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信息中心摘编2011年7月11日

精神病医院困难重重挣扎生存 破解有限无奈颇多 1
全科医生,“招兵买马”尚不易 7
赢利模式待解 社会资本徘徊公立医院改革门外 11
精神病医院困难重重挣扎生存 破解有限无奈颇多
“精神病人养活了精神病医院，弱势群体养活了弱势医院”。
　　面对调研精神卫生工作的全国政协专题考察组，湖南省邵阳市精神病医院院长吕春江心中五味杂陈。
　　在精神卫生防治中，精神病医院位于最前沿，也是矛盾最集中之地。邵阳市精神病医院，始建于1959年，作为湘西南地区最大的精神病医院，精神卫生防治的各类问题在此均有体现：经费不足、病人欠费、曾伤害他人的病人无法出院、地方政府送来“精神病人”、医护人员人身受到攻击等。
　　邵阳市精神病医院且战且进。然破解有限，无奈颇多。《精神卫生法》将出，求解是否有望？
　　入院难出
　　已在精神病医院呆了6年的袁小军威胁医护人员：“要么送我出去，要么我就死在这里。”
　　7月7日，邵阳市精神病医院封闭病房内，袁小军（化名）再次要求出院。
　　他手指头顶的伤疤，意指要撞墙去死。伤疤是他此前为求出院而两次撞墙后留下的：“要么送我出去，要么我就死在这里”。袁小军在医院已经6年了。医生舒卓说，从病情上讲，袁小军可以出院了。但是，没人愿意接他。
　　事实上，袁小军入院时，其父母、哥哥已举家外逃，再无联系。
　　2005年秋，27岁的袁小军突然提刀连砍5人，其中3个是孩子。后果是，3人死亡，2人重伤。而被害者跟他无冤无仇。
　　多年后，袁小军形容当时的自己“分不清哪是真的，哪是假的”，“就像在做梦”。
　　精神鉴定结果显示：袁小军患精神分裂症。2005年10月，他被警方送至精神病院治疗，两个多月后，其精神分裂症基本治好。
　　为了袁小军出院一事，医院作出了很多努力，联系警方，民警说这事得找政府；医院联系当地县、乡政府和村委会，说明袁小军只要坚持服药，病情复发的可能性极小。但是，没有一处愿意接收他。
　　《精神卫生法》草案规定，“有违反刑法行为的疑似精神障碍患者，依照有关法律的规定进行处理；需要政府实施强制医疗的，由公安机关执行”。而此类病人治好后，能否出院？如可出院，什么部门接收？该法未提及。
　　欠费难结
　　为了能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免费使用救护车3000公里。
　　病人的“只进不出”影响着医院的接诊能力。
　　舒卓说，袁小军住院的费用，由有关部门按最低标准支付。另有一类病人，不出院并欠费，让医院更为难。
　　病人欠费到一定程度，医院的办法是在其病情基本稳定的情况下，将其“遣送回家”。医院院长吕春江说，每年送回去的病人有50多个。这些病人，少的欠费一两千元，多的欠费5000多元。
　　为能将欠费病人送回去，医院特批每个科室可免费使用救护车3000公里。因为如果住在医院里，“要吃饭，要吃药”，欠费会越来越多。这有些不近人情的举措，其背后是吕春江的困局，医院每年获得当地政府财政拨款190万元，只够给全院300多名员工发3个月工资。其他的支出都要靠自筹。如果不能从病人身上收取费用，医院就要关门。
　　去年7月，向全国政协专题考察组汇报时，吕春江说，“弱势群体养活了弱势医院”。
　　《精神卫生法》草案提出了对欠费的保障方案，“对经济困难的严重精神障碍患者，所在地县级政府应当对其参加基本医疗保险给予资助。通过基本医疗保险支付医疗费用后仍有困难的，或者不能通过基本医疗保险支付医疗费用的，国家给予救助”。
