神经病学资料by sunshine.docx

祝童鞋们期末考个好成绩！！！
神经精神病学总结资料

题型：选择30x1分，名解5x4分，简答4x5分，大题30x1分。
教员说不会为难我们，挂科历来不会太多，但考高分也不容易。选择题比较难，估计大部分病例分析。总结资料比较精简，只总结最重要的，覆盖不全的还请看ppt
脑梗死&脑出血是大题，诊断（定性+定位），鉴别诊断，治疗的原则，二级预防。
脑梗死溶栓适应证和禁忌证是简答或大题中的一问。
定位诊断很重要，选择题里病例题会有很多，大题也会用到。此处比较难，建议多看一下。
定位诊断要求说到病变的平面，病变的平面可以解释出现的体征和症状（一般是病变的最低平面）。比如巴氏征阳性，病变平面是腰膨大以上就可以，解释上运动神经元出现问题，也可以精确到L？S？等等，但教员说腰膨大就会给分。 脑的定位就按ppt上的来。
还有一点比较重要的是症状和体征。
精神病学考的不会太多，就一俩道选择题
1， 选择题有的体征是对应明确的疾病，只要有那个体征选那个病就对了。
例：四肢手套袜套样改变，腱反射减弱或消失--------吉兰---巴雷综合征
2， 大题诊断时要说出依据：支持的阳性体征和症状。
名词解释：（会有英文，需要记住缩写和英文全称）
睡眠呼吸暂停综合征
Wallenberg综合征（延髓背外侧综合征）
Honor征
杨光 2014/12/04
按章节的
1神经系统体格检查
• 感觉系统
• 要求：
检查时从感觉减退区 →正常区 →过敏区
从头到脚，有次序，有系统，对称检查。
• 躯体反射
浅反射
• 角膜反射
• 咽反射
• 掌颌反射
• 腹壁反射
• 提睾反射

深反射
• 眉弓反射（Myerson征）
• 下颌反射
• 肱二头肌反射
• 肱三头肌反射
• 桡骨膜反射
• Hoffmann征
• 膝反射
• 踝反射
• Rossolimo 征
病 理 反 射
Babinski征
Chaddock征
Oppenheim征
Gordon征
B在下，c在上是脚背，
O最长是划过去，剩下的是G
病理反射是由于锥体束上运动神经元的损坏，导致对下运动神经元的抑制减弱造成的。
婴儿期暂时反射
见于1岁内婴儿，成人见于额叶病变
握持反射
摸索反射
吸吮反射
自主神经检查
发汗试验
皮温检查
血管运动（皮肤划痕征）
脑膜刺激征
颈强直
布氏征Brudzinski征
Kernig征

2神经系统疾病分析诊断（定位+定性）
定性诊断：M: metablism (代谢)
I: immunity (免疫)
D: degeneration (变性)
N: neoplasm (肿瘤)
I: infection (感染)
G: genetic (遗传)
H: hurt (外伤)
T: toxication (中毒)
S: stroke (血管)
midnights
★定位诊断：
一、运动系统损害：
锥体系
1）上运动神经元（中枢神经）
锥体细胞
锥体束
2）下运动神经元（周围神经）
脊髓前角细胞 脊神经
脑神经运动核 脑神经
Ø 肌力的六级记录法瘫痪程度： 0-5级
记住3级可以抵抗重力，但不可以抵抗阻力。
瘫痪范围：单瘫 偏瘫 截瘫 交叉瘫 四肢瘫
（1） 上运动神经元瘫
1皮质 ------单瘫---------------肿瘤压迫
2内囊------偏瘫-----伴偏盲，偏身感觉障碍，多见于急性脑出血
3脑干------交叉瘫---病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪
4脊髓-----截瘫或四肢瘫-----脊髓横贯性损伤
（2） 下运动神经元瘫
脊髓前角细胞-----节段性迟缓性瘫痪而无感觉障碍
前根-----损伤节段迟缓性瘫痪而无感觉障碍
神经丛-----常累及一个肢体的多数神经，迟缓性瘫痪感觉障碍及自主神经功能障碍
周围神经----所支配肌肉迟缓性瘫痪，多发性周围神经病对称性四肢远端肌肉瘫痪，伴手套-袜套样感觉，如吉兰巴雷综合征
★瘫痪类型：上运动神经元(痉挛性)瘫痪与下运动神经元(弛缓性)瘫痪的鉴别:
临床特点 痉挛性瘫痪 弛缓性瘫痪
瘫痪分布范围 较广，偏瘫、单瘫、 多局限（肌群为主），或为四肢
截瘫和四肢瘫 瘫(如GBS)
肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈弛缓性瘫痪
反射 腱反射亢进，浅反射消失 腱反射减弱或消失，浅反射消失
病理反射 （＋） （—）
肌萎缩 无，可见轻度废用性萎缩 显著，早期出现
肌束震颤 无 可有
皮肤营养障碍 多数无 常有
肌电图 NCV正常，无失神经电位 NCV减低，有失神经电位
肌肉活检 正常，后期呈废用性萎缩 失神经性改变
主要记住四点
上：1肌张力增高2腱反射亢进3出现病理反射4无肌肉萎缩（但病程长失用性萎缩）
下：1肌张力减低2腱反射减弱或消失3无病理反射4肌肉萎缩

