剖宫产术中恶心呕吐的原因分析及护理对策.doc

剖宫产术中恶心呕吐的原因分析及护理对策摘要：造成剖宫产术中恶心呕吐的原因较为复杂,而且往往是多种因素共同作用的结果,其中包括低血压、妊娠期间消化系统的改变、恐惧焦虑等不良心理状态、疼痛、手术牵拉等，对这些原因进行分析，并总结出相应的护理对策，如开放有效的静脉通路，改变产妇体位以预防仰卧位综合症，心理舒适护理，减少或停止手术探查或操作，吸氧以缓解缺氧对脑组织的刺激，加强呕吐病人的护理，给予药物治疗和指压穴位法治疗；根据不同的原因选择合适的治疗方法，从而有效地预防术中恶心呕吐的发生，保证手术的顺利进行。关键词：剖宫产 术中 恶心呕吐 原因分析 护理对策近几年我国剖宫产率日益增多，一般为30%左右1，虽然手术难度小，手术所用时间短，但是有很多产妇由于各种原因仍然会出现恶心呕吐现象，恶心与呕吐不仅给术者增添痛苦，而且可直接影响到术中呼吸道的管理及术后的恢复，严重者可因反流误吸发生吸人性肺炎、窒息、甚至死亡，所以作好产妇的呕吐护理至关重要。我院2006年1月到2007年1月，共做剖宫产手术856例，术中出现呕吐情况99例，我们针对其相关因素作了回顾性分析，并总结出相应的护理措施，现报告如下：1 资料与方法：2006年1月到2007年1月共有剖宫产手术 856 例，年龄为21-41岁，平均年龄为260.25岁。术前妊高征患者59例，二次手术 53 例，饱食者137例。所有产妇均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，其中有617例患者采取硬腰联合麻醉，159例采取硬膜外麻醉方式，80例采取腰麻，共发生呕吐现象者99例，发生率为11.5%。发生在麻醉完成平卧时26例，进入腹腔后66例，关腹时7例。2原因分析：2.1低血压 呕吐现象的发生与低血压密切相关，血压下降后脑组织的血流灌注量必然减少，脑组织的能量储备很少，容易引起缺血缺氧，并刺激呕吐中枢引起恶心呕吐。2.1.1 仰卧位低血压综合征(SHS) 经过放射学检查发现,在平卧位时约有90%的临产妇的下腔静脉被子宫所压,甚至完全阻塞1,使回心血量减少，表现为呼吸困难,血压下降,脉搏快而弱，并出现头晕、恶心、呕吐、出汗等症状,继而使胎盘血流量减少,胎儿宫内窘迫,不及时处理可危及生命2。2.1.2 由麻醉引起的低血压 蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产手术时，由于交感神经节前神经纤维被阻滞,使小动脉扩张，周围阻力下降,加之血液淤积于周围血管,静脉回心血量降低，心排出量下降而导致血压下降、脑缺血缺氧，兴奋呕吐中枢引起恶心呕吐，并且使SHS的发生率升高或加重症状。血压下降的程度,主要取决于阻滞平面的高低。麻醉平面越高，越易发生低血压和呼吸抑制。妊高症产妇术前即有高血压或血容量不足的情况，本身代偿能力低下，在蛛网膜下腔麻醉的影响下，更易发生低血压。22 妊娠期间消化系统的改变 妊娠期间胎盘分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛，使胃肠道张力降低，蠕动减弱，胃排空时间及肠运输时间延长，胃贲门括约肌松弛，胃的位置改变以及腹压增加，同时又因胃酸分泌、游离酸及总酸度降低，均易导致胃内容物反流至食管。23 心理状态 恐惧、焦虑时大脑皮层兴奋呕吐中枢或儿茶酚胺诱导胃排空延迟，心理压力还可引起内分泌的改变，释放生长激素、催乳素引起恶心呕吐。24 饱胃 饱胃指进食含固体食物小于8h，进食半流质食物小于4h3。部分急症产妇术前未禁食，在其他因素的作用下，更容易引起恶心呕吐甚至误吸。