率显著高于近年来的一般水平。
暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内。
（四）   感染后免疫
二、临床特点
（一）病程发展的阶段性
1、潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。
2、前驱期：从起病至症状明显开始为止的时期。
3、症状明显期：
   顿挫型：某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者度过前驱期后可随机进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。
4、恢复期：
   再燃：指当传染病患者的临床的症状和体征逐渐减轻。但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。
   复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。
（二）常见的症状与体征
1、发热
（1）发热程度：口腔温度为标准。低热：37.5~37.9度；中度发热：38~38.9度；高热：39~40.9度；超高热：体温在41度以上。
（2）传染病的发热过程可分为3个阶段
1）体温上升期：是指病人于病程中体温上升的时期。
2）极期：是指体温上升至一定高度，然后持续一段较长时间的时期。
3）体温下降期：是指升高的体温缓慢或快速下降的时期。
（3）热型及其意义：
1）稽留热：体温升高达39度以上而且24小时相差不超过1度，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。
2）弛张热：24小时体温相差超过1度，但最低点未达正常水平，常见于败血症。
3）间歇热：24小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见于疟疾、败血症等。
4）回归热：是指高温持续数日后自行消退，但数日后又再出现高热，见于回归热等。
5）不规则热：是指发热病人的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感冒、败血症等。
2、发疹
水痘、风疹多于病程的第一日出皮疹，猩红热多余第二日，麻疹多余第三日，斑疹伤寒多余第五日、伤寒多余第六日等。
3、毒血症状
   毒血症－病原体的毒素和代谢产物进入血液。
   菌血症－病原体进入血液，但不出现明显症状。
   败血症－病原体不断侵入血液，在血中生长繁 
                   殖引起全身性感染及中毒症状。
   脓毒血症－除败血症外，病原菌在各组织、血管中引起转移性、多发性脓肿。

二、传染病的诊断：
（一）流行病学资料（年龄、职业、流行季节与地区、免疫接种史与既往患传染病史、与传染病病人接触史、有无向下传传染病病例等）
eg.血吸虫-川渝长江中下游、云南省流行；流行性乙脑-南方6~9月，北方7~9月；艾滋病-吸毒人员；布氏菌病-牧民；炭疽病-从事与家畜及其皮毛肉类密切接触的职业；曾患伤寒、麻疹或接种过麻疹疫苗的人不易再患
（二）临床资料
1）病史及症状eg.菌痢-里急后重、脓血便；脊髓灰质炎-肢体弛缓性瘫痪；肾综出血热-“三痛”症
2）体格检查eg.猩红热-红斑疹；麻疹-科普利克斑；百日咳-痉挛性咳嗽；白喉-假膜；流脑-皮肤瘀斑；伤寒-玫瑰疹；狂犬病-恐水征
（三）实验室检查及其他资料
1）常规检查 血尿粪+生化检查 白细胞计数增高：球菌感染，如流脑、猩红热、金葡菌
白细胞总数正常或升高不明显或减低：1、革兰阴性杆菌2、病毒感染3、原虫感染
嗜酸性粒细胞增多：蠕虫感染（血吸虫、钩虫、并殖吸虫病）
嗜酸性粒细胞减少：伤寒、流脑
2）病原学检查
1、病原体的直接检出或分离培养 传染病病原学诊断的“金指标”
2、分子生物学检测 分子杂交技术和聚合酶链反应——检验病原体核酸
3、免疫学检测 已知抗原、抗体检测患者血清体液中相应的抗原抗体的方法
常用：各种凝集试验；补体结合试验、酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫法、荧光抗体技术
特异性抗原出现在感染早期抗体出现之前或慢性感染状态
特异性IgM常作为早期诊断和诊断现症患者的依据（发病1周）
特异性IgG发病后2周出现，3~4周达到高峰
4、其他检查