二、感觉系统损害：
共同点：均为三级神经元传递，第一级在后根神经节，第二级在脊髓后交或延髓，第二级会交叉，第三级在丘脑
浅感觉--痛、温、触觉
深感觉--关节位置、运动、震动觉
痛温觉：先交叉，后上行，脊髓丘脑侧束
深感觉：先上行，后交叉，延髓处内侧丘系交叉，薄束（T7以下），楔束（T6以上），走行于后索
触觉：精细触觉，深感觉传导通路
粗触觉，大部分交叉，小部分不交叉，前索上行，脊髓丘脑前束，延髓中部与脊髓丘脑侧束合并为脊髓丘脑束。
★定位诊断
脊髓纵定位横定位大脑定位
末梢型：末梢神经受损，各种感觉均受累手套-袜套样分布
神经干型：神经干分布区各种感觉减退或消失， 如：桡神经麻痹、尺神经麻痹等
后根型：单侧节段性感觉障碍，常伴神经痛。如：颈、腰椎间盘突出等
髓内型：不同髓内损害部位有不同感觉障碍分布
如：前连合损害----双侧节段性分布的对称性分离感觉障碍
脊髓半离断型----脊髓半切综合征
脊髓横贯损害病变平面以下所有感觉缺失或减弱
脑干型：交叉性感觉障碍
如：延髓背外侧综合症
(Wallenberg syndrome)
内囊型：偏身感觉障碍，如：脑血管病
三偏征：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍
皮层型：偏身感觉障碍/单肢感觉障碍
特点：深浅感觉损害不一致，皮层觉>深感觉>浅感觉
不同部位损害的定位诊断见课件
脊髓损害横定位★
前角损害
Ø 相应节段骨骼肌下运动神经元瘫痪
Ø 无感觉障碍
Ø 肌萎缩、肌束颤动
Ø 常见于脊髓灰质炎、脊肌萎缩症
锥体束损害
Ø 损害平面以下的上运动神经元瘫痪
Ø 常见于原发性侧索硬化
前角+锥体束损害
Ø 上、下神经元同时受损
Ø 肌萎缩、肌束颤动、腱反射亢进、病理征（+）
Ø 常见于肌萎缩侧索硬化
后角损害
Ø 同侧节段性痛、温觉障碍，深感觉和触觉保留（分离性感觉障碍）
Ø 疼痛不明显
Ø 见于脊髓空洞症
后索损害
Ø 损害平面以下同侧深感觉缺失、触觉减退
Ø 感觉性共济失调、腱反射减低或消失
Ø 见于脊髓痨
前联合损害
Ø 两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退，触觉保留（分离性感觉障碍）
Ø 见于脊髓空洞症、髓内肿瘤
★脊髓半切综合征（Brown-Sequard）★
Ø 损害平面以下同侧上运动神经元瘫痪
Ø 同侧深感觉缺失、对侧痛、温觉障碍
Ø 同侧肢体血管舒缩功能障碍
Ø 髓外及髓内压迫感觉障碍的发展顺序
Ø 常见于脊髓肿瘤早期、外伤
★脊髓横贯性损害 ★
Ø 损害平面以下双侧上运动神经元瘫痪
Ø 深、浅感觉缺失
Ø 脊髓反射异常（浅反射消失、深反射亢进）
Ø 大、小便障碍
★脊髓损害纵定位
定位到可以解释病变的最低平面。
★颈膨大（C5-T2）支配上肢运动的下运动神经元
★C8-L2侧角（脊髓交感神经中枢） Horner 征 C8-T1
★腰膨大（L1-S2）支配下肢运动的下运动神经元
S2-S4侧角（脊髓副交感神经中枢）膀胱直肠功能障碍和性功能障碍
Ø 高颈段（C1-4）：
• 四肢上运动神经元瘫
• 损害平面以下深、浅感觉障碍
• 大小便障碍，四肢、躯干无汗
• 隔神经麻痹:C3-5
• 面部感觉障碍
• 后颅凹症状（眩晕、眼震、共济失调、吞咽困难）
• 高热
• Lhermitte 征
Ø ★颈膨大（C5-T2）：
• 上肢下运动瘫
• 下肢上运动瘫
• 病灶平面以下各种感觉障碍
• 括约肌功能障碍
• Horner 征 C8-T1 ★
Ø 胸段(T3-12)：
• 上肢正常,下肢上运动神经元瘫痪
• 束带感
• 病灶平面以下各种感觉障碍
• 腹壁反射消失
Ø ★腰膨大(L1-S2)：
• 下肢下运动神经元瘫痪
• 腹股沟区、大腿根痛或感觉减退
• 会阴部感觉减退
• 阳痿、大小便障碍
Ø 圆锥(S3-5、Co1)：
• 不出现双下肢瘫
• 鞍区感觉障碍
• 阳痿，大小便障碍
• 根性痛少见
Ø 马尾：
• 根痛
• 感觉障碍
• 损害不对称
• 大小便障碍不明显
★脑/脑神经
脑干
· 纵分三部分：中脑、桥脑、延髓
· 横分三部分：基底（前）、中央、被盖（后）
脑神经核损害特征：
¶ 动眼神经核损害：
Ø 多个亚核排列较长且左右相近，故损害容易为双侧症状
Ø 1-2个眼外肌麻痹
Ø 瞳孔多不受影响
不同部位眼肌损害
1周围型眼肌麻痹 多为单侧全眼肌麻痹
