耳鼻咽喉 复习.doc

鼻：鼻由外鼻、鼻腔 和鼻窦三部分构成。鼻窦共四对，即上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。前组鼻窦包括上颌窦、前组筛窦、额窦，窦口均位于中鼻道；后组鼻窦包括后组筛窦和蝶窦，后组筛窦开口于上鼻道，蝶窦开口于蝶筛隐窝。
危险三角区：面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，故鼻部皮肤感染可造成致命的海绵窦血栓性静脉炎，临床上将鼻根部与上唇两口角连线的三角区域称为“危险三角区”。
利特尔区：鼻中隔最前下部的黏膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚的血管从，称为利特尔区，是鼻出血的好发部位，又称“易出血区”。
窦口鼻道复合体：以筛漏斗为中心的附近区域，包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、筛漏斗、以及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口，如发生解剖变异和病理改变，将直接导致鼻窦炎影响鼻窦的通气引流。
鼻腔生理功能：呼吸、保护、嗅觉、共鸣。
慢性鼻炎：鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔粘膜肿胀，分泌物增多，无明确致病微生物感染，病程持续数月，反复发作为特征。
症状和体征
慢性单纯性
慢性肥厚性
鼻塞
间歇性，交替性
持续性
鼻涕
略多，粘液性
不多，粘液或粘脓性，不易擤出
嗅觉减退
不明显
可有
闭塞性鼻音
无
有
耳鸣耳闭塞感
无
可有
下鼻甲形态
粘膜肿胀，暗红色，表面光滑
粘膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑葚样，鼻甲骨大
下鼻甲弹性
柔软，有弹性
硬实，无弹性
对麻黄素反应
有明显反应
小反应或无反应
治疗
非手术
以手术为主
变应性鼻炎：分为常年性变应性鼻炎和季节性变应性鼻炎，后者又称“花粉症”。发病机理属Ⅰ型变态反应，机体产生的特异性抗体是IgE。临床表现主要为：鼻痒、阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞。治疗原则：避免接触过敏原，药物对症治疗，免疫对因治疗，手术。
鼻出血: 病因:外伤、异物、炎症、肿瘤，急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、营养障碍、肝肾慢性疾病、中毒、遗传毛细血管扩张症等。治疗原则：长期反复少量出血寻找病因，大量出血立即止血，压,烧,填,切,扎,塞。
急性鼻窦炎：多继发于急性鼻炎。其病理改变主要是鼻窦黏膜的急性卡他性炎症或化脓性炎症，可分为卡他期、化脓期和并发症期。主要的临床表现有全身症状和局部症状，鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛。治疗原则：根除病因，接触鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防病发证。全身治疗，局部治疗，体位引流，物理治疗，鼻腔冲洗，上颌窦穿刺冲洗。
慢性鼻窦炎：临床表现：全身症状，局部症状，流脓涕，鼻塞，头痛，嗅觉减退或消失，视功能障碍。
鼻内镜：应用范围：鼻腔鼻窦手术，鼻眼相关手术，颅底外科手术，头颅肿瘤外科。并发症：颅内并发症（颅内血肿、气恼、脑脊液鼻漏），眶及眶周并发症（视力障碍，眶内血气肿，眼球运动障碍），鼻内并发症（术腔粘连闭塞，窦口闭锁，出血，全身并发症）
咽：自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分，上宽下窄漏斗形，上起颅底，下至第六颈椎上缘平面。正常人咽部长度12cm。
咽峡：由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。
梨状窝：在喉口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝。喉上神经内支经此隐窝入喉并分布于其粘膜下。
咽壁：由内到外有4层：黏膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。
咽的生理学功能：呼吸、语言形成、吞咽、防御保护、调节中耳气压、扁桃体免疫功能。
急性扁桃体炎：腭扁桃体非特异性炎症。乙型溶血链球菌。分为急性卡他性扁桃体炎，急性滤泡性扁桃体炎，急性隐窝性扁桃体炎。全身症状，局部症状，剧烈咽痛，放射至耳部，吞咽困难。治疗：抗生素，首选青霉素。
慢性扁桃体炎：由于急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内病毒细菌滋生感染而演变为慢性炎症。增生型、纤维型、隐窝型。检查：扁桃体和舌腭弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色，用压舌板挤压舌腭弓时，隐窝口可见黄白色干酪样点状物溢出。