三、传染病的治疗
（一）一般治疗 隔离、护理、心理治疗、支持治疗。
（二）对症治疗 降温、镇静、强心、改善微循环、脱水、肾上腺皮质激素的应用以及血液透析和血浆置换等。
（三）病原治疗 清除病原体
1）抗生素治疗 主要用于细菌、立克次体、支原体、真菌、螺旋体的治疗
原则：1、严格掌握适应症 2、病毒感染不宜用抗生素 3、不明原因发热者若多种抗生素治疗无效应停用或改用合适的抗生素，避免菌群失调和毒副反应 4、应用前最好做病原体培养 5、预防性应用抗生素应该有明确目的6、对免疫功能低下病人和疑似细菌感染的患者可试用抗生素治疗
2）化学治疗 蠕虫病和原虫病治疗 eg.吡喹酮-血吸虫并殖吸虫病华支睾吸虫病；甲硝唑-阿米巴病；氯喹、奎宁-疟疾；锑剂-黑热病；磺胺类-流脑
3）抗病毒药治疗
干扰素-乙肝、丙肝；阿糖腺苷、无环鸟苷-疱疹病毒感染；利巴韦林-肾综出血热
4）血清免疫制剂治疗
白喉和破伤风抗毒素、乙肝免疫球蛋白、抗狂犬病血清、人丙种球蛋白。使用前过敏试验，过敏者小剂量递增脱敏
（四）康复治疗
（五）中医药治疗

四、传染病的预防
（一）管理传染源
甲类（城镇2小时、农村6小时）鼠疫、霍乱
乙类（城镇6小时、农村12小时）传染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感
脊髓灰质炎按甲类，艾滋病、病毒性肝炎
丙类（确诊后24小时内填卡）流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病
（二）切断传播途径 消化道传播、虫媒传播以及寄生虫病
（三）保护易感人群 预防接种、潜伏期药物预防

