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低渗性脱水（低容量性低钠血症）
特点：失钠>失水，血钠<130mmol/l, 渗透压<280mOsm/l
1、原因和机制
* 经肾丢失
　（1）长期连续应用高效利尿药：抑制了髓袢对Na+的重吸收。
　（2）肾上腺皮质功能不全：醛固酮分泌不足
　（3）肾实质性疾病：肾髓质破坏—不能维持正常浓度梯度和髓袢升支功能受损。
　（４）肾小管酸性中毒：导致集合管分泌H+功能降低，H+-Na+交换减少，导致Na+排出增加。
* 肾外丢失
（1）经胃肠道丧失：呕吐，腹泻。
（2）液体在第三间隙积聚：大量胸水等。
（3）大量出汗、大面积烧伤
2、病理生理变化及对机体影响
主要特点：细胞外液量减少。失钠多于失水，细胞外液渗透压降低
（1）细胞外液减少，易发生休克；外周循环衰竭出现的早，直立性眩晕，血压下降，四肢厥冷，脉搏细速。
（2）患者无口渴，饮水减少；同时ADH分泌 ，尿量不减或增加，但晚期可出现少尿；
（3）明显的失水体征：皮肤弹性减退，眼窝和婴幼儿囟门凹陷。
（4）血钠 ，醛固酮 ，肾吸收钠 ，尿钠 ；但如果是经肾丢失的，则尿钠增加
（5）细胞外液 ，包括血容量 早期循环障碍，组织间液 脱水体征；细胞内液未减少反而增加 细胞水肿，特别是脑水肿
3、防治原则： 原则上给予等渗液
高渗性脱水（低容量性高钠血症）
特点：失水> 失钠，血浆 Na+>150mmol/L，渗透压>310mOsm/L，细胞外液量和细胞内液量均减少，又称为高渗性脱水。
1、原因和机制
（1）饮水不足：( 昏迷、极度衰竭的病人；
( 口腔、咽喉、食道疾患；
( 水源断绝。
（2）失水过多： (经肺（癔病和代谢性酸中毒等引起的过度通气）和皮肤（高热、大量出汗、甲亢等）不感性蒸发增多；
(经肾丢失：尿崩症
(丢失低渗液（经皮肤、经消化道）。
2、病理生理变化
主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。
（1）细胞外液含量减少—因失水多于失钠，所以细胞外液渗透压增高—刺激渗透压感受器—ADH释放 ，尿量 或无尿，尿比重升高；
（2）口渴：细胞外液高渗，通过渗透压感受器刺激中枢。
（3）细胞内液向细胞外转移；
高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失为主，出现细胞脱水。
早期轻症患者，由于血容量 不明显，醛固酮不 ，尿钠 ；
（4）细胞脱水可引起代谢障碍：酸中毒、氮质血症、脱水热；脑细胞脱水出现功能障碍
（5）血液浓缩：血容量下降，反射性引起醛固酮增多。
3、防治原则：
补水为主，给予适量含钠液、并适当补钾。
等渗性脱水(低容量性正常钠血症)
特点：水、钠呈比例丢失，血钠140－150mmol/l, 渗透压280－310mOsm/l
1、原因和机制：等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水
2、病理生理变化
（1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细胞内液影响不大。
（2）循环血量 ，Ald和ADH分泌；
兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。
如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发 高渗性脱水；
如果仅补水，未补钠， 低渗性脱水
3、防治原则： 葡萄糖盐水
水中毒（高容量性低钠血症）
特点是血容量和血钠均增高。
1、原因和机制：主要是盐摄入过多或盐中毒。
（1）医源性盐摄入过多
（2）原发性钠潴留：原醛患者及Cushing综合征患者，由于醛固酮的持续超常分泌，导致远曲小管对Na+和水的重吸收增加。
2、对机体的影响：细胞外液高渗，导致液体自细胞内向细胞外转移，导致细胞脱水。
