ICU病人镇痛镇静.doc

ICU病人镇痛镇静 雷梅梅
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛
2.焦虑 推荐意见：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗
3.躁动 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。
推荐意见：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。
推荐意见：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。
推荐意见：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。
4.谵妄
5.睡眠障碍
睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。

镇痛镇静的目的
提高对插管和呼吸机的耐受性
减轻患者的焦虑，改善睡眠
使机械通气与病人的自主呼吸同步，防止拔管
机械通气的病人给予镇痛镇静是重症病人不可缺少的组成部分

镇静和躁动的主观评估
表二.  Ramsay 评分
分数状态
描述
1
病人焦虑、躁动不安
2
病人配合，有定向力、安静
3
病人对指令有反应
4
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷
5
嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝
6
嗜睡，无任何反应

ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择
一．镇痛治疗
疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。
（一）．镇痛药物治疗
   1.阿片类镇痛药
理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。
阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
吗啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
吗啡的特点:
l 对中枢神经系统主要是镇痛
l 对内脏及躯体的疼痛，镇痛及抗焦虑
l 明显的呼吸抑制作用
l 左心衰竭时缓解心源性肺水肿
l 扩张外周血管，导致血压下降
l 了空间变化也使颅压增高
l 兴奋消化道平滑肌引起便秘和胆管压力增高
一方面降低呼吸中枢对肺部传入刺激的敏感度，从而减弱过度的反射性呼吸兴奋，另一方面是扩张外周血管，降低外周阻力，从而减轻肺水肿。
吗啡泵入药的配置方法
10mg/1ml×2+0.9％NS 18ml（1mg/ml ）配置成1mg/ml以1-2mg/h泵入
使用吗啡的注意事项
l 急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制。瞳孔极度缩小（双侧对称呈针孔样）、呼吸缓慢、BP下降、紫绀、皮肤湿冷。个体对毒性作用的敏感性差异大。
l 解救：呼吸支持；纳洛酮5~10mg/kg iv

芬太尼 具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。
芬太尼泵入药的配置方法
0.1mg/2ml×2+0.9％NS 16ml配置成0.01mg/ml以1-2ml/h泵入

哌替啶（杜冷丁） 镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。
吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。
对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。
急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。
持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的
2.非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶----环氧化酶达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。
对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的病人易产生肝毒性，应予警惕。对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。
其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。在低血容量或低灌注病人、老年人和既往有肾功能不全的病人,更易引发肾功能损害。
二．镇静治疗
l 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；各种保护性反射存在，保留适当的反应性。价格低廉等。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。
苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。
应用苯二氮卓类药物注意事项：
1、药物的作用存在较大的个体差异。
2 、苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；
3、反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；
4、该类药物有可能引起反常的精神作用。
5、用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。
6、无直接镇痛作用，与阿片类药物一起使用可减少阿片类药物的用量。
ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定、安定。
安定 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。
安定(diazepam 地西泮 )的特点
l 脂溶性药物，不溶于盐水
l 抗焦虑和抗癫痫,对呼吸影响小
l 静注过快会产生静脉血栓、静脉炎
l 反复给药易引起蓄积
l 大剂量可引起呼吸抑制和血压下降
l 常用剂量为：5mg静推或10mg肌注
咪唑安定 苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的2~3倍，其血浆清除率高于安定，在血液中转化为脂溶性复合物，能迅速进入中枢神经系统，故其起效快，起效时间2-5 分钟。持续时间短，清醒相对较快，需要持续注入来维持镇静。停止注射后，其消除半衰期长至30 小时，患者恢复清醒的时间长短不定。适用于治疗急性躁动病人。
咪唑安定泵入药的配置方法
NS(0.9%)16ml+力月西20mg配置成1mg/ml以1-2mg/h开始泵入镇静
注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。
丙泊酚 特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚具有高脂溶性，易于通过血脑屏障。
2.5mg/kg静注后，起效时间30~60sec，2min达峰，持续10min左右
丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。
丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率 。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
丙泊酚应用注意事项
l 丙泊酚只能由加强监护室医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设备
l 对于心脏、呼吸道、肾或肝脏损害者，循环血容量不足及衰弱的病人，使用丙泊酚应十分谨慎
l 丙泊酚和含有丙泊酚的任何注射器，都应一次性使用，在输注结束时或达12小时的时候，丙泊酚的贮器和输液管路必须丢弃或替换
l 使用前应该振摇，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多少，均应该丢弃
短期(<=3天)镇静主要选用丙泊酚与咪唑安定
长期(>3天)镇静，氯羟安定更适合在长期镇静时使用
常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考
药物名称                负荷剂量                           维持剂量
咪唑安定              0.03-0.3mg/kg                    0.04-0.2mg/kg/hr
氯羟安定              0.02-0.06mg/kg                   0.01-0.1mg/kg/hr
安  定                0.02-0.1mg/kg                   
丙 泊酚                 1-3mg/kg                      0.5-4mg/kg/hr
为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。
大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。
充分镇静的标准
一般情况下 Ramsay评分3、4级
诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级
 推荐意见：
对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。
需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。
长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。
对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。
镇静药长期（>7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。
躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。
使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。
应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。

镇痛镇静原则 : 先镇痛后镇静
镇静药物的联合使用
丙泊酚+咪唑安定
v 为最佳组合
v 协同作用
v 费用减低
v 安全性更高
v 用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异 丙酚1~2mg/Kg静推，之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚1~2mg/Kg/hr同时维持静点
咪唑安定+阿片类
v 镇静协同作用
v 镇痛作用加强
v 合用剂量比单用减少75%以上
v 苏醒更快
v 咪唑安定20mg+芬太尼0.1mg+NS14ML

肌肉松弛药(维库溴胺)的应用
l 肌松药的利弊
利：较浅镇静状态下获得满意的机械通气及止痉效果。
弊：肌松后肌肉运动消失，各种保护性反射消失，引发相 关并发症。（肺部感染、压疮）
l 肌松药应用注意事项：
应用肌松药前必须先使用镇静药物
对循环无直接抑制作用，个别药物有增加心率现象。
应用肌松药必须有人工气道及呼吸机人工通气保证。
镇痛镇静不足与镇痛镇静过深
1.镇痛镇静不足时，病人可能出现呼吸浅促、潮气 量减少、氧饱和度降低、血压高、心率快等；
2. 镇痛镇静过深时，病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等 、血压下降高、心率减慢快等；
3. 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件
5