医院目标管理质量控制评分标准20130518.doc

目标管理与质量控制
重点检查内容和评分标准

二○一三年四月

前 言

2012年医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作，适应新医改的要求，医院优化服务流程，创新服务模式，强化科室管理，提高运营效率，保证医疗质量，促进了医院持续、健康、快速发展，这与医院加强综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来，医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中之重，1987年医院即制定了《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》，后经1988年、1989年、1992年、2005年进行了补充修订。八年过去了，为了适应医院的迅速发展和外界医疗环境的变化，同时也是贯彻落实三级甲等医院评审复审工作各项任务，保证医院管理质量的持续改进，医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作特点于2013年对其进行了第六次修订，《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》是医院各行政管理部门进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。
虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力，但仍会存在遗漏和缺陷，希望各管理者提出宝贵意见和建议。

绩效管理办公室

二○一三年四月（第六次修订）

目 录

一、医务处
二、门诊办公室
三、感染管理科
四、医保办
五、护理部
六、社会工作办公室
七、药事部
八、人事处
九、绩效管理办公室
十、科研处
十一、教育处
十二、物资器械中心
十三、信息中心
十四、督导办公室
十五、财务处
十六、物价办
十七、党办
十八、院办
十九、纪检
二十、保卫处
二十一、后勤保障部

