浙中大耳鼻咽喉科老师重点.doc

绪论
1. 扁鹊是世界上最早的耳鼻咽喉科医师
2. 明.薛已编撰了我国最早的一部耳鼻咽喉科专著《口齿类要》
3. 清.郑梅涧《重楼玉钥》→白缠喉（白喉），创立养阴清肺汤
耳分外耳，中耳和内耳三部分
外耳 :耳郭、外耳道（外耳道的软骨部和骨部交界处较狭窄，称外耳道峡部）
外耳道峡部：外耳道起自耳甲腔底，向内直至鼓膜，长约2.5--3.5cm，为一略呈“S”型弯曲的管道，其外1/3为软骨段，内2/3为骨段，两端交接处较狭窄，称之。较大异物常嵌于此。
中耳：鼓室（上，下，内，外，前，后，六壁）、咽鼓管、鼓窦、乳突
1.鼓室毗邻-六面壁 2.上—鼓室盖/中颅窝 3.下—颈静脉球体 4.内—内耳外壁 5.外—鼓膜 6. 后—鼓窦 7. 前—咽鼓管鼓室口 8.内容—听骨链
内耳：又称迷路。外层为骨迷路（耳蜗，前庭，鼓半规管），内层为膜迷路（蜗管，椭圆囊与球囊，膜半规管）。骨迷路和膜迷路之间含外淋巴液，膜迷路内含内淋巴液。
1. 外壁：大部分分为鼓膜，鼓膜为8mm×9mm的椭圆形，灰白色的半透明薄膜，厚约0.1mm，呈漏斗状，凹面向外，鼓膜与外耳道底约45角，婴儿斜度更大
2. 咽鼓管：成人咽鼓管全长约35mm，外1/3为骨部，内2/3为软骨部，是沟通鼻咽腔和鼓室的管道，也是中耳感染的主要途径。咽鼓管口位于鼓室前壁，然后向前下、内通入鼻咽部侧壁。咽鼓管的鼻咽端口在静止状态是闭合的，在张口，吞咽，歌唱或哈欠等动作时开放，空气趁进入鼓室，以保持鼓室内外的气压平衡（易患中耳炎）
3. 囊斑：为重力和直线加速度运动平衡的外周感受器
4. 膜半规管：为角加速度感受器
5. 蜗管底壁为基底膜，由支柱细胞，内、外毛细胞和胶状盖膜构成螺旋器（柯蒂氏器），是听觉末梢感受器。
6. 前庭—椭圆囊和球囊—椭圆囊斑和球囊斑（耳石）（重力和直线加减速感受器）
听觉的产生：声波→耳廓→外耳道→鼓膜→锤骨→砧骨→镫骨→前庭窗→外淋巴液→内淋巴液→螺旋器→听神经→挺中枢
前庭系统由前庭、半规管、前庭神经组成。
使用耳外用药应注意：净、留、畅。
耳的生理功能：1司听觉，闻五音
2主平衡，辩体位
耳与肾的关系
所属关系：肾主耳，耳为肾之窍，为肾之官。
生理关系：肾藏精，肾之精气上通于耳，肾精充沛，耳窍得以濡养，则听力聪敏，耳主平衡功能正常。
病理关系：肾精亏虚，耳窍失于濡养，则可致耳鸣耳聋。
②心
生理上：1.心藏神，耳司听觉，受心主宰。
2.心主血脉，心血上奉濡养耳窍。
3.心阳温煦肾精，心火肾水互相调和。
病理上：1.心虚血耗或瘀阻脉络：耳失所养；耳鸣、耳聋、眩晕。
2.心肾不交：耳鸣耳聋、失眠。
3.心火上攻，邪热内陷心包：耳痛流脓，耳聋眩晕；邪热内陷心包则致黄耳伤寒。
耳与经络的关系：耳是经脉聚会之处，通过经络的循行，构成了耳与五脏六腑，全身各部的广泛联系。
主要症状辨证：常见的症状有： 痛、脓、聋、晕
常见的体征有：鼓膜异常（色泽、位置、穿孔、动度）
内治法：1祛瘀法：常用于耳鸣耳聋、耳外伤、肿瘤等。
2补益法：常用于耳聋耳鸣日久、耳眩晕等病。
3通窍法：常用于耳胀耳闭、耳眩晕等
4排脓法——清热解毒排脓、散瘀排脓、托毒排脓三法。常用于脓耳、耳部的疮疡疖肿。
外治法：1.清洁法 2.滴耳法 3.涂敷法
4.穿刺法 5.冲洗吸引法 6.手术法(注意保持引流通畅)
重点章节：
1.耳胀耳闭
（ 耳胀） 定义：特征：卒然耳聋，胀闷堵塞感，以胀为主或兼胀痛或伴耳鸣。其临床表现相当于现代医学的急性非化脓性中耳炎（卡他性中耳炎、渗出性中耳炎、分泌性中耳炎）
病因病理：外感风邪：侵袭肺经—由肺及耳，耳窍经气痞塞不宣、气道受阻；营卫运行失调；
侵袭少阳——肝胆之气，水湿积聚于耳 导致耳胀
▲现代医学认为急性非化脓性中耳炎是指中耳腔内一种非化脓性病变，以耳鸣耳闷听力减退为主要症状，其病理改变以渗出性为主。
病因：咽鼓管通气及排液功能障碍