25 疼痛 疼痛使产妇对恶心的敏感性增高，迷走神经功能亢进，使胃肠蠕动性增加，容易引起恶心呕吐现象。26 麻醉时间及麻醉药量 恶心呕吐的发生率随着手术时间的延长而增加，麻醉时间越长麻醉药量越大，发生率越高，这可能与术中使用具有催吐作用的麻醉药蓄积有关4。27 手术牵拉 这也是引起术中恶心呕吐的重要原因之一,由于手术牵拉腹膜、子宫、肠管及肠系膜,机械刺激腹、盆腔内脏器官时,兴迷走和内脏传入神经,并传至中枢神经系统,从而发生恶心呕吐5 。剖宫产时术者节律性用力挤压腹部，增加胃肠内的压力6 ，亦可引起胃肠的剧烈反应，迷走神经亢进，胃肠蠕动增加，十二指肠内容物易返流人胃。28 药物的影响 阿片类止痛药物是造成恶心呕吐的主要因素之一通过刺激第四脑室底部化学受体触发带，兴奋延髓呕吐中枢，引起恶心呕吐7。29 其他因素 原有晕厥史，妊高症，年龄，肥胖程度，手术应激等。3护理对策31一般护理 术前详细了解产妇进食情况，对于择期手术者，麻醉前应严格禁食至少6小时以上，手术之前常规应用阿托品和鲁米那钠，以减少呼吸道分泌物，并停用阿片类药物；对于饱食者应严密观察血压变化，术中避免使用镇静催眠药物，让产妇保持清醒并有足够的咳嗽能力，防止呕吐后出现误吸现象；术中给予氧气吸入，以缓解缺氧对脑组织的刺激；如因术者牵拉内脏引起产妇恶心呕吐，应暂停手术以减少迷走神经的刺激；妊高症患者应在麻醉前24-48小时停止应用、-受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，因为该类药物与麻醉药多有协同作用，更易导致术中低血压。32心理护理 加强术者术前术中的舒适护理, ,有利于产妇消除不良心理,获得安全感和舒适感,提高痛阈,减轻疼痛,产妇能主动配合手术,保证手术顺利进行,降低了仰卧位综合征和新生儿窒息的发生率8。有些初产妇对疼痛非常敏感,即使在硬膜外穿刺前施行局部麻醉也不能够忍受,这就要求护理人员在术前术中要对孕产妇做好安抚工作9,解除术者紧张恐惧等不良心理，保持良好的心态和积极乐观的情绪。手术开始后，巡回护士站在产妇头侧，轻握产妇的手，与产妇谈一些手术以外的话题，以转移其注意力。在手术钝性分离切口及取出胎儿时，指导产妇深呼吸，有助于减轻牵拉引起的胃部不适。23积极预防低血压3.1开放有效的静脉通道 目前有学者主张于麻醉实施前1520 min内预先快速大量补液(20 mlkg)，即高容量血液稀释来预防剖宫产术后低血压的发生，并认为是一安全、有效的措施10。选用16或18号留置针进行静脉穿刺，穿刺时选择上肢较粗的血管，麻醉开始前一般预防性给予5001000 ml胶体溶液血定安，以有效地扩充血容量， 拮抗血管扩张和血流受阻所致的回心血量下降,从而纠正低血压11。332预防仰卧位低血压综合症 产妇采用左侧倾斜30体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20-30，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，并常规开放上肢静脉，给予预防性输液。在采取以上处理的同时,洗手护士配合手术医师迅速消毒、铺巾、快速取出胎儿,以解除子宫对下腔静脉的压迫,缓解仰卧位低血压综合征的症状。333麻醉引起的低血压处理 麻醉平面过高可引起血压急剧下降，所以要严密观察麻醉平面，如在补充血容量后低血压仍未有明显缓解，可给予血管活性药物（麻黄碱、间羟胺等），直至血压回升为止。对心率缓慢者可考虑注射阿托品，以降低迷走神经张力。34呕吐的观察及护理 一旦出现呕吐现象，应注意保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，迅速清楚口腔内呕吐物。