一、医务处

序号
内 容
指 标
摘 自
奖 惩
1
依法执业
医师资格准入
北京地区医院管理考核评价标准实施细则、卫生部2010《病历书写基本规范》
1．未取得《医师资格证》和《医师执业证》人员独立从事诊疗活动，扣科室负责人10分/月。
2．进修医师未经科室考核、医院备案的，书写病历必须有上级医师签字，出现违规者扣科室负责人5分/每人次。
2
手术管理
手术科室手术量
主任医师、副主任医师、主治医师做为常规手术术者不得少于2台/周、8台/月；指导下级医师手术不得少于2台/周、8台/月。
未完成者扣罚2分/台，并以简报形式给予全院通报批评。
因科室负责人安排不合理造成手术量（手术种类）未完成目标。
对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣10分/月。
3
非计划性停手术
无合理原因
　院内规定
每例扣术者2分，以简报形式给予全院通报，每月超过3例者，不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。
4
延迟开台手术
无合理原因开台时间晚于手术条时间30分钟（暂定），视为延迟开台手术。
　院内规定
手术医师、麻醉师每延迟1次扣 1分，以简报形式给予全院通报；每月超过3例者，将不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。
5
医疗安全
医疗技术准入
北京地区医院管理考核评价标准实施细则
开展医疗新技术未按程序申报并获得批准，扣科室负责人10分/项。
新技术安全、质量、疗效全程追踪。
同上
开展新技术未进行全程追踪，扣科室负责人5分/次。
新技术、新业务开展数量，积极鼓励支持每年开展新业务项目。
同上
按完成数量奖励科室20—50分/年。
手术分级管理
同上
手术医师资格不符合手术分级管理的，扣科室负责人20分/人次。
手术安全核查制度（手术核查表）
卫生部2010年规定
在术前、术中、术后，手术医师、麻醉医师、手术护士未执行三方核对，扣责任人10分/次。
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
卫生部2011年《三甲评审》要求
未按规定执行，扣科室负责人及责任人各5分。
严格执行各项操作规程
北京地区医院管理考核评价标准实施细则
未认真执行操作规程，一经发现扣责任人10分；出现医疗差错、事故，按相关规定处罚。
6
医疗安全
规范填写医疗文书：
1．各类知情同意书
2．各种检查申请单
3．会诊单
4．输血申请单等
按卫生部2010《病历书写基本规范》、医院相关医疗管理制度
1.填写不规范扣责任人10分。
2.凡院外专家（卫生部、市卫生局、市局质控中心）、院内专家检查中发现明显质量缺陷、低级错误，将依法依规对科室负责人、责任者提出处罚，包括：口头批评，书面警告、全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚标准参照各处室制定的标准。
7
医疗质量管理，核心制度落实
三级医师查房制度：科室负责人每周查房一次，主任医师、副主任医师每周查房两次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。
卫生部2010年《病历书写基本规范》和13项核心制度及医院相关规定
未按规定执行者，扣责任人10分/次。
病历讨论制度：疑难病历讨论、术前病例讨论、死亡病历讨论、危重症病例讨论、门诊病历讨论、医学伦理学病例讨论、特殊病例讨论等。
同上
未按规定落实以上制度者，扣科室负责人10分/项。
会诊制度：凡遇疑难病例，必须及时请本科上级医师或他科会诊。会诊医师对诊断、治疗不能确定的，被邀会诊方应主动请上级医师查病人。
院外会诊审批规定。
院内会诊：普通会诊应在24小时内完成，急诊会诊在接到通知后10分钟内到位。
保证会诊质量，达到有效会诊。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则和医疗相关管理制度
被邀会诊医师未及时到达，扣当事人2分/例；延误病情诊治者，扣责任人5分/例；造成不良后果者，扣发当月奖金，并扣罚科室负责人5分。
交接班制度
卫生部13项核心制度及医院规定
交接班记录本未记录或记录不全者，扣责任人2分/次；未认真落实该制度者，扣科室负责人10分/次。
临床用血审核制度
同上
未按用血审核内容逐项审核者，扣责任人5分/例；出现医疗事故按相关条例处理。
履行病人知情同意制度：包括任何需要告知病人、家属或授权代理人的医疗行为。
根据行政管理条例和相应法律、法规，有责任告知患者或家属；见2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》《门诊工作制度》及补充规定
告知存在缺陷者，扣罚责任人10分/次；未履行告之及签字手续者，扣20分/次。
8
严格自费药品及诊疗项目管理
参保患者因病情需使用自费或部分自费的药品、诊疗项目（如：人工关节、支架等）时，必须先征得患者或家属同意并签字后方可使用。
按国家及医院有关规定执行
违规者除赔偿患者费用外，扣发当月全部奖金，记入职工不良行为数据库中备用。
9
医技科室医疗质量（检验科）
科室质量控制
室间质量评价
北京地区医院管理考核评价标准实施细则
未做质控者，扣科室负责人20分/项；数据不完整者，扣10分/项。
临床实验室“危急值”报告制度的及时性。
按卫生部《三甲评审》要求
不及时或漏报者，扣责任人5分/例。
严格执行项目标准操作流程
北京地区医院管理考核评价标准实施细则
未按规定执行者，扣责任人5分/例。
10
医技科室医疗质量（医学影像）
1．执行技术规范。
2．实行质量控制。
3．开展临床随访。
4．出具报告时间：普通大型设备检查项目出具报告时间≤48小时；疑难病例大型设备检查项目出具报告时间≤72小时。
同上
1．未按规定时限出报告者，扣责任人1-2分/份。
2．出现检查质量或报告质量问题者，扣责任人5分/份，并扣罚科室负责人5分/份。
3．丢失病人标本或检查资料者，，扣罚责任人10分/份。
4.每月抽查X-ray、CT、MRI报告各50份，出现质量缺陷者，扣0.5分/人/项。
11
医技科室医疗质量（病理科）
冰冻切片与石蜡的诊断符合率≥95%，病理诊断准确率≥99%。
同上
不符合要求者，扣科室负责人2分/例。
12
医技科室医疗质量
报告及时、准确、规范，严格审核制度。
同上
未按规定执行者，扣责任人5分/例。
临床科学合理用血：
合理用血率100%，成分输血率≥85%。
同上
不符合要求者，扣科室负责人5分/月。
13
医技科室诊断标准率
1．B型超声诊断与病理符合率>85%。
2．放射科诊断与病理符合率>85%。
3.病理科常规切片质量的优良率≥90%。
4.同位素诊断阳性率>90%。
北京地区和医院医技科室管理规定
每季度检查一次，隐瞒不报者，扣责任人5分/例；造成不良后果者，扣责任人10分/例，扣科室负责人10分/例。
14
医技科室预约、出报告时间
按医院医技科室相关管理规定执行（急诊、平诊出报告时间）
同上
不达标者，扣责任人2分/项，扣科室负责人5分/项。
15
临床路径管理
严格执行医院临床路径实施方案
《医院临床路径管理工作规范》
1.未执行医院实施方案者，扣科室负责人2分/月。
2.病种未执行临床路径者，扣治疗组组长2分/月。
3.未按要求进行临床路径统计、分析和改进者，扣科室负责人2分/月，扣个案管理员5分。
4.对实施临床路径科室进行0.5分/份的奖励。
16
对口支援、外派任务
1.支援社区
2.支援对口医院（本市、外阜）。
3.接受各种外派任务。
评价标准实施细则（2010版）北京地区医院管理考核
以上任务，不服从行政部门命令者，扣科室负责人10分。
17
医师培训
专业技术培训
三基三严培训
按医院相关规定
科室无培训计划者，扣科室负责人5分；有计划未认真实施者，扣科室负责人2分。
18
科室负责人管理
外出请假
医院科室负责人管理规定
未落实该制度、外出不请假者，扣科室负责人5分。
19
各级医师管理
遵守医院规章制度，服从各种行政命令。
医院相关管理规定
在诊疗活动中（收治病人、转科、请会诊等），医师未执行规章制度或不服从行政命令者，扣责任人5分/例。
20
落实病案管理制度
全院各科住院病案合格率≥95%。
按卫生部《病历书写基本规范》、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。
1.返修一份病案，扣罚责任人1分。
2.丢失病案或缺页者，扣发责任人当月奖金，扣科室负责人10分/份。
3.不合格病案，扣20分/份，其中高级医师承担10分，中级医师承担5分，下级医师承担5分。缺陷病案扣5分/份，其中高级医师承担3分，中级医师承担1分，下级医师承担1分。
21
病案书写质量管理（住院病案检查）
1.依照我院四级病案管理质量管理系统，按我院病案管理规章制度标准进行检查。
2.科室负责人、正副主任医师每周检查住院病案2份，检查后在病案记录中签名，统计后每月报统计科。
3.每月由医务部组织返修率≤3%的临床科室正副主任对全院各科运行病案进行抽查。
按卫生部《病历书写基本规范》、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。
科室负责人、正、副主任医师未完成月规定量者，扣2分/份，计入个人技术档案。
22
病案质量数据统计
统计上报每月末5位的医师姓名、科室（病案甲级率最低、返修率最高、不达标病案最多）。
按卫生部《病案书写基本规范》、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。
每月末，5位病案合格率最低的医师姓名在院内OCS系统和月质量简报中公示（医务部接到病案科月报后负责将信息发布在OCS系统中，报人事处，由人事处负责记入个人技术档案中，质控办督导执行情况）。
23
病案质量管理