2核性眼肌麻痹 （1 多为双侧 （2 脑干临近结构受损 可有三叉神经麻痹或面神经麻痹 （3 分离性眼肌麻痹 某一眼肌受累而其他眼肌没事
3核间性眼肌麻痹 一个半综合征 （一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧交叉过来的内侧纵束同时受累。患侧眼球水平注视不能内收和外展，对侧水平注视不能内收可外展）
4核上性眼肌麻痹 共同点（1 双侧 （2 无复视 （3 反射性运动保留
（1）水平注视麻痹 双眼同向侧视障碍
破坏灶：皮层病灶—向病灶侧注视；桥脑病灶：向病灶对侧注视
刺激灶：皮层病灶—向病灶侧注视；桥脑病灶：向病灶对侧注视
（2）双眼垂直运动障碍中脑四叠体（上丘） 双眼不能同时向上或向下注视，伴瞳孔光反射消失
三叉神经核损害
Ø 面部分离性感觉障碍
Ø 主核-触觉丧失，痛温觉保留
Ø 脊束核-触觉保留，痛温觉丧失 脊束核损害-洋葱皮样改变，因脊束核较长，损害部位不同导致
面神经核
面神经核上1/3 双侧支配
下2/3 对侧支配
★面瘫鉴别见后面周围神经疾病
舌咽迷走神经共同起始核损害
真性延髓麻痹（真性球麻痹）舌咽迷走神经共同起始核损害时，表现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳及咽反射消失
假性延髓麻痹(假性球麻痹) 双侧皮质脑干束损害，表现为后组脑神经核的上运动神经元瘫痪，咽反射活跃，下颌反射亢进
n 真/假性球麻痹鉴别★
假 性 真 性
部位 双侧皮质脑干束 脑N核
舌肌萎缩束颤 无 有
咽反射 有 消失
脑干反射 亢进 无
强哭强笑 有 无
脑干病变
中脑腹侧综合征(Weber Syn)；Millard-Gubler综合征；见课件
★延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome) ★
延髓上段背外侧区病变，常见于动脉缺血损害，具体表现：
• 同侧面部痛温觉消失（三叉脊束核）
• 对侧肢体痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）
• 眼球震颤、眩晕（前庭核）
• 咽喉麻痹（疑核）
• 病侧小脑症状（绳状体）
• Horner征（网状结构）
脑干网状结构损害
上行网状激活系统受损→意识障碍，觉醒度下降，嗜睡、昏迷等
小 脑
（1）半球：病灶侧肢体共济失调，肌张力低，联带运动消失，小脑语言，写字过大，如指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验不能完成，精细和复杂动作笨拙。
（2）蚓部：躯干共济失调，平衡障碍，向病灶侧倾倒闭目难立征（Romberg征）+；直线行走不能完成，醉酒步态。
锥 体 外 系（基底节区）
1新纹状体病变（尾状核、壳核）-----肌张力减低运动过多,如舞蹈病
2旧纹状体病变（苍白球，黑质）-----肌张力增高运动减少,如帕金森病
锥体系和锥外系综合征鉴别 ★
锥体系 锥体外系
肌张力 折刀样 铅管样（伴震颤可有齿轮样）
不自主运动 无 有
腱反射 （++++） （++）
Babinski （+） （-）
自主运动 瘫痪 无瘫
内 囊
损害特征
（1）完全损害：★三偏综合征
• 病灶对侧偏瘫、中枢性面舌瘫（锥体束）
• 对侧偏身感觉消失（视丘辐射线）
• 对侧视野同向偏盲（视辐射线）
大 脑 皮 质
额叶：中央前回：运动中枢 刺激性-对侧运动性癫痫；破坏性-对侧瘫痪和中枢性面舌瘫。
顶叶：中央后回：感觉中枢
刺激性病变：对侧肢体感觉性癫痫
破坏性病变：对侧偏身感觉障碍，远端重
颞叶：颞横回为听中枢、前庭平衡中枢
枕叶：外侧面：由后向前可分为：视皮层、视觉认识区和视觉再现区。
3精神病学+神经症
教员说不是重点，最多考一俩个选择，具体看课件吧
神经症的分类：根据CCMD-3分为：
恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱、其他或待分类的神经症
癔症：是由于明显的心理因素，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用易感个体引起的一组症状。
各神经症诊断
¨ 症状标准：至少1项
¨ 严重标准：主动求医
¨ 病程标准：至少3个月
¨ 排除标准
4意识障碍

