外科手术治疗偏头痛.doc

手术治疗偏头痛（综述）天津市环湖医院（300060） 贾同琴 尹绍雅偏头痛（migraine headaches, MH）是导致患者行为能力受限的一个重要病因，根据几个国家的统计，其终生发病率为11-32%，我国的MH发病率约为7-18%。MH是第十九位引起残障（使患者能力丧失或受限）的全球性疾病。MH的年治疗费用在美国大约为140亿美元。而由于失去工作所造成的额外经济损失又有130亿美元。MH有两种亚型：无先兆和有先兆型。先兆形成时间为5-20分钟，但持续时间少于60分钟，然后是偏头痛发作。每3个偏头痛患者中就有一个经历过先兆。MH常常发生于额颞部，典型者位于单侧，以反复发作的、伴有恶心和畏光的搏动性，强烈头痛为特征。超过90%的偏头痛患者在发作时出现能力障碍，其中又有一半需要卧床。尽管有如此高的发作期能力障碍率，仅有不到60%的偏头痛患者其偏头痛诊断是由医生做出的。所以，很多患者并没有得到适当的止痛剂或预防用药来治疗偏头痛。在初级保健机构诊断头痛的一个主要障碍是就诊时的时间限制。安排专门时间进行头痛咨询，让患者记录包括头痛频率，严重程度，和用药情况的头痛日记，可能对克服时间限制、使患者得到适当诊断和治疗有所帮助。MH的诊断标准如下：A. 至少有5次发作符合B-DB. 头痛持续4-72小时（未治疗或治疗不成功者）C. 头痛至少有以下两个特点：单侧，搏动性质，中到重度疼痛程度，体力活动可使头痛加重或者头疼导致患者避免日常体力活动（如：走路或爬楼梯等）D. 头痛期间至少有以下一个症状：恶心和/或呕吐，畏光，声音恐惧E. 不属于任何一种疾病（摘自国际头痛协会头痛病国际分类）传统上，非手术治疗偏头痛包括药物和非药物治疗。非药物治疗包括避免引发偏头痛发作的饮食后其他触发物，通常是咖啡，酒精，或烟草等。药物治疗可以分为以下几类：紧急止痛药物，紧急中断发作药物，和预防用药。紧急止痛治疗包括疼痛控制，有对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎药（NSAIDS），止痛剂，笨二氮，阿片，和巴比妥类等。一线急性终止发作治疗药物为曲坦类，虽然也可用止吐剂和麦角碱等。预防性治疗包括：-受体阻滞剂，三环抗抑郁药物，和丙戊酸。虽然紧张性头痛可以和不伴有先兆的偏头痛相混淆，但是将两者区别开来还是有可能的，因为紧张性头痛不伴随恶心，并且不受活动影响。另一组需与偏头痛区别开来的头痛是丛集性头痛。丛集性头痛的特点是严重的疼痛涉及到眼眶，眶下，或颞区，并且严格限制在此区。常常持续15-180分钟，常与单侧的自律性改变，如流鼻涕，流泪，鼻充血，额面部出汗，瞳孔缩小，上睑下垂，和眼睑水肿等。在一次发作期间，头痛发作次数为隔日一次到每日8次。与MH相比，丛集性头痛患者典型者常常表现出不安和易激动。丛集性头痛的非药物治疗包括：避免乙醇，组织胺，硝化甘油，或烟草。紧急终止治疗包括100%氧气，曲坦类，麦角胺咖啡因，去水麦角胺等。预防治疗包括异搏定，锂，二甲基麦角新碱，麦角胺酒石酸盐，和强的松。MH的病理生理学MH发病的确切病理生理机制尚不十分清楚。目前得到认同的理论或假说认为，在MH中有4种致病原因。首先，MH病人具有一些发作间期皮层功能错乱的实验性证据，特别是皮层神经元的高度活性。第二，中脑导水管周围灰质PAG，作为一个抗疼痛修饰装置，在MH患者中发生进行性功能障碍。Burstein提供的证据证明，疼痛受体的敏感性引起神经元放电增加，后者导致了对所有刺激的感觉性增加。第三，先兆是由皮层扩散性抑制引起，皮层扩散抑制本身可以引起三叉神经核尾部的激惹。最后，三叉神经激惹导致了三叉神经细胞体内的p物质，降钙素基因相关多肽，和神经激肽A的释放。上述物质沿着神经传导，在三叉神经支配的硬脑膜产生局部脑膜炎和血管扩张，从而引起MH的发作。究竟是什么原因启动了三叉神经激惹目前尚不确切可知。解剖学研究发现，三叉神经分支和头颈肌肉结构的解剖关系提供了三叉神经激惹假说的扳机点部位基础。扳机点恰好位于神经被横贯而过或与之接触的肌肉、从而对其激惹的位置。