1.执行出院后24小时内出院病案回收制，回收率100%。
2.未按时粘贴的各种报告单，出报告后24小时内归档。
3.出院后病案内容完整，不应缺项。完整率100%。
按卫生部《病案书写基本规范》、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。
1.无特殊原因造成出院病案无法回收者，扣1分/份；拖欠按每日1分累积计算扣分至收回。
2.回收前已回报和出院后未及时归档各种各类报告单，扣1分/份。
3.每缺少一项扣1分，如手术记录、出院（死亡）记录，需装订的A4标准的各类报告单。
24
病案质量管理

1.遵守医院病案借阅制度，履行病案借阅工作中的责任和义务。
2.按国务院、卫生部及我院有关规定，复印病案。
3.病案装订整理正确率100%。
4.疾病手术操作编码正确率≥98%（均为北京市标准）”。
按卫生部《病案书写基本规范》、北京市病案质控中心和医院有关规定执行。
1.未按规定借出病案者，扣责任人3个月奖金，直至解聘、调离岗位；未遵守借阅制度者，扣责任人3个月奖金，停止借阅病案权1年，计入职工不良行为数据库中备用。
2.未按正规手续办理病案复印者，除扣发责任人奖金外，将被视为不适合病案管理工作岗位，予以解聘，调离本工作岗位。
3.每份病案装订整理出现质量缺陷者，扣1分/份（质量缺陷是指错订、未合订、未分册装订，病案封面页信息不全、信息缺陷等）。每月由病案科提供给医务部。
25
尸解率
按卫生行政管理条例执行
[2001]004号关于尸检工作和奖励办法的规定
奖科室10分/例，病理科30分/例。

二、门诊办公室

序号
内 容
指 标
摘 自
奖 惩
26
坚持门诊首诊负责制及三次确诊率
1.各科医师对已挂号/已预约前来就医的患者必须认真诊治，不得拒诊；对非本科疾病患者，亦应耐心向患者讲解清楚，不收挂号费/凭证，将患者转往相关科室，必要时与相关科室联系。
2.初诊不能确诊的病例，医师应为患者再次就诊进行必要检查；二次就诊仍不能确诊时，应及时请上级医师及相关科室医师会诊或建议患者到专家门诊就诊。
3.帮助患者进行相应专科的预约挂号。
2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》门急诊首诊负责制、 医疗行为规范。
1.不坚持首诊负责制、推诿患者，扣责任人2分/例。
2.对三次不能确诊又未采取措施者，科室查找原因，直接责任人扣发当月奖金，扣门诊组长 3分/例。
3.不履行预约挂号职责者，扣2分/例。
27
门诊管理工作
1.门诊组长负责落实医院对门诊工作的各项要求，安排好本科室门诊工作。
2.每月自查病案不得少于30份。
3.参加门诊部组织的班组长会及科室互查活动。
4.遇到门诊患者投诉，科室能积极协调解决，有门诊组长或相关人员负责解答患者投诉；对于门诊部、总值班或其他医院管理部门接到并反馈给科室的患者投诉或咨询意见，科室能够主动给予患者回复。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）