3、防治原则：防治原发病、肾功能正常者可用强效利尿剂—除去过量的钠；肾功能低下或对利尿剂反应差者，用高渗葡萄糖液进行腹膜透析。
水肿（高容量性正常钠血症）
发病机制 (Mechanisms) 正常人组织间液量相对恒定，依赖于体内外液体交换和血管内外液体交换的平衡。水肿的本质是组织间液过多，即以上平衡失调。
1、血管内外液体交换失平衡（组织液的生成大于回流）血浆和组织间隙之间体液的平衡主要受以下因素的影响。
　　有效流体静压：毛细血管血压 - 组织间静水压（促使血管内液体向外滤出的力量）
　　胶体渗透压：血浆胶体渗透压 - 组织间胶体渗透压（促使组织间隙液体回到毛细血管内的力量）
　　淋巴回流：回流组织液十分之一
（1）毛细血管血压血高
（2）血浆胶体渗透压下降：血浆胶体渗透压取决于血浆白蛋白含量
（3）微血管壁通透性增加：如炎症时、炎症介质组胺、激肽使微血管壁内皮细胞微丝收缩，内皮细胞变形，细胞间隙增大；缺氧、酸中毒可使微血管基底膜受损等。
（4）淋巴回流受阻：某些病理条件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不仅组织间液增多，水肿液蛋白含量增加，称为淋巴性水肿。如：丝虫病时，主要淋巴道被成虫堵塞、引起下肢阴囊慢性水肿。乳癌根治术清扫腋窝淋巴结引起前臂水肿。
2、体内、外液体交换失平衡（钠水潴留）
正常人钠水的摄入量和排出量处于动态平衡状态，故体液量维持恒定。钠水排出主要通过肾脏，所以钠水潴留基本机制是肾脏调节功能障碍。正常经肾小球滤过的钠，水若为 100% ，最终排出只占总量的 0.5-1% ，其中 99-99.5% 被肾小管重吸收、近曲小管主动吸收 60-70% ，远曲小管和集合管对钠水重吸收受激素调节、维持以上状态为球管平衡，肾脏调节障碍即球管失平衡。　
（1）肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变；有效循环血量明显减少
（2）近曲小管重吸收钠水增多：心房钠尿肽分泌减少；肾小球滤过分数（FF）增加
（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加：醛固酮含量增高；抗利尿激素分泌增加　
全身性水肿分布特点：不同原因引起的水肿，水肿开始出现的部位不同：心性水肿首先出现在低垂部位，肾性水肿最先出现在眼睑、面部；肝性水肿多见腹水。分布特点与重力效应，组织结构的疏密度及局部血流动力学等因素有关。
原因：全身性水肿多见于充血性心力衰竭（心性水肿）、肾病综合症和肾炎（肾性水肿）以及肝脏疾病（肝性水肿），也见于营养不良（营养不良性水肿）和某些内分泌疾病。局部性水肿常见于器官组织的局部炎症（炎性水肿），静脉阻塞及淋巴管阻塞（淋巴性水肿）等情况。
低钾血症
1、原因和机制
（1）钾摄入不足
（2）钾丢失过多：这是缺钾和低钾血症最主要的病因，分两类。
1）经肾的过度丢失：
　　①排钾型利尿剂：机制—引起远端流速增加、利尿后容量减少引起的继发性醛固酮增多、利尿引起的氯缺失，此时远端肾单位泌钾增多。
　　②肾小管性酸中毒：分I、II型。
　　 I型为远曲小管性酸中毒：集合管质子泵异常，导致H+排泄和K+重吸收障碍。
　　 II型为近曲小管性酸中毒：近曲小管重吸收K+受阻。若再合并其他物质的重吸收障碍，则称为Fanconi综合征。
　　③盐皮质激素过多：见于原发和继发性醛固酮增多症。
　　④镁缺失：缺镁和缺钾常合并发生。缺镁影响Na+-K+-ATP酶活性。可导致在正常血钾浓度下出现细胞内缺钾。另外还影响髓袢升支的重吸收钾功能。
2）肾外途径的过度失钾：
　　胃肠道大量丢失消化液（腹泻、呕吐、胃肠减压等），消化液内富含钾；另外，丢失消化液引起容量缺失导致继发性醛固酮增多也促进肾排钾。
　　经皮肤：在过量发汗时，可大量失钾。
（3）钾的跨细胞分布异常：此类原因通常只引起低钾血症而不引起缺钾。
　　①通过对钾跨细胞转移的影响因素起作用：碱中毒；某些药物—β受体激动剂（肾上腺素、舒喘灵、外源性胰岛素）；