1. 表现为觉醒度改变的意识障碍
嗜睡(somnolence)：早长睡，能唤醒，能检答，后又睡”
昏睡(sopor): “重沉睡，强刺醒，含简答，后快睡”
昏迷(coma): “意丧失，刺不醒，无目动，不自睁”

昏迷的鉴别

正常刺激

疼痛防御

脑干反射(主要瞳孔对光反射)
自发动作

生命体征改变

浅昏迷

无反应
有
有
有
无

中度昏迷

无反应
减弱
减弱
少
有

深昏迷

无反应
无
无
无
显著

2. 表现为意识内容改变的意识障碍
（一）意识模糊confusion
（二）谵妄delirium（波动性，昼轻夜重）
3. 特殊类型的意识障碍
（一）去皮质综合征（decorticated syndrome)
• 病变部位：双侧大脑皮质
• 临床表现：意识丧失，皮质下功能保留
（二）无动性缄默症 (akinetic mutism)
• 病变部位：脑干至丘脑的网状上行激活系统
• 临床表现：睁眼昏迷
（三）植物状态（vegetative state)
• 病变部位：大脑半球严重损害
• 临床表现：自发和反射性睁眼，有视物追踪，无意义哭笑，
有睡眠觉醒周期
• 持续植物状态病程标准：颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续3个月以上。
4.昏迷的诊断
幕上结构病变引起的昏迷：
小脑幕裂孔疝： Cheyne-Stroke呼吸或 Biot呼吸，逐渐恶化
幕下结构病变引起的昏迷：
小脑扁桃体疝：枕骨大孔疝 迅速出现呼吸停止
代谢性和弥漫性脑病引起的昏迷：
相比而言没有那种突发的严重
5. 评价昏迷的量表
格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）
睁眼反应，语言反应 ，肢体运动
6、鉴 别 诊 断
（一）闭锁综合征 (locked-in syndrome)
（二)意志缺乏症 (abulia)
（三）木僵 (stupor)
（四）癔症 (hysteria)
（五）紧张症 (catatonia)
★5脑血管疾病-缺血性
一、 短暂性脑缺血发作TIA
临床表现：1 好发年龄中老年人，50~70岁多见
2 男性多于女性
3 起病快，持续时间短
4 反复发作，症状类似
颈内动脉系统TIA：眼交叉性瘫：病侧单眼视力减退或失明、对侧偏瘫、偏身感觉减退
椎基底动脉系统TIA：跌倒、短暂性全面性遗忘（TGA）、双眼盲