诱发因素： ⑴上感 ⑵鼻咽部——腺样体肥大、鼻咽部肿瘤 ⑶气压变化——飞机、潜水导致鼓室内负压 ⑷变态反应
二、诊断要点
㈠病史：近期内有感冒史，如伤风、鼻塞、流涕及全身不适等
㈡主要症状与体征
局—症状： 1、耳胀闷阻塞感 2、卒然耳聋 ：自听过响（自声增强） 3、耳痛发热
局—体征： 1、鼓膜 ①内陷（初期）：锤骨短突突出，锤骨柄变短，光锥缩小、变形、分节、消失等
2、鼓室——鼓室积液：①液平面或汽泡②气过水声③鼓室外凸
3、音叉检查——呈传导性耳聋
4、鼻咽部——儿童腺样体肥大

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三、辩证施治
㈠内治 分二型
1、风邪外袭，经气痞塞
局—症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外
特点：①鼓膜轻度充血——松弛部及锤骨柄周围；
②穿刺可有清稀积液
治法：疏风清热，散邪通窍
方药：①风热重----银翘散合通气散+菊花、石菖蒲、夏枯草
②风寒重----荆防败毒散
2、肝胆湿热，上蒸耳窍
局—症状与体征：除卒然耳聋，耳胀闷阻塞感外，特点：①鼓膜内陷，轻度充血；②穿刺可有黄色粘稠积液
治法：清泻肝胆，利湿通窍 方药：龙胆泻肝汤
㈡外治：原则：保持耳窍气道通畅
措施：1、咽鼓管吹张术：①捏鼻鼓气法；②金属导管法；③波氏球吹张法
n 注意：鼻腔内涕较多时，暂忌使用此法。
2、滴鼻剂：收缩肿胀的鼻咽部粘膜，使咽鼓管咽口水肿消除，以利通气。（1%呋麻滴鼻剂）
3、鼓膜按摩术：指按耳屏，随压随放，压力忽高忽低，振动鼓膜活动
4、鼓膜穿刺术：前下或后下象限。
耳闭：此病大多见于耳胀病后，由于脏腑虚损（肺脾肾虚），邪毒滞留清窍，以致引起听力障碍，司听失聪之疾病，病程较长。特征：耳胀闷阻塞感，以阻塞感为主，耳鸣、耳聋日久不愈——耳内胀闷，如物隔阻，司听失聪，闻声失真，伴有蝉鸣。其临床表现相当于现代医学的慢性非化脓性中耳炎
二、诊断要点：㈠病史：一般多有耳胀的病史，反复发作。
㈡主要症状与体征
局—症状：1、耳鸣——时有时无，低音调 2、耳聋——渐进性 3、闭塞感——较耳胀重，日久不愈
局—体征： 1、鼓膜（6点）
①内陷；②外凸；③增厚； ④萎缩；⑤粘连； ⑥钙质沉着；
2、鼓室
①鼓室积液，反复穿刺不愈，多数较粘稠，色灰或黄
②粘连——鼓室腔缩小
3、听力（音叉试验）：传导性耳聋
㈠内治 ：1、运化失职，湿聚耳窍：
局—症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）。 特点：耳窍内压迫感较重，听力渐差
局—体征：①鼓膜：內陷，混浊，增厚；。 ②鼓室：积液多，长期不吸收（黄褐色液，穿刺暂缓，日后复发）；③听力：传导性耳聋。治法：健脾化浊，利湿通窍方药：参苓白术散
2、邪毒滞留，气血瘀阻
局—症状：一般的症状（耳鸣、耳聋、闭塞感）特点：耳聋闭塞感较重，听力减退明显，耳鸣如蝉不休 。
局—体征：①鼓膜：內陷，混浊，增厚，石灰沉积斑或萎缩，菲薄如纸（吹张术、气压剧变易破），晚期甚或粘连，活动差或固定；
②鼓室：由于粘连，鼓室腔明显变小； ③听力：传导性耳聋（较重）
治法：行气活血，通窍开闭 方药：通窍活血汤
㈡外治：原则：保持耳窍气道通畅
措施： 1、咽鼓管吹张术：1-2次/天； 2、鼓膜按摩术：3-5次/天； 3、滴鼻剂：1%呋麻滴鼻剂；
4、排液引流：①鼓室穿刺术，可反复进行，1次/周～2次/周；
②鼓室内注射：粘---糜蛋白酶，有稀释作用；
稀---透明质酸酶或醋酸可的松
③鼓膜切开：适用于上二法无效或胶粘样积液（桃浆样、半干的胶水）
④放置引流管：鼓膜前或后下方切口
鼓室积液是鼻咽癌的早期体征之一。
脓 耳：脓耳以鼓膜穿孔、耳内流脓为其主要临床表现。病位深，病情较重，有别于外耳道耳疖、耳疔之溃脓。相当于现代医学之“化脓性中耳炎”。 特征：鼓膜穿孔，耳内流脓（鼓室内、中耳内）
