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常见症状
第一节 发热

发热：机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
正常体温：
口测法：正常值36.3~37.2℃
特点：准确但婴儿及神志不清者禁
肛测法：正常36.5~37.7℃
特点：多用于小儿及神志不清者
腋测法：正常值36~37℃
特点：安全方便，不发生交叉感染
共同特点：波动不超过1℃。
发生机制：
1. 致热源性发热
⑴外源性致热源（激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核-吞噬细胞系统→产生并释放内源性致热源）
①微生物病原体及其产物
②炎性渗出物及无菌性坏死组织
③抗原抗体复合物
④某些类固醇物质
⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子
⑵内源性致热源（又称白细胞致热源，通过血-脑脊液屏障→体温调节中枢→体温调定点↑→①垂体内分泌因素→运动神经→骨骼肌收缩→产热↑）；②交感神经→皮肤血管收缩→散热↓）
①白介素
②肿瘤坏死因子
③干扰素
2.非致热源性发热
⑴体温调节中枢直接受损：颅脑损伤
⑵引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢
⑶引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰
病因与分类：
1. 感染性发热（多见）：病原体
2. 非感染性发热
⑴无菌性坏死物质的吸收（吸收热）
①机械性、物理或化学性损害
②栓塞造成梗死、坏死
③组织坏死与细胞波坏
⑵抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病（系统性红斑狼疮）
⑶内分泌与代谢疾病：甲亢、重度脱水
⑷皮肤散热减少（低热）：广泛性皮炎、鱼鳞癣、慢性心衰
⑸体温调节中枢功能失常
①物理性：中暑
②化学性：安眠药中毒
③机械性：脑损伤
⑹自主神经功能紊乱（功能性发热）
①原发性低热
②感染后低热
③夏季低热
④生理性低热
临床表现：
1. 发热的分度
低热：37.3~38℃
中等度热：38.1~39℃
高热：39，1~41℃
超高热：41℃以上
2. 发热的临床过程及特点
⑴体温上升期：
①骤升型：几小时内达39~40℃或以上，常伴寒战（疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或药物反应）
②缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战（伤寒、结核、布氏杆菌病）
⑵高热期：疟疾-数小时；大叶性肺炎、流感-数天；伤寒-数周
表现：寒战消失、皮肤血管舒张、呼吸加快变深、出汗
⑶体温下降期：①骤降②渐降
热型及临床意义：
1. 稽留热

体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平达数天或数周，24h内波动不超过1℃。（大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期）
2. 弛张热（败血症热型）

体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动超过2℃，但都在正常水平以上。（败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症）
3. 间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染）
4. 波状热

体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布氏杆菌病）
5. 回归热

体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。（回归热螺旋体→回归热、霍奇金病）
6. 不规则热

体温曲线无一定规律。（结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎）
伴随症状：
1. 寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应
2. 结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病
3. 单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒
4. 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌
5. 肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病
6. 出血：严重感染及急性传染病：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症；血液病：急性白血病、重症再障、恶性组织细胞病
7. 关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风
8. 皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热
9. 昏迷：先发热后昏迷：乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥类药物中毒
问诊要点：
1. 起病时间、季节、缓急、病程、程度、频度、诱因
2. 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗
3. 多系统：是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等
4. 患病一来一般情况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况
5. 诊治经过（药物、剂量、疗效）
6. 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等

第二节 皮肤粘膜出血

皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。
病因与机制：
1. 血管壁功能异常
(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。
(2)过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。
(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒
症、动脉硬化等。
2. 血小板异常
(1)血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
(2)血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤
(3)血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症、血小板病②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症
3. 凝血功能障碍
(1)遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症
(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。
(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶
临床表现：
1. 血管壁功能异常：过敏性紫癜-四肢或臂部对称性、高出皮肤紫癜，+痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿；老年性紫癜-手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜-慢性四肢偶发瘀斑，月经期
2. 凝血功能障碍：内脏、肌肉出血、软组织血肿、关节腔出血、家族史或肝脏病史
伴随症状：
1. 四肢对称性紫癜+关节痛及腹痛、血尿：过敏性紫癜。
2. 广泛性出血：血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。
3. 黄疸：肝脏病。
4. 轻伤后出血不止+关节肿痛or畸形：血友病
问诊要点：
1. 出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因。
2. 有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
3. 有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。
4. 过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
5. 过去易出血及易出血疾病家族史。
6. 职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

