胃溃疡伴急性穿孔修补术后护理案例分析.docx

胃溃疡伴急性穿孔修补术后护理案例分析病员因“胃溃疡伴急性穿孔修补术后2天”于2014年01月16日22时05分入院。入院前2+天，患者因腹痛4天至我院就诊，诊断胃溃疡伴急性穿孔在本院行急诊穿孔修补术，手术顺利，术后给予禁饮、禁食，持续胃肠减压，保留导尿，切口沙袋压迫、心电监测、持续低流量吸氧、氧饱和度监测，静脉给予头孢西丁2.0g抗炎、卡洛磺40mg q12h止血，泮托拉唑40mg q12h保护胃肠粘膜，腹腔引流管2根接床旁，维持水电解质平衡、补充白蛋白10g，5%碳酸氢钠250ml静滴纠酸治疗，同时予以氨基酸，脂肪乳静滴加强营养支持，术后第2天因病人监管时间到期，故由看守所民警接离医院，出院后病人家属将病人送往我科继续住院治疗，病员意识清楚，精神差，未诉腹胀腹痛，诉伤口隐痛能忍，肛门已排气，未进饮食。遵医嘱给予1、外科护理常规2、1级护理3、禁饮禁食4、胃肠减压，血浆引流管2跟接引流袋护理常规5、留陪伴6、氧气吸入7、切口上腹带8、红外线治疗Bid 9、奥硝唑100ml ivgtt bid，5%GS250ml+头孢他啶2g ivgtt bid，0.9%NS500ml+泮托拉唑40mg ivgtt bid，50%GS20ml+10%GS 500ml+GNS500ml+脂肪乳250ml+复方氨基酸（18AA）250ml+氯化钾40ml+门冬氨酸钾镁10ml+脂溶性维生素10ml+水溶性维生素一支+普通胰岛素30u ivgtt qd等治疗。1月18日病人诊断低蛋白血症，遵医嘱给予白蛋白10g ivgtt qd。病员诉留置胃管难以忍受，遵医嘱停胃肠减压，继续禁饮禁食，病员未诉不适。1月19日遵医嘱停5%GS250ml+头孢他啶2g ivgtt bid，改为5%GS100ml+头孢他啶2g ivgtt bid，停0.9%NS500ml+泮托拉唑40mg ivgtt bid，改为0.9%NS250ml+泮托拉唑40mg+氯化钾7.5ml ivgtt bid，停50%GS20ml+10%GS500ml+GNS500ml+脂肪乳250ml+复方氨基酸（18AA）250ml+氯化钾40ml+门冬氨酸钾镁10ml+脂溶性维生素10ml+水溶性维生素一支+普通胰岛素30u ivgtt qd，改为50%GS100ml+10%GS500ml+GNS500ml+脂肪乳250ml+复方氨基酸（18AA）250ml+氯化钾40ml+门冬氨酸钾镁10ml+脂溶性维生素10ml+水溶性维生素一支+普通胰岛素30u ivgtt qd。今日医生拔出腹腔引流管一根，遵医嘱予以腹腔引流管1根接引流袋护理。1月20日遵医嘱停禁饮禁食，改为流质饮食，病员进食后未诉不适。遵医嘱停一级护理改为二级护理。停氧气吸入。1月21日医生拔出腹腔引流管一根，病员未诉不适。1月22日遵医嘱停流质饮食，改为半流质饮食。停用高糖，脂肪乳氨基酸等静脉营养支持治疗，嘱 病员进食清淡半流质饮食，病员进食后未诉不适。1月24日病人要求自动出院。术后护理1一级护理，外科护理常规。2饮食指导：禁饮禁食，停胃肠减压后，嘱病员进食流质饮食。3 排便指导：嘱病员保持大便通畅，切勿用力排便，适当下床活动，增加肠蠕动，促进排便。4保持病员呼吸道通畅，持续氧气吸入3L/分。5腹腔引流管2根接床旁引流袋护理：每日更换引流袋，准确记录引流量，切口上腹带，避免伤口裂开，密切观察伤口渗血情况。6胃肠减压护理：每日更换胃肠减压，准备记录引流量，并给予口腔护理，保持口腔清洁。7给予抗炎、保胃、营养支持等对症治疗，保持静脉通道通畅输入。健康宣教1出院后嘱病员注意休息，避免重体力劳动或剧烈运动。2注意保暖，保持大便通畅，切勿用力排便。3饮食指导，规律饮食，进食清淡易消化富含维生素的饮食，切勿暴饮暴食。4嘱病员彻底戒毒。5嘱病员术后12天伤口拆线，门诊随访，如有不适，应及早就诊。（一） 护理评价：现场检查病区一级护理，病员病情跟医嘱相符，卧床病员安全防护措施到位，均已按要求佩戴手腕带，基础护理工作符合要求，无并发症发生，床头已按要求悬挂安全警示牌。抽问护士：“七知道”回答基本完整。检查治疗室符合院感要求。不足：查见个别病床氧气装置有漏气现象，跟科室进行及时反馈，要求及时整改。（二）效果评价：护理部本月再次到病区复查，氧气装置已无漏气现象，已整改到位，体现不断持续改进。