1.因科室安排失误，造成门诊空岗、秩序混乱、候诊时间过长，扣门诊组长2分/次。
2.门急诊医师不按规定参加会议或培训者，每次扣罚3分。
3.门办定期抽查科室病案自查登记本，不按规定时间自查病案者，扣2分/次。
4.不能正确处理门诊患者投诉，不积极协调解决纠纷，扣门诊组长3分；造成不良影响者，扣科主任3分。
28
各科门诊医师出诊比例
1.各科门诊均要选派高年住院医师以上医师出诊，从事本专业两年以内的医师不得独立出诊。
2.进修医师及实习医师必须在本院医师带领下出门诊，不得单独从事门诊医师执业工作。
3.在各科出门诊医师中，中级职称及以上者不低于70%，高级职称者不低于30%。
4.专家门诊安排符合卫生部要求
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）
1.出现进修或实习医师单独出诊，扣科室负责人5份/例。所造成的一切后果，全部由科室负责人承担。
2.未达到卫生部要求，可由专业门诊替代；仍达不到要求者，扣3分/月。
29
门诊工作纪律
1.按时开诊（早8：00，午1：00）。
2.上午11：30、下午4：30停止挂号，各级医师不得随意停诊。
3.工作时间不得迟到、早退、脱岗。
4.工作时间不得长时间或频繁拨打（接听）电话。
5.工作时间不得聊天、会客及接待各类医药代表或推销人员。
见2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范， 《门诊工作制度》补充规定
1.迟到、早退或脱岗者及出诊时间聊天、长时间接打非应急事件电话者，扣责任人3分/次；由此造成患者投诉者，加倍扣罚；造成门诊秩序混乱者，扣全月奖金，报人事处备案。
2.出现各种违纪现象，扣责任人2分/次。
30
门诊工作量
1.各科门诊原则上不得限号。
2.根据病源、病谱的变化，各科标准工作量每年进行相应调整。
3.各科应努力、高质量完成工作量。
见2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范； 《门诊工作制度》补充规定
1.随意限号或停诊者，扣责任人3分。
31
门急诊合理检查、合理用药、合理治疗
1.各科门急诊医师应本着以患者为中心的原则，切实根据病情需要，制定合理的检查、用药和治疗方案，不得以各种理由盲目开具各种不必要诊疗项目，也不得非适应症滥用药物，增加患者负担。
2.门诊次均费用与上一年同期对比，增长率控制在8%以内。建立患者医药费用控制指标。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）
《处方管理办法》
1.对违反上述规定者，一经查实，予以扣发全月奖金。
2.门诊处方主要针对适应证与用药不符及用法用量超过药品说明书规定两项内容进行管理，每月抽查300张门诊处方，问题处方每张扣3分。
32
规范医疗行为、防止医疗缺陷。
1.门、急诊医师应严格执行岗位责任制，文明接诊、规范应诊、正确诊断、合理治疗。
2.各级医师应加强学习，不断提高理论、技能水平，防止医疗缺陷的发生。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）及2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范。
对存在医疗缺陷者（如漏诊、误诊等），除部分或全部承担对患者的经济补偿外，视情节轻重，予以扣发半月或全月奖金。
33
门、急诊病案书写与保管
1.规范书写门诊病案，科室病案合格率达95%以上。
2.防止病案丢失，各科室不得私自留存病案，挂号处与各科室建立病案交接签字手续。
见《门急诊病案管理制度》、北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）
1.每份不合格病案，扣当事人3分。
4.丢失门诊病案，扣当事者10-60分。病案丢失记为重大差错1次，计入职工不良医疗行为数据库中备用，建议延迟一年晋升职称，人事处须在人事档案中记录；停止责任人1年借阅病案的权利。发生病案丢失，追究相应科室责任，扣科室负责人5分/份。
34
门急诊处方质量
1.符合合理用药原则，符合适应症用药，符合处方法规定。
2.处方自然项目必须填全，药品名称、用法用量规范，打印字迹清晰可辨，每张处方必须手写签名。
3.门办、医保办、药事部每月抽查中西药处方各60张/科，处方合格率达95%以上。
《处方管理办法》
1.每份不合格处方，扣责任人3分，公示扣罚内容。
2.科室处方合格率低于95%，扣门诊组长及科室负责人各3分/月。
35
门急诊各种检查及报告单管理
1.打印的各种检查申请单要有患者病历摘要，每张检查申请单要有医师手写签名。
2.病案或诊疗手册上详细记载所开具的各种检查及化验项目。
3.各种报告单粘贴整齐，不得丢失。
4.各医技科室对本科室检查报告单的发放负管理责任。
见《门急诊病案管理制度》。