　　②阻滞钾通道：某些毒物（钡中毒、粗制棉籽油中毒—主要为棉酚）；
　　③低钾性周期性麻痹：骨骼肌膜上电压依赖型钙通道的基因位点突变。
　　④甲状腺毒症：甲状腺素过度激活Na+-K+泵，使细胞摄钾过多所致。
2、对机体的影响：低钾血症和缺钾对机体的主要影响与钾的生理功能密切相关。
（1）导致膜电位的异常：
1）对心肌的影响：
①对心肌生理特性的影响：
　　 兴奋性升高，传导性下降，自律性升高，收缩性变化（急性低钾血症，收缩性升高；严重
缺钾时，从而收缩性降低）。
②心电图的表现：Ｔ波低平、Ｕ波增高、ST段下移、心率增快和异位心律、QRS波增宽。
③心肌功能损害表现：心律失常、对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高
2）对神经肌肉的影响：
①骨骼肌：血清钾低于3mmol/L时，出现松弛无力；低于2.65mmol/L时，出现麻痹。超极化阻滞—由于[K+]e减小，使得Em负值增大，即出现超极化，Em至Et间的距离增大，兴奋性降低。
②胃肠道平滑肌：胃肠道运动功能减退，血清钾低于2.5mmol/L时，出现麻痹性肠梗阻。
（2）导致细胞代谢障碍
1）骨骼肌损害：低于3mmol/L时，出现血清肌磷酸激酶活性升高，提示肌细胞损伤。低于2mmol/L
时，出现横纹肌溶解。机制：缺钾导致舒血管反应丧失，造成肌肉缺血。
2）肾损害：主要表现在髓质集合管。长期可出现间质性肾炎表现，功能上主要损害表现为尿浓缩
功能的障碍，出现多尿。集合小管对ADH缺乏反应。
（3） 对酸碱平衡的影响：易诱发代谢性碱中毒—机制是低钾血症H+向细胞内转移；肾脏在缺钾时排
H+增多，反常性酸性尿
高钾血症：血钾浓度>5.5mmol/L。
1、原因和机制：钾摄入过高、排泄受阻和跨细胞分布异常。
（1）肾排钾障碍：
1）肾功能衰竭：见于急性肾衰少尿期、慢性肾衰末期或因失血、休克等血压显著下降。钾滤出受阻。
2）盐皮质激素缺乏 3）长期应用潴钾利尿剂
（2）钾的跨细胞分布异常
1）酸中毒：钾外移。高氯性代酸明显。
2）高血糖合并胰岛素分泌不足：
3）药物：β受体阻滞剂、洋地黄等中毒干扰Na+-K+泵，妨碍细胞摄钾。肌松剂氯化琥珀胆碱增大骨骼肌膜K+通透性，钾外漏增多。
4）组织分解 5）缺氧 6）高钾性周期性麻痹：遗传性疾病。
（3）摄钾过多：少见。
（4）假性高钾血症：指测得的血清钾浓度增高而实际的在体内血浆钾或血清钾浓度并未增高的情况。常见的原因是：采集血样时发生溶血，红细胞内K+大量释放，但肉眼很容易发现血清带红色。另外血小板或者白细胞超过一定数量时，也可出现血清钾的增多。
2、对机体的影响：主要表现在因膜电位异常引发的障碍，典型表现在心肌和骨骼肌。
（1）对心肌的影响
1）心肌生理特性的变化
　　心肌兴奋性改变：随K+浓度升高，出现兴奋性先升高，后下降的现象（快Na+通道的关闭）—去极化阻滞；传导性下降：︱Em︱↓，0相去极化速度下降，传导性降低；自律性下降：细胞外高钾使膜对K+通透性增强，因此4相的K+外向电流增大，延缓了4相的净内向电流的自动除极化效应，自律性下降；
收缩性下降：细胞外高钾干扰了Ca2+内流，导致心肌收缩性下降。
2）心肌电生理特性的心电图表现：
3）功能损害的具体表现：主要是各种类型的心律失常。
（2）对骨骼肌的影响：骨骼肌的兴奋性同心肌一样，随着血钾浓度的逐步升高，先升高后降低，表现为肢体的刺痛、感觉异常及肌无力。
（3）对酸碱平衡的影响：反常性碱性尿
代谢性酸中毒
特征：血浆[ HCO3 ] 原发性减少
1. 原因与机制：基本机制：固定酸过多（储酸）和/或HCO3 丢失过多（失碱）
●AG↑型代酸：血固定酸↑→ 消耗HCO3-
固定酸产生↑： 固定酸排出↓：
乳酸↑：缺氧、严重肝疾患 急、慢性肾功能衰竭少尿期：当GFR<正常的20%
酮体↑：饥饿、糖尿病、酒精中毒
水杨酸中毒
结果：HCO3-↓、固定酸↑→AG↑
●AG正常型代酸：HCO3- 丢失→ 血HCO3-↓→ 血 Cl-↑
消化道：腹泻 轻中度肾衰竭：当GFR>正常的25%，泌H+减少