扁桃体切除术：手术适应症：1）慢性扁桃体炎反复急性发作或有并发扁桃体周脓肿；2）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能；3）慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶；4）慢性扁桃体炎与邻近器官的病变有关联；5）白喉带菌者，经保守治疗无效时；6）各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重。
手术禁忌症：1）急性炎症；2）造血系统疾病及有凝血障碍者；3）严重全身系统疾病；4）传染病流行期（脊髓灰质炎及流感等）；5）妇女月经期，月经前期，妊娠期；6）免疫缺陷家族史。白细胞数特别低者。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症：OSAHS，睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的次数。）临床表现：睡眠打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡，记忆力减退，晨起口干，性功能障碍，烦躁易怒性格改变，儿童发育畸形。治疗：一般治疗（锻炼，戒烟戒酒，侧卧），非手术治疗（无创气道正压通气治疗，口腔矫治器，药物，黄体酮，抗抑郁导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统损害。睡眠呼吸暂停低通气指数AHI（睡眠药），手术治疗。
腺样体：又称咽扁桃体、增殖体，位于鼻咽顶壁和后壁的交界处，两侧咽隐窝之间，相当于蝶骨体和枕骨底部。
鼻咽癌：临床表现：鼻部症状：回吸性涕中带血，鼻塞由单侧变为双侧。耳部症状：早期压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣耳闭、听力下降、鼓室积液。颈部淋巴结肿大：转移早，始为单侧，继而双侧。脑神经症状：偏头痛、面部麻木、复视、上睑下垂、视力下降。远处转移。治疗：放射治疗。
喉：上通咽喉，下通气管。三个非成对软骨：会厌软骨，甲状软骨，环状软骨。三个成对软骨：杓状软骨，小角软骨，楔状软骨。喉神经：喉上神经，喉返神经。
喉的生理功能：发声，呼吸，保护下呼吸道，屏气。
急性会厌炎：病因：感染，变态反应，异物，创伤。分型：急性卡他型，急性水肿型，急性溃疡型。临床表现：全身症状（畏寒发热，体温38-39），局部症状（剧烈咽喉痛，吞咽时加重），急性病容，呼吸困难。
小儿急性喉炎：6个月-3岁，粘膜与粘膜下组织较疏松，炎症时易发生肿胀。临床表现：声嘶，犬吠样咳嗽，吸气性喉喘鸣，吸气性呼吸困难，发热，全身乏力。鉴别：1）气管支气管异物，异物吸入史，X线、支气管镜检查。2）白喉，荚膜图片和培养找到白喉杆菌。3）喉痉挛，无声嘶和犬吠样咳嗽。
喉阻塞：又称喉梗阻，系因喉部或其临近组织病变，喉部通气阻塞而引起呼吸困难。若不及时抢救，可窒息死亡。
呼吸困难的分度：一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难、稍有喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷。 二度：安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食。 三度：呼吸困难明显，吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状：烦躁不安、不易入睡、不愿进食、脉快等。四度：呼吸极度困难，（严重缺氧症状）病人坐卧不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、定向力丧失、心律不齐、脉弱、昏迷、大小便失禁，若不及时抢救，可窒息死亡。
气管支气管异物：病因：儿童口含异物突然发生呛咳，全麻昏迷酒醉患者或老人。临床表现：异物进入期，安静期，刺激与炎症期，并发症期。治疗：取出异物（支气管镜，喉镜）
食管异物；临床表现：吞咽困难吞咽疼痛，呼吸道压迫。并发症：食管穿孔或损伤性食管炎，颈部皮下气肿或纵膈气肿，食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎，大血管破溃，气管食管瘘。
耳：外耳：耳廓，外耳道。中耳：鼓室，咽鼓管，鼓窦，乳突。内耳：骨迷路（前庭、骨半规管、耳蜗），膜迷路。
空气传导-声音传入内耳的途径：声波→耳廓→外耳道→鼓膜→锤骨→砧骨→镫骨→前庭窗→外、内淋巴液→螺旋器→听神经→听觉中枢
骨传导：声波直接经颅骨途径使外淋巴发生相应波动，并激动耳蜗的螺旋器产生听觉。
大疱性鼓膜炎：鼓膜及其相连续外耳道皮肤的急性炎症。病毒感染所致。生不剧烈疼痛，外耳道皮肤出血。治疗原则：抗病毒，缓解耳痛，防止继发感染。