　　这让吕春江看到解决这一问题的希望。但“具体办法由国务院财政部门会同国务院民政、人力资源社会保障、卫生等部门制定”的条款，表明最终实现还需时日。
　　“被精神病”
　　一些重要时刻，地方政府的管理压力会大增。每年，都有一些人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来个。
　　邵阳市精神病医院的前身是1959年10月创办的“邵阳专区精神病疗养院”，当时是“收容管理为主、治疗为辅”。9年后，疗养院被卫生局接管，成为真正的精神病医院。
　　作为湘西南最大的精神病医院，到邵阳市精神病医院就诊的病人，除了来自本地区外，还有来自周边的娄底、永州等地，甚至还有安徽、广西、贵州等地的患者。今年6月，医院最高的日住院病人达到850人，超出医院接诊能力，只能通过加床的方式解决。
　　纷至沓来的病人中，也有一类是被“送来”的。
　　吕春江说，在一些重要时刻，地方政府的管理压力大增。每年，都有一些人被送到精神病医院，少的时候三五个，多的时候十来个。
　　吕春江印象最深的是2009年。当年，地方政府送来了十多个“精神病人”。
　　这些人因各种问题反映情况，“有些偏执，有心理问题”。但吕春江坦承，他们不算精神病。
　　这些人被强制送到医院后，坚决不愿意就医。
　　吕春江说，这些人有部分自知能力，原则上不能接收；但他们是当地政府送来的，能不收吗？这是一个难题。
　　解决方案是，“病人”家属会被“请”到医院。
　　一方面，“病人”确实有一些偏执、固执、人格障碍等“病”；另一方面，当地政府出钱治，“你不花钱看病呢”。
　　游说的结果通常是，这类病人被收治一周或半个月左右。当重要时点结束后，他们就出院了。
　　这种类似“被精神病”的状况，因为操作的“短平快”，并未引起广泛的关注。
　　《精神卫生法》草案有一条规定，“疑似精神障碍患者发生或者将要发生伤害自身、危害公共安全或者他人人身安全、扰乱公共秩序行为的，其监护人、近亲属、所在单位、村民委员会或者居民委员会、当地公安机关应当立即予以制止，其监护人、近亲属并应当将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”。
　　知情人士介绍，上述人被送至医院的理由，就是“扰乱公共秩序”。
　　然而，这种情况与《精神卫生法》草案强调的一种理念相悖：有自知能力的精神病人有权自己决定是否入院。
　　作为精神病人权益保护的重要方面，入院、出院程序干系重大。
　　吕春江认为，无论是精神病人的入院还是出院，都应该由专业的精神病学专家组来决定，完全出于专业的需要来确定。为避免利益纠葛，这个专家组应该独立，不受精神病医院等机构干扰。
　　护士之死
　　工作环境不好、医护人员待遇不好、工作风险大。
　　吕春江自称他们是“弱势医院”：工作环境不好、医护人员待遇不好、工作风险大。
　　舒卓记忆犹新的，是袁小军制造的“飞越疯人院”事件。
　　2008年冬天的一个晚上，两名女护士在病房巡视时，袁小军带领另外4名病人，突然抱住护士，威胁她们不能喊叫。接着，袁小军从护士身上搜出钥匙，逃离封闭病房，直奔医院外。
　　护士按响了警铃，袁小军等人被拦下了。
　　两位护士受到了惊吓，而她们的前辈付出了生命。
　　1995年，一名护士在病人活动场所洗手时，被一名病人用凳子砸死。这名病人患有“被害妄想症”，此前，这名护士给他打过针。
　　“飞越疯人院”事件后，很多家境好点儿的护士办理停薪留职。医院招聘护士格外困难。当其他医院招聘护士时，吕春江总要担心，这次又会有多少人跳槽呢？卫生部一项调查表明，上世纪80年代以来，到精神病医院工作的本科医学院校毕业生流失率达50%。
