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病例讨论
病例一
丁 X X，女，53岁，工人。2000年4月 26日入院。
主诉：活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。
现病史：患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。
T：36.80C，P：100次／min，R：18次／min，BP：120／80 mmHg
神清，二尖瓣面容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，心律不齐，心尖部Ⅱ级收缩期杂音，心率110次／min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下4 cm剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。
心电图检查：心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉27 mm／h，抗链球菌溶血素“O”350 U，粘蛋白4.45 mg%。
诊断：
1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全）
2、心房纤颤
3、心衰I0～Ⅱ0
4、风湿活动？
治疗经过：低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。
1、地高辛 0.25 mg bid 2d。
2、塞米20 mg tid 3d，IO％氯化钾 10 mg tid。
3、氨茶碱 0.1g tid。
4、青霉素G钾盐40万单位im bid，2周后改青霉素混悬剂，80万单位q．d，20 d停药（即6月1日停）。
用地高辛2天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到60次／min。
心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉41 mm／h，粘蛋白4.6mg％。
5月6日以抗风湿为主，强的松60 ms／d，夜间失眠，安宁0.4g，q.d。
5月 18日心率90～100次／min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度浮肿，氨苯喋啶50 mg，tid。
5月 22日心率72～80次／min，无心率不齐，地高辛减量为0.125 mg，bid。
5月 25日强的松5 mg，tid，阿司匹林0.5g tid。
5月31日强的松减量，强的松2.5 mg，tid，阿斯匹林1.0 tid，氢氧化铝凝胶10 ml，tid。
6月4日出现二联律，加服大量KCl，地高辛0.125mg，qd。
6月 9日二联律消失，血沉 50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量20 mg／d。
讨论题：
1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？
2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？
3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？
4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？
5、选用青霉素的根据是什么？

病例二
张X X，男，30岁，农民，已婚，2000年 4月 21日入院。
主诉：劳累后心慌，气短反复发作3年， 加重3天。
现病史：患者10年前开始有发热，双膝关节疼痛等症状，因症状反复发作，在当地医院就诊时诊断为“风湿性心脏病”。5年前自觉劳累后心慌、气促，有咳嗽，痰中带血丝。以后劳累后症状反复发作，曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗，经治疗和休息后症状缓解。近2～3年来，气促较前加重，稍动即喘，本次发病后曾在乡医院用毒K、西地兰抢救。3天前因准备来锦治疗，为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛 2片bid，昨天感觉心悸，胸闷不适，恶心、呕吐2次，今晨仍服用地高辛2片，来医院后，门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐，房室传导阻滞Ⅱ0,二联律,诊断为洋地黄中毒收住入院。
体检：心率47次／min，心律不齐。心尖部闻及中度舒张期杂音。P2亢进，肝肋下1.5 cm，质软。尿量 300～400 ml／d。
诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、地黄中毒。
3、心律失常（房室传导阻滞）。
病程：
当即停用洋地黄并补钾。
4月 22日利多卡因 200 mg ivgtt,未见效果，加用氢考 12.5 mg，口服 10%枸橼酸钾20 ml，静滴 5% GS内加 10% KCI 15 ml。血钾3.22 mEq／L，血钠129.1 mEq／L，血氯90 mEq／L。
4月 23日心率仍慢，用阿托品 lmg iv，心率72次／min ，继续补钾。
讨论题：
1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题？
2、洋地黄中毒时应用何药对抗？其对抗的原理是什么？

病例三
郭X X，男，50岁，已婚，工人，2000年 2月 17日入院。
主诉：高血压病十余年，十天来心前区疼痛发作两次。
现病史：高血压病已经十余年， 间断服用复方降压片，复方丹参片未见改善。10天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍，向左肩放射，同时伴有胸闷，心悸，口唇发绀，耳鸣，。四肢发凉，出冷汗，患者服用去痛片2片，硝酸甘油1片,舌下含化,半小时后症状缓解。昨晚，又觉心前区疼痛、胸闷、约维持2h，今晨来医院就诊。ECG提示频发室早收住入院。
体检：37.60C，P 90次／min ，R 20次／min ，BP 170／ll0 mmHg。听诊：心率90次／min ，心律不齐。心尖部可听到Ⅱ级收缩期杂音，肺A 区第二音亢进。ECG：偶见房性期前收缩，伴室内差异性传导。
诊断：
1、原发性高血压（Ⅱ期）
2、心绞痛
病程：
2月17日血压仍波动在160／100mmHg。
2月20日氢氯噻嗪25 mg bid,普萘洛尔10mg tid。慢心率0.1 mg tid。
2月21日血压 200／100mmHg，加用利血平 1mg im st。安定 5mg Po st。
2月 24日病人自诉有头痛，面色潮红，血压 140／86mmHg。心率 70次／min ，早搏5～6次／min ，普萘洛尔改为 5mg tid。
3月1日尿糖卅，加用口服降糖药优降糖2.5mg，tid，血压140／86mmHg。
3月21日仍有早搏改用胺碘酮。
3月 27日未查及早搏，空腹血糖 108 mg／ml，病情基本控制，准备出院。
讨论题：
1、为什么选用普萘洛尔?