第三节 水肿

水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
积液：发生于体腔内（胸腔积液、腹腔积液、心包
积液）
发生机制：
① 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症
② 毛细血管滤过压升高：右心衰
③ 毛细血管通透性增高：急性肾炎
④ 血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少
⑤ 淋巴回流受阻：丝虫病
病因与临床表现：
1. 全身性水肿
(1) 心源性水肿：右心衰
特点：首先出现于身体下垂部位，颜面部一般不肿。
(2) 肾源性水肿：肾炎、肾病
特点：晨间起床眼睑、颜面水肿
(3) 肝源性水肿：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多
特点：失代偿期肝硬化主要表现为腹水；也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延；头、面部及上肢常无水肿
(4) 营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤所致低蛋白血症、维生素B缺乏
特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，常从足部开始逐渐蔓延至全身
(5) 其他原因的全身性水肿：
① 黏液性水肿：非凹陷性水肿，颜面及下肢较明显；
② 经前期紧张综合征：经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，经后渐消；
③ 药物性水肿：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂疗程；
④ 特发性水肿：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分；
⑤ 其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、问脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿
2. 局部性水肿：肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤、过敏
伴随症状：
1. 肝大：心源性、肝源性与营养不良性；+颈静脉怒张：心源性
2. 重度蛋白尿：肾源性；轻度蛋白尿：心源性
3. 呼吸困难+发绀：心脏病、上腔静脉阻塞综合征
4. 与月经周期有明显关系：经前期紧张综合征
5. 消瘦、体重减轻：营养不良
问诊要点：
1. 水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系
2. 有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化
3. 水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系

第四节 咳嗽与咳痰

发生机制：咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。咳痰是一种病态现象。
病因：
1. 呼吸道疾病
2. 胸膜疾病
3. 心血管疾病
4. 中枢神经因素
5. 其他因素所致慢性咳嗽
临床表现：
1. 咳嗽的性质：
①干性咳嗽（无痰或少痰）：急、慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄
②湿性咳嗽（有痰）：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核
2. 咳嗽的时间与规律：
①突发性咳嗽：刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫支气管或支气管分叉
②发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、支气管哮喘（变异性哮喘）
③长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核
④夜间咳嗽：左心衰、肺结核
3. 咳嗽的音色：
①嘶哑：声带炎症、肿瘤压迫喉返神经
②鸡鸣样（连续阵发性剧咳伴高调吸气回声）：百日咳、会厌、喉部疾患、气管受压
③金属音：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管
④低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱
4. 痰的性质和痰量：
①粘液性：多-急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎初期 可-慢性支气管炎、肺结核
②浆液性：肺水肿
③脓性：化脓性细菌性下呼吸道感染
④血性：呼吸道黏膜受损
分层：上层-泡沫 中层-浆液或浆液脓性 下层-坏死物质
性状：恶臭-厌氧菌感染 痰白粘稠牵拉成丝难以咳出-真菌感染 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物-棘球蚴病（包虫病） 粉红色泡沫痰-肺水肿
伴随症状：
1. 发热：上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎
2. 胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸
3. 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物
4. 咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症
5. 大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘
6. 哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物；局限性吸气性啸鸣音：支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞
7. 杵状指(趾)：支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸
问诊要点：
1. 发病性别与年龄
2. 咳嗽的程度与音色
3. 伴随症状

第五节 咯血

咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。
咯血与呕血的鉴别

咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽
上腹部不适、恶心、呕吐
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
咯血颜色
鲜红
暗红色、棕色、有时为鲜红色
混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱
碱性
酸性
黑便
无、若咽下血液量较多时可有
有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日
出血痰的性状
常有血痰数日
无痰
病因与发生机制：
1. 支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎
2. 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌转移癌
3. 心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压
4. 其他：
①血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障
②传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病
③风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮
④气管、支气管、子宫内膜异位症
临床表现：
1. 年龄：
①青壮年-肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄
②中年+长期吸烟史-支气管肺癌
③儿童+低色素贫血-特发性含铁血黄素沉着症
2. 咯血量：
①大量（500ml/d以上或100~500ml/次）：空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿
②中等量（100~500ml/d）小量（100ml/d以内）：支气管肺癌-痰中带血，呈持续性或间断性 慢性支气管炎或支原体肺炎-痰中带血，伴剧烈咳嗽
3. 颜色和性状：
①鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿
②铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸血虫病、肺泡出血、
③砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎
④暗红：二尖瓣狭窄
⑤浆液性粉红色泡沫：左心衰
⑥粘稠暗红色血痰：肺栓塞
伴随症状：
1. 发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌
2. 胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌
3. 呛咳：支气管肺癌、支气管肺炎
4. 脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染
5. 皮肤粘膜出血：血液病、风湿热、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热
6. 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌
7. 伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞
问诊要点：
1. 确定是否咯血
2. 发病年龄与咯血性状
3. 伴随症状
4. 个人史