　　对这些不确定的风险，医院的因应之策渐多。医护人员巡视病房时，要背靠墙走，防止来自背后的攻击；医院聘用了20多个男护工；每天对病房进行安全检查……
　　吕春江说，当病人被送进精神病院时，医院就负起了监护病人的责任。这种监护权过渡后，医护人员的权益并没有相应得到特殊的保护，怎么办？
　　令他失望的是，这一点在《精神卫生法》草案中并没有被关注。
　　面对精神卫生防治日益艰巨的现实，吕春江赞成的解决之道是：将精神病人的治疗和康复分离，精神病医院负责精神病人的治疗，社区、乡镇康复中心负责病人的康复。精神病人发病时，送往精神病院救治；病情稳定后，再送回康复中心。
　　吕春江期待的设计是，精神病医院由财政全额拨款支持，不再依靠精神病人养活；病人出院后的康复、维持治疗费用，则由病人家庭出钱。
　　这种设想的理由是，当精神病人发病时，不仅危害自身或其家庭，还会对他人、社会造成危害；对严重精神病人的救治，不仅对精神病人有好处，也对整个社会有好处。
　　这方面的转变正在进行中。邵阳市精神病医院被纳入国家精神卫生防治体系建设中，获得国家财政投入2400万元，新建一座门诊医技大楼和一座综合住院大楼。
　　这是这所医院获得的最大一笔财政投入。
　　在医院的北侧，新楼已经动工，将在明年建好。
全科医生,“招兵买马”尚不易
7月7日,卫生部公布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(以下简称《指导意见》),提出到2020年,基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生。
　　记者了解到,目前我省拿到岗位培训合格证书的在岗全科医生有9300多人,但济南市槐荫区中大槐树办事处裕园社区卫生服务站主任张永红认为,“名义上是不少了,但按标准卡,我省全科医生实际上少得可怜。”
　　服务社区的“片儿医”
　　全科医生开展的是一种全新的服务,不同于原来意义上的医疗服务,应该是“家庭医生式服务”。据省卫生厅妇幼保健与社区卫生处处长丁凤深介绍,全科医生的概念来源于西方发达国家的家庭医生,实际是服务社区的“片儿医”。西方国家根据社区卫生服务能力,对服务区域的家庭和居民合理分片,确定每位医生负责的户数,原则上每个医生服务居民2000人。
　　全科医生的工作内容主要服务残疾人、老年人、慢病患者、孕产妇和儿童等重点人群家庭,进行健康状况评估,及时发现健康问题,开展健康教育,为居民提供慢病预防、控制和健康管理等基本公共卫生和初级医疗服务。
　　谈起目前全科医生的素质,张永红说,在职医生的转岗培训,要临床半年,看起来时间不短,可分到各个专业、科室,时间就少了,内、外、妇、儿各科都得转,一个专业只有1周,简直是走马观花,目前人员技术水平参差不齐。
　　“5+3”模式不容乐观
　　全科医生的另一种产生方式是经过5年临床医学大学教育,毕业后再经3-5年的住院医师规范化培训,获得合格证书,内、外、妇、儿各皆通,也就是目前国家要求的“5+3”培养模式。而据记者了解,通过这一途径产生的全科医生,在全省屈指可数,最多不过50人。
　　据省住院医师规范化培训中心副主任郭媛教授介绍,住院医师规范化培训,作为一项与国际接轨的医生培养模式,多年来的整体报名情况一直不理想,除2004年报名人数多于招收人数几倍外,这几年都不高:要么跟招收人数持平,要么低于招生数。