肾小管性酸中毒（RTA)： RTA-Ⅰ(远端): 泌 H+↓；RTA-Ⅱ(近端): 重吸收HCO3-↓
碳酸酐酶抑制剂：抑制小管细胞CA活性, 重吸收 HCO3-↓
含氯的成酸性药物中毒 高钾血症
2、 机体的代偿
（1）．血液的缓冲:
H＋＋HCO3－→H2CO3→CO2＋H2O SB、AB 、BB 、BE下降
（2） 肺的代偿调节（此时最主要的调节方式）
代酸患者一般均有典型呼吸深快症状，PaCO2继发↓。
（3）细胞缓冲：H+-K+交换
（4）肾脏的代偿 酸中毒时肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强。表现为肾小管泌H＋、NH3增多，重吸收NaHCO3增加，补充血浆的NaHCO3；但肾功能障碍引起的代酸，肾脏不能发挥代偿作用。代偿是保持酸碱内稳的重要机理。因此，当肺或肾的生理功能异常时，除本身可引起原发性酸碱失衡外，还影响到代偿调节，这在分析酸碱失衡时务必注意。
3、对机体的影响 
1．中枢神经系统机能障碍 
    表现：意识障碍，乏力、知觉迟钝等。 
机制：酸中毒时抑制性神经介质γ－氨基丁酸生成↑；生物氧化酶类受到抑制，ATP生成减少，脑组织能量不足。
  2. 心血管系统机能障碍: 
   （1）心律失常： 
   （2）心肌收缩力明显降低，①H+增多竞争性抑制Ca2+与心肌肌钙蛋白结合，从而抑制心肌的兴奋-收缩耦联，降低心肌收缩性；②H+影响Ca2+内流；③H+影响心肌细胞肌浆网释放Ca2+ 
   （3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 , 血管扩张、血压下降。尤 
3、骨骼系统改变：慢性代酸时骨骼钙盐分解以缓冲酸.，在小儿可引起纤维性骨炎和肾性佝偻病，在成人可导致骨软化症。 Ca3(PO4)2+ H＋→ Ca2+＋H 2PO4
呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis )   
血浆〔H2CO3〕原发性增高，引起PH值下降。 
（一） 原因和发生机制
 1、CO2排出障碍 
（1） 呼吸道阻塞：喉头痉挛和水肿等常造成急性呼吸性酸中毒；而COPD，支气管哮喘等则造成慢性呼吸性酸中毒。 （2）呼吸肌麻痹 （3）呼吸中枢抑制 （4）胸廓病变 （5）肺部疾患：心源性急性肺水肿、重度肺气肿等。
 2、CO2吸入过多：较为少见
（二）机体代偿 
    1.  细胞内外离子的交换和细胞内缓冲--是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式，血红蛋白系统是呼吸性酸中毒时较重要的缓冲体系。 
 （1）血浆碳酸升高 
  （2）CO2迅速弥散入红细胞：维持HCO3-/ H2CO3比例。 
2．肾脏代偿---是慢性呼吸性酸中毒主要代偿措施。 
   慢性呼酸指24h以上的CO2潴留，这时肾脏的代偿已经启动，而且潜力很大，通过排H+，重吸收〔HCO3－〕的能力增强，使NaHCO3/ H2CO3的比值维持20：1，PH在正常范围。
（三）对机体的影响：   
  比代谢性酸中毒更严重，除了[H+]以外，还有PaCO2 引起的障碍。
 1、对中枢神经系统的影响：典型表现为肺性脑病。 
（1）CO2对中枢神经系统的影响：严重失代偿可出现“CO2”麻醉，肺性脑病。  
（2）CO2使脑血管扩张：常引起持续性的头痛，尤以夜间和晨起时为甚。 
高浓度的CO2既能直接作用使脑血管扩张，又能刺激血管运动中枢，间接引起血管收缩，且强度大于直接的扩血管作用；但是由于脑血管壁上并无α受体，故CO2潴留引起脑血管舒张。
2、 对心血管系统的影响
（1） CO2易进入细胞，使细胞内pH严重降低；（2）更易发生高钾血症； 从而可导致心律失常。
呼吸性酸中毒血气分析的参数变化如下： PaCO2增高，pH降低。通过肾脏代偿后，代谢性指标继发性升高，AB、SB、BB、AB>SB，BE正值增大。