病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。
【病原学】
（一）  甲型肝炎病毒
1、  病原学、形态结构：
   ●单股正链 RNA 病毒
●为20面对称体
●电镜下可见实心和空心两种颗粒    
●可分为7个基因型
2、  抵抗力：
   • 耐酸、耐碱、耐乙醚。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活。
• HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象，对热和紫外线敏感，100℃1分钟可使病毒灭活。
3、  病毒分型和抗原抗体系统
   •  仅有一个血清型和一个抗原抗体系统
   •  抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标
抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志。即过去感染的标志。
（二）  乙型肝炎病毒
1、  病原学
HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝DNA病毒属。
HBV形态结构：大球形颗粒（Dane颗粒）（为完整的HBV病毒）、小球形颗粒（数量最多）、管形颗粒。（后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg， 
 无感染性。）
2、  HBV基因组结构
3、 HBV血清标志物及其临床意义
（1）      表面抗原抗体系统（HBsAg和抗-HBs）
   HBsAg：
· 出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）
· 持续时间：
急性自限性肝炎：6个月内可消失
慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性
· HBsAg 有抗原性而无传染性
抗HBs：
· 出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期或窗口期）
· 抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期
· 抗-HBs 对相同  HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。
· 抗HBs阳性—感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。考核乙肝疫苗免疫效果的指标。
（2）      e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）
    HBeAg：
       • HBeAg阳性---感染早期，HBV在体内复制，HBeAg是病毒复制和传染性的标志。血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右。
• HBeAg持续阳性---疾病预后不良，易发展成慢性。
抗HBe：
· 出现时间：随着HBeAg的消失而出现。
· 抗-HBe的出现标志着病毒复制减少或终止、传染性降低或消失，病情开始恢复。
· 抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBV DNA仍阳性  
血清转换：HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。
大三阳：
两对半：                        
（3）      核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）
       •  HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg， HBcAg阳性---存在病毒颗粒， 具有传染性。（HBcAg的免疫原性最强）
       •  抗-HBc持续阳性
          抗HBc-IgM（持续时间6~8个月）：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。
          抗HBc-IgG（可终身阳性）：凡“有过” HBV感染者均可阳性。
（4）       HBV DNA：是病毒复制和有传染性最直接的证据
（5）       DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶。也是直接反应病毒复制、传染性的指标之一
（6）       HBxAg：也可作为病毒复制的标志。
4、  抵抗力：HBV对外界环境抵抗力较强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。
（三）   丙型肝炎病毒：丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型
1、  病原学：黄病毒科丙型肝炎病毒属
2、  HCV形态特征：HCV为单股正链RNA病毒，9400个核苷酸。病毒直径30～60 nm，球形，与黄病毒相似，归为黄病毒科。
3、  HCV基因组结构：基因组两侧分别为5’和3’非编码区，中间为ORF，编码区从5’端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。
4、  抗-HCV：
    抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和传染性的直接证据。
5、  抵抗力：抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。
（四）  丁型肝炎病毒
1、  形态结构：HDV，又称δ因子，是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。
2、  HDAg和抗-HDV
   • HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接标志。
• 抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。
抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。
 慢性HDV感染时，二种抗体可同时存在。
（五）  戊型肝炎病毒
1、  形态结构
   戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎。为无包膜球形颗粒。HEV为单股线状正链RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。
2、  抗原抗体系统
   抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。
   抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。
   戊肝，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。
3、  抵抗力：HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。
（六）   其他相关病毒
五型肝炎病毒简要对照
HAV         HBV        HCV        HDV         HEV
基 因 组         RNA        DNA         RNA        RNA         RNA
传播途径         消化道     血液/体液     血液/体液     血液/体液    消化道
慢性化否           否          是            是         是         否
 血清学     抗HAV-IgM     HBV M     抗-HCV       HDAg     抗HEV-IgM
  检测      抗HAV-IgG                             抗HDV-IgM 
抗HDV-IgG
【流行病学】
（一）  甲型肝炎
1、  传染源：主要为急性患者和隐性感染者。
   粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。
   急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。发病后3-4周，基本无传染性。
2、  传播途径：粪—口传播
   散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。
   暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。
3、  易感人群及免疫力：
           抗HAV阴性者。好发于儿童与青少年。感染后免疫力持久。六个月以下的婴儿不易感。
4、  流行特点
（二）  乙型肝炎
1、  传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关，（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。
2、  传播途径：母婴传播，在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源；血液体液传播；其他。
3、  人群易感性：
   •人对HBV普遍易感。
   •人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血 
     清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-
     HBs滴度成正比。
（1）       感染者年龄高峰：低发病区：20～40岁；高发病区：4～8岁
（2）       男女感染率相近，但发病者男多于女
（3）       感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。
（4）       感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。
4、  流行病学特征
（三）  丙型肝炎
1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因此即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性，抗－HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。
2. 传播途径：血液、体液传播，性传播，垂直传播
3. 易感人群：普遍易感，而且不同株、不同型之间无交叉免疫 。抗－ HCV抗体是非保护性抗体， HCV感染的母亲所生婴儿感染率高。
（四）  丁型肝炎
1、  传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。 HDAg和抗－HD阳性代表有传染性。
2、  传播途径：同 HBV
3、  易感人群：co-infction                 未受HBV感染的人群
                     super-infection             已受HBV感染的人群
（五）  戊型肝炎
1、  传染源：主要为潜伏期未和急性期病人。以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强。
2、  传播途径：主要经粪一口途径传播。
3、  人群易感性：普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年内不易再感染，感染后免疫反应不持久。
4、  流行病学特点：
（1）       暴发流行均由于粪便污染水源。
（2）       隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。
（3）       有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV病死率高。
（4）       冬春季高峰。
（5）       抗HEV多在短期内消失，少数可持续一年以上。
【发病机制与病理解剖】
（一）  发病机制
1、  甲型肝炎：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。
2、  乙型肝炎：
（1）       慢性HBV感染的自然病程一般可分为三个阶段，第一阶段为免疫耐受阶段，第二阶段为免疫清除阶段，第三阶段为非活动或低（非）复制阶段。
（2）       HBV在体内的复制过程：是一个逆转录过程
       HBV DNA           cccDNA           前基因组mRNA
（3）       HBV损伤肝细胞的机理：以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性
3、  丙型肝炎
（1）       肝细胞损伤有下列因素的参与：
· HCV直接杀伤作用
· 宿主的免疫因素 
      ① HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CD8＋T细胞）攻击HCV感染的肝细胞；
      ② CD4＋Th细胞释放的细胞因子免疫损伤；
· 自身免疫
· 细胞凋亡  HCV感染肝细胞有大量的Fas表达
（2）       HCV感染慢性化的可能机制主要有：
       ① HCV的高度变异性，准种变异。
② HCV对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中的HCV，可能是反复感染肝细胞的来源。
③ HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体不能产生有效的免疫反应，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。
4、  丁型肝炎
    目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用。另外，HDAg的抗原性较强，可能是特异性CD 8 ＋T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。
5、  戊型肝炎
（二）  病理解剖
1、  基本病变
   各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。
2、  各临床型肝炎的病理特点
（1）       急性肝炎：以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。
（2）       慢性肝炎：
       a) 轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生
b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成
（3）       重型肝炎：以大块状或亚大块状肝坏死为特征
        a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。
b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。
（4）       肝炎肝硬化
（5）       淤胆型肝炎：炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。
（6）       慢性无症状携带者