2、应用氢氯噻嗪的目的是什么?
3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同?

病例四
赵XX，男47岁，教师 已婚，2000年3月26日入院。
主诉:心悸，胸闷近半年。
现病史：患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏”，无特殊不适亦未治疗。近半年来因劳累加上情绪波动而自觉胸闷，气促，心悸，周身乏力，有时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在XX县医院住院检查发现有“室性早搏”，用胺碘酮后能基本控制，但出院后又有早搏，胸闷，气促，入院前在我院门诊做24h动态心电图，发现最低心率48次／min ，最高128次/min ，室早：3359次，3331次单发，28 次成二联律，门诊以“频发室早’”收住院。
体检：T：36.80 C，P：68次／min 。BP：120／76 mmHg．一般情况尚可，心脏望触叩无异常。听诊：心率68次／min ，闻及早搏4～5次／min ，各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包磨擦音，挠动脉偶有缺脉，余正常。
辅助检查：二维超声心电图，未见异常。
诊断：心律失常（室性早搏）
住院经过：
3月26日：普鲁卡因酰胺0.5，qid。
从3月26日～4月 6日：病人仍感心慌、胸闷，心脏听诊早搏6～12次／min 。
4月7日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮0.2，tid，并向病人交待该药可能产生的不良反应。
4月 10日：早搏1～3次／min ，胸闷心慌好转。
4月 13日：胸闷，心慌明显好转，偶闻及早搏改胺碘酮为 0.2 bid。
4月 18日：胺碘酮已经用 10天，早搏基本控制，无明显不良反应，无Q－T 间期延长。
4月23日：改用胺碘酮为0.2qd。
5月8日：病人自觉症状改善，心率68次／min ，未闻及早搏，出院。
讨论题：
１、胺碘酮属何类抗心律失常药？试述该药的作用原理及可能产生的不良反应？
2、该病人主要表现为室性心律失常，对于此病人除应用胺碘酮外，你认为还可以选用哪些抗心律失常药？请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。
病例五
李XX，女，39岁，工人。
主诉：心悸、气短反复发作八年，近半年加重。
现病史：患者八年来，活动后自感心悸气短，有时伴有双下肢水肿，未经诊治。入院前一天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液3h，进液量约1000ml时，病人突然呼吸困难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。
既往史：20年前有风湿热病史。
体格检查：体温37℃，脉搏90次／min，呼吸30次／min，血压16.0／9.3 kPa（120／70 mmHg）。明显发绀，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率130次／min，心律不整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部X线示心脏外形呈梨形增大，肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。
诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、急性左心衰。
讨论题：本病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
病例六
张XX，女，22岁，学生。
主诉：劳累性心悸、乏力三年，加重一周。
现病史：患者三年来自感乏力、气短和心悸，劳力后加重。时有间断咯粉红色泡沫痰史一年，近一周来加重而入院治疗。病人于三年前每当走路快或上楼梯时，自觉明显气短，休息后可缓解，未曾诊治，能胜任一般的日常活动。且年前开始有时睡眠中因气短而憋醒，坐起后症状缓解，间断咯粉红色泡沫痰。一周前由于“感冒”自觉上述症状加重，夜间睡眠憋醒坐起后，症状不缓解。发病以来无发热，无少尿、水肿。
既往史：患者自12岁时开始经常发生咽部疼痛、发热，伴有四肢大关节肿痛。