代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）
 血浆中〔HCO3-－〕原发性增高，引起PH升高。
  (一)原因机制 
 1．氢离子丢失过多 
H+是H2CO3解离生成的，丢失H+必然有HCO3-的增加，引起代碱。 
（1） 经胃丢失 ：  胃酸大量丢失的同时失钾、 失氯。剧烈呕吐，使胃腔内HCl丢失，来自胃壁、肠液和胰腺的HCO3-，得不到H+的中和而被吸收入血，造成血浆HCO3-升高，发生代谢性碱中毒。 
（2）经肾丢失：主要由于醛固酮过多（易造成低钾性碱中毒）或过量使用利尿剂（易造成低氯性碱中毒）引起。
 2．碱性物质输入过多 
（1）输入NaHCO3、口服NaHCO3  ； 
（2）大量输入库存血； 
3．低钾：低钾血症时细胞内K+向胞外转移，同时H+向胞内移动，可发生代谢性碱中毒。
一般代谢性碱中毒尿液呈碱性，但在低钾性碱中毒时，由于肾泌H+增多，尿液反而呈酸性。             
4.   低氯
（二）机体的代偿
1、血液的缓冲和细胞内外离子交换的缓冲：H+浓度降低，OH-浓度升高，可被缓冲系统中的弱酸所缓冲，使HCO3-浓度升高；另外，H+从细胞内逸出，而细胞外液K+进入胞内，造成低钾血症。 
2、肺的代偿调节：反映较快，数分钟后即可出现，24小时达到最大效应。原因：H+浓度降低，呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变慢，肺泡通气量下降，PaCO2继发性升高。这种代偿很有限，很少能够达到完全代偿。PaCO2继发性上升的代偿极限是55mmHg。 
3、肾的代偿调节：发挥作用较晚，血浆H+减少和pH升高使肾小管上皮的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性受到抑制，故泌H+和泌NH4-减少，HCO3-重吸收减少。这种代偿的最大极限往往要3-5天，所以急性代碱时不起主要作用。 
  应注意的是在缺氯、缺钾和醛固酮分泌增多所致的代碱，因肾分泌H+增多，所以尿呈酸性。 
  代谢性碱中毒血气分析参数变化：pH升高，AB、SB、BB均升高，AB>SB，BE正值加大。PaCO2可继发性增高。
（三）对机体的影响  
1、对神经肌肉：腱反射亢进、面部和肢体肌肉抽动，手足抽搐。由于血pH值升高，游离钙减少。                                            
2、对中枢神经系统的影响 表现: 烦躁不安、精神错乱、谵妄等。 
  因γ－氨基丁酸减少，出现兴奋症状，氧离曲线左移，HbO2不易释放氧，脑缺氧所致。  
3、 低钾血症
 防治原发病，血Cl－低补Cl－，缺钾补钾。有部分代碱给生理盐水治疗。因生理盐水pH7.0,含Cl－154mmol/l,提高血Cl－，促进HCO3－排出。
呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）  
血浆中〔H2CO3〕原发性降低，引起PH升高。 
（一）原因 ：任何引起通气量增加的过程可引起呼碱。 
 1．呼吸中枢受刺激或精神性障碍  
中枢疾患：脑血管障碍等。癔病可以引起精神性通气过度。 
药物：水杨酸、氨可直接兴奋呼吸中枢导致通气增强。 
革兰阴性杆菌败血症也是引起过度通气的常见原因。  
2．肺疾患、低氧血症 
 3、机体代谢旺盛：高热、甲亢等。  
4．人工呼吸机使用不当，通气量过大
（二）代偿调节 
 1．细胞内外离子交换和细胞内缓冲：急性呼碱 
 2．肾脏代偿：慢性呼碱 
  呼吸性碱中毒的血气分析指标： 
  PaCO2下降、pH值升高，AB<SB，代偿后，代谢性指标继发性降低，AB、SB、BB均降低、BE正值加大。 
（三）对机体的影响 
呼碱比代碱更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识改变及抽搐等。神经功能障碍与PaCO2↓可引起脑血管收缩，脑血流量减少有关。
各型缺氧的血氧变化特点 p93