第六节 胸痛

病因与发病机制：
1. 胸壁疾病
2. 心血管疾病
3. 呼吸系统疾病
4. 纵膈疾病
5. 其他
胸部感觉神经纤维
①肋间神经感觉纤维
②支配主动脉的交感神经纤维
③支配（支）气管的迷走神经纤维
④膈神经的感觉纤维
临床表现：
1. 发病年龄：
青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性新瓣膜病
中年-心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌
2. 胸痛部位：
3. 胸痛性质：剧烈、轻微、隐痛；刀割样、烧灼样、刺痛、绞榨样撕裂样、钝痛、锥痛
4. 疼痛持续时间：
阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血
持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死
短暂：心绞痛
持久：心肌梗死
5. 影响疼痛因素
伴随症状：
1. 咳嗽、咳痰或发热：气管、支气管、肺部疾病
2. 呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞
3. 咯血：肺栓塞、支气管肺癌
4. 苍白、大汗、血压下降或休克：心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞
5. 吞咽困难：食管疾病
问诊要点：
1. 一般资料：年龄、缓急、诱因、加重或缓解方式
2. 胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛
3. 伴随症状

第七节 发绀
发绀：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也称紫绀。
病因与分类：
1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀：全身性、除四肢及颜面外也累及躯干和粘膜的皮肤，但受累部位皮肤是温暖的
①肺性发绀
②心性混合性发绀
（2）周围性发绀：周围循环血流障碍，常出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷，给予按摩或加温时皮肤转暖发绀可消退
①淤血性周围性发绀
②缺血性周围性发绀
（3）混合性发绀
2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物
（1）高铁血红蛋白血症：
（2）先天性高铁血红蛋白血症
（3）硫化血红蛋白血症
伴随症状：
1. 呼吸困难：重症心、肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸
2. 杵状指（趾）：发绀型先天性心脏病、慢性肺部疾病
3. 意识障碍及衰竭：药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染、急性心衰
问诊要点：
1. 发病年龄与性别
2. 发绀部位及特点
3. 发病诱因及病程

第八节 呼吸困难

呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度、节律的改变。
病因：
1. 呼吸系统疾病：
①气道阻塞
②肺部疾病
③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病
④神经肌肉疾病
⑤膈运动障碍
2. 循环系统疾病
3. 中毒
4. 神经精神性疾病
5. 血液病
发生机制及临床表现：
1. 肺源性呼吸困难：
（1）吸气性呼吸困难：三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）
（2）呼气性呼吸困难：呼气期哮鸣音
（3）混合性呼吸困难：呼吸快浅
2. 心源性呼吸困难：左（主要）、右心衰引起
（1）左心衰引起呼吸困难特点
①有基础病
②呈混合性呼吸困难
③两肺底或全肺出现湿罗音
④强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状好转
⑤急性左心衰常出现夜间阵发性呼吸困难
（2）心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、哮鸣音、粉红色泡沫痰，两肺底较多湿罗音，心率加快，奔马律
3. 中毒性呼吸困难：
（1）代谢性酸中毒表现：
①基础病
②酸中毒大呼吸：深长规律呼吸、伴鼾音
（2）药物中毒特点：
①有药物或化学物质中毒史
②Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）or Biote呼吸（间停呼吸）：呼吸浅慢、节律异常
4. 神经精神性呼吸困难：
（1）神经性：双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）：呼吸深慢、节律异常
（2）精神性：叹息样呼吸：浅快，手足抽搐
5. 血缘性呼吸困难：呼吸浅快
伴随症状：
①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸
②伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎
③伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌
④伴咳嗽、咳脓痰：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿；伴大量泡沫痰：有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰：急性左心衰
⑤伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎
问诊要点：
1. 呼吸困难发生的诱因
2. 呼吸困难发生的快与慢
3. 呼吸困难与活动、体位的关系
4. 伴随症状

