全身体格检查考核评分标准.doc

全身体格检查考核评分标准科室： 姓名： 时间： 年 月 日 总得分： 项 目 及 评 分 标 准分值得分一、一般检查（5）1、器具齐备。站在病人右侧，向病人问候，告之查体注意事项。缺一项扣0.5分1.02、测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。部位错误扣0.2分0.13、检查脉搏，至少计数30秒。不足30秒扣0.2分0.14、观察病人呼吸频率，计算胸廓起伏频率计数30秒。不足30秒扣0.2分0.15、测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2-3cm;听诊器膜式体件与腋中线同一水平；不宜将体件塞在袖带下两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。取最低值为血压值测量完后倾斜血压计，关闭开关。每缺一项扣0.5分3.06、取出体温表，观察刻度后甩下水银。0.27、观察被检查者发育、营养、体形、面容表情和体位。每缺一项扣0.1分。0.5二、头部（5）8、观察头发、头颅外形。0.19、触诊头颅。0.110、观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹隆结膜、球结膜及巩膜，先左后右（双侧）。每缺一项扣0.1分。0.511、观察眼球的外形、双侧瞳孔。0.112、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。缺一项扣0.1分0.213、检查左右眼球运动。示指按水平向外外上外下水平向内内上内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。缺一项扣0.1分0.514、检查调节反射。0.515、检查辐辏发射。清醒病人可不查角膜发射。0.516、检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.517、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.518、触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.519、观察口唇；用消毒压舌板观察口腔黏膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽喉壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。1.0三、颈部（8）20、观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。0.521、按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角（双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊）、颈前三角（翻掌，双手指尖沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结）、锁骨上淋巴结（被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部）。2.5项 目 及 评 分 标 准分值得分22、双手触诊甲状腺峡部和左右叶。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸，请受检者作吞咽动作；用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁滑动触摸，请被检者吞咽；同法检查甲状腺右叶。3.023、触诊气管位置。1.024、听诊颈部血管杂音，先左后右。甲状腺无肿大则无须听诊。0.525、测试颈项强直。去枕，左手托住被检者枕部，右手放在其胸前使被检者头部作被动屈颈动作，同时观察两膝关节和髋关节的活动（Brudzinski征）。0.5四、前胸部和肺部（16）26、视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。0.527、触诊腋窝淋巴结。左手扶着被检者左前臂，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结，方法同前。2.028、触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。1.029、检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。1.030、触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作一次交换。1.031、触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气。0.532、检查胸部扣诊音分布。由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则扣诊。2.033、肺下界扣诊。按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序扣三条线。被检者平静呼吸，自上而下，由清音扣到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。3.034、肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。3.035、听诊语音共振。嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。1.036、听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。1.0五、心脏（19）37、观察心前区是否隆起、心尖搏动。检查者下蹲，以切线方向进行观察。视诊心前区异常搏动。2.038、触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。用手掌在心前区和心底部触诊，必要时用手掌尺侧（小鱼际）确定具体位置和时期。4.039、触诊心包摩擦感。在胸骨左缘第3、4肋间用手掌触诊。1.0项 目 及 评 分 标 准分值得分40、扣诊心浊音界。先扣左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，由外向内，由清变浊，作标记；如此自下而上扣至第2肋间。扣右界则沿右锁骨中线，自上而下，扣至浊音，于其上一肋间由外向内扣出浊音界，自下而上扣至第2肋间；然后用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。6.041、心脏听诊。先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率（1分钟）、心律、心音（强度改变、心音分裂、额外心音）、杂音。然后依次在肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区听诊。5.042、听诊心包摩擦音。在胸骨左缘3、4肋间听诊。1.0六、背部（15）43、视诊皮肤。被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。0.544、.触诊胸廓扩张度。双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行；然后嘱被检者作深呼吸动作。1.045.触诊语音震颤。两手掌置肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”长音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”长音。1.01.046.背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。2.047.叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作一标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。5.048.背部听诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点。2.049.听诊语音共振。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点，两侧对比。1.050.检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛。1.051.观察脊柱的活动度。0.552.检查脊柱弯曲度、压痛、叩击痛（先用间接叩击法，再用直接叩击法）。1.0七、腹部（可根据专科情况，腹部检查按视、听、触、叩的顺序进行）（24）53.视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。0.554.腹部浅触诊。一般自左下腹开始滑行触诊，沿逆时针方向移动；检查McBurney点反跳痛。1.055.腹部深触诊。左手与右手重叠，以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹开始，按逆时针方向进行。1.056.肝脏触诊。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窝沿右锁骨中线，与呼吸配合，向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。5.0项 目 及 评 分 标 准分值得分57.在前正中线触诊肝脏。一般从脐部开始，自下向上滑行移动，与呼吸运动配合，测量肝缘与剑突根部间的距离。2.058.脾脏触诊。左手掌置于被检者左腰部第710肋处，右手掌自脐部开始，两手配合，随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏，直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时，可嘱被检者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲再作触诊。如脾脏肿大，则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线。3.059.Murphy氏征检查。以左拇指勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，嘱作深吸气，同时注意被检者的面部表情，询问有无疼痛。3.060.双手拇指依次深压季肋点、上输尿管点和中输尿管点。0.561.检查肝区叩击痛。0.562.检查液波震颤。左手掌轻贴被检者右侧腹壁，右手指指腹部叩击左侧腹壁，必要时请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁。0.563.检查振水音。左耳凑近被检者上腹部，手指与腹壁呈70冲击触诊上腹部。0.564.检查腹部叩诊音分布。从左下腹开始，以逆时针方向叩诊。0.565.叩诊移动性浊音。从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，叩及浊音时，板指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处；然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置；嘱被检者向左侧翻身180呈左侧卧位，停片刻，重新叩诊该处，听取叩诊音之变化。3.066.右下腹听诊肠鸣音（1分钟）。1.067.听诊有无血管杂音。0.568.触诊两侧腹股沟淋巴结、股动脉搏动。0.569.听诊有无射枪音和有无Duroziez双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。0.570.检查上、中、下腹壁反射。0.5八、四肢及部分神经反射（8.0）71.视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。72.检查上臂内侧肘上34cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。0.573.触诊双侧桡动脉搏动、有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。检查水冲脉时，用左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头。0.574.检查左右上肢运动功能和肌力。0.575.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查，先左后右。2.076.视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。77.触摸腘窝淋巴结，触诊压陷性水肿，先检查左下肢，后查右下肢。触摸两侧足背动脉。0.578.检查左右下肢运动功能和肌力。0.579.左右膝腱反射、跟腱反射、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kernig征检查。3.080.盖好被子，收拾完毕后，感谢被检者的配合，并道别。0.5需改进的方面： 考核者：