　　今年的住院医师规范化培训500人的计划中,全科医生30人,然而由于用全科理念处理健康问题的观念还没有深入人心,学生们仍对全科医生有偏见,不看好,普遍认为能开颅、开胸才是技术、是人才,全科医生工作在社区,没有高精尖技术,谁都能干。不被看好,报名人数也不容乐观。
　　去年省政府“利用3-5年的时间,每年招录1500名医学本科毕业生,经过3年为乡镇卫生院培养起一支全科医生队伍”的计划也落实得不很好:开始录用了400多名,而真正参加培训的却不到300名。
　　政策不配套,学生有顾虑,培养后的出路问题是关键。据郭媛介绍,参加住院医师规范化培训的学员以“社会化”身份,在医院受训,既不属于医院的职工,也不能跟研究生一样提高3年后的就业“含金量”,培训积累的价值不为社会承认,直接影响了学生报名的积极性。
　　再就是培训费用一直没有稳定的列支渠道。省财政只兑现了乡镇全科医师年人均6000元,其余经费完全由各培训医院承担；而每位社会化学员的工资、住宿、技能培训、考核等各项年均费用高达5万元以上。
　　队伍建设需要政策配套
　　“工作在基层,待遇没保证,晋升没门路,政策的不配套是妨碍全科医生制度落实的关键。”张永红分析认为,全科医生制度是一项系统工程,尽管新出台的《指导意见》提出了一些要求,但真正具体落实还有很多工作要做,还需要一个漫长的过程。
　　全科医生在基层社区、村居卫生室,要进村(居)、入户,风里来、雨里去,条件相对艰苦。张永红说:“多少户居民,哪家哪户,保健、医疗、康复,对辖区内每个家庭、每位居民的健康状况都要了解得一清二楚。”
　　随着近年来国家公共卫生服务项目的推广,基层全科医生的工作量也急剧增加,任务越来越重,而各级政府的人力、物力投入并没能相应提高。
　　全科医生没有独立的职称晋升体系,即使现在从事全科医学,但评职称时还是要回到内、外、妇、儿等相应的专业去,再加之工作内容定位主要以健康保健服务、治疗常见病多发病,决定了全科医生发不了论文、出不了科研成果,在职称晋升时缺乏竞争力。
“要有相应的配套政策吸引,才能使全科医生招得来、下得去、留得住,作为优质医疗卫生资源向基层流动,真正让居民享受到全科医生的服务。”张永红呼吁。
赢利模式待解 社会资本徘徊公立医院改革门外
眼看三年的医改就要收尾，公立医院改革还处于“摸着石头”的阶段，且河岸还遥不可及。
6月24日，在中国医院院长高层论坛上，卫生部医管司副司长孙阳坦言：“不少地区在公立医院改革试点中遇到一些困难。尤其是在管理体制、治理机制和补偿机制等体制机制改革方面，我们面临着挑战，进入了深水区。”
肇始于2010年3月的公立医院改革试点最初选定16个城市，后来又加上了北京以及各省市选择的37个试点地区。孙阳透露，今年将继续在试点区域开展改革摸索，力争形成公立医院改革的基本路子。
也就是说，卫生部今年仍计划将试点停留在上述54个城市中，并不打算将公立医院改革推向全国。目前也没有一条可以借鉴的路线，把这项工作推向全国。新一轮医改未能撼动公立医院这一医疗顽疾的症结。
在已经开展试点的区域，取得的改革成果也很难说令人满意。
整合风行
各龙头医院承担了总院长的职责，但却派生出难以解决的财政投入问题
几十个试点区域的公立医院改革模式各异，但几乎共有的一项举措就是整合。
以太原市中心医院为例，院长商广喜介绍：“实施实业化管理以来，我们带动了下级5家企业医院和几家县医院，中心医院作为龙头带动下级医院发展。”
这一卫生联合体的思路最早始于上海，即建立以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体。三甲医院就此扩大自身服务范围，调整下级医院的资源，并向基层提供医疗服务支持。