第九节 心悸

心悸：一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。
病因：
1. 心脏搏动增强
（1）心室肥大
（2）其它引起心脏搏动增强的疾病
①甲状腺功能亢进
②贫血
③发热
④低血糖、嗜铬细胞瘤
2. 心律失常
（1）心动过速
（2）心动过缓
（3）其他心律失常
3. 心脏神经症
伴随症状：
1. 心前区痛：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经症
2. 发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎
3. 昏厥或抽搐：高度房室传导阻滞、心室颤动、阵发性室性心动过速、病态窦房结综合症
4. 贫血
5. 呼吸困难：急性心梗、心肌炎、心包炎、心衰、重症贫血
6. 消瘦及出汗：甲亢
问诊要点：
1. 诱因、时间、频率、病程
2. 有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状
3. 有无心脏病、内分泌疾病、神经症等疾病
4. 有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史

第十节 恶心与呕吐

病因：
1. 反射性呕吐
2. 中枢性呕吐
3. 前庭障碍性呕吐
临床表现：
1. 呕吐的时间
（1）晨起呕吐：妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒、功能性消化不良、鼻窦炎
（2）晚上或夜间呕吐：幽门梗阻
2. 呕吐与进食的关系
（1）进食过程中或餐后即吐：幽门管溃疡、精神性呕吐
（2）餐后1小时后呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟
（3）餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻
（4）餐后近期呕吐+集体发病：食物中毒
3. 呕吐的特点
（1）恶心轻微，吐后可进食：神经官能性
（2）喷射状呕吐：颅内高压性疾病
4. 呕吐物的性质
（1）发酵、腐败气味：胃潴留
（2）粪臭味：低位小肠梗阻
（3）不含胆汁：梗阻平面多在十二指肠乳头以上
（4）酸味：胃泌素瘤、十二指肠溃疡
（5）无酸味：贲门狭窄、贲门失迟缓症
（6）咖啡色样：上消化道出血
伴随症状：
1. 腹痛腹泻：急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱、急性中毒
2. 右上腹痛+发热+寒战or黄疸：胆囊炎、胆石症
3. 头痛+喷射性呕吐：颅内高压、青光眼
4. 眩晕+眼球震颤：前庭器官疾病
问诊要点：
1. 呕吐的起病缓急、相关病史（发作史、腹部手术史、月经史）、时间、与饮食活动的关系，呕吐物特征、性状、气味、量
2. 发作诱因：体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激
3. 症状特点变化：频率、持续时间、严重程度
4. 加重与缓解因素
5. 诊治情况：做过的相关检查

第十一节 呕血

呕血：上消化道疾病（屈氏韧带以上：食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）或全身疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出。
病因：
1. 消化系统疾病
（1）食管疾病
（2）胃及十二指肠疾病
（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血
2. 上消化道邻近器官或组织的疾病
3. 全身性疾病
（1）血液疾病
（2）感染性疾病
（3）结缔组织病
（4）其他：尿毒症、肺心病、呼吸功能衰竭
临床表现：
1. 呕血与黑便
2. 失血性周围循环衰竭
3. 血液学改变
4. 其他：氮质血症、发热
伴随症状：
1. 上腹痛：中青年规律-消化性溃疡；中老年不规律-胃癌
2. 肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌
3. 黄疸：+寒战+发热+右上腹绞痛：胆道疾病、+发热+全身皮肤粘膜出血倾向：感染性疾病（败血症、钩端螺旋体病）
4. 皮肤粘膜出血：血液疾病、凝血功能障碍
5. 其他：药物、酗酒、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病、严重外伤：急性胃粘膜病变；剧烈呕吐后呕血：贲门粘膜撕裂
6. 头晕、黑矇、口渴、冷汗：血容量不足
问诊要点：
1. 确定是否为呕血
2. 诱因
3. 颜色
4. 量
5. 患者一般情况：有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒
6. 过去是否有消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史（药名、计剂量、反应）

第十二节 便血

便血：消化道出血，血液由肛门排出。
隐血：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。
病因：
1. 下消化道疾病：
（1）小肠疾病
（2）结肠疾病
（3）直肠肛管疾病
（4）血管病变
2. 上消化道疾病
3. 全身性疾病
临床表现：
（1）鲜红：下消化道
（2）柏油便：上消化道、小肠
（3）便后滴血：直肠癌、痔疮
（4）暗红果酱样：阿米巴
（5）粘液脓性鲜血便：急性菌痢
（6）洗肉水：急性出血坏死性肠炎
伴随症状：
1. 腹痛：慢性反复周期性节律性上腹痛+出血后疼痛减轻：消化性溃疡；上腹绞痛+黄疸：胆道出血；腹痛时便血后减轻：菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎；急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成、栓塞、膈疝
2. 里急后重：肛门、直肠疾病：痢疾、直肠炎、直肠癌
3. 发热：传染性疾病：败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病；恶性肿瘤：肠道淋巴瘤、白血病
4. 全身出血倾向：急性传染性疾病及血液病：重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病
5. 皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌：肝硬化门脉高压；毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症
6. 腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病
问诊要点：
1. 病因、诱因
2. 便血量
3. 患者一般情况：是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗
4. 是否有腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史