（1） 实 证 脓 耳（急性脓耳）： 由实热邪毒所引起的一种脓耳——邪毒入里，病位较深，脓液破膜而出。特征：耳痛，耳内有脓或流脓，伴有发热，听力下降；相当于现代医学的急性化脓性中耳炎
㈡主要症状与体征：局——症状： 1、耳痛2、耳内流脓3、听力下降
体征： 1、外耳道：流脓或有或无，有则色黄， 2、鼓膜：轻---未穿孔，鼓膜充血淡红，正常标志消失； 重---充血严重，鼓膜红赤、鲜红外凸，甚至紧张部穿孔（中央性）——闪光性搏动（灯塔现象） 3、鼓室：积脓色黄4、听力：传导性耳聋5 、偶可出现眩晕、恶心等内耳受刺激所致
三、辨证施治：
㈠内治：1、外邪侵袭，壅遏耳窍
局—症状：1、耳痛：跳痛、刺痛、胀痛 2、甚则流脓3、听力下降
体征：1、外耳道：无脓或有脓——黄稠、微腥或不臭2、鼓膜：充血潮红，鼓膜紧张部中央性穿孔（孔小——闪光性搏动）3、鼓室：积脓——黄色4、听力：传导性耳聋
治则：疏风清热，解毒消肿 方药：蔓荆子散加减
2、肝胆湿热，熏蒸耳窍
局——症状：1、耳痛——剧烈，痛连头部2、流脓——突然发生，量多3、听力下降
体征：1、外耳道：脓液——量多黄稠，腥臭或夹血丝2、鼓膜：Ⅰ红赤外凸，弥漫性充血，表面标志消失，紧张部中央性穿孔或闪光性搏动；Ⅱ穿孔3、鼓室：积脓（严重）4、耳后乳突部——红肿压痛 5、听力：传导性耳聋
治则：清肝泻火，利湿排脓 方药：龙胆泻肝汤加味
㈡外治：1、清洗脓液——为治疗脓耳成败的关键之一。2、滴耳解毒3、切开排脓 4、外敷消肿
(2) 虚 证 脓 耳（慢性脓耳）：凡脾肾虚损，余邪滞留不去所引起的脓耳，属虚证脓耳。特征：耳内常年流脓，缠绵难愈，听力减退.虚证脓耳虽以脾肾虚损为主，实际上多见虚实夹杂的症候，相当于现代医学的慢性化脓性中耳炎
㈡主要症状与体征：
局——症状： 1、耳内流脓：间断或持续，反复发作，缠绵日久2、听力下降
体征： 1、外耳道：脓液清稀量多或秽浊恶臭，呈豆腐渣样2、鼓膜：穿孔——紧张部、松弛部3、鼓室：脓液；可见肉芽或听小骨的腐蚀、缺损（息肉）4、听力：轻——传导性耳聋；重（后期）——混合性耳聋
㈠现代医学临床分型
1、单纯型：病变局限在中耳粘膜
2、骨疡型：病变累及骨质及听骨
3、胆脂瘤型：已形成骨质破坏
1、内治法:⑴脾虚湿困型（类似单纯型或骨疡型的早期）
症状：1、流脓——日久不愈，量多清稀无臭味， 湿热重则黄2、听力下降
体征：1、外耳道——有脓液2、鼓膜紧张部穿孔3、鼓室:ⅰ多量脓液，无臭；ⅱ可有听骨链缺损，如锤骨柄缺损 4、听力：传导性耳聋（轻度）
治则：健脾渗湿，补托排脓 方药：托里消毒散加减
⑵肾元亏损型（类似于骨疡型后期，胆脂瘤型）
症状： 1、流脓——经年累月，脓液量少，粘稠或脓中夹有豆腐渣样物，恶臭2、听力下降较重，可伴耳鸣
体征：1、外耳道：Ⅰ潮湿有脓，量少粘稠，恶臭； Ⅱ严重者，可见外耳道壁塌陷2、鼓膜：Ⅰ紧张部中央性大穿孔； Ⅱ或后上边缘性穿孔； Ⅲ或松弛部穿孔3、鼓室：Ⅰ白色豆腐渣样分泌物，恶臭；Ⅱ或见有红色肉芽组织； Ⅲ听小骨缺损4、听力：混合性耳聋
治则：补肾培元，化湿祛腐 方药：肾阴虚－－知柏地黄丸；肾阳虚－－肾气丸
2. 外治： 1手术根治：适应症——骨质破坏，胆脂瘤形成
手术指征——ⅰ虚证脓耳病史；ⅱ松弛部穿孔，豆腐渣样脓，恶臭；ⅲ乳突摄片（＋）
手术作用：彻底清除病灶
手术方式：乳突根治术或改良乳突根治术
2听力重建（中耳成形术）
①单纯鼓膜修补术:a、烧灼法 b、贴补法 c、移植法
烧灼法与贴补法简便易行，往往两者配合使用效果较好。
②鼓室成形术：针对听骨链中断或缺损者
◆听力重建者必须具备三个必要条件
ⅰ耳蜗及耳蜗后机能良好
ⅱ咽鼓管通畅
ⅲ耳流脓停止3～6个月（即炎症消失 ）
次重点：
脓耳变证是指由脓耳病情变化而产生的新病症。是在脓耳的基础上，邪毒炽盛或失治误治或正虚无力与邪毒抗争——邪毒久蕴，侵蚀耳骨，脓汁毒邪溢散于邻近组织而产生的一系列并发症，属危重症候。一经确诊，应积极抢救治疗。属化脓性中耳炎并发症。