【临床表现】
不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周~6个月，平均40日；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。

（一）  急性肝炎
1、  急性黄疸型肝炎
特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。
各期主要表现：
（1）       黄疸前期（5~7天）
1）  发热及上感样症状：热程多<1周
2）  乏力：全身疲乏、四肢无力
3）  消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐
4）  少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现
5）  体征多不明显
6）  后期ALT开始升高
（2）       黄疸期（2~6周）
1）  发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染
2）  黄疸加深，消化道症状减轻
3）  肝脏炎性表现达顶峰，ALT ， 黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛
（3）       恢复期（1~2个月）：肝炎后高胆红素血症
2、  急性无黄疸型肝炎
（4）       乙型肝炎：临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期有免疫复合物沉积所致的血清病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见
（5）       丙型肝炎：丙型肝炎与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有50%患者转为慢性。
（6）       丁型肝炎：急性丁肝表现为两种形式：①与HBV同时感染，临床表现与急性乙肝相似，＜5%转为慢性。②在HBV感染的基础上重叠感染，约70%转为慢性。
       HBV感染者混合或重叠感染HDV后：易加重病情、易慢性化、易演变为肝硬化、易发展为肝癌
（7）       戊型肝炎：急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但黄疸型肝炎的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。
（二）  慢性肝炎
       急性肝炎病程>6月，或原有乙、丙、丁型肝炎或HBsAg携带史而再次发作。发病日期不明而临床有慢肝表现者。
    轻度     轻度症状和体征，轻度肝功异常
    中度     介于轻度和重度之间
    重度     乏力、纳差等症状严重、肝脾肿大
                 肝掌、蜘蛛痣、肝病面容
活动期主要表现：
●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；
●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容；
●病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；
●可有肝脾肿大；
●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；
●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少
（三）  重型肝炎（肝衰竭）
1、  诱因：过劳、营养不良、过度饮酒、应用损肝药物、妊娠感染
2、  分类：
a.急性重型肝炎
    急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。
b. 亚急性重肝
    起病15天至26周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。晚期可出现难治性并发症。
c.慢性重型肝炎
    临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。
3、  临床表现
    ●三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程不同。
●急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内。
●亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周～数月。
●慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。
4、  重型肝炎的临床特征性表现
   ①极度乏力；
②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；
③黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mmol/L或大于正常值10倍）                 
④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；
⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；
⑥可出现肝性脑病表现；
⑦肝浊音界缩小；
⑧酶—胆分离；
⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。
5、  重型肝炎的常见并发症：大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等
（四）  淤积型肝炎
1类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；
2胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；
3化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高
       病原体：可见于各型肝炎病毒感染
（五）  肝炎肝硬化
1、  按肝脏炎症活动情况分为：
   ①活动性肝硬化
    • 症状明显。
    • ALT升高、黄疸、白蛋白下降。
    • 伴有门静脉高压表现。
  ②静止期肝硬变
2、  根据肝组织病理和临床表现可分为：
   ① 代偿性肝硬化 指早期肝硬化
   •ALB≥35g/L,TBiL＜35umol/L，PTA＞60%，
   •可有门脉高压， 
   •无腹水、上消化道出血、肝性脑病等。
②失代偿性肝硬化：指中、晚期肝硬化
   •有明显的肝功能异常和失代偿表现，ALB<35g/L,TBiL>35umol/L，PTA<60%。
   •有腹水、肝性脑病、上消化道出血等。
3、几种特殊人群的肝炎：
a小儿病毒性肝炎，急性多为黄疸型，甲肝为主。慢性肝炎以乙型及丙型多见，病情较轻。
b老年病毒性肝炎，急性肝炎以戊型肝炎多见，黄疸型为主。
c妊娠期合并肝炎，病情较重，易发展为肝衰竭，病死率较高。合并戊型肝炎病死率高达30%以上。
【并发症】
肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝                            
肝外并发症：胆道炎症、胰腺炎、糖尿病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、溶血性贫血、心肌炎、肾炎等
重型肝炎：肝性脑病（分4度）、上消化道出血、肝肾综合征、感染
1、 肝性脑病
1度，轻度肝性脑病，以精神症状为主，定时、定向、计算力等异常
2度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常θ波，性格行为异常，属昏迷前期。
3度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常θ波和三相慢波，属昏迷起。
4度，昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。
2、 上消化道出血
病因有：（1）凝血因子、血小板减少；（2）胃黏膜广泛糜烂和溃疡；（3）门脉高压。
3、 肝肾综合征
往往是严重肝病的终末期表现。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。
4、  感染：以胆道、腹膜、肺多见。
【实验室检查】
（一）  血常规
1、  急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疸期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异性淋巴细胞。
2、  重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。
3、  肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞】白细胞减少的“三少”现象。
（二）  尿常规
       尿胆红素和尿胆原阳性有助于黄疸诊断。
       • 肝细胞黄疸者两者均为阳性；• 溶血性黄疸尿胆原阳性；
       • 梗阻性黄疸尿胆红素阳性。
（三）  肝功能检查
1、 血清酶测定
（1）      丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）
       ●分布：肝>肾>心>肌肉
●血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行
●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助
（2）      门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）
· AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重
· 急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。
       ALT       胞浆内；     AST         线粒体内
（3）      γ-GT和ALP (AKP)
       ●两者均是反映胆汁淤积的指标；ALP在儿童生长发育期可明显增加。
       γ-GT         肝细胞膜结合
       ALP           肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中
2、 血清胆红素测定
    • 血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度
• 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。
3、 白蛋白、球蛋白
    •  白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能
•  球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助
•  慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白 /球蛋白（A/ G）比值下降，甚至倒置。 
4、 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）
   PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度
（1）       PT
       Vit K依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（Ⅶ因子半衰期最短），PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性。
       维生素K纠正试验：正常值：PT    12～16秒
（2）       PTA
                303
       PTA＝             ×100%        （80%～100%）
               PT — 8.7
       PTA＜40% 时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。 PTA<20%者提示预后不良，可自发性出血，<10%时预后恶劣。
（四）  甲胎蛋白（AFP）
       •  急性肝炎：一般不升高
•  慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低
•  重型肝炎：可升高 
•  诊断PHC：>500 ng/ml，4周以上
                    200～500 ng/ml，8周以上