诊断要点
(1)50岁以上，突然发作 (2)局灶性脑功能损害症状
(3)时间短暂、间歇期正常 (4)有反复发作史
注：必须是无责任病灶的证据
鉴别诊断：癫痫、晕厥、偏头痛、美尼尔氏病、阿—斯综合征相鉴别
药物治疗
抗血小板（非心源性）：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫
抗凝疗法（心源性）：低分子肝素、华法林
.外科治疗

脑梗死：
1脑血栓形成
病 理：超早期 (1-6h) 病变脑组织变化不明显，部分细胞肿胀
临床表现：（局部的）
（1）颈内动脉系统
病灶对侧中枢性偏瘫，偏身感觉障碍；
眼交叉性瘫；失语，失用，大小便功能障碍
（2）椎基底动脉系统
交叉性瘫痪、Wallenberg综合征、共济失调、眩晕、构音障碍、恶心呕吐、眼球震颤
基底动脉尖综合征（Top of basilar syndrome，TOBS ）血液供应：双侧中脑、丘脑、小脑上部、枕叶、颞叶内侧出现症状
辅助检查：CT:尽早进行，24h内可能无病灶，但可排除出血，24小时后低密度灶。
MRI及DWI（2h内）可早期显示梗死灶
★诊断要点
(1)中老年，常伴有高血压、糖尿病等病史
(2)安静状态或睡眠中急性起病
(3) 局灶性脑损害症状和体征，并能用动脉供血区解释
(4)头颅CT正常或呈低密度病灶;
(5)头颅MRI示T1W低信号或等信号, T2W高信号病灶DWI示高信号
★鉴别诊断
脑出血
颅内肿瘤
脑脓肿
硬膜下血肿
脑炎 注：应该还有TIA吧
★治疗
治疗原则（5条）：超早期：溶栓、个体化、整体化、对危险性因素及时给予预防性干预措施、
对缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗
急性期治疗：
特殊治疗：
Ø 超早期溶栓治疗
Ø 抗血小板治疗
Ø 抗凝治疗
Ø 血管内治疗（机械取栓）
Ø 脑细胞保护治疗（抗氧自由基）
Ø 外科治疗（严重脑水肿有脑疝倾向时）
Ø 康复治疗（早期进行，遵循个体化原则，体能和技能训练，促进功能恢复）
一般治疗：
Ø 生命体征观察和护理
Ø 维持呼吸道通畅，吸氧和通气支持
Ø 调控血压和血糖
Ø 脑水肿——甘露醇脱水剂
Ø 抗感染、降温
Ø 防止深静脉血栓形成
Ø 心脏损伤
Ø 癫痫防治
Ø 纠正水电解质平衡紊乱
恢复期治疗：
Ø 控制卒中危险因素
Ø 抗血小板治疗 非心源性卒中 动脉粥样硬化（注意和抗凝适应证不同）
Ø 抗凝治疗 大动脉粥样硬化型不推荐 适用于心源性栓塞，房颤
Ø 康复治疗
★超早期溶栓治疗：
动脉溶解血栓：治疗时间窗: 国内6小时内
静脉溶解血栓：治疗时间窗:4.5小时内
治疗药物:rt-PA；尿激酶
脑梗死溶栓适应证和禁忌证：
（教员说按书上和ppt都算对，记一个就行了，书上简单一点）
课件的：超早期溶栓适应证：
• 年龄18-80岁
• 无意识障碍，但椎基动脉系统深昏迷亦可考虑
• 发病时间<4.5小时
• 治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg
• 头颅CT除外脑出血
• 排除TIA
• 患者或家属签署知情同意书
★超早期溶栓适应证★：书上：
1) 年龄18-80岁
2) 临床诊断急性缺血性卒中
3) 发病至静脉溶栓治疗开始时间<4.5小时
4) 脑CT等影像学检查已排除颅内出血
5) 患者或家属签署知情同意书
★超早期溶栓禁忌证★：课件：
1. 有活动性内出血或骨折的证据
2. 症状轻微或快速改善
3. 发病时间无法确定
4. 症状考虑为癫痫发作所致
5. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史
6. 近期手术、外伤、脏器出血、腰穿、不易压迫部位动脉穿刺，妊娠
7. 明显出血倾向
8. 低血糖
9. 血压过高
10. CT示早期脑梗死>1/3大脑中动脉供血区
超早期溶栓并发症：
• 脑梗死病灶继发出血
• 再灌注损伤和脑水肿
• 再闭塞
脑栓塞（cerebral embolism)
诊断要点：
1.起病急骤, 数秒至数分钟内症状至高峰
2.无前驱症状，活动或休息均可发病
3.部分患者有意识障碍, 但持续时间短
4.栓塞较大血管或多发性栓塞时,患者迅速昏迷,伴脑水肿及颅内高压的体征
5. 局灶性症状多为：偏瘫、单瘫、偏身感觉缺失、偏盲、抽搐等。
6. 有栓子来源的基础疾病：多为心源性, 以心瓣膜病伴房颤者最多见；非心源性如气栓或脂肪栓, 可伴有肺、 肾、肠、皮肤、眼结膜栓塞的症状。
7. 头颅CT或MRI检查可见缺血性病灶
注：多为青壮年
治疗同脑血栓