1.检查申请单无摘要、字迹潦草、无医师签名，扣责任人1分/份。
2.因病病案记载不符或不全，造成患者找不到结果而投诉者，扣责任人5分/例。
3.报告单丢失或错发，扣责任人5分/例，情节严重者，扣发全月奖金。
4.建立门急诊病案的检验报告未粘贴，扣责任人1分/份。
36
急诊（发热、肠道门诊）工作人员安排
1.各科室安排好本科室急诊值班医师（包括轮转急诊科医师）并于每月30日前由门诊组长将名单报到门办。
2.内科系统各科室应按要求安排医师支援发热、肠道门诊工作。
3.急诊（发热、肠道门诊）工作医师要取得合法资质，须高年住院医师（及以上资历）且在本科室工作一年以上人员担任；年资低于门诊标准（2年以上）者应予调整；进修医师及实习医师、护士不得独立值班。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）
1.由于科室安排不到位造成急诊（发热、肠道门诊）工作混乱，扣发主管科室负责人全月奖金。
2.科室安排人员不能胜任急诊（发热、肠道门诊）工作时，由急诊科（发热、肠道门诊）提出建议，科室自行换人。由此出现的一切后果，本科室负责人负连带责任，包括经济处罚、追究管理责任。
3.医师无合法资质，扣科室负责人5分/人次。
37
急诊抢救工作
1.坚持急诊首诊负责制，保证急诊绿色通道24小时畅通无阻。
2.对危重病人，急诊科接诊护士应将病人直接送到抢救室，并通知医师立即进入抢救程序。
3.各科二线医师接到急诊呼叫后，10分钟之内到达急诊室。
4.对危重病人应立即请上级医师及相关科室医师会诊，会诊科室医师诊断不清时应主动请上级医师会诊。
5.对于复合伤或病情与多科室有关的患者，应由主要病情责任科室负责诊治，其他相关科室协助处理；病情难以确定时由医疗行政部门指定负责科室，各科室必须遵照执行。
6.科室创伤执行主任值班到位，对复合伤患者及时协调处理。
2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范，《急诊工作制度》，北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）
1.值班人员不能保证通讯畅通者，扣发全月奖金。
2.值班人员未及时请示上级医师而延误抢救者，扣1-3个月奖，至行政处罚/例。
3.因各种原因致使抢救不及时者，视情节轻重予以责任人扣5分或下岗、调离现岗位的处罚。
4.以各种理由推诿病人或拒不执行医疗行政部门关于收治病人的决定者，视情节轻重扣责任人5分或全月奖金，扣科室负责人5分，并追究责任人的责任。造成后果者，责任人将被处以扣发奖金、调离岗位、下岗直至行政处分、解聘等。
5.创伤执行主任未及时到位者，扣责任人5分/次。
38
重大抢救报告工作
1.意外、突发事件死亡3人或死伤6人以上。
2.食物中毒人数超过5人。
3.执法人员（警官、城管）受伤害。
4.见义勇为人员受伤害。
5.全国人大、政协委员、知名人士住院、治疗、抢救。
6.司局级以上干部住院治疗、抢救。
7.遇突发事件及时、准确上报医院相关管理部门
2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范，《急诊工作制度》。
未按规定上报者，扣责任人2分/次。
39
急诊科观察室工作
1.急诊科观察室实行三级医师查房制，住院医师随时查看病人，主治医师24小时内查看病人，副主任（主任医师）随时查看危重病人，不少于每72小时查房一次。
2. 无特殊原因，原则上留观病人不超过三天，神经内科不超过一周。
2008年6月版《医政文件汇编》急诊工作制度
1.各级医师未按要求查房者，扣主管责任人2分/次，并限期改正。
2.由于人为因素，造成急诊患者长时间滞留急诊科时，扣责任人2分/例；扣相应专科科室负责人3分/例。
40
急诊、急救优先原则
1.当急诊抢救室、观察室有待住院患者时，各相关科室应首先收治急诊患者。
2.各科急诊患者入院数应占同期入院患者数比例达标。除病情急危者外，门诊患者不得以急诊方式收住院。
3. 在院内转运途中，急危重症患者应由本科医师陪同。
4.急诊患者病情涉及多个专业科室时，由第一诊断科室先收入院，以后依此类推；意见有分歧时，由医政管理部门决定，相关科室必须服从。
5.医技科室要充分体现急诊优先，必要时提供床旁服务。
6.急诊患者病例病种分型积分
7.急诊患者滞留时间扣分
2008年6月版《医政文件汇编》急诊、急救优先原则
1.科室有条件完成而未能完成急诊患者入院比例时，扣科室负责人10分/月，扣科室二线医师5分/月。
2.非急诊患者以急诊形式收住院者，扣开住院证医师2分/例。
3.对应收入本科的复合疾病患者进行推诿者，或拒不执行行政部门安排者，扣发科室负责人和责任人全月奖金/例。
4.医技科室延误检查或报告延误者，扣责任人10分/例。
5.未达标者，扣3分/月。
6.未达标者，扣3分/月。
41
专业、专家门诊工作