体格检查：体温36.5℃，脉搏110次／min，呼吸24次／min，血压10.6/6.7 kPa（80/50 mmHg）。端坐位，目唇发绀，颈静脉无怒张，双肺底可听到中小水泡音。心脏叩诊心浊音界向左扩大，心率100次／min，心律规整，各瓣膜区未听到明显的杂音，心尖部第一心音亢进，P2亢进伴分裂。肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：胸部X线片示左心房及右心室扩大，肺动脉段突出，双肺淤血。心电图显示窦性心律，P波增宽达 0.13 s，呈双峰型。
诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。
2、左心衰。
讨论题：
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？
病例七
于XX，男，60岁，退休干部。
主诉：心悸、气短20年，近5年加重。
现病史：20年前由于“感冒”自觉心悸、气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病”，经对症治疗症状好转。近5年自觉上述症状加重，不能胜任一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近1周再次“感冒”，自觉症状加重而来院求治。
既往史：关节肿痛3O年。
查体：体温37℃， 脉搏100次／min， 呼吸22次／min，血压23.9／9.3 kPa（180/70 mmHg），呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗糙，肺底部可听到干湿啰音。心界向左下扩大，心率100次／min，心律规整，于胸骨左缘第三肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋下缘3.0 cm，前正中线剑突下5.0 cm，压痛明显，颈静脉回流征阳性，双下肢中度浮肿。
辅助检查：血常规W 10.5 × 109／L，N 72% ,L 28 ％。尿常规正常。
诊断：
1、风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。
2、全心衰竭。
讨论题:
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？

病例八
李XX，女，17岁，学生。
主诉：喘息一天。
现病史：昨天因吸入花粉突然发生喘息，不能平卧，曾自服氨茶碱不见好转，而急诊入院。
既往史：去年春季前曾有过类似发作。
体格检查：体温37℃，脉搏120次／min，呼吸32次／min，血压12.0／8.0 kPa（90/60mmHg）。神志恍惚，问话不能回答，大汗淋漓，端坐体位，口唇发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛的哮鸣音，呼气延长，心音纯，律整，心率120次／min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢末梢紫绀。
辅助检查：X线胸片示两肺透亮度增加。血常规 WBC 12.0×109／L，N 65％，L 25％，E 10％。
诊断：重症哮喘。
讨论题：
1、该病例应该同时给予哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
2、病例是否可以应用糖皮质激素、氨茶碱、异丙肾上腺素和抗生素治疗？请说明理由。

病例九
田XX，男，20岁，学生。
主诉：发冷、发热、咳嗽、胸痛三天。
现病史：患者于三天前因淋浴受凉后出现畏寒、发热，体温达39～40℃，伴有右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时加重。咳嗽，痰少，呈铁锈色，同时自觉呼吸急促。于今天上午急诊入院。
既往史：身体一向健康，无类似情况发生。
查体：体温39℃，脉搏120次／min，呼吸28次／min，血压10.0／6.0 kPa(75/45 mm Hg)。急性病容，神志模糊，烦躁不安，呼吸急促，口唇发绀，四肢厥冷。右肺下野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音。心音纯、律整，120次／min。腹平软。
辅助检查： X线胸片示右肺下野可见大片状致密阴影。血常规 WBC 16.0 × 109／L，N 85％，L 15％。
诊断：