分泌性中耳炎：是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非特异性炎性疾病。冬春季多发。病因主要是咽鼓管功能障碍（机械性阻塞，功能障碍）、中耳局限性感染，变态反应，气压损伤。主要表现为听力下降、耳痛、耳内闷胀或闭塞感、耳鸣等。检查：鼓膜充血，内陷，光锥缩短变形消失，锤骨柄向后上移位。听力学检查为传导性聋，声阻抗为平坦型（B型）。治疗原则为：清除中耳积液，改善通风引流及病因治疗。
急性化脓性中耳炎：中耳粘膜的急性化脓性炎症。儿童好发，冬春季节多见。感染途径：咽鼓管途径，外耳道-鼓膜途径，血行感染。致病菌：肺炎链球菌。症状：耳痛剧烈，穿孔，听力减退，耳鸣，眩晕，全身症状。查体：耳镜：鼓膜充血，肿胀外膨，鼓膜穿孔，乳突压痛。听力检查：传导性听力损失。血象：白细胞升高。治疗：一般治疗：早期足量抗生素控制感染，减充血剂喷鼻（麻黄碱），休息&支持疗法。穿孔前：苯酚甘油消炎止痛。穿孔后：双氧水或硼酸洗脓，氧氟沙星滴耳。无脓：甘油或酒精滴耳。
慢性化脓性中耳炎：是急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，病变侵及中耳黏膜，骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤，常合并存在慢性乳突炎称为慢性化脓性中耳炎。反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要临床特征。

静止期
活动期
耳流脓
无
持续性
分泌物性质
粘液性或粘脓性，无臭
脓性，带血丝，臭
听力
一般为轻度传导性聋
多为较重的传导性聋，亦可为混合性聋
鼓膜鼓室
紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，可轻度水肿
紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉
乳突X片或颞骨CT
无骨质破坏
中耳有软组织影
并发症
一般无
可引起颅内外并发症
治疗原则
保持耳道清洁，停止流脓3月+可行鼓室成形术
局部用药，无效者行乳突根治术
中耳胆脂瘤：由于鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮经穿孔向中耳腔生长堆积成团块，其外层由纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶。一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。先天性，后天原发性，后天继发性。临床表现：长期耳流脓，豆渣样，恶臭；听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性聋；乳突骨质破坏，边缘浓密，整齐。治疗原则：尽早手术治疗，清除病灶的同时尽量保留听力相关结构，预防病发证。
中耳炎症并发症：颅内并发症：向上壁：硬脑膜外脓肿,耳源性脑膜炎,耳源性脑脓肿,耳源性脑积水；向后壁：乙状窦血栓静脉炎。颅外并发症：耳后骨膜下脓肿，耳下颈Bezold脓肿，迷路炎，周围性面瘫，岩部炎。
梅尼埃病：一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和耳满涨感。临床表现：发作性眩晕，波动性、渐进性听力下降，耳鸣，耳满胀感。检查：前庭功能检查眼震，甘油试验阳性。治疗：1）一般疗法：解除患者恐惧心理，镇静，低盐饮食，锻炼身体增强体质。2）药物：前庭神经抑制剂地西泮，抗胆碱能药山莨菪碱，血管扩张剂，钙离子拮抗剂，利尿药，鼓室注射庆大霉素和地塞米松。3）中耳压力治疗。4）手术治疗。5）前庭康复治疗。
眩晕鉴别诊断：良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎（无耳聋耳鸣），前庭药物中毒（非发作性），迷路炎（化脓性中耳炎手术病史），突发性聋（听力损失快而重，无波动性），Hunt综合征（耳廓或周围皮肤带状疱疹），Cagan综合征（非梅毒性角膜实质炎与脉管炎）
耳聋：听觉传导通路发生器质性或功能性病变导致不同程度听力损害。传导性聋，感音神经性聋，混合性聋。听力损失：轻度26-40，41-55中度，56-70中重度，71-90重度，91+极重度。
传导性聋：经空气路径传导的声波，收到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度听力减退。
感音神经性聋：内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢气质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息传递，由此引起的听力减退或听力丧失。药物性聋，突发性聋，遗传性聋，老年性聋。
功能性聋：由精神心理因素引起。临床表现：双耳突然或缓慢起病，精神心理创伤史，耳蜗瞳孔反射和耳蜗眼睑反射消失，外耳麻木，睡眠中存在，语声不变。