第十三节 腹痛

病因：
1. 急性腹痛：起病急、病情重、转变快
（1）腹腔器官急性炎症
（2）空腔脏器阻塞或扩张
（3）脏器扭转或破裂
（4）腹膜炎症
（5）腹腔内血管阻塞
（6）腹壁疾病
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛
（8）全身疾病所致的腹痛
2. 慢性腹痛：起病缓、病程长、迁延或间歇发作
（1）腹腔脏器慢性炎症
（2）消化道运动障碍
（3）胃、十二指肠溃疡
（4）腹腔脏器扭转或梗阻
（5）脏器包膜的牵张
（6）中毒与代谢障碍
（7）肿瘤压迫及浸润
（8）胃肠神经功能紊乱
发生机制：
1. 内脏性腹痛
（1）疼痛部位不确切，接近腹中线
（2）疼痛感觉模糊
（3）常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状
2. 躯体性腹痛
（1）定位准确、可在腹部一侧
（2）程度剧烈而持续
（3）可有局部腹肌强直
（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重
3. 牵涉痛：定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等
临床表现：
1. 腹痛部位
①中上腹部：胃、十二指肠、胰腺
②右上腹部：胆、肝
③右下腹：阑尾
④脐周：小肠
⑤下腹或左下腹：结肠
⑥下腹：膀胱、盆腔
⑦弥漫性或部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜
2. 腹痛性质和程度
①突发中上腹剧烈刀割样、烧灼样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔
②中上腹持续性隐痛：慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡
③上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛阵发性加剧：急性胰腺炎
④剧烈阵发性绞痛：胆石症、泌尿系统结石
⑤阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症
⑥持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或版样强直：急性弥漫性腹膜炎
3. 诱发因素：进食油腻食物-胆囊炎、胆石症；酗酒、暴饮暴食-急性胰腺炎
4. 发作时间：餐后痛-胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良；周期性、节律性上腹痛-胃、十二指肠溃疡病；月经来潮痛-子宫内膜异位症，卵泡破裂
5. 与体位的关系：左侧卧位-胃粘膜脱垂；膝胸或俯卧位-十二指肠壅滞；前倾、俯卧位-胰体癌；直立位-反流性食管炎
伴随症状：
1. 发热、寒战：急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、腹腔外感染性疾病
2. 黄疸：肝胆胰疾病、急性溶血性贫血
3. 休克：+贫血：腹腔脏器破裂；胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病：心梗、肺炎
4. 呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变；呕吐：胃肠道梗阻；反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡、胃炎；腹泻：消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤
5. 血尿；泌尿系统结石
问诊要点：
1. 年龄、性别、职业
2. 起病情况
3. 部位
4. 性质和严重程度
5. 时间
6. 既往病史+伴随症状