1、右下叶肺炎球菌性肺炎。
2、感染性休克。
讨论题：
1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
（王化洲）
病例十
1、患者：女性，23岁，工人。
主诉：午后低热、盗汗、腹痛三年，反复发作。
现病史：三年前自觉乏力，午后低热、盗汗、腹痛，经当地医院抗TB治疗后好转。进两个月来发作加重，除上述症状外，腹部持续性隐痛。位于脐周围及右下腹，同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食、饮水均引起呕吐、腹胀。即日由于频繁呕吐，出现脉搏细速，血压下降、面色苍白，眼窝内陷、尿少、无尿而急诊入院。
入院后诊断为结核性腹膜炎伴有肠梗阻，手术后禁食，并连续做胃肠减压7天，共抽吸液体2200 ml，平均每天静脉补液（5%葡萄糖液）2500 ml，术后2周，患者出现肌肉软弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感。恶心、呕吐、厌食，腹胀、全身乏力等症状。
实验室检查：血K2.4 mmol/L,血Na140 mmol/L，血Ca l103 mmol/L。心电图（ECG显示）：S—T段压低，T波低平和增宽，有U波。
即日开始每日以KCl加入5%葡萄糖液滴注，四天后，血K升至4.6 mmol/L，一般情况显著好转，能坐起，食欲增进，ECG恢复正常。
2、患者：男性，41岁。
主诉：五天前感冒，发热三天，口服“感冒冲剂”退热药好转。但食纳欠佳、伴有呕吐，无腹泻及尿异常等情况。2天后因四肢软弱无力、抬头困难、眩晕、恶心、呕吐、腹胀、多尿、神志淡漠、全身乏力、症状加重而入院。
既往史：健康，否认类似发作史，否认家族史。
查体：脉搏86次/min ，呼吸16次/min ，血压15.96/9.31 kpa，肥胖，四肢软弱无力，两膝腱反射消失。
实验室检查：血K1.7 mmol/L、CO2CP70.5 ml%, pH7.5, 尿酸性。
ECG：窦性心率、T波低平、U波明显、ST段压低。
治疗：立即给予林格氏液500 ml加10%KCl 20ml静脉滴注并口服KCl 13g，次日使用20%枸橼酸钾90 ml，分3次口服。第三天清晨，病人能自行下床活动。血K升至4.02 mmol/L，以后四肢肌力逐渐恢复正常。
【思考题】
1、上述两病人有无脱水？依据什么？
2、上述两病人属哪型脱水？发生原因和机理如何？
3、上述两病人血钾有何变化？为什么？
4、上述两病人低血钾有哪些表现？为什么？

病例十一
8岁女孩，严重腹泻4天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼球下陷。脉搏114次/min，血压13.16/8.00 kpa (90/60 mmHg)，呼吸深26次/min，血球比积58%，两肺（—），腹软无压痛，血浆pH 7.13, [HCO3]6 mmol/L, PaCO2 2.40 kpa (18 mmHg) ,[K] 5.8 mmol/L。
入院后静脉输入5%葡萄糖700 ml，内含10 mmol KHCO3和110 mmol NaHCO3, 1h后呼吸停止，心前区可闻弱而快的心音，复苏未成功。
【思考题】
1、该病孩水代谢有何变化？为什么？
2、该病孩血钾有何变化？为什么？
3、该病酸碱平衡有何变化？根据是什么？机理如何？

病例十二
患者男性，17岁，农民。
主诉：活动后心悸气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。
现病史：四年前曾先后出现右膝关节、肩及左臂关节痛，但红肿。两年前再次发生右膝关节疼痛，伴有红肿及全身发热，经治疗（用药不详）而愈。四个月前发觉每当活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血。三个月前突然发生左上腹痛，二天后消失。半个月开始两下肢上行性水肿，心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上述症状加重，于1962年2月26日入院。
体查：T 38℃，103次/min ，R25次/min ，Bp120/80mmHg(16/10.7kpa)。