低张性缺氧 hypotonic hypoxia
特征：PaO2 减少，乏氧性缺氧
1. 原因与机制
(1) 吸入气氧分压过低：高原、通风不良、吸入低氧的混合气体
(2) 外呼吸功能障碍：慢阻肺、肺水肿、肺炎
(3) 静脉血分流入动脉：室缺伴肺动脉狭窄、肺动静脉血功能性或解剖性分流增加
皮肤粘膜发绀 (cyanosis)
血液性缺氧 hemic hypoxia
特征：Hb量减少，质改变 PaO2正常 等张性缺氧
1. 原因与机制
(1) Hb量↓： 贫血（最常见）
(2) Hb质改变： 一氧化碳中毒
高铁血红蛋白血症
Hb与氧的亲和力异常增加
CO中毒：正常时，血中HbCO含量为Hb总量的0.1～0.4％；当HbCO含量为10～20％时，轻度中毒；当HbCO达到50％时，重度中毒。
中毒机制:①Hb+CO→HbCO 亲和力 >> Hb-O2 ②HbCO导致氧离曲线左移
高铁Hb 血症：亚硝酸盐、过氯酸盐、磺胺；HbM遗传性高铁血红蛋白血症 “肠源性紫绀”（咖啡色）
Fe3+不能携氧 Fe2+-O2不能解离
贫血 苍白
CO中毒 樱桃红色
高铁Hb血症 深咖啡色
Hb与氧亲和力↑ 鲜红色
循环性缺氧 circulatory hypoxia
特征：组织血流↓ 缺血性缺氧 淤血性缺氧
1. 原因与机制
(1) 全身血循障碍：休克、心衰
(2) 局部血循障碍：栓塞、血栓形成、血管痉挛
组织性缺氧 histogenous hypoxia
特征：细胞利用氧障碍
1. 原因与机制
(1) 组织中毒:氰化物、硫化物、砷、甲醇、巴比妥盐
2.缺氧机制：组织用氧障碍