在各地进行的改革中，虽叫法不同，但内涵均较为类似。如马鞍山的“管办分开、资源整合”、无锡的“医疗服务、资产经营委托管理责任制”等。各级医院间能够有效实行互动，破解了分级转诊的难题，基层医院的力量得以充实，缓解三甲医院的就诊压力。
这一改革形式上完成了“管办分开”，卫生部门不再是各级医院的“总院长”，实质上各龙头医院承担了总院长的职责。但却派生出难以解决的财政投入问题。
基层医疗机构普遍投入较为薄弱。浙江东阳县人民医院院长应争先介绍：“大家都以为浙江是很富的地方，但我们一年获得的政府拨款只有25万元。”同样，郑州市一家区级医院院长透露：“这一级别的医院，一年财政拨款只有10万元，连交水电费都不够。”
不过在整合之后，各级医院就能够享受到三甲医院级别的“照顾”。太原市实施“百院兴医”工程以来，市政府已经投入5000万元基建资金，用于太原市中心医院建设，并为信息化平台的搭建投入2000万元。作为各地打造的医疗龙头，政府对这些医院的投入与基层医院相比，简直无法同日而语。
这一思路颇似十几年前的国有企业改革，当时的抓大放小政策扶持起了一大批有实力的大型国有企业，也活跃了市场经济环境。但在公立医院改革中，大型医院的日益强盛背后，基层医疗市场却并没有得到放大，反而空间还在萎缩。
上述郑州市区级医院也整合了下级四家医院，并对其业务和人员进行了调整，发挥其各自优势。但由于其本身区位问题，业务开展较为艰难。该院院长表示：“我周围一公里半径之内有7家省市级的三甲医院。在国家政策中，对于县医院有明确的支持，但没有对城市区以下基层医院的扶持，现在我还是乐观不起来。”
北京大学教授孙东东明确表示：“大医院是很能挣钱的，不需要政府给多少钱。基层才是公共卫生的主战场，是最能体现公益性的地方。”但如今的改革方向，令基层医疗服务提供者茫然。
社会资本徘徊
社会资本参与公立医院改革并未找到盈利模式，目前还停留在纯投入阶段
尽管“多元化办医格局”是公立医院改革要完成的六大工作之一，但社会资本介入医疗服务仍然面临众多障碍。
在投资比例上，各地对社会资本放开力度不同。成都武侯区将参与合资的社会资本比例控制在49%以下，这样保证了政府主导办医的格局，社会资本用于解决政府投入不足的问题。但其回报很难保证。
昆明则将放开投资比例限制，使社会资本得以把控意愿的经营管理。昆明市卫生局局长许勇刚表示：“医院重点考虑的是怎么提高服务水平，并不在于是否国有。我觉得政府应该树立一种不求所有，但求所用的观点。”
这与台湾长庚医院行政中心主任龚文华的观点不谋而合。龚认为：“只要社会资本使更多公众受益，那就是体现了公益性。”
事实上社会资本并非会带来所谓公益性危机。成都武侯区卫生局局长杨晓明表示：“我区社会资本参与的三个医院中，药品销售占总收入的比例，人民医院是23%，三院是32.7%，五院是29%，均不到30%，其中三院的投资商还是一个搞药品的药商。实际上这几年药费是年年降。”
由于无法从非营利性的参股公立医院中分红，武侯区几家医院投资商均把每年盈余用于了医院再投入。各方均期待对社会资本有一定的回报机制，杨晓明表示：“实际运作中发现，税收优惠等政策还不够完备，使得社会资本参与医院改制难以持续推广。”
可以说，社会资本参与公立医院改革并未找到盈利模式，目前还停留在纯投入阶段。这也导致大量有志参与的资金仍徘徊在公立医院大门之外。
而在一些地区，社会资本的参与还有着严格的限制，地方通过抬高公立医院水准以设立进入门槛的做法也屡见不鲜。这也令一些社会资本望而却步。
这些困惑有待于医改大局的整体推进来解决，公立医院改革何时全面开展，而非只是试点，将取决于卫生主管部门改革现有医疗体制的决心和力度。