发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位。右上睑结膜有数个针头大小的出血点。口唇紫绀，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻Ⅲ级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在锁骨中线肋下6 cm，剑突下7 cm，质地中等度硬。脾肋下3 cm，两下肢水肿。指端呈杵状指。
实验室检查：痰中发现心力衰竭细胞，RBC3´1012 /L，WBC10´109/L，中性：80 %；淋巴17 %，尿RBC 4~5/高倍镜视野，蛋白（+）。中心静脉压19 cmH2O，臂肺循环时12 s。
治疗经过：入院后给洋地黄制剂和利尿药，并用青霉素80万单位/日，链霉素1g/d控制感染。
尸体解剖所见：睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣短缩增厚，变硬，根部互相粘连，腱索变短、粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。心室内面可见灰褐色赘生物（有数个）。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。
【思考题】
1、根据病史及尸检所见，对病人应作出哪些临床诊断？其根据是什么？
2、本病的发病过程如何？（包括病因及发病机理）
3、心尖区为什么能听到双期杂音？其产生机理如何？
4、病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣第二音亢进？
5、病人为什么夜间平卧后即感气喘、胸闷难受？又为什么坐起来后始觉好转？
6、病人为什么会出现中心静脉压升高？循环时延长？
7、病人为什么有颈静脉怒张、肝脾肿大？
8、病人为什么出现两下肢凹陷性水肿？其发生机理如何？
9、病人为什么发生左上腹、右腰部疼痛？为什么白细胞增多，中性类细胞计数为81%，红细胞减少，尿红细胞[++]，尿蛋白[+]？
10、人为什么发热？其发生机理如何？

病例十三
患者男性 ，24岁 ，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在机车下压了大约5 h才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3 kpa (65/40 mmHg)、脉搏105次/min、呼吸25次/min。
伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300 ml。在其后的30~60 min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转，虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/6.3 kpa(110/70 mmHg)，但仍无尿。入院时血清K为5.5 mmol/ L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/ L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml,成酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50～100 ml/24h,尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L，血浆纤维蛋白原1.3g/L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN 17.8 mmol/L(50 mg%),血清肌酐388.9 mmol/L(4.4mg%),K 6.5mmol/L,pH 7.18, CO2CP12mmol/L,PaCO2 3.9kpa(30mmHg),虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
【讨论题】
1、本病例发生哪些病理过程？
2、该病例过程的诊断依据？
3、发生原因及其机理？
4、出血的机制？
5、酸碱平衡有何改变？机制？
6、血钾有何改变？机制？
7、死因是什么？

病例十四