滑车上神经干和眶上神经分支都是三叉神经眼支的分支，并且穿过皱眉肌和降眉肌。多数MH患者其皱眉肌肥大，提供了支持这一假说的证据，并且在接下来的肉毒素A注射后的有效缓解疼痛的结果中得到了进一步印证。三叉神经颧颞支（ZMTATN）分支穿过颞肌，枕大神经穿过头半脊肌。这种情况与梨状孔综合症相类似，正是梨状肌收缩引起了坐骨神经的刺激。外科治疗的基本原理1931年，Walter Dandy 为两个偏头痛病人切除了下颈部及第一胸交感神经节，他认为偏头痛的临床特征与神经供应有关。1946年，Gardner 报道切除26例患者的岩浅大神经。虽然他报道了一些成功治疗的病例，他也注意到了一些并发症如鼻腔干燥，泪液分泌减少，以及角膜溃疡等。20年后，Murillo 描述了34例患者的颞部神经血管切除术来治疗偏头痛。不久以后，Murphy报道了枕大神经切除术治疗枕部偏头痛。Murillo和Murphy研究的共同缺点是随访资料中随访时间短，而且这一手术有术后局部麻木感的等后遗症。虽然这些手术的后遗症导致了不可接受的手术后果，但是手术可能对偏头痛有潜在治疗效果的概念一直没有被放弃。近期的临床观察支持一种新的，更加安全的手术方法。一个偶然的发现激发了Dr. Guyuron 对偏头痛研究的兴趣。1999年秋，Dr.Guyuron的一位病人报告说，他的偏头痛在前额美容整形手术后6个月完全缓解了，而这个手术主要涉及了皱眉上肌的切除。以后又有几个患者报告了相同的结果。为了弄清楚事情的真相，Dr. Guyuron 回顾了1989年1999年间314例接受了相同手术的患者。他发现共有39例同时患有偏头痛的病人接受了前额整形美容手术，其中15例（38.5%）偏头痛症状完全消失，16例（41%）得到了“明显改善”即偏头痛症状严重程度，发作频率，和持续时间减少50%以上。“每一个病人，由神经内科医师或内科医师根据国际头疼协会标准作出偏头痛的诊断，为了保证结果的应用价值，只有偏头痛得到显著改善或消失者才予以考虑，轻度或中度偏头痛缓解不予考虑。”Dr.Guyuron在随后进行的研究中说。推测可能是皱眉上肌压迫神经引起神经炎症从而触发前额偏头痛，所以Dr.Guyuron 设计了一个先驱性的研究，只针对偏头痛进行手术治疗。用肉毒素来鉴别谁更可能在手术后获得满意的疗效，Dr.Guyuron 共做了22例这样的手术。7-16个月以后，22例中的21例患者声称偏头痛得到了明显缓解。这使Dr.Guyuron 得到了很大的鼓舞。随后Dr.Guyuron 设计了更进一步的研究：两位神经内科医师鉴别偏头痛的其他扳机点，并且设计了治疗偏头痛的手术技术。解剖及临床研究发现，偏头痛共有4个扳机点：前额，颞区，后枕部，以及鼻内。对于后者，疼痛常常开始于眼后并且可以向不同的区域扩散。 对于以颞区为中心的偏头痛者，Dr.Guyuron 发现可以通过切除三叉神经的一个小分支使疼痛缓解。对于枕部头痛的偏头痛患者，切除包围神经的一小块儿肌肉即可有效缓解疼痛。对于疼痛位于眼后方、由气候变化激发的偏头痛发作，Dr.Guyuron 采取鼻中隔整形手术和鼻甲及其周围结构手术进行有效治疗。包括以上4个扳机点在内的外科手术的综合研究，于2002年完成。采集至少术后1年以上的临床随访资料显示，在89例接受手术并完成随访的患者中，82例（92%）获得了完全缓解(35%)或偏头痛症状明显缓解（57%）。Dr. Guyuron 还对76例患者进行了双盲手术治疗实验。75例患者中，49例真实手术中的41例（83.7%）偏头痛减少50%以上，其中28例头痛完全消失（57.1%），而假手术组中仅有1例偏头痛完全消失（3.8%）（p0.001）。结果证明神经减压手术效果显著，肯定了手术消灭周围偏头痛扳机点对那些频发中重度偏头痛而且用标准方法治疗困难的患者是一个有效的治疗选择。 附录手术适应症1. 保守治疗无效2. 皱眉肌等扳机点部位感觉过敏3. 每月发生两次以上严重偏头痛4. 对注射肉毒素有反应，头痛减少50%以上或消失，或神经阻滞有效手术禁忌症1. 假性偏头痛2. 不可接受的手术风险3. 怀孕或哺乳（参考文献略）