第十四节 腹泻

腹泻：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80％，则可认为是腹泻。
慢性腹泻：超过两个月
病因：
1．急性腹泻：
(1)肠道疾病：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎， Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病、抗生素相关性小肠、结肠炎
(2)急性中毒：毒蕈、桐油、河豚、鱼胆、化学药物
(3)全身性感染：败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病
(4)其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜；某些药物：氟尿嘧啶、利血平及新斯的明；某些内分泌疾病：肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象
2．慢性腹泻：
(1)消化系统疾病：①胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏②肠道感染：肠结核、慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病③肠道非感染性病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎、胆石症
(2)全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、类癌综合征、糖尿病性肠病②其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎③药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺、某些抗肿瘤药物和抗生素④神经功能紊乱：肠易激综合征
发生机制：
1．分泌性腹泻（肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力）：霍乱弧菌；肠道非感染或感染性炎症：阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、放射性肠炎、肿瘤溃烂；胃肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤
2．消化功能障碍性腹泻（消化液分泌减少）：慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后；胰、胆管阻塞
3．渗透性腹泻（肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收）：乳糖酶缺乏、盐类泻剂或甘露醇
4．动力性腹泻（肠蠕动亢进）：肠炎、甲亢、糖尿病、胃肠功能紊乱
5．吸收不良性腹泻（肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍）：小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、成人热带及非热带脂肪泻
临床表现：
1．起病及病程：急性腹泻-骤然，病程短，感染或食物中毒；慢性腹泻-缓慢，病程长，慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤、神经功能紊乱
2．腹泻次数及粪便性质：急性感染性-数次甚至数十次，糊状或水样便，少数为脓血便；慢性-次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，慢性痢疾、炎症性肠病及结肠、直肠癌；阿米巴痢疾-暗红色或果酱样；肠易激综合征-带黏液而无病理成分
3．腹泻与腹痛的关系：急性感染性-腹痛；小肠疾病-脐周，便后腹痛缓解不明显；结肠病变-下腹，便后疼痛常可缓解；分泌性-无明显腹痛
伴随症状：
1.发热：急性细菌性痢疾、伤寒、副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症
2.里急后重：结肠直肠病变：痢疾、直肠炎、直肠肿瘤3.明显消瘦：小肠病变：胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征
4.皮疹或皮下出血：败血症、伤寒、副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病
5.腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿
6.重度失水：分泌性腹泻：霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症
7.关节痛或关节肿胀：Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple病
问诊要点：
1．有否不洁饮食、旅行、聚餐等病史，有否摄入脂肪餐，有否与紧张、焦虑相关。次数及量。
2．性状、臭味：奇臭-消化吸收障碍；无臭-分泌性水泻
3．同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况
4．腹泻加重、缓解的因素
5．病后一般情况变化：功能性腹泻、下段结肠病变影响较小；器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大

第十五节 便秘

便秘：大便次数每周少于3次，伴排便困难、粪便干结。
病因：
1．功能性便秘：
(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。
(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。
(3)结肠运动功能紊乱：肠易激综合征
(4)腹肌及盆腔肌张力不足
(5)滥用泻药，形成药物依赖；老年体弱；结肠冗长。
2．器质性便秘：
(1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便：痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎
(2)局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良
(3)结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症、肠粘连、肠扭转、肠套叠
(4)腹腔或盆腔内肿瘤的压迫：子宫肌瘤
(5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎、血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛
(6)应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药、含钙、铝的制酸剂
发生机制：
①摄入食物过少特别是纤维素和水分摄人不足
②各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；③肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排：肠梗阻；④排便过程的神经及肌肉活动障碍：排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱
临床表现：
（1）急性便秘：腹痛、腹胀、恶心、呕吐-肠梗阻；
（2）慢性便秘：无特殊表现，便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，左下腹触及痉挛乙状结肠-中老年人、经产妇女
伴随症状
1．伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。
2．伴腹部包块者应注意结肠肿瘤(注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误为肿瘤)、肠结核及Crohn病。
3．便秘与腹泻交替者应注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。
4．伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。
问诊要点：
1．性状、频度、量、是否费力、起病与病程、持续或间歇发作、诱因。年龄、职业、生活习惯、有无偏食
2．是否长期服用泻药，药物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。
3．有无服用引起便秘的药物史
4．其他疾病情况：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒

第十六节 黄疸

黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
隐性黄疸：血中胆红素↑（17.1-34.2μmol/L）、但临床上无肉眼可见黄疸
正常值：TB(总胆)：1.7-17.1μmol/L(0.1-1.0mg/dl)
UCB(间胆，非结合胆红素)：1.7-13.68μmol/L(0.1-0.8mg/dl)
CB(直胆，结合胆红素)：0-3.42μmol/L(0-0.2mg/dl)

临床表现
实验室检查

溶血性黄疸
黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒
急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、Hb尿
急性肾衰
慢性溶血表现：脾大
TB↑
UCB↑
CB/TB<15%~20%
尿胆红素(-)
尿胆原↑
对Vk反应 无

肝细胞性黄疸
黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒
肝功↓表现：疲乏、纳差、出血倾向
TB↑
CB↑>UCB↑
CB/TB>30%~40%
尿胆红素(+)
尿胆原↑(轻度)
ALT、AST↑↑
ALP↑
GGT↑
PT↑
对Vk反应 差
胆固醇轻↑or↓
血浆蛋：白清蛋白↓球蛋白↑

胆汁淤积性黄疸
肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积-机械性阻塞、肝内胆汁淤积-病毒性、药物性、原发性、妊娠期复发性）
肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）
黄疸：暗黄甚至