腔隙性脑梗死
诊断1.中老年，急性起病
2.出现局灶性神经功能缺损症状
3.CT/MRI:证实与功能缺损一致的腔梗灶，直径<1.5-2cm,主要累及深部白质、基底节、脑桥、丘脑等
4.也可无临床症状
治疗同脑血栓
注:见习时讲过内囊后肢和基底节区的梗死为例，三偏症状。

脑血栓形成
★缺血性脑血管病的鉴别诊断
★腔隙性脑梗死
脑栓塞
短暂性脑缺血发作
6脑血管疾病-出血性
一、 脑出血
临床表现-局限症状：
1.内侧型出血(内囊区)
“三偏”症状：偏瘫, 偏身感觉障碍, 偏盲
2.外侧型出血(基底节中的壳核)
对侧中枢性面舌瘫、偏瘫，对侧偏身感觉障碍，意识清楚
3.丘脑出血
（1）病灶对侧偏身严重深浅感觉缺失
（2）病灶对侧偏瘫
（3）偏瘫程度轻，感觉障碍重
（4）出血波及中脑，出现眼球症状，如“日落”眼，反侧偏斜，瞳孔较小，不等大， 对光反射迟钝或消失。
4.尾状核出血
(1)头痛、呕吐
(2)对侧中枢性面舌瘫
(3)脑膜刺激征阳性
5.脑叶出血
(1)病因：脑动静脉畸形、烟雾病、血管淀粉样变性、肿瘤
(2)部位：顶叶最多见，颞叶、枕叶、额叶亦可发生
(3)表现：头痛、呕吐、脑膜刺激征
(4)出血脑叶的局灶性损害症状
6.桥脑出血
轻者：意识障碍轻，出血侧面神经、外展神经麻痹及对侧上下肢瘫痪，头转向病灶对侧。
重者：四肢瘫，深昏迷，呼吸衰竭。
7.小脑出血
轻者：可无瘫痪，有共济失调、眩晕、 头痛、呕吐、眼震。
重者：昏迷，枕骨大孔疝，呼吸循环同时衰竭。
辅助检查：CT检查：首选，出血为高密度
诊断：
(1)常于体力活动或情绪激动时发病
(2)常有反复呕吐和头痛
(3)病情进展快,常出现意识障碍、血压高、偏瘫和其他神经系统局灶症状
（4）多有高血压病史和脑动脉硬化症
（5）CT扫描有高密度区，有助于明确诊断
鉴别：
(1)以昏迷为主者，与肝昏迷、尿毒症、糖尿病昏迷、药物中毒相鉴别
(2)意识障碍轻者以局灶症状为主者与脑梗塞、 脑瘤相鉴别
★治疗：
★原则：安静卧床；脱水降颅压；调整血压；防治再出血；防治并发症
1. 一般处理
(1)保持安静，卧床休息2-4周； (2)保持呼吸道通畅；(3)保持大便通畅 ；(4)保持营养和水电解质平衡； (5)防治并发症
2. 减轻脑水肿, 降低颅内压 甘露醇
3. 控制血压
若收缩压>180mmHg或舒张压>105mmHg, 可用 静脉或口服降压药物
4. 止血治疗
5. 外科治疗
• 脑出血有脑干受压体征
• 小脑出血有脑干受压体征
• 脑室出血有梗阻性脑积水
• 年轻患者脑叶出血量大
• 年轻患者壳核出血量大
适应证

二、蛛网膜下腔出血
1.诊断要点
(1)发病急骤
(2)常伴剧烈头痛和呕吐
(3)意识清楚或轻度意识障碍,可伴有精神症状
(4)有明显脑膜刺激征,少数可伴有颅神经损害及
偏瘫等局灶性体征
(5)腰穿脑脊液呈均匀血性
(6)脑血管造影和头颅CT扫描可帮助明确诊断
(7)本病与脑出血、脑膜炎、脑肿瘤、血液病等相鉴别
治疗原则：
防止继续出血
降低颅内压
防治继发性血管痉挛
寻找引起出血的病因
治疗原发病
减少并发症
预防复发
★脑出血鉴别：
★脑血管病鉴别诊断：