应激

（一） 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋
防御意义
（1）心率­，心收缩力­、心输出量­、BP­，组织的血液供应­。
（2）糖原、脂肪分解­，能量产生增加。
（3）血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。
（4）支气管扩张，提供更多的氧气。
（5）促进多种激素，如ACTH、胰高血糖素、生长素等的分泌。但抑制胰岛素的分泌。
中枢效应：引起兴奋、警觉、紧张及焦虑反应。
外周效应：血浆去甲肾上腺素和肾上腺素（epinephrine）浓度迅速升高，可高达几倍，甚至几十倍。
不利影响
（1）（腹腔）小血管的持续收缩，导致组织缺血、缺氧 →可诱发应激性溃疡。
（2）外周小血管的持续收缩→BP升高，可发生应激性高血压。
（3）血小板数目­，黏附聚集­→血液黏度­ →易于形成血栓。
（4）代谢率­、能量消耗­：如心肌耗氧量­。
（5）促进脂质过氧化→损伤生物膜。
（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）兴奋
应激→GC↑→机体抵抗力↑。
应激时，血浆GC的水平迅速增高。
切除双侧肾上腺后，动物对有害刺激的抵抗能力明显降低。
积极作用 消极影响
促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖 蛋白质分解过多，造成负氮平衡
允许作用（permissive action） 抑制免疫功能
稳定溶酶体膜，减轻组织损伤 抑制组织再生
抑制炎症介质的生成、减 轻炎症反应 抑制生长激素分泌，生长发育延缓
抑制性腺轴
（三）其他激素 ♥APP（急性期反应蛋白）生物学功能
1.醛固酮、抗利尿激素↑：促进水钠的重吸收； 抑制蛋白酶活性，避免组织过度损伤
2.β-内啡肽↑：很强的镇痛作用； 参与凝血与纤溶
3.生长激素（急性↑，慢性↓）； 抗感染、抗损伤
4.胰高血糖素↑； 清除异物和坏死组织
5.胰岛素：胰岛素/胰高血糖素→应激性高血糖。 结合运输功能
当细胞处于不利环境（低氧、冷、热、营养物资缺乏等）和遇到有害刺激（氧自由基、射线、化疗药物等）时所产生的防御或适应性反应称为细胞应激（cellular stress）。
热休克反应（heat shock response）：
是指生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的以基因表达改变和热休克蛋白生成增多为特征的反应。也称热应激。
热休克可以激活转录因子热休克因子（heat shock factor，HSF），诱导热休克蛋白（heat shock protein，HSP）的生成。此外低氧、缺血、活性氧、基因毒物质、ATP缺乏、以及感染等也可快速诱导HSP的生成。
功能 作为分子伴侣（ molecular chaperone）：
（1）帮助新合成蛋白质正确的折叠和运输；
（2）促进变性蛋白的复性，防止它们的凝聚；
（3）当蛋白质损伤严重不能复性时，协助蛋白酶系统对它们进行降解。
应激性疾病：应激起主要致病作用。
应激相关疾病（stress related diseases）：应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因。
物质代谢的变化—高代谢率 应激时心血管功能改变和异常 消化道功能的改变和应激性溃疡
免疫功能的改变和异常 内分泌和生殖系统异常
DIC
基本特点是：致病因子作用—凝血因子和血小板激活—大量促凝物质入血—凝血酶增加—微循环广泛微血栓形成；微血栓形成--消耗大量凝血因子和血小板—继发性纤溶功能增强—出血明显出现、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等。 
一、原因和发病机制 
原因：最常见的感染性疾病，其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和创伤也常见。 
主要机制：
1组织因子的释放；
2血管内皮细胞损伤及凝血、抗凝功能失调；
3血细胞的破坏和血小板激活；
4某些促凝物质的入血。
 二、影响DIC发生发展的因素
 1、单核巨噬细胞系统功能受损： 可促进DIC发生。例如全身性Shwartzman反应，由于第一次注入小剂量内毒素，使单核巨噬细胞系统功能封闭，第二次注入内毒素则易引起DIC。
 2、肝功能严重障碍：主要的抗凝物质在肝脏合成。 
3、血液高凝状态：妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多，而AT-Ⅲ、tPA、uPA降低。胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多。酸中毒也是原因。 
4、微循环障碍：休克导致的微循环障碍。红细胞聚集、血小板聚集，以及酸中毒及内皮损伤都有利于DIC的发生。另外，临床上不当使用纤溶抑制剂，过度抑制纤溶，而导致高凝。
分期 ：高凝期—消耗性低凝期—继发性纤溶亢进期
DIC的功能代谢变化 
主要表现以出血和微血管中微血栓的形成最为突出。
 1、出血：常常是DIC最初的表现。 
  机制：凝血物质被消耗而减少；纤溶系统激活；FDP（纤维蛋白降解产物）的形成。   FDP片段的检查中最有意义的是“3P”试验和D-二聚体检查。
 ♥“3P”试验：也叫鱼精蛋白副凝试验，DIC患者阳性。方法：将鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。
 ♥ D-二聚体检查：是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。原发性纤溶亢进时，血中FDP升高，但D-二聚体并不升高。继发性纤溶时，才会产生D-二聚体。目前认为该检查是DIC诊断的重要指标。 
  D-二聚体还可以用于血栓性疾病。溶栓药物使血栓迅速溶解，D-二聚体明显升高，如溶栓药物已获疗效，则D-二聚体升高后很快下降，如升高后维持在高水平，则提示药物用量可能不足。 
2、器官功能障碍：主要是全身微血管微血栓形成。导致缺血性器官功能障碍。 累及肾上腺，皮质出血坏死--出现华-佛综合征。累及垂体，可导致席汉综合征。 
3、休克  4、贫血：特殊类型的贫血—微血管病性溶血性贫血。特征是外周血涂片可见裂体细胞（特殊形态各异的变形红细胞）。主要原因是：纤维蛋白丝在为血管腔内形成细网。
休克
一、微循环缺血期
MC特点：缺血为主
痉挛、缺血；毛细血管网关闭；前阻力>后阻力；少灌少流；灌小于流
MC变化的机制：
1. 交感-肾上腺髓质系统兴奋（最主要原因） 2.缩血管物质释放：AngII、ADH、TXA2、ET
二、 三、