（五）   肝纤维化指标
（六）  病原学检查
1、 甲型肝炎
   • ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。
• 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。
2、 乙型肝炎
   （1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。
（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。
（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。
（4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。
（5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。
   （6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。
   （7）HBV DNA
        （＋）——是病毒感染的直接证据
        （—）——提示病毒复制水平低或已清除
HBV血清标志物的临床意义：两对半分析案例
HBsAg
抗—HBs
HBeAg
抗—HBe
抗—HBc
临床意义
+

+

急性肝炎早期，传染性强
+

+

+
大三阳。急性或慢性现症感染，传染性强。
+

+
+
小三阳。有无传染性应结合HBV DNA检测结果
+

+
有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果

+

+
HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性

+

①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染

+
+
①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过

3、 丙型肝炎
   ● 抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性
● 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化
●HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据
4、 丁型肝炎
• HDAg和HDV  RNA均是HCV感染的直接证据
• 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性HDV感染的敏感指标。
      抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。   
5、 戊型肝炎
   抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。
抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。

（七）   影像学检查：B超、CT、MRI等
（八）   肝组织病理检查：
      是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。
      常用方法：肝穿刺活检术（普通HE染色、免疫组化染色）
【诊断和鉴别诊断】
一、             诊断
（一）  流行病学资料
1、  甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品及饮用污染水。
2、  乙型肝炎：输血、不洁注射史，与HBV感染者接触史，家庭成员有无HBV感染者。
3、  丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、母亲为BCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。
4、  丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。
5、  戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。
（二）  临床诊断
1、  急性肝炎：起病较急，常有畏寒、发热、乏力、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大质偏软，ALT显著升高。
2、  慢性肝炎：病程超过半年或发病日期不同确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改编者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。
3、  重型肝炎（肝衰竭）：
   在急性或慢性肝炎的基础上，出现：
    ①黄疸进行快速升高：数天内达171 mmol/L以上；
    ②乏力及消化道症状进行性加重；