急性消化道出血的急诊处理.doc

急性消化道出血的急诊处理消化道出血(gastrointestinal bleeding)n 上消化道出血 (upper GI bleeding) 屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血n 下消化道出血 (lower GI bleeding) 屈氏韧带以下小肠和大肠出血病因n 上消化道出血 溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等n 下消化道出血 大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、肿瘤、血管畸形及出血性疾病，等临床表现n 呕血、便血或两者并存n 上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便 下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。n 出血1015ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。 (1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状诊断检查程序n 确定消化道出血诊断n 估计出血量和速度n 判断出血持续还是停止n 明确病因及出血部位确定消化道出血n 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，n 通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。n 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。上、下消化道出血鉴别出血量和出血速度的估计 n 综合判断n 排出体外的血量n 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察n 血红蛋白、红细胞压积的下降n 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征 出血停止/持续的判断 n 出血停止：n 心率、脉搏、血压恢复正常；n 临床症状明显好转；n 肠鸣音不再亢进；n 胃管抽吸液的颜色由血性变清；n 隐血试验转阴；n 血尿素氮恢复正常。 出血停止/持续的判断n 出血继续：n 心律又复增快，血压下降；n 反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血， 解暗红色粪便n 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； n 红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高；n 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 明确病因及出血部位 n 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位 1粪便潜血试验 2消化内镜 3胃肠钡剂造影 4小肠镜检查 5核素显像检查6选择性动脉血管造影 7. 腹腔镜检查粪便潜血试验 n 对消化道出血的诊断有肯定价值n 愈创木法 临床常用n 抗人血红蛋白抗体n 抗人红细胞基质的抗体内镜检查 消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法n 敏感性高n 可发现活动性病变n 结合活检病理检查可判断病变性质适应证n 各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血n 息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血n 食管贲门粘膜撕裂症引起的出血n 全身性疾病引起的应激性上消化道大出血 内镜检查的顺序及时间 n 隐性出血n 排除外源性因素和凝血机制异常等原因， 然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查 n 显性便血n 选择结肠镜检查n 急性呕血n 首先选择胃镜检查n 急性大量新鲜便血n 一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查n 如果病情许可镜检时间越早越好n 消化道出血内镜检查时间n 出血停止时期内镜检查n 活动性出血期间紧急内镜检查n 从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24 h 内n 活动性出血期紧急检查n 除可诊断外更多的是用于内镜下止血 活动期出血紧急内镜检查n 因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶, 妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制n 活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定n 最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查内镜检查 n 适应证n 顺序和时间选择n 急诊胃镜n 急诊结肠镜n 小肠镜n 胶囊内镜 胃肠钡剂造影 n 钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能 n 胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段 选择性动脉血管造影 n 未获确诊者可做选择性动脉血管造影n 血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。n 检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。n 对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。n 可应用于介入性治疗腹腔镜检查 n 腹腔镜能有效诊断meckel憩室n 腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室n 腹腔镜治疗meckel憩室n 发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。n 切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。治疗 n 一般治疗 n 药物治疗 n 胃管止血 n 内镜治疗 n 介入治疗 n 胃-食管三腔二囊管压迫止血 n 手术治疗 一般治疗n 休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等n 血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血n 放置胃管，用于判断病情，灌注药物n 营养n 水、电解质平衡抑制胃酸分泌的药物 n 体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH6.0时才会发生作用n PH5.0时，新形成凝血块迅速被消化，n PH3.0时，血小板凝集效应丧失。n 控制上消化道出血n 治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义 抑制胃酸分泌的药物 n PPIn 洛赛克 0.5-0.9mg/kg, q12h n H2RA n 雷尼替丁 3-5 mg/kg, q12h n 西米替丁 10-15 mg/kg, q12h n 法莫替丁 0.9 mg/kg, q12h 生长抑素及其类似物 n 生长抑素14肽（SS-14肽） (商品名:思他宁) 半衰期短，约3-5分钟 用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持n 其他:生长抑素8肽（SS-8肽） 半衰期长，约70-90分钟胃管止血 n 主要用于上消化道出血 n 充分减压 n 药物灌注 n 去甲肾上腺素 1:5000n 凝血酶 (200-2000U/20ml), q6hn 中药: 云南白药(1瓶/20ml)内镜下的治疗 n 非静脉曲张出血的治疗 n 药物喷洒止血n 药物注射止血n 金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）n 高温凝固止血n 食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗 n 硬化治疗 n 套扎治疗 n 结肠血肉高频电凝切除硬化剂治疗 n 主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血n 常用硬化剂n 5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇n 组织粘合剂n histoacryl 、D-TH金属夹止血治疗（Clip夹钳止血） histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血 息肉高频电凝切除术介入治疗n 在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗n 血管加压素经动脉灌注n 选择性动脉栓塞术手术治疗 n 经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进 n 急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化 n 经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降 n 急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动 n 在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升