一、耳后附骨痈（耳后骨膜下脓肿）:发生于耳后完骨部的痈肿。特征：耳后完骨部红肿压痛，甚则溃破流脓为主要症状体征。现代医学的化脓性中耳炎的合并症——耳后骨膜下脓肿。
主要症状与体征:耳后完骨部红肿压痛甚则溃破流脓＋脓耳表现
二、脓耳面瘫（耳源性面神经麻痹）：脓耳失治误治，邪毒入耳部脉络，引起经脉闭塞，肌肉萎僻而致口眼喎斜，称为脓耳面瘫。相当于现代医学的耳源性面神经麻痹（面瘫）。
诊断要点：①有脓耳病史②主要症状与体征：脓耳面瘫常为单侧性，从神经受损位置来看，属周围性面瘫。
三、脓耳眩晕：由于脓耳失治、误治，邪毒流窜内耳所引起相当于化脓性中耳乳突炎并发迷路炎。
四、黄耳伤寒（耳源性颅内并发症）：由于脓耳邪毒壅盛，入于营血，扰乱心神或引动肝风而致的病证，称黄耳伤寒，是脓耳失治误治而变生的又一重症，属现代医学的化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段。
耳鼻喉科有三大危证：Ⅰ急性喉梗阻；Ⅱ气管异物；Ⅲ颅内并发症（黄耳伤寒）。
主要症状与体征：脓耳表现，以虚证脓耳肾元亏损型为多见,特征：①流脓日久或突然流脓减少
②流脓臭秽、黑腐、豆腐渣样体征：脓耳表现，以虚证脓耳肾元亏损型为多见，因局部表现无特殊性，故往往易忽视而误诊。全身情况：神经系统症状（较明显突出）：壮热寒战，头痛剧烈，呕吐心烦或神昏谵语，或项强抽搐。
鼻
生理解剖：外鼻
鼻腔：鼻前庭；固有鼻腔：内壁、外壁、顶壁、底壁；鼻腔黏液 ：嗅区黏液、呼吸区黏液
鼻窦（上颌窦，最大的；筛窦；额窦；蝶窦）（4对，8个 ）： ①辅助鼻腔发挥生理功能 ②减轻颅骨重量
固有鼻腔：内壁（利特尔区：鼻中隔前下部粘膜血管丰富，汇聚成网。最易出血的部位）；鼻中隔前下方血管丛区称克氏区，为易出血区。
外壁 ：①上鼻甲和上鼻道②中鼻甲和中鼻道③下鼻甲（为鼻甲中最大者）和下鼻道；顶壁；底壁 即硬腭
外壁：上中下三块鼻甲及上中下三个鼻道 ①鼻甲 a、骨性鼻甲 b、膜性鼻甲：鼻甲粘膜厚，有丰富的海绵状血管窦，血管舒缩可使鼻甲体积迅速变化，影响通气，以下鼻甲最为明显 ②鼻道 上鼻道——后组筛窦、蝶窦； 中鼻道——前组筛窦、上颌窦、额窦； 下鼻道——为鼻泪管开口，外侧壁为上颌窦穿刺冲洗部位
鼻窦分为前、后两组，前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦和额窦，其窦口均在中鼻道。后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，前者窦口在上鼻道，后者窦口在蝶筛隐窝，开口于上鼻道。
上颌窦前壁中央最薄并略凹陷称“尖牙窝”，上颌窦手术多经此进入。
鼻与脏腑的关系：其中与肺、脾、肝胆、肾、心、胃等脏腑的关系比较密切
鼻与肺的关系
所属关系：肺主鼻，鼻为肺之窍，又为肺之官。
生理关系：肺气通于鼻，肺气充沛，则肺鼻互相协调，完成其生理功能。
病理关系：肺的功能失调，容易导致鼻病的发生。

外治： ㈠滴鼻 ㈡蒸气吸入 ㈢吹药——将药物吹入鼻腔 ㈣塞鼻 ㈤外敷
重点：
1鼻鼽/;鼻鼽是以突然和反复发作性鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕为特征的一种疾病相当于现代医学的过敏性鼻炎
病因病机：1.肺气虚寒，卫表不固2脾气虚弱，清阳不升3肾阳亏虚，温煦失职4肺经郁热，上犯鼻窍
诊断要点:㈠病史：过敏史和家族史
㈡主要症状与体征 :1、鼻痒 2、喷嚏 3、鼻塞 4、大量清涕 5、嗅觉减退（多为暂时）阵发性突然发作,可轻可重（症状）,可长可短（时间）,病后如常态 体征： 1、鼻甲肌膜（粘膜） 发作期：淡白、苍白或暗灰色，水肿，表面湿润，以下甲为甚； 间歇期：正常（轻）；反复发作，病史较长，反应剧烈者，可见鼻甲息肉样（重） 2、鼻道（总鼻道）——清水涕发作期：大量清水涕；间歇期：正常（轻），息肉样变（重）