例：病例1：患者男性，78岁，有糖尿病史7年，无高血压病。晨起准备去锻炼时，发现有些头昏，言语稍含糊，左侧肢体无力。无头痛呕吐。被家人急送入院。体检发现，意识清，语言不清，交谈困难，能模仿动作，血压125/77mmHg，双瞳等大同圆，光反射存在，双眼活动可，口角偏向右侧，伸舌合作不好，颈软，右上下肢肌力正常，左上肢2级，左下肢肌力4级，左面部和肢体痛觉减退，左侧Babinski征（+）。
请回答：
1、定位诊断和依据是什么？
2、定性诊断依据是什么？
3、首选辅助检查和可能结果是什么？
3、需要与那些疾病鉴别？
4、治疗原则是什么？
1、定位：右侧基底节区或大脑半球。依据：左侧偏瘫，侧偏感觉障碍，病理征（+），无语言障碍。
定性：血管性（缺血性，血栓形成）。 依据：安静时发病；无头痛、血压高等颅高压表现；有卒中危险因素；
2、首选辅助检查是脑CT，可能提示右侧底节区低密度灶。
3、鉴别诊断：脑栓塞、脑出血和颅内肿瘤、转移瘤、病毒性脑炎等。
4、治疗原则：①病因治疗，②一般治疗，③减轻脑水肿，④改善微循环，⑤扩张血管，⑥抗自由基，⑦手术治疗，⑧康复治疗。
脑血管病可干预的危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、房颤、血脂异常等
脑血管病的二级预防：调控可干预的危险因素
1. 基本与一级预防相同。强化他汀治疗。
2. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林，有动脉粥样硬化时
3. 抗凝治疗：心源性脑栓塞或房颤 华法林抗凝
4. 干预短暂性脑缺血发作：针对病因

6头痛
一、偏 头 痛Migraine
★临床表现:
有先兆的偏头痛MA（典型偏头痛） 无先兆的偏头痛 MO
视觉先兆，最为常见
感觉先兆，第二常见
★单侧，搏动性，持续时间：4-72小时，中重度，活动会加重，伴随恶心或呕吐，畏光或怕声,安静环境休息可缓解
诊断：伴有下列症状中的2项:
• －单侧疼痛
• －搏动性
• －活动会加重
• －中度或重度的疼痛
鉴别诊断：痛性眼肌麻痹（Tolosa-Hunt综合征），紧张型头痛，症状性偏头痛：红旗事件
红旗表现：“SSNOOP”
红旗事件：颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓、肿瘤、脑膜癌病等,提示继发性头痛

治疗：
发作期治疗：对症 非特异性：NSAIDS；特异性 ：5-HT受体激动剂
预防治疗：一线β受体阻止剂（普萘洛尔，美托洛尔）；氟桂利嗪（5-10mg）；丙戊酸钠；托吡酯

二、紧张型头痛(tension-type headache)
★紧张型头痛是神经内科门诊中最为常见的疾病，表现为慢性头部紧束样或压迫性疼痛，常为双侧头痛。
紧张型头痛 ＞ 50%（最常见），85%有肌筋膜触发点的牵涉痛区
★临床表现：
• 1、双侧头痛
• 2、头痛性质为压迫样或紧缩样无搏动性头痛
• 3、轻-中度疼痛
• 4、日常体力活动如步行或上楼不会加重头痛
• 5、一般不伴发恶心或呕吐（可能伴厌食），不伴有畏光或怕声，或两者中只具备一项
分型：
偶发性紧张型头痛
频发性紧张型头痛
慢性紧张型头痛
每月发作<1d,至少发作10次以上/年(每年<12d)
每月发作≥1d,但<15d,至少发作10次以上(每年≥12d但<180d),至少3个月以上
每月发作≥15d,(每年≥180d), 3个月以上
注：1d，15d，3个月
原发性头痛的鉴别诊断：
三、药物过度使用性头痛(medication-overuse headache,MOH)
诊 断：（1）符合下述（3）项的头痛表现≥15天/月
（2）规律过度使用一种或多种头痛急性治疗和或对症治疗的药物超过3个月
（3）在药物过度使用期间，头痛进展或明显加重
治 疗: 撤药治疗+戒断症状处理