患者女性，49岁，江苏籍。住院日期：1975年6月12日，入院时主诉：月经增多两年。既往月经正常，两年前感到每次经血量渐增多，每次来潮约十天，量多并有血块。一年来常感头晕心慌，经中西医多次治疗无效，要求手术根治。查体：体温37.2 ℃，脉搏94次/min 钟，血压150/90 mmHg(19.9/12.0 kpa),发育营养尚好，贫血貌，神志清，皮肤未见出血点，头颈无异常发现，胸廓对称，心肺检查未见异常，腹软，肝脾未触及，下肢无凹陷性水肿。妇科检查情况：宫颈外口可容一指，内有结样突起，宫体位偏右，约六周妊娠大小，硬、活动尚可。实验室检查：血红蛋白54%（78.3 g/L）,红细胞2.75×1012/L，白细胞5.85×109/L，出血凝血时间均为1min，尿常规正常，肝功正常。住院诊断：①子宫肌瘤，继发贫血。②高血压病。
住院后准备手术，配血400 ml，于6月17日上午输血（B型），因输血不顺利，患者发冷、颤，体温升到38.2℃，暂停输血。下午1时，加氢化可的松100 mg继续输入，下午4时200 ml B型血输完，未发现不良反应。输血过程中患者小便一次，约一小碗，略带红色。6月19日下午3时在硬膜外麻醉下行子宫及双侧附件切除术。术前放置导尿管，膀胱内无尿。术中发现渗血严重，腹腔内有少量血性涌出液。再次配血时发现患者血型为“O”型，证实两天前误输B型血200 ml，经追问患者得知，输血后到术前的两天中，患者排尿不足500 ml，为深棕色（患者体内已发生了什么病理变化？）5时40 min 手术结束，立即组织抢救小组进行抢救。
首先静脉注入20%甘露醇、速尿及利尿合剂，3h内患者排尿12 ml（有何临床意义？），查血尿素氮为41.8mg%(14.9mmol/L).血钾48mg%(12.2mmol/L),二氧化碳结合力34vol%(15.3 mmol/L).决定当晚用人工肾透析。透析中血压稳定在110～140/70 mmHg(14.6～18.6/9.3kpa),透析后复查尿素氮为265mg%(9.46 mmol/L),血钾为20mg%(5.1 mmol/L).此后，经过以下处理：（1）严格控制入液量，每日限制为800ml。（2）饮食调节：高糖、高脂、低钾饮食，限制蛋白摄入量（每日淀粉食物50～100 g，植物油50 g，葡萄糖粉100 g口服，加补液之糖，总热量为每日1600卡（6694J）。（3）预防高血钾、氮质血症，促进肾小管恢复：用25% 葡萄糖+胰岛素+维生素B6静脉点滴，黄体酮、苯丙酸诺龙、ATP肌肉注射。（4）预防和治疗感染，红霉素+氯霉素静脉点滴。（5）预防水中毒：口服甘露醇、大黄、芒硝、人参粉；针刺涌泉、血海。土大黄（100g）煎剂灌肠；应用利尿合剂，肾区理疗等。
患者17天内基本无尿，颜面、双下肢出现明显水肿。
在第二次血液透析中曾发生下述情况：透析结束时，医务人员将灌注透析器的部分血液输入患者体内。透析结束后，患者很快发生严重气喘，不能平卧。肺部听诊有大量细小湿性罗音（这些症状和体症表明患者体内发生了什么变化？原因为何？）立即用毒毛旋花子甙K、息地那、西地兰，并吸氧后症状缓解。但很快血压升至210/100mmHg(27.9/13.3kpa),再次发生气喘，不能平卧，中心静脉压达到180 mm水（1.76kpa）.放血350 mm后症状缓解。此后，患者又出现发冷发热，体温39.0℃，白细胞升到15×109/L(中性粒细胞87%)。及时应用青霉素，每日320万单位静脉点滴，肌内注射丙种球蛋白，败血症得以控制。第四次血透析后，非蛋白氮由80 mg%(57.0 mmol/L)降至40mg%(28.5mmol/L),7月8日患者尿量超过400 ml/d.
以后又曾合并急性胃肠炎：持续腹痛、腹泻，经用氯霉素、青霉素后好转。合并泌尿感染一次：发冷发热，肾区病，白细胞16×109/L,尿蛋白+++，脓球++，经用氨苄青霉素后症状和体征消失。7月2日尿量达140 ml，停用利尿。7月17日尿量达到2100 ml，加服氯化钾。此期因有贫血，曾输新鲜血两次，血浆一次。然而非蛋白氮很快升至83mg%(59.2 mmol/L),(此现象有何临床意义？)。结肠透析一次后，非蛋白氮降至60mg%(42.7mmol/L)。
以后连续应用维生素B12、力勃隆和降压药。至8月15日患者一般情况良好，体重53 kg,颜面红润，心、肺、脾无异常发现，肾区无叩痛，下肢不肿，血压120/80 mmHg(15.9/10.6 kpa),血红蛋白70%（101.5 g/L）白血胞5.1×109/L，尿常规检查无异常发现，血非蛋白氮30 mg%(21.4mmol/l),二氧化碳结合力41vol%(18.4mmol/L),血钾、肝功能均正常。患者出院调养。
【思考题】
1、该病人有无发热？其发生原因、机理如何？
2、该病人有无记性肾功衰竭？依据如何？
3、该病人发生急性肾功衰竭的原因和机理如何？