1.自觉遵守医院门诊工作制度。
2.保证专家门诊质量，不得由他人代替出诊。
3.不得随意停诊。停诊需提前一周申请，办理报批手续，由专家本人或所在科室解决已预约患者。停诊医师必须按规定在一个月内安排补诊或由同级别医师替诊。
4.科室合理安排专家和专业医师出周末、节假日门诊，门诊患者增多时有应急预案，有后备增援医师。
5.门诊诊室要做到一医一患，诊疗过程中注意保护患者的隐私。
2008年6月版《医政文件（二）》专家门诊管理的各项规定
1.专家不提前通知，自行随意停诊者，扣全月奖金/次；出现3次者，取消专家门诊资格2年。
2.迟到、早退或脱岗者，及出诊时间聊天，长时间接打非应急事件电话者，扣责任人3分/次；由此造成患者投诉者，加倍扣罚；造成门诊秩序混乱者，扣全月奖金，报人事处备案。
3.未经批准，以各种理由由他人代替出诊者，扣责任人2分/次。
4.违规≥2次，责任人被扣分值在原有基础上加倍。
5.上述4点中出现两次者，停止专家门诊工作1-2年。
6.科室未安排周末、节假日门诊或安排不合理，造成患者积压，无增援医师，扣科室排班者5分/次。
7.诊室秩序混乱，一医多患造成患者投诉，扣责任人3分/次。
8.周六、日门诊已领取补贴者，又同时休假者将被追回全部补贴。
42
门急诊OCS系统管理
1.应严格遵守OCS系统操作规范，每个人都必须培训后上岗。
2.严禁在OCS系统计算机上进行各种与系统无关的操作。
3.各科室应根据临床工作需要随时维护本科室基础数据。
4.各科室及门急诊医师应熟知OCS系统故障应急预案，并做好相关准备。
OCS系统使用管理规定
1.由于个人操作不当，致使系统运行不正常或机器损坏者，承担相应经济损失并扣2分/次。
2.在OCS系统计算机上进行各种非工作性的操作，一经发现，扣3-5分/次。
3.由于科室数据维护不当导致门诊秩序混乱者，扣科室负责人2分，并责成2日内整改。
43
门、急诊患者转诊规定。
1. 原则上不得外转来院就医的患者。
2.由于人力、物力所限，不能及时手术，或医疗仪器、设备条件不完善，可能影响诊断治疗时，需由相关科室、二线或三线医师会诊同意、急诊科行政主任或副主任确认后报门办，方可转出，并由急诊、门诊医师负责办理转诊手续。
3.医保或公疗患者转院应请医保部审核。
朝医医发［2010］109号关于急诊患者转诊的规定
1.对于无正当理由向外院转患者的医师，扣发责任人3个月至一年奖金，情节严重者暂缓晋升职称一年或予以降级使用。离退休返聘者予以解聘并通报批评。
2.责成当事科室负责安排患者的检查及治疗，由当事医师承担全部诊治费用。
3.再违反者，加重处罚直至给予更严厉的处分。
44
门、急诊开具诊断证明书、病假证明的规定。
1.每位医师可依患者要求据实出具相应诊断证明书。
2.急诊出具的外伤诊断证明书须由“A”班医师签字，门诊诊断证明书由高级职称医师签字，所有诊断证明书须由门诊办公室审核盖章后生效，医师对出具的诊断盖证明书负法律责任。
3.医师开具的诊断证明书必须复写留底存查。
4.由于诊断证明书的各种缺陷造成的后果，责任人及科室负责解释、解决。
5.科室专人保管诊断证明书和病假证明书，建立发放登记本，医师认真、完整开具病假证明。
2008年6月版《医政文件汇编 2004-2008》医疗行为规范，关于出具各种诊断证明书制度
1.未经诊治即擅自开具诊断证明书者，除全部承担责任外，视影响大小扣2-10分直至行政处罚。
2.出具的诊断证明书与实际伤（病）情不符者，扣全月奖金直至下岗。
3.由于诊断证明书的各种缺陷导致的一切后果，责任人承担主要责任。
4.科室丢失证明书，扣科室和责任人每张各3分。
45
门、急诊患者退药、退费规定。
1.各级门、急诊医师应严格掌握检查及用药指征。对于各种已经进行的检查、化验、治疗等，一律不予退费。
2.从药房取出带走后的药品，原则上一律不退。
3.如确因过敏、病人死亡等原因可由原科室根据情况予以退费。但属于下列情况之一的药房不予退药：
⑴在药瓶或药盒上写了患者姓名的药品；
⑵包装已毁坏的药品或字迹被涂改的药品；
⑶需要冰箱保存的药品。
2008年6月版《医政文件（二）》门诊病人退费规定
《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》
1.因医师开具的各种不合理检查或处方导致的退费，根据情节轻重，予以扣2-10分。
2.除过敏、病人死亡原因外，临床科室造成的退药费，每例扣3分。
3.科室退费≥100次/月，医师个人退费≥20次/月.以简报形式向全院通报公示。
46
门诊健康教育活动规定
1.各科室应制定兼职健康教育宣传员，负责门诊及病房的健康教育工作。
2.每年1月20日前，各科将健康教育年度总结及工作计划上报门诊办公室。
3.门诊每天上午8：00----11：30，下午1：00----4：30播放闭路电视。
4.门诊分诊台设有健康教育指南和医学科普读物，提供给患者候诊阅览。
5.各科要有健康教育处方发放。
