前循环动脉瘤的显微手术治疗.doc

前循环动脉瘤早期显微手术治疗
王和功1 秦志勇1 王志强1 杨惠东1 买买提力2 汪永新2
1新疆生产建设兵团农一师医院神经外科, 新疆843000；
2 新疆医科大学附属医院神经外科 ，新疆830054
通讯作者：汪永新
[摘要] 目的：探讨基层医院开展显微手术夹闭颅内前循环动脉瘤的可能性及其有效性。方法：自2007年1月至2010年7月，采用翼点入路夹闭16例17个前循环动脉瘤。对显微手术的治疗策略、手术入路及术中、术后情况的处理效果进行分析。结果：术后12例均恢复良好（1例术中夹闭困难而行包裹，术后恢复较好；1例出现术后尿崩，经治疗后恢复良好；2例出现术后出血, 经治疗后恢复良好）；2例死亡。结论：采用合理的外科治疗策略,对手术中各种情况的正确处理以及动脉瘤夹闭后的细致检查是确保显微手术治疗动脉瘤取得良好疗效的基本保证。
[关键词]  颅内动脉瘤  显微手术  前循环 破裂 早期
Early-phase microsurgery for ruptured cerebral anterior circulating aneurysm
[Abstract] Objective: To evaluate clinical strategy and effect of early-phase microsurgery for ruptured cerebral anterior circulating aneurysms in rural hospital. Methods: 16 patients presenting with anterior circulating aneurismal subarachnoid hemorrhage ( SAH ) underwent early-phase microsurgical clipping at Nongyishi Hospital between January 2007 and July 2010. The strategy,surgical approach and outcomes of patients were analyzed. Results: Of 16 patients, 16 intracranial aneurysms were clipped successfully, and 1 were wrapped. Good outcome was achieved in 12 cases, and 2 patients died after surgery. Conclusions: Early-phase microsurgery for ruptured cerebral anterior circulating aneurysm is considered the feasible opinion even in rural surgical center.
Key words: Intracranial aneurysm; Microsurgery; Anterior circulating; Ruptured; Early-phase
对于前循环动脉瘤，应用显微外科手术夹闭仍是疗效最为可靠的治疗方法。以往由于条件所限，该手术通常在较大的医疗中心进行。但动脉瘤破裂后有再次破裂出血的危险，而且越早期破裂风险越大，因此对于Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级的病人，大部分作者建议早期手术，可以减少由于动脉瘤再次破裂而造成的死亡和致残率。我科自2007年1月至2010年7月，采用翼点入路夹闭16例前循环动脉瘤。 现报告如下：
1． 对象与方法
1．1  一般资料  本组患者16例，男8例，女8例，年龄19岁-67岁，平均年龄53.2
岁。
1．2 症状与体征 
以突发剧烈头痛、颈痛及不同程度的颈强直起病12例；以头晕起病2例；以动眼神经麻痹起病2例。按Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级14例，Ⅲ-Ⅳ级2例。
1．3  影像学检查：所有患者均于发病后72小时内行头颅CT检查，14例发现不同程度的脑池内积血表现，2例表现为脑内血肿。6例患者均接受数字减影全脑血管造影检查、10例患者CTA检查（2009年之前没有CTA患者均行DSA检查，2009年之后患者均行CTA检查）。发现一侧颈内动脉-后交通动脉瘤9例；前交通动脉瘤3例，大脑中动脉分叉部动脉瘤3例。同侧大脑中动脉及后交通动脉瘤各1个1例。
1．4   血管造影及CTA检查及手术治疗时机  发病 24小时内血管造影及CTA检查并行手术者1例，72小时内血管造影及CTA检查并行手术者2例。一周内血管造影及CTA检查并行手术者10例。其余患者于发病7-14天行血管造影及CTA检查并手术；其中10例检查后急诊手术，6例非急诊手术。
1．5   手术入路 所有手术均采用标准翼点入路（切口起自于耳屏前约1cm、颧弓上缘向上向前，终止于中线发髻内或中线旁3cm）手术。
