消化系统第八讲.doc

胰腺疾病一 急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%（一） 病因和发病机制 在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是：胆道疾病在外国，主要是酒精。1. 梗阻和反流（1） 胆道疾病，50%以上的急性胰腺炎由胆道结石,炎症或胆道蛔虫引起，+尤其以胆石症为最多见，称胆源性胰腺炎。（2） 胰管阻塞（3） 12指肠乳头附近部位病变。2. 大量饮酒和暴饮暴食 在西方国家是导致急性胰腺炎的主要病因3. 手术与创伤4. 内分泌与代谢障碍5. 急性传染病6. 药物 引起急性胰腺炎的药物有很多，以确认的有硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。 请（噻嗪类利尿剂）记（糖皮质激素）住（硫唑嘌呤）四（四环素）环（磺胺） 胰腺各种消化酶原。首选被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。 磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血。 弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成。 激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。 脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。（二） 病理改变 1.水肿型：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。 2.出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，对于病程比较长（34周）的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。（三） 临床表现1. 症状 （1） 腹痛 是本病的主要表现，急性发作常在胆石症发作后不就久，大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛，刀割，钻痛或绞痛。可向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻（要个很重要）。 一个腹痛的病人，疼痛向腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻，那么他就是胰腺炎了！（2） 恶心，呕吐及腹胀。呕吐后腹痛不能缓解（也有意义哟）（3） 发热（4） 休克（5） 水电解质及酸碱平衡紊乱2. 体征主要记住住少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征 格雷特纳征）或脐周皮肤青紫（Cullen征 卡伦征） 只要出现这两个征的任何一个，我们就可以诊断为出血坏死型胰腺炎，它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点。（四） 并发症 全身包括有有成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、心律失常或心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症、糖尿病。 局部并发症： 1.胰腺脓肿 出血坏死型胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。 2.假性囊肿 急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。（五）辅助检查 我们首选血清淀粉酶！ （1） 血清淀粉酶超过500U（Somogyi法）即可确诊为本病，在起病后8小时开始升高，4872小时开始下降。持续35天。淀粉酶高低不一定反映病情轻重。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500U。尿淀粉酶升高较晚，发病1214小时开始升高，持续12周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。（2） 血清脂肪酶测定：在病后2472小时开始上升，持续710天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。（3） 血钙 血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。所以。血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义。出血坏死型胰腺炎的诊断我们用血钙，而不是血清淀粉酶。（六） 诊断与鉴别诊断关键是在发病48或72小时监测病情和实验室检查的变化，综合遮天评判。1. 血清淀粉酶测定 8小时开始升高，2448小时达高峰，25天后恢复正常，血清淀粉酶高于128Winslow单位（正常值816）或大于500Somogyi单位（4080）就说明是本病了。淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。2. 腹腔穿刺，重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，说明胰腺炎很严重。区别轻症与重症胰腺炎十分重要，因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状； 体征：腹肌强直、腹膜刺激征，GreyTurner征或Cullen征； 实验室检查：血钙显著下降2mmolL以下，血糖112mmolL(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降； 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。3. 影像学检查。首选B超哈 （1）腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。 （2）增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法 （七）内科治疗一般原则是： 减少胰腺分泌，保证胰腺的充分休息 加强一般支持治疗 解痉止痛 预防，治疗感染 监测病情变化，防治并发症1 监护重症病人。2 维持水、电解质平衡，防止休克。3 抑制或减少胰液和胰酶分泌 禁食和胃肠减压，选用生长抑素，抗胆碱能药，胰高糖素。4 解痉镇痛。选用阿托品、普鲁卡因。痛得很厉害的可用杜冷丁，但不能用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩，但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情，不是什么抑制呼吸哈，要搞清楚。5 抗菌药，选用各种有效的抗生素。6 糖皮质激素，仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫综合征的患者。7 抑制胰腺活性。也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素，如抑肽酶。（八） 外科治疗适应证，治疗急性胰腺炎的手术治疗指征：经合理支持治疗，而临床症状继续恶化；继发性的胰腺感染、脓肿；合并胆道疾病；腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎，麻痹性肠梗阻不能缓解；多次反复发作胰腺炎，被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。 还有慢性胰腺炎，在这里说一下，主要是它的四联征： 1.腹痛 2.体重下降 3.糖尿病 4.脂肪泻二 胰头癌与壶腹周围癌（一） 胰头癌1. 临床表现（1） 腹疼痛和不适：是常见的首发症状。（2） 黄疸：是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。 以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。 消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。 胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征（库瓦济埃征） 这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。 影像学检查：1.CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。2.B型超声（首选） 可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径3），并可发现胰头部占位性病变等。3.内镜超声 不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。4.胃肠钡餐透视 可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。5.ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。（二）诊断 出现症状多属于晚期了（三）治疗手术切除是胰头癌有效的治疗方法。 1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。3.姑息性手术适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐医学教育网搜集整理受较大手术的患者。二 壶腹周围癌壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 常见临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。这里要补充一点，壶腹周围癌的黄胆一般呈波动性的哈。这个要注意。ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。壶腹周围癌早期黄胆早期一般不多见。但是出血最常见。预后也是最好的。肠道疾病克罗恩病 Crohn病过去又称局限性肠炎，节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。克罗恩病病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。（一） 病理改变本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。粘膜隆起呈铺路卵石状（鹅卵石状）。 组织学改变： 非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结； 裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层； 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。（二） 临床表现 1消化系统表现： （1）腹痛：为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。常于进餐后加重。排便或肛门排气后缓解。（2）腹泻：亦为本病常见症状之一，粪便多数糊状，一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。（4）瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。常用来与溃疡性结肠炎作鉴别，（5）肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者，有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。2.全身表现主要是发执热，为常见的全身表现之一。还有营养障碍。3.肠外表现：本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.4.并发症，我们主要知道最常见的是肠梗阻就可以了。（三）辅助检查 1.X线检查：可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征（肠结核也会出现）；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 8 结肠镜检查 除了可以看到一些特征性的病理改变外，关键我们可以做活检，可以发现非干酪坏死性肉芽肿。这样就可以确诊。所以克罗恩病的确诊，我们用结肠镜检查！（四） 诊断与鉴别诊断2. 诊断 非连续性或节段性病变 铺路石样表现或纵行溃疡 非干酪性肉芽肿 裂沟、瘘管 根据这些我们就可以诊断。 2.鉴别诊断 其实主要是与溃疡性结肠炎作鉴别。考也是考这个。所以弄了一个表，好与溃疡性结肠炎相鉴别：项目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变组织学特征固有膜弥漫性炎症、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集，局部炎症（四） 治疗 氨基水杨酸制剂（首选）：柳氮磺毗啶（特异性的药物）仅适用于病变局限在结肠者 糖皮质激素：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病活动期。 免疫抑制剂：硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。4.手术治疗 主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。