见辨证施治
鉴别： 鼻鼽、伤 风 鼻 塞
病史：过敏史；传染接触史
症状： 发作快，消失快，历时数小时，过后如常 ；起病渐起，消失亦慢，历时数天 。
全身 ：无恶寒发热 ；全身症状重，恶寒发热、头痛等（小儿更明显 ）
鼻粘膜：苍白水肿；充血红肿
涕：清稀 ；清稀→粘→脓（黄色）
三、辩证施治㈠内治
1、肺气虚寒，卫气不固——患病初起多见此型
局——特点：鼻窍奇痒，喷嚏频频，继则大量清涕
治则：温肺散寒，益气固表 方药：温肺止流丹或玉屏风散合苍耳子散加减
2、脾气虚弱，清阳不升——此型小儿多见
局——特点：①鼻塞鼻胀较重；②鼻涕清稀而多或粘白；③双下甲肿胀较重，苍白或灰黑，甚则呈息肉样变
治则：健脾益气，升阳通窍 方药：补中益气汤加减或参苓白术散
3、肾阳亏虚，温煦失职——反复发作者多见于此型
局——特点：①发病多为长年性，持续时间较长；②清涕难敛，早晚较甚；③鼻甲肌膜苍白水肿或息肉样变
治则：温补肾阳，固肾纳气 方药：金匮肾气丸加减
4、肺经郁热，上犯鼻窍——属于邪热内伏的类型
局——①鼻粘膜暗红；②喷嚏频作，流清涕；③鼻甲肌膜水肿明显
治则：清宣肺气，通利鼻窍 方药：辛夷清肺汤加减
2．鼻窒：鼻窒是以鼻塞，嗅觉失灵为特征的一种慢性鼻病。属常见病、多发病其鼻塞可表现为时轻时重或双侧鼻窍交替堵塞，可反复发作，经久不愈。病情较久较重者往往出现嗅觉失灵。属现代医学的慢性鼻炎
病因病机：1肺经蕴热，壅塞鼻窍 2肺脾气虚，邪滞鼻窍 3邪毒久留，血瘀鼻窍
诊断要点（一）病史：有伤风鼻塞史（急性鼻炎）
（二）主要症状与体征

－症状： 1、鼻塞日久,特点：⑴间歇性⑵交替性 ⑶持续性2、流涕：粘、稀3、嗅觉减退
体征： 1、鼻甲肌膜肿胀或肥厚，以下甲为甚 2、总鼻道内见清粘涕 3、不同程度嗅觉减退
（三）鉴别诊断 : 1、伤风鼻塞：属急性过程，起病快，病程短 2、鼻息肉、鼻腔异物 3、鼻渊 （急慢性鼻窦炎）
n 三、辨证施治
（一）内治:1、肺经蕴热，壅塞鼻窍（慢性单纯性鼻炎）
症状： ①鼻塞呈交替性或间歇性，较轻②流涕－鼻涕色黄量少③鼻腔干燥有灼热感
体征：①鼻甲肌膜肿胀色红，以下甲明显，表面光滑，质地柔软有弹性②涕少难出
治则：清热散邪，宣肺通窍 方药：黄芩汤＋菊花、白蒺藜、蔓荆子等或用辛夷清肺散
2、肺脾气虚，邪滞鼻窍（慢性单纯性鼻炎）
症状①鼻塞呈交替性、间歇性，较轻②流涕－鼻涕清稀或粘稀，遇寒加重③兼证－或有嗅觉减退、鼻音、头痛等
体征：①鼻甲肌膜肿胀色淡，以下甲明显，表面光滑，质地柔软，对滴鼻灵、麻黄素敏感②总鼻道内有涕，涕少难出
治则：补益肺脾，散邪通窍:
肺气虚——补肺益气，祛风散寒; 方药：温肺止流丹＋五味子、白术、黄芪
脾气虚——健脾益气，升阳通窍 方药：补中益气汤加石菖蒲、苍耳子、藿香等
3、邪毒久留，气滞血瘀（慢性肥厚性鼻炎）
症状：①鼻塞－持续性，较重②流涕－白粘或粘脓黄稠，量较多，不易擤出③嗅觉减退（迟钝）
体征：①鼻肌膜暗红，紫暗色②鼻甲肥厚，表面呈桑椹样（后端明显），质地硬实，对滴鼻灵、麻黄素不敏感③涕多
治则：行气活血，化瘀通窍 方药：通窍活血汤加减
3.鼻渊
鼻渊是以鼻流浊涕不止为其主要特征的一种鼻病。常伴有头痛，鼻塞，嗅觉减退等。临床上有虚实缓急之分。西医：急，慢性鼻窦炎
急鼻渊的主要症状与体征
症状： 1．鼻流浊涕量多，可有臭味。(牙源性) 2．鼻塞：多为持续性——整个病程中 3、嗅觉减退：暂时性减退或丧失 4、头痛：较剧，在咳嗽、擤鼻之时加剧；
体征：1、鼻甲肌膜——肿胀红赤，以中甲为甚 2、鼻道———中道及嗅裂处有脓涕，或涕中带血丝，或有臭味 3、鼻窦压痛——眉间或颧部压痛
鼻窒与虚证鼻渊鉴别：
主症：鼻塞；多涕
鼻涕：粘液性（双侧）；脓性（可单侧）
鼻内变化：1、下鼻甲2、中鼻道、嗅裂无脓3、无息肉；1、中鼻甲2、中鼻道、嗅裂有脓3、可有息肉
辩证施治
(一)内治
1．外邪侵袭，循经犯鼻
症状与体征的特点： ①涕黄或白粘②鼻塞时作------间歇性 一般情况轻