2．结果
全组16例17个动脉瘤手术，行动脉瘤瘤颈夹闭15例，行动脉瘤包裹1例；术中同时夹闭后交通动脉瘤及大脑中动脉瘤1例。术后12例均恢复良好（1例术中夹闭困难而行包裹，术后恢复较好；1例出现术后尿崩，经治疗后恢复良好；2例出现术后出血, 经治疗后恢复良好；）2例死亡。其中 1例后交通巨大动脉瘤术中暴露困难，夹闭困难，将动脉瘤以肌肉明胶海绵加EC耳脑胶包裹；术后恢复较好，1月未出血，之后失访；2例患者术中暴露或分离动脉瘤过程中动脉瘤破裂但最终夹闭；术后恢复较好；共死亡2例，其中1例患者术前出现脑血管痉挛致脑梗塞，术后脑水肿较重，虽经去除骨瓣，但患者最终死亡；1例患者术中脑肿胀，行侧脑室穿刺，术后患者出现脑血管痉挛脑梗塞行去骨瓣减压，最终死亡。
3．讨论
3．1  判定术前动脉瘤数量、部位、形态和方向  动脉瘤引起蛛网膜下腔出血的患者存在颅内多发动脉瘤的可能，有文献报道可高达33%[1，8，14]。故要求术前脑血管造影应至少包括双侧颈内动脉系统及一侧椎动脉系统，最好完成标准的“四动脉造影（双侧颈动脉，双侧椎动脉）”，这样可以避免遗漏动脉瘤尤其是未出血动脉瘤的存在。本组一例患者术前CTA未见大脑中动脉瘤，术中暴露时发现并夹闭。动脉瘤部位和形态直接决定治疗方法的选择[2，3，9]，对于决定手术的动脉瘤，应根据其大小、形态及与载瘤动脉的关系决定手术入路和动脉瘤夹的选择。对于动脉瘤呈尖角状和造影有小的突起者，预示动脉瘤壁在该部位薄弱或曾经破裂过，容易术中破裂，术前应做好充分的准备。动脉瘤指向的术前判定应遵循Yasargil[9]的方法，即患者术中仰卧位时，动脉瘤指向在正中矢状面上相对于标准侧位血管造影片有90度的旋转改变。了解和掌握这个原则对术中迅速确定动脉瘤的具体部位和比邻解剖关系有很大帮助。 
3．2  选择手术入路  本组前循环动脉瘤均采用翼点入路手术。皮瓣切口及骨瓣范围可根据动脉瘤部位、方向，以及颅内血肿的部位适当向额部或颞部扩展，可获得相对满意的暴露[指向0，11]。前交通动脉瘤的指向在较大程度上影响手术入路的选择[4，5。12，13]。如动脉瘤指向前方、下方（视神经、视交叉），动脉瘤体一般与额叶底面无严重粘连，但与视神经、视交叉及视束关系密切；双侧大脑前动脉A1段从前外侧方即可较好暴露，同时前交通动脉穿支位于动脉瘤的对侧，这种情况下采用翼点入路和纵裂入路都可获得满意而且安全的显露。如动脉瘤指向上方（位于纵裂内，两侧大脑前动脉A2段之间）或后方（指向大脑脚间窝），此时动脉瘤体与额叶底面粘连甚至埋藏于额叶直回或纵裂内，侧方遮挡对侧大脑前动脉A1段，此可能需要采用其前纵裂或额底纵裂入路手术。
3．3术中破裂的动脉瘤处理  动脉瘤术中破裂与手术时机、动脉瘤自身特点，分离技巧和术者经验有关，可以分为术中早期破裂和解剖动脉瘤时破裂两种情况。本组病例中动脉瘤术中破裂2例， 1例解剖瘤颈过程中破裂，1例调整动脉瘤夹时破裂。动脉瘤术中破裂情况下，术者的镇静、正确指挥与全体手术组人员的有效配合至关重要；发生动脉瘤破裂时，应适当控制血压，用吸引器吸住出血口，或用两组吸引器，一组吸住术野，一组吸住破口；同时迅速暴露、解剖及分离动脉瘤及载瘤动脉远近端，予以临时性阻断，尽快夹闭动脉瘤。本组两例经上述处理成功夹闭动脉瘤颈，术后未发生严重并发症。同时需要强调的是，对于经验有限的基层医生来说，2-3个合适的临时阻断夹与合适的永久性阻断夹一样，对动脉瘤的成功夹闭有重要的帮助。
3．4 巨大动脉瘤的处理  巨大动脉瘤手术较为复杂。本组中仅有一例后交通巨大动脉瘤术中暴露困难，夹闭困难，最终将动脉瘤以肌肉明胶海绵加EC耳脑胶包裹。[13，16]。
3．5夹闭动脉瘤后的检查  动脉瘤颈夹闭完后手术并未结束，还要认真完成下列操作：①显微镜下尽量完整暴露动脉瘤及瘤周结构，从各方向观察瘤颈是否彻底夹闭，有无误夹，在载瘤动脉与动脉瘤夹之间有无动脉瘤残存，载瘤动脉及其临近分支是否因动脉瘤夹的安置而出现扭曲和闭塞，出现上述情况应立即调整或更换合适的动脉瘤夹，甚至变更动脉瘤处理办法。近年来应用内镜进行上述操作更有利于观察[16]。②细针穿刺抽吸动脉瘤观察动脉瘤充盈情况，如有再充盈则表示瘤颈夹闭不全或动脉瘤另有血管交通，前者应更换、增加或加固瘤夹，后者则应根据进入瘤壁的动脉性质进行处理，迷走动脉可以离断，正常穿支则考虑行动脉瘤塑形处理或动脉移植吻合，但后一步骤操作难度较大[17]；③ 是否存在载瘤动脉闭塞或痉挛，可根据动脉口径的变化初步判定，更为精确的评估则有赖于超声多谱勒探测；一般基层医院难以做到。④ 进一步清除脑池、蛛网膜下腔及动脉瘤临近的脑内积血，并以罂粟硷盐水、尼莫同冲洗，预防术后动脉痉挛和脑积水的发生，必要时可安置脑池内引流管；
总之，选择合理的治疗策略和手术入路，对手术中各种情况的正确处理以及动脉瘤夹闭后的细致检查是确保显微手术治疗动脉瘤取得良好疗效的基本保证；基层医院开展动脉瘤手术尤其如此。
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