MC变化机制（第三期）：
淤血、缺氧↑→H+↑↑、扩血管物质↑↑→ 缩血管物质无反应→微循环麻痹、扩张→微循环衰竭（BP↓）
DIC形成机制：
1.血液流变学的改变：血液浓缩、血细胞聚集→血液高凝
2.凝血系统激活：血管内皮损伤→内源性凝血系统激活；组织因子释放→外源性凝血系统激活
3.TAX2-PGI2平衡失调：PGI2↓、TAX2↑→血小板粘附、聚集、激活↑

自由基生成增多的机制：p154
1. 黄嘌呤氧化酶的形成增多 2. 中性粒细胞激活 3. 线粒体功能异常 4. 儿茶酚胺的自身氧化
自由基引起缺血再灌注损伤机制：氧自由基可与多种细胞成分发生作用
1. 膜脂质过氧化
① 破坏膜的正常结构：液态性、流动性↓通透性↑ 细胞外钙内流
② 促进自由基及其他生物活性物质生成：磷脂酶C、磷脂酶D激活、 前列腺素↑ 、血栓素↑
③ 改变血管的正常功能 ④ 减少ATP生成
2. 蛋白质的功能抑制
3. 破坏核酸和染色体
缺血再灌注时钙超载的机制:
1.Na+/Ca2+交换异常：重要机制
[Na+]i↑直接激活Na+/Ca2+交换体；[H+]i↑ 间接激活Na+/Ca2+交换体
2. PKC（蛋白激酶C）激活：儿茶酚胺↑间接激活Na+/Ca2+交换体
3. 生物膜受损：
细胞膜受损：膜外板与糖衣表面分离； 膜脂质过氧化、膜磷脂降解
线粒体膜受损：线粒体膜脂质过氧化、线粒体内钙超载→ATP不足
溶酶体膜受损：
肌浆网膜受损：肌浆网对钙摄取↓
钙超载引起缺血-再灌注损伤的机制：
1. 细胞膜的损伤：破坏细胞膜/器，激活磷脂酶
2. 线粒体功能障碍：Ca2++PO43+→Ca3(PO4)2→ATP↓
3. 蛋白酶激活：增强钙依赖性蛋白激酶活性。
促进XD→XO →自由基产生增多；激活核酶，引起染色体损伤
4. 加重细胞内酸中毒：细胞高能磷酸盐水解，释放H+
5. 其他：心肌纤维过度收缩、心律失常
心功能不全时机体的代偿
（一）神经-体液调节机制激活 （三）心外代偿反应
（二）心脏代偿反应（主要代偿机制）
1、心率加快 2、心脏紧张源性扩张 3、心肌收缩性增强 4、心室重塑
心力衰竭的发生机制：
心肌收缩功能降低（主要机制）：
1、 收缩相关的蛋白改变--（1）心肌细胞数量↓ -- 心肌细胞坏死(necrosis)(心梗、心肌炎等)
-- 心肌细胞凋亡(apoptosis)(再灌损伤、过度肥大)
--（2）心肌结构改变 -- 心肌细胞死亡、肥大与萎缩、纤维化等
--（3）心室扩张 -- 心腔扩大而室壁变薄→功能性二尖瓣返流 血流动力学紊乱
2、 心肌能量代谢障碍 -- 心肌能量生成障碍 -- 心肌缺血缺氧、VitB1缺乏、心肌过度肥大
-- 心肌能量储备减少 --心肌过度肥大时→ATP↓、磷酸肌酸激酶（CPK）同工型转
换(成人型转向胎儿型)→ CPK活性↓→磷酸肌酸(CP)↓ →储能↓
-- 心肌能量利用障碍
3、 心肌兴奋-收缩耦联障碍 --
（1）肌浆网Ca2+转运功能障碍（摄取、储存&释放Ca2+障碍）
缺血缺氧→ATP生成↓→钙泵活性↓→SR摄取钙↓
‚心衰时，SR摄取及储存钙↓、钙释放蛋白含量或活性↓、酸中毒→钙与钙结合蛋白亲和力↑→SR
释放钙↓
（2）胞外Ca2+内流障碍（Ca2+通道）
酸中毒、高钾血症→ H+↑、K+↑与Ｃa２＋竞争→钙经 L型钙通道内流↓
‚心肌内源性NE↓(合成↓消耗↑)、心肌细胞膜上β受体密度↓、β受体与NE亲和力↓、交感神
经密度↓→钙经受体操纵性钙通道内流↓
（3）Ca2+与肌钙蛋白结合障
ATP↓→肌浆网释放Ｃa２＋↓→胞浆钙↓
Ｈ＋↑→竞争性抑制Ｃa２＋与肌钙蛋白结合
胎儿型TnC↑，对Ca2+的敏感性低。
SR释放Ca2+减少，胞浆Ca2+浓度不能迅速升高；
缺氧导致酸中毒，H+与Ca2+竞争肌钙蛋白（TnC）的结合位点；
肌钙蛋白表型改变，胎儿型TnC增多，后者对Ca2+的敏感性低。

能量代谢障碍
生
成
减
少
利
用
障
碍

心
肌
坏
死
或
凋
亡

兴奋-收缩耦联障碍

心
室
扩
张
钙
与
肌
钙
蛋
白
结
合
障
碍

钙
内
流
障
碍
钙
摄
取
储
存
释
放
减
少

收缩相关蛋白改变
心
肌
结构紊乱基质重构

储能磷酸肌酸
减
少

心肌收缩能力降低

心肌舒张功能障碍

心肌舒张能力降低

Ca2+复
位延缓
钙与
肌钙
蛋白
亲和
力↑
ATP
减少
钙泵
活性
↓

肌球–肌动蛋白
复合体解离障碍

心室舒张
势能减少

心室顺
应性降低
室
壁
增
厚

炎症水肿
间
质
纤
维
化

ATP
减少
冠
脉
灌
流
↓

收
缩
性
↓

心脏各部舒缩活动不协调：
部分心肌收缩性减弱；部分心肌无收缩；部分心肌收缩性膨出；心脏各部收缩不协调
心力衰竭临床表现的病理生理基础
一. 心输出量减少-心衰最具特征变化
（一）