6.各科宣传栏每季度更换一次。
7.各科如组织义诊或“宣传日活动”须将活动安排上报门办批准。
8.各科宣传广告等张贴物不可随便乱贴，须上报门办或院办批准后执行。
9.对于住院治疗患者：必须要进行入院教育、住院教育和出院教育，使患者获得防病治病等知识。
10.凡被邀请或自行联系外出科普知识讲座者须与门办联系。
11.本院组织的科普知识讲座，不允许其它公司介入。
12.科室组织各种活动，须留文字照片档案上交门诊办公室。
13.凡在各报刊杂志发表的科普文章，将其复印件交到门办，以便管理。
《医院健康教育规定》
1.科室未按时上交健康教育年度总结及计划，扣科室管理分3分。
2.门诊候诊区不按规定时间或播放其它内容电視，扣管理分2分/次。
3.科室宣传橱窗内容陈旧破损、不更新，扣管理分3分/月。
4.科室无宣传资料和健康处方发放，扣管理分3分/月。
5.未经门办批准张贴广告海报的科室及个人，扣3分/次。
6. 未经门办批准或未按要求上报文字材料，科室擅自组织义诊或宣传日活动，扣管理分3分。
7.发现院内的科普讲座、健康教育处方、宣传栏等有公司参与的商业行为，扣管理者5分/次。
47
健康体检
1.严格执行健康体检工作制度，把好质量关。
2.服务热情周到，不与被检者发生纠纷。
3.体检门诊人员相互协作，一岗多能。
4.体检门诊人员有义务根据工作需要进行加班。
5.承担团体体检时，各科室应积极协助予以人员支持。
6.辅助科室积极予以配合。
2008年6月版《医政文件汇编》健康体检工作制度
1.体检工作中出现漏诊、误诊，除承担相应责任外，予以扣分3分/例。
2.体检门诊秩序混乱，扣责任人3分；多次出现类似现象，调离体检门诊。
3.因各种原因（出体检报告不及时）出现投诉，经核实扣责任人3分/例。
4.科室不予配合者，扣6分/例
48
特需门诊
1.严格执行特需门诊各项管理制度。
2.每位专家在每周至少2次普通专家门诊基础上，最多安排一次特需门诊。
2004-2008《医政文件汇编》
违反特需专家门诊收费、挂号、出诊管理制度的医师，扣10分/次。
49
门、急诊服务质量
1.接诊患者态度和蔼、语言亲切、举止文明。
2.各种医疗言行规范，充分体现患者知情权。
3.患者满意度调查不低于90%；无针对服务态度的投诉。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）
服务态度类投诉经调查核实无误后，责任人除向患者（家属）赔礼道歉外，扣2-3分/例。
50
挂号处工作
1.自觉遵守挂号处工作纪律，保证挂号处工作正常运行。
2.加强业务学习，熟练掌握各种挂号流程。
3.态度和蔼，语言亲切，不与患者发生纠纷。
4.唱收唱付，现金清点核对清楚。
5.加强对医院、科室及专家、专业的了解，减少错挂号机率。
6.病案送达及时、准确，并按时回收、归档。与各科室建立病案交接手续。
7.门诊病案存放整齐并定期核对、整理，满足医师及患者查询、借阅、复印的要求。
挂号员岗位职责
1.因态度问题与患者发生争执，扣责任人2分/例。
2.因账目不清而造成营业额亏损，亏损部分由个人全额承担。
51
门诊复诊预约/出院患者预约
门诊复诊预约挂号比例达到40%，口腔科、产科复诊预约比例应达到100%，出院患者预约比例要达到60%以上。
朝医医发［2011］26号《北京朝阳医院加强门诊医疗服务管理的通知》
复诊预约比例达到40%的科室（口腔科、产科复诊预约比例不低于95%），奖励科室每位医师1分/月；复诊预约比例达到80%的科室，奖励科室每位医师2分/月。（暂行）
出院患者预约比例达到60%的科室，奖励科室每位医师1分/月。（暂行）
科室复诊预约比例未达到40%的科室（口腔科、产科比例低于95%），扣罚科室每位医师2分/月（由科室落实到具体医师）。连续3个月仍未达到要求的科室，除以上按文件执行扣罚外，再扣罚科室每位医师季度绩效奖金3分；扣发科室负责人全部季度绩效奖金；取消科室及科室负责人年终评优资格。
对于出院患者预约比例未达到60%的科室，扣罚科室每位医师2分/月（由科室落实到具体医师）；连续3个月仍未达到要求的科室，除以上扣罚外，再扣罚科室每位医师季度绩效奖金3分；扣罚科室负责人全部季度绩效奖金；取消科室及科室负责人年终评优资格。
52
门诊咨询员、护士台分诊工作
1.自觉遵守劳动纪律，按时开展工作。
2.加强学习，熟悉医院布局走向，掌握应急解决问题的流程和方法，及时协调解决简单投诉，不能解决的及时上报，维护门诊秩序。
3.服从工作安排及岗位调整。
4.仪表大方得体，解答问题热情、耐心，不与患者发生争执。
5.有问必答，不得以任何理由推诿患者或激化矛盾。
6.团结合作，参加节假日值班工作。
7.科室有专职分诊护士，对就诊、交费、检查、取药等给予导诊、咨询服务
2008年6月版《医政文件汇编》及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009年版）