治则：疏风散邪，宣肺通窍 方药：银翘散加减（银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、淡豆豉桔梗、甘草）
2、胆腑郁热，移脑犯鼻
特点：①涕黄浊粘稠如脓或带绿，有臭味②鼻甲肌膜红赤明显（中甲）③头痛剧烈，鼻窦压痛明显
治则：清泻胆热，利湿通窍 方药：龙胆泻肝汤（柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、木桶、生地、当归、甘草）
3、肺经郁火，壅遏鼻窍
特点：①鼻涕粘稠色黄白，不易擤出或有涕中带血②鼻甲肌膜色红而干③时有头痛
治则：清宣肺脏，泻热通窍 方药：泻白散+黄芩、栀子 （桑白皮、地骨皮、甘草、粳米、黄芩、栀子）
4、脾胃湿热，蒸灼鼻窍
特点：①涕黄浊量多，涓涓长流②鼻甲肌膜肿胀明显，鼻塞重而持续（中甲）③头胀痛剧烈
治则：清热利湿，化浊通窍 方药：甘露消毒丹（
5.肺气虚寒，邪滞鼻窍
治则：温补肺脏，益气通窍 方药：温肺止流丹
6脾气虚弱，鼻失温养
局---症状与体征的特点： ①涕黄或白粘量多 ②鼻塞持续----重 ③鼻甲肌膜肿胀较甚，可有中甲息肉样变，中道有息肉
治则：补益脾胃，益气通窍 方药：参苓白术散（人参、白术、茯苓、甘草山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗）
鼻衄：即鼻出血（nosebleed），既是鼻腔、鼻窦疾病常见的症状之一
辩证论治：

1风热犯肺，灼伤鼻窍
症状：①鼻腔肌膜干燥，有灼热感②出血鲜红，点滴而出
治法：疏风清热，凉血止血 方药：桑菊饮
2胃热炽盛，迫血妄行
症状：①鼻腔肌膜深红而干②出血鲜红或深红，量多不断
治法：清胃泻火，凉血止血 方药：凉膈散

3、肝火上逆（高血压和动脉硬化）
症状： ①鼻腔肌膜深红②出血量多汹涌，血色深红，呈搏动性溢出
治法：清肝泻火，凉血止血 方药：龙胆泻肝汤＋羚羊角、玫瑰花
4、心火亢盛
症状：①鼻腔肌膜红赤②出血鲜红，量或多或少
治法：清心泻火，凉血止血 方药：泻心汤＋白茅根、侧柏叶

5、肝肾阴虚（肝硬化、尿毒症、肺心病）
症状：①鼻腔肌膜淡红干嫩②出血时作时止，量不多
治法：滋补肝肾，养血止血 方药：知柏地黄汤＋旱莲草、藕节、阿胶
6、脾不统血（血液系统疾病）
症状：①鼻腔肌膜淡红无华②呈弥漫性出血，出血量或多或少，渗渗而出，反复发作，不易制止
治法：健脾益气，摄血止血 方药：归脾汤

（三）鉴别诊断
1、咯血：是肺络受伤所引起的病证，其血必经气道咳嗽而出，痰血相兼，或痰中带血丝，或血色鲜红间夹泡沫。
2、吐血（呕血）：其血由胃而来，从口而出，甚至倾盆而下，若血随呕吐而出，血色紫黯，夹有食物残渣。
外治（现代医学的处理方法） 1、局部处理 ⑴冷敷法 ⑵压迫法：用手指紧捏双侧鼻翼 ⑶滴鼻法：血管收缩剂滴鼻 ⑷吹鼻法 ⑸局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前端出血。此法简单易行，对病人痛苦较小。对易出血区渗血，可用棉片浸以1％麻黄素、1‰肾上腺素、3％双氧水、凝血质或凝血酶，紧塞鼻腔中5分钟至2小时。⑹烧灼法：适用于小量出血，且可见明显出血点者，对动脉性出血无效。常用的有激光烧灼法和化学药物烧灼法（30％－50％硝酸银 ）。 ⑺冷冻止血法：液态氮（－195℃） ⑻鼻腔填塞术（前鼻腔）： 当出血较剧或出血部位不明时用之。 ①凡士林纱条鼻腔填塞术：放置24－48小时 ②碘仿纱条鼻腔填塞术：放置1周 ③止血套填塞术 ④气囊或水囊压迫止血术⑼后鼻孔填塞术： 经前鼻腔填塞后血仍不止，且向后流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，说明出血点在鼻腔后部，宜改用椎形纱布球行后鼻孔填塞术。 ⑽血管造影下动脉内栓塞术（DSA）：适用经前后鼻腔填塞术治疗后仍不能止血的严重的鼻出血和外伤性鼻出血。(11)手术治疗