7多发性硬化（Multiple Sclerosis）
★MS（Multiple Sclerosis )是CNS白质炎性脱髓鞘为主要特征的自身免疫性疾病
临床特征：时间和空间多发
ü 年龄：20-40岁，<10或>50岁发病者罕见
ü 性别：女>男，女:男 2:1
ü 亚急性起病多见
ü 好发部位：中枢神经系统白质（脑室周围）、视神经、小脑、脑干、脊髓
ü 首发症状：运动症状（一个或多个肢体的无力，下肢多见，不对称瘫痪）
感觉障碍Lhermitte征
视神经症状
膀胱排尿功能、性功能障碍、三叉神经痛等
共济失调
临床类型：缓解复发型RRMS(relapsing remitting MS，RRMS)：85%，复发期间稳定
继发进展型SPMS(secondary progressive MS，SPMS)：25年85%RR转成
辅助检查：IgG指数>0.7；CSF-IgG寡克隆带(OB) 阳性；MRI病灶分布于白质内，T1低信号T2高信号
• 伴有下列症状中的1项:
• －恶心或呕吐
• －畏光或怕声

诊断：①两处以上的病灶：病史和体检
②10～50岁起病
③缓解与复发交替病程（或进展6m以上）
注:临床发作持续24h以上,复发间隔一个月以上
④排除其他病因
鉴别诊断：
1. ★视神经脊髓炎NMO
NMO:
严重的视神经炎表现，预后不良
初始脑MRI异常
发作后不易缓解
长脊髓病灶，脑病灶不常见
CSF中淋巴细胞增加
星型胶质细胞病变
需要免疫抑制剂治疗
2. 急性播散性脑脊髓炎：感染/接种史 高热
3.多发性脑梗塞：年龄在50岁以上；有周身动脉硬化；有认知障碍，伴或不伴卒中史
4.脑血管炎：青少年发病；往往是白质与灰质同时受累，而不均匀
5.脑寄生虫病：急性起病，伴头痛、抽搐者;无缓解复发
6.疱疹病毒脑炎:急性起病，意识障碍
治疗:
— 治疗原则：考虑发作分型
ü 控制急性发作（防止急性病变恶化）
ü 抑制炎性脱鞘病变发展（预防病情复发）
ü 对症支持治疗（减轻功能障碍）
— 1. 急性加重的治疗
甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉冲击疗法；首选药物
对病情严重者或对激素治疗无效者------血浆置换或静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗
— 2. 缓解期治疗 醋酸格列默 干扰素β

8睡眠生理和睡眠障碍
v 睡眠的定义: 睡眠是大脑的意识相对丧失，没有自主的肌肉活动，受适当刺激可完全恢复清醒的生理功能。

睡眠障碍的概念:指睡眠的量、质或定时的异常，或者是在睡眠中或睡眠觉醒转换时发生异常的行为或生理事件。
一、 失 眠
★定义：患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验
临床表现：入睡困难(入睡时间>30分钟)
睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)
早醒
睡眠质量下降和总睡眠时间减少(<6小时)
同时伴有日间功能障碍(核心要素)
★诊断：1.患者主诉有失眠，存在上述症状之一
2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状
3.≥1种与睡眠相关的日间功能损害
治疗: 苯二氮卓类受体激动剂; 褪黑素和褪黑素受体激动剂; 抗抑郁药物
非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物
二、发作性睡病
★四联症：睡眠发作, 猝倒发作, 睡眠瘫痪（睡眠麻痹）, 入睡幻觉症（睡眠幻觉）
三、不安腿综合征（Restless Legs Syndrome, RLS)
静息状态下双腿难以形容的感觉与不适，有活动双腿的强烈愿望，夜间加重
四、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)
v ★定义：指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上；或睡眠呼吸紊乱指数（AHI，即平均每小时睡眠的呼吸暂停+低通气次数）超过5次以上。
v 临床表现: 习惯性打鼾
v 诊断: 整夜PSG是诊断OSAHS的“金标准”
每夜7ｈ睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/ｈ就可确诊。
v 治疗：持续气道正压通气 (CPAP)

9帕金森病
病理：黑质多巴胺能神经元减少
★临床表现：静止性震颤
肌强直 ：铅管样强直，齿轮样强直，路标手
运动迟缓（必备）：始动困难，转身困难，面具脸，写字过小征
姿势步态异常 ：慌