4、该病人急性肾功衰竭属哪型？其临床表现如何？这些临床表现机理如何？
5、该病人急性肾功衰竭经过哪几期？依据如何？为什么？
6、该病人如何进行治疗？原理如何？
7、该病人在治疗中应注意哪些问题？

病 例 十五
患者男性，22岁，绥中县高台子乡农民。
病史：病人于1975年6月26日自觉头晕、全身不适、食欲不振、略感畏寒，肢体及背部酸痛。当日晚尿呈酱油色，在家休息不见好转。于6月30日来高台子乡卫生院就医诊治。检查发现T38.2℃、巩膜及皮肤轻度黄染，怀疑肝炎收住院。
入院后查体：发育中等，意部min 清晰，查体合作，T38.2℃、P90次/min、头发无光、皮肤巩膜轻度黄染。颈部淋巴结不大，胸廓对称，呼吸均匀，胸部叩诊、听诊正常，腹部平软，无压痛，肝脾未触及。四肢发育良好，神经系统检查无异常。
化验检查：WBC 12×109/L、分类分叶74%、淋巴细胞26%、血小板计数正常、Hb7.5g/dl 、RBC 33×109/L、网织红细胞23%、血中有少量有核红细胞。黄疸指数30U、VDB实验直接反应（—）、间接反应（+ +）；尿胆素元（+ +）、尿胆红质（—）、尿沉渣（θ）；肝功化验检查（正常）谷丙转氨酶40U。
入院后反复询问病史：病人过去偶而有全身不适，排酱油色尿。6月上旬曾接受当地乡村医生服用伯氨喹啉防疟药物。且其患者胞兄经医院检查亦有轻度贫血及有酱油色尿史。后经输液、口服强地松等药物治疗，于7月15日上述症状体征消失、病情缓解出院。
出院诊断：伯恩氨喹药物溶血性贫血；溶血性黄疸。
【思考题】
1、何谓溶血性黄疸？
2、溶血性黄疸常见的原因有哪些？
3、溶血性黄疸发病机制如何？血清、尿、粪便中胆色素有何变化？机理如何？
4、该病人出现巩膜皮肤黄染的原因是什么？发现黄疸的机理如何？
5、该病人化验结果（详见化验检查）都有哪些变化？为什么？
病 例 十六
患者男性，52岁。十年前因上腹部不适，伴有隐痛及食欲不振住入某医院。住院检查肝大肋下1cm，肝功能正常。经护肝治疗好转出院。
四年前上述症状加重并伴有皮肤、巩膜黄染，进食时上腹部不适感加剧、腹胀，有时伴恶心，呕吐，便稀，症状反复持续至今。
近四个月来，病人呈进行性消瘦，四肢无力，面色憔悴皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄疸加深，鼻和齿龈易出血，有时有血便。三天前因吃牛肉后出现恶心，呕吐，神志恍惚，烦躁不安急诊入院。
患者自年轻时起，性喜饮酒，日饮酒量均在半斤以上，常年不断。既往无疟疾史，亦无血吸虫疫水接触史。
体查神志恍惚，步履失衡，烦燥不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及、质硬、边缘较钝。脾大在肋下3指，质较硬，有腹水征。心肝无特殊发现。食道吞钡X线显示食道下段静脉曲张。
实验检查：黄疸指数24 U，谷丙转氨酶120 U，脑磷脂胆固醇状试验（++），麝香草酚浊度试验15 U，血氨150 mg%.
入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维生素及大量抗生素等治疗措施后，神志逐渐清楚，病情好转。五日后，患者便时突觉头晕、虚汗、乏力，继之昏厥厕所中，被发现时患者面色苍白，脉搏细速（112次/min），血压下降（60/40 mmHg），经输血补液抢救后，血压回升，病情似有好转。次日，患者再度出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时发现双手有扑翼样震颤，大便呈柏油样。继后发生昏迷，血压150、60 mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，黄疸指数60U，谷丙转氨酶160U，血氨180g%。经各种降氨治疗后，血氨降至107 mg%，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态，随即静脉滴注左旋多巴。经过一周的降氨和静滴左旋多巴治疗，症状逐渐减轻，神志缓慢恢复，于住院后第47天，临床症状基本消失，出院休养。
【思考题】
1、该病人有无黄疸？机理如何？
2、该病人有无腹水？机理如何？
3、给病人有无休克？依据是什么？
4、该病人发生休克机制如何？微循环可能有哪些变化？
5、该病人有无肝性脑病的发生？依据如何？机理如何？
6、该病人发生肝性脑病的诱因是什么？为什么？
（夏桂兰）
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