次重点：1.伤风鼻塞： 因外感风邪而致的鼻塞，称伤风鼻塞。其特征为鼻塞，流涕，打喷嚏，甚则不闻香臭为主症，相当于现代医学的急性鼻炎（acute rhinitis）。俗称“伤风”、“感冒”。
二、诊断要点
(一)病史：急性发作史
(二)主要症状与体征

症状 ：1、鼻塞2、流涕：ⅰ）早期 清涕—粘ⅱ）中期 粘性、粘脓3、喷嚏：风寒——阳气被郁 风热——肺热上蒸 4、甚则不闻香臭
体征（主要为鼻腔内情况） 1、鼻甲肌膜：Ⅰ、鼻内肌膜红赤（鼻粘膜充血） Ⅱ、鼻甲肿胀（包括鼻粘膜）2、总鼻道 见清稀鼻涕
2鼻槁：鼻内干燥，肌膜萎缩，鼻腔宽大，鼻涕腥臭，嗅觉减退。属现代医学的萎缩性鼻炎。（atrophic rhinitis）俗称“臭鼻症”。
主要症状与体征：症状： 1、鼻塞 2、鼻及鼻咽干燥感 3、嗅觉迟钝 4、兼证：头痛、鼻衄
体征： 1、鼻甲肌膜萎缩（尤下甲），从前鼻孔看到鼻咽部，鼻腔宽大 2、鼻道内积有黄绿色脓稠涕或黑褐色鼻痂 3、鼻气腥臭（旁人可闻）——臭鼻杆菌使脓痂中的蛋白质腐败分解 4、幼年发病或病情严重者见鞍鼻——鼻梁 宽而平 5、嗅觉下降
辩证分型：肺阴亏虚，燥邪犯鼻；肾阴虚损，鼻失濡养；脾气虚弱，鼻失温养；痰瘀阻络，鼻失滋养
外治 目的：清除脓痂，滋润肌膜，促进循环 1、清洗鼻窍：清洗掉鼻腔内的脓液痂皮。 用温生理盐水或温开水，低头吸入鼻内，经口吐出，反复多次。1-2次/日 2、滴鼻滋润 ①肉苁蓉滴鼻剂，水蛭蜜糖液滴鼻剂 ②复方薄荷油或石腊油滴鼻剂 ③蜜糖芝麻油滴鼻，可加少许冰片以芳香通窍 ④1%链霉素液滴鼻 3、吹鼻——鱼脑石散吹鼻4、手术： ⑴使鼻腔缩小——粘膜下埋藏物质（骨塑料） ⑵使唾液能流入鼻腔，滋润肌膜——将带有唾液腺或唾液腺开口的粘膜移植于鼻腔内 注意：忌用血管收缩剂，如呋麻滴鼻剂，鼻眼净，滴鼻净等
鼻槁与鼻窒鉴别
鼻塞：持续性；间歇性、交替性甚则持续性。鼻气：臭秽；无异臭。嗅觉障碍：甚则丧失；间歇性。鼻内肌膜：干燥萎缩、黄绿色脓痂；肿胀
3.鼻息肉：：鼻息肉属一种慢性鼻病，发生缓慢，病程较长。指鼻内光滑柔软、状如葡萄或荔枝肉样的赘生物。
诊断要点（一）病史：常继发于鼻鼽、鼻渊之后

（二）主要症状与体征：症状： 1、鼻塞呈渐进性、持续性2、鼻涕增多3、嗅觉减退4、重者闭塞性鼻音、打鼾、张口呼吸
（三）并发症：1、支气管哮喘 2、鼻窦炎3、分泌性中耳炎

咽喉科
怎样理解咽为胃系，喉为肺系？喉——上通于鼻——在前——下连气道（气管）——通于肺脏——为肺之系，喉为气体出入之门户，经气道与肺相通，故属肺系——喉属肺系 ； 咽——上通于口——在后——下连食道——直贯胃腑——为胃之系，咽为水谷之道路，经食道与胃相通，故为胃系之所属。
咽喉的生理功能 ㈠呼吸功能（助呼吸，运天气） ㈡吞咽功能（司吞咽，行水谷） ㈢言语形成（和共鸣，悦声音） ㈣防御功能（排浊物，御邪毒）： 咽淋巴环及咽反射 ㈤助听功能 ㈥免疫功能：扁桃体
一、生理解剖：咽：鼻咽，口咽，喉咽
㈠喉的软骨（11块）
1、甲状软骨：是喉部最大的软骨。
2.环状软骨：是整个呼吸道中唯一完整呈环形的软骨，对保持呼吸道通畅十分重要。
3、会厌软骨；杓状软骨；小角软骨；楔状软骨
二、咽喉与脏腑的关系
喉与肺的关系
所属关系：喉下接气道，与肺相通，为肺系之所属。
生理关系：肺与喉互相配合，共同完成“行呼吸，发声音”的生理功能。肺气充沛，宣发舒畅，喉的功能才得健旺，呼吸方能通顺，语音才能洪亮。
病理关系：肺失调和，可发生一些列病理变化而导致喉病。
治疗关系：喉病常常从肺论治。常用疏风宣肺，清热解毒等治法。若肺气虚弱或阴虚肺燥导致喉病，常治以补肺敛气，养阴清肺之法。
咽与脾胃的关系
所属关系：咽下接食道，与胃相通，为胃系之所属。
生理关系：咽为胃之通道，其生理功能为司饮食吞咽。
病理关系：胃为燥土，性喜润恶燥，故当其发生病理变化，多为火热上炎于咽喉。