1.出现各种违规现象（如迟到、聊天、缺勤等），每次每项扣1分。迟到≥10分钟者，酌情加倍处罚。
2.无故脱岗者扣5分/人次。
3.与患者发生争执者，扣2分/人次。
4.不服从工作安排及岗位调动者，扣2分并离开原岗位。
5.不能及时协调解决问题或以各种方式激化矛盾者，视情节轻重扣3分直至下岗。
6.不能胜任咨询工作者，离岗。
7.科室分诊护士脱岗、工作不认真负责、造成患者投诉，每项扣2分。
53
病房、门急诊医疗投诉处理流程

1.社工部或门办接到投诉后，根据投诉内容及时与责任人及科室取得联系。
2.对于需责任人及科室进行解释或处理的投诉，责任人和科室必须及时到场解决，确因各种原因不能到场时，亦应约定时间解决。
3.对于处理医疗纠纷的各个环节，责任人和科室都应承担主要工作并负责提供相关材料，不得推诿。
2004年7月版《医政文件（二）》门、急诊医疗投诉处理规定
1.对于医疗纠纷涉及的责任人及科室以各种理由推卸责任或拒不到场解决问题，又不能妥善安排而造成矛盾激化，视情节轻重扣责任人5分/次，扣相关科室负责人3分/次；对不按时答复者，扣相关科室负责人3分/次。
2.投诉（满分100分）：在一个月内科室投诉经确认确实存在医疗缺陷的，每发生一起投诉扣5分，≥3起扣20分，≥5起扣