出现呛咳、呼吸急促、烦躁等情况时，提示呕吐物已进入呼吸道，应采用合适的吸痰管吸出，必要时配合麻醉师进行气管插管或气管切开。对手术牵拉探查引起的呕吐，请手术医生减轻手术刺激，必要时停止手术操作，嘱病人张口深呼吸，减轻呕吐反应。呕吐时将清洁吸水性好的布单垫于术者颈部，使呕吐物局限，并及时清理，防止污染手术区域12。如呕吐剧烈，应增加液体进入量，预防电解质和酸碱平衡失调。34药物的使用 胃复安可阻断延脑催吐化学敏感区的多巴胺受体,反射性抑制呕吐中枢,可有效预防和治疗SHS引起的恶心呕吐症状2；昂丹司琼是一种强效、高选择性5一HT3 受体拮抗药，可抑制外科手术等因素所产生的恶心呕吐13；甲氧氯普胺和恩丹西酮联合应用更适于程度较重的恶心呕吐14；氟哌利多能直接抑制催吐化学感受区，虽有较好的镇吐作用，但不能有效地抑制迷走神经兴奋引起的上腹不适和严重的恶心呕吐反射，其抑制牵拉反应的作用是非特异性的15。35 指压穴位法 根据中医脏腑经络理论,采用循经取穴的原则,通过刺激合谷、内关、足三里等穴位，可起到和胃、降逆、止吐的作用,且穴位按摩操作不妨碍手术进行，按揉时无需改变体位，操作简便易行16，只须掌握正常的选穴方法、按摩力度及时间，就能取得一定效果，同时可增进护患感情，增强术者对手术的信心，缓解紧张情绪，提高麻醉和手术安全性17。参考文献1 李树人产科麻醉见：庄心良，曾因明，陈伯銮，主编现代麻醉学M第3版北京：人民卫生出版社,2002:1313. 2孙飞龙,董卿.剖宫产硬腰联合麻醉仰卧位低血压综合征的预防治疗.医学理论与实践,2005,18(2):188-189.3李泽均.饱胃产妇急诊剖宫产术的麻醉处理.华夏医学,2004,17(6):947-948.4孙莉,于晓燕.妇科良性病变术后恶心呕吐的原因分析及防治措施.泰山医学院学报,2006,27(8):752-753.5夏明,商立军.术后恶心呕吐的发病因素及其预防J.国外医学麻醉学与复苏分册,2001,16(4):221.6李信群.穴位按摩对剖宫产术后肠蠕动恢复的影响J北京中医，2007，26(2)：103104.7陈绍洋,朱萧玲,胡佳等.不同止吐药预防术后PCA恶心呕吐的临床观察J.临床麻醉学杂志,2001,17：2512538赵惠君,张晓群,李明霞.对剖宫产产妇术中实施舒适护理的临床研究. 护理学杂志,2003,18(3):194-195.9张君,宋惠敏.剖宫产术前术中的心理护理.现代中西医结合杂志,2007,16(5):669.10 eyama H，YanLing H，Tanigami H，et a1Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective caesarean sectionJAnesthesiology，1999，(6)：1571-1576.11孙燕,张云龙,孙黎.硬腰联合麻醉剖宫产术预输注血定安对母体血压的影响.中国误诊学杂志,2004,4(12):2025-2026.12胡根萍.椎管内阻滞腹部手术中呕吐的护理.社区医学杂志,2007,5(21):82-83.13张金刚,张庆龙,王安富.昂丹司琼用于硬膜外抗呕吐作用的观察.临床军医杂志 2006,34(6期):782-783.14张迎宪,郭云亮,李京枝.不同治疗方法在急诊剖宫产恶心呕吐中的应用.医学信息手术学分册,2007,2O(5):406-408.15张莉青,郭佩莲.恩丹西酮与氟哌利多预防腰麻中恶心呕吐的临床观察.家庭护士,2006,4(10):35-36.16刘晓岩,陈 霞.指压穴位法治疗呕吐及护理体会.国医论坛,2005,20(1):34.17罗丹,李云波.穴位按摩治疗剖宫产所致呕吐30例效果观察.罗丹,李云波:76-77.