治疗关系：不少咽喉病症，可从脾胃论治。临床上针对咽喉病常有清胃泻火，利膈通便，补中益气，养胃生津等治法。
l 临床特点：
一、红肿疼痛
1、早期（新病）： 红肿疼痛——风热邪毒在表；肿胀甚、疼痛较剧——肺胃热毒壅盛
2、中期：高肿深红疼痛剧烈——火热蒸灼，可化脓成痈
3、晚期：微红微肿微痛——阴虚内热或痰湿凝聚
二、声音
1、新病初起：发音费力变沙，语言不清，甚则失音——风热袭肺
2、旧病：病程长，发音粗糙，音调低，由间歇性渐变为持续性——肺肾阴虚或肺脾气虚
3、喉鸣：为痰涎壅盛，阻塞气道，气流通过狭窄，震动发出鸣声 ，小儿咽喉腔较小，易发生，故小儿多见，系危重征候。
重点：1.喉痹 文献载有“风热喉痹”等。
广义喉痹：指肿痛之咽喉病总称。
狭义喉痹：专指咽部红肿痛，或微红咽痒不适等为主症无危急凶险之象的咽部急性实证或慢性虚证的咽病，即急慢性咽炎。
（急）定义： 由外邪侵袭所引起的喉痹称为急喉痹，其特征是以咽部红肿痛为主要症状，相当于现代医学的急性单纯性咽炎
二、诊断要点、； (一)病史：急性发作史
(二)主要症状与体征
症状： 1、咽喉不适 初起：干燥，灼热，梗阻感（疼痛） 随后：疼痛逐渐加重 2、吞咽不利
体征： 1、喉底处---红肿（咽后壁充血）或颗粒突起明显 2、喉关---可红肿（轻度）[前后腭弓、悬壅垂]全－－风热风寒或肺胃热盛之象
（四）并发症：中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎及肺炎
三、辩证施治
（一）内治1、外邪侵袭，邪聚咽喉
特点：①咽部不适：干燥，灼热，微痛---较轻②吞咽不利③咽部微红微肿（喉底、喉关）
治则 疏风散邪，宣肺利咽 方药 疏风清热汤（偏风热）；九味羌活汤（偏风寒）
2、邪热传里，上攻咽喉
特点：①咽部疼痛剧烈②吞咽困难，梗塞感 ③痰涎多，语艰涩 ④咽部红肿，喉底处颗粒状红肿突起明显，甚者可有黄白脓点 ⑤颌下臖核(下颌下淋巴结)肿痛
治则 清泻肺胃，利咽消肿 方药 清咽利膈汤加减
（慢）定义：由于脏腑亏损，虚火上炎而致的喉痹。以咽中不适，微痛，异物感，反复发作为其特征，相当于现代医学的慢性咽炎
二、诊断要点：（一）病史：有反复感邪发作的病史，或有长期粉尘、浊气接触史。
（二）主要症状与体征－症状： 1、咽内不适---咽干微痛，异物感2、咽痒咳嗽，“吭”、“喀”频作，易恶心干呕（咽反射敏感，易受刺激）3、晨轻、午后及入夜加重
三、辩证施治
1、脏腑阴虚（萎缩性咽炎、干燥性咽炎）
特点：①咽部燥痛，灼热感②喉底颗粒较多或干燥，光亮，咽腔增宽，可见颈椎轮廓或有痂皮附着
治则 滋养阴液，降火利咽 方药 养阴清肺汤（肺阴虚）或六味地黄丸（肾阴虚）
2、脾胃虚弱（单纯性咽炎）
特点：①咽部不适轻 ②喉底血管扩张，散在颗粒状突起
治则 益气健脾，升清利咽 方药 补中益气汤加减
3、脾肾阳虚（单纯性咽炎）
特点： ①咽部有异物感，咽部冷痛而欲热饮 ②喉底粘膜淡红，散在颗粒状滤泡存在或不明显
治则 补益脾肾，温阳利咽 方药 真武汤合附子理中丸
4、痰凝血瘀（肥厚性咽炎）
特点：①咽部不适重，痰粘着感，咽干不欲饮 ②喉底及四周肥厚（包括咽侧索），颗粒融合成帘珠状（成块成片）
治则 祛痰化瘀，散结利咽 方药 贝母瓜蒌散
2.乳蛾（急）：因外邪邪毒侵犯所致，以喉核红肿疼痛、表面或有黄白色脓样分泌物为其特征的一类实证咽喉病，称为急乳蛾。此病相当于现代医学的急性扁桃体炎。
诊断要点：㈠病史：急性发作史或喜食辛辣灼煿史
㈡主要症状与体征--症状： 1、咽喉疼痛 2、吞咽不利
-体征： 1、喉核---红肿或表面黄白色脓点 2、喉关---前后腭弓充血，甚至悬壅垂充血肿胀（红肿） 3、颌下臖核---肿大压痛
鉴别诊断：
急乳蛾与咽白喉鉴别：症状：热度与症状成正比，咽痛明显，面色潮红，精神烦躁，舌质红，脉滑数---阳亢之象；热度与症状不成正比，咽痛较轻，面色苍白，精神萎靡，脉细而数---阴盛之象。体征：