酒精性肝病诊疗方案.doc

酒疸（酒精性肝病）

【定义】：酒疸，指患者长期饮酒或近期过量饮酒后出现以纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸、右胁下肿块为主症的一种病症。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。相当于西医学中的酒精性肝病（表现为三种形式：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化）。
【诊断标准】
一、中医证候诊断标准。
（一）中医辨病依据：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》(GB/T16751.1-1997)、《中医临床诊疗术语。证候部分》(GB/T 16751. 2-1997)。
患者有长期饮酒或近期过量饮酒史，临床上以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。
（二）症候分型及辨证依据：
1．肝郁脾虚证：
辨证依据：胁肋胀痛，心情抑郁不舒，乏力，纳差，脘腹痞闷，便溏，舌淡红，苔薄，脉弦细或沉细。
病因病机：情志不畅，忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，脾失健运，胃气阻滞而发病。
病位: 肝、胃。病性多为虚证，亦可虚实夹杂。
2．痰湿内阻证：
辨证依据：胁肋隐痛，脘腹痞闷，口粘纳差，困倦乏力，头晕恶心，便溏不爽，形体肥胖，舌淡红胖大，苔白腻，脉濡缓。
病因病机：饮酒后因热伤冷，冷热交结，中阳被遏制，脾失健运，湿从内生而发病。
病位在脾、胃。病性多实证，亦可虚实夹杂。
3、湿热内蕴证：
辨证依据：脘腹痞闷，胁肋胀痛，恶心欲吐，便秘或秽而不爽，困倦乏力，小便黄，口于，口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
病因病机：长期饮酒，酒性燥易生湿热，湿热积于中焦，中焦气机不畅发为此病。
病位：肝、脾、胃。病性属实。
4、肝肾亏虚证
辨证依据：胁肋隐痛，胁下痞块，腰膝酸软，目涩，头晕耳鸣，失眠，午后潮热，盗汗，男子遗精或女子月经不调，舌质紫暗，脉细或细数。
病因病机：老者素来阴虚，或因长期饮酒，酒性燥热，热灼阴津，致肝肾阴亏而发病。
病位：在胃。病性属虚证。
5.瘀血内结证：
辨证依据：肋胀痛，胁下积块渐大，按之较韧，饮食减少，体倦乏力，面暗无华，女子或见经闭不行，舌质紫暗，或见瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。
病因病机：病久肝气郁滞，肝郁脾虚，脾失运化，气血运行不畅，血络不通，瘀血内生发为本病。病位：在肝脾。病性属于实证。
二、西医诊断
西医诊断：参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。
(1)有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d,女性≥20 g/d,或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/d,。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇量换算公式：g=饮酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。
(2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
(3)血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、Y一谷氨酰转肽酶(GGT)，总胆红素(TBil)，凝血酶原时间(PT))，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT明显升高（正常值的6倍以上）、MCV升高为酒精性肝病的特点。
(4)肝脏超声显像或CT检查有典型脂肪肝表现。
(5)排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合第(1)、(2)、(3)项和第(5)项或第(1)、(2)、(4)项和第(5)项可诊断酒精性肝病；仅符合第(1)、(2)项和第(5)项可疑诊酒精性肝病。
【鉴别诊断】
一、中医鉴别诊断：
1、肝热病 二病发病时均可以表现为纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸。典型肝热病有与类似病人接触史，发病隐匿或急，多无长期饮酒史或短期大量饮酒史，实验室检查肝炎标志物异常，ALT升高较AST升高更为明显。而酒疸有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史，实验室检查肝炎标志物正常，AST升高较ALT更为明显，AST/ALT>2/1,GGT升高明显。二病在病史及实验室检查上有差别。但亦有二者同时发病可能。
2、胆石症 二病发病时均可以表现为胁胀或痛、黄疸。胆石症多在进食油腻食品后突然发病。发病时右上腹疼痛剧烈，多为阵发性绞痛，发生胆总管梗阻时黄疸明显，可伴寒战高热等症，腹部超声检查可见胆结石表现。而酒疸有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史，发病较缓，右上腹疼痛不明显，无寒战高热等症，腹部超声检查无胆结石表现，二病在发病特点及影像学检查上有差别。
二、西医鉴别诊断：
1、病毒性肝炎：二病发病时均可以表现为纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸。典型病毒性肝炎有与类似病人接触史，发病隐匿或急，多无长期饮酒史或短期大量饮酒史，实验室检查肝炎标志物异常，ALT升高较AST升高更为明显。而酒精性肝病有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史，实验室检查肝炎标志物正常，AST升高较ALT更为明显，AST/ALT>2/1,GGT升高明显。二病在病史及实验室检查上有差别。但亦有二者同时发病可能。
2、胆结石：二病发病时均可以表现为胁胀或痛、黄疸。胆结石多在进食油腻食品后突然发病，发病可与饮酒无关。发病时右上腹疼痛剧烈，多为阵发性绞痛，发生胆总管梗阻时黄疸明显，可伴寒战高热等症，腹部超声检查可见胆结石表现。而酒精性肝病有确切长期饮酒史或短期大量饮酒史，发病较缓，右上腹疼痛不明显，无寒战高热等症，腹部超声检查无胆结石表现，二病在发病特点及影像学检查上有差别。
【入院检查项目】
一、必需的检查项目
1、血常规、尿常规、大便常规+潜血
2、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白
3、凝血分析
4、心电图、胸部X线片
5、腹部超声或CT
6、甲肝、乙肝、丙肝等肝炎标志物
二、可选择的检查项目：
根据病情需要而定：如艾滋病、梅毒、血型、血清肿瘤标志物、血沉、胃镜、心肌酶谱等。
【治疗方法】
一、中医药治疗
（一）辨证选用口服中药汤剂或中成药
1、肝郁脾虚证
治法：疏肝理气，健脾化湿。
方药：柴胡疏肝散和四君子汤加减。
柴胡10g 陈皮15g 川芎15g 香附15g
枳壳15g 白芍30g 党参15g 茯苓30g
白术20g 甘草6g
2、痰湿内阻证
治法：健脾利湿，化痰散结。
方药：二陈汤加减
法夏20g 陈皮15g 茯苓30g 厚朴20g
苍术15g 香附15g 广藿香30g 甘草6g
3、湿热内蕴证
治法：清热利湿，化痰散结。
方药：茵陈蒿汤合三仁汤加减
茵陈蒿20g 大黄15g 栀子15g 法夏15g
厚朴15g 通草15g 滑石30g 薏苡仁30g
杏仁15g 白蔻仁15g
4、肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾，化瘀软坚。
方药：一贯煎合加减。
当归20g 生地20g 北沙参20g 麦冬20g
枸杞子20g 川楝子15g 桃仁15g 丹皮15g
赤芍15g 浙贝30g 甘草5g
5、瘀血内结证
治法：健脾化瘀，软坚散结。
方药：膈下逐瘀汤加减
桃仁15g 红花10g 当归20g 川芎20g
赤芍20g 五灵脂15g 丹皮15g 延胡索20g
香附15g 枳壳15g 甘草5g
（二）辩证选用中成药
如果病久兼瘀证，可选用血栓通或血塞通注射液400mg 静滴 每日一次。
（三）针灸治疗
1、肝郁脾虚证选穴：太冲、内关、足三里、下巨虚
2、痰湿内阻证选穴：太冲、足三里、丰隆、阴陵泉
3、湿热内蕴证选穴：太冲、阴陵泉、三阴交、水道
4、肝肾亏虚证选穴： 太冲、肾俞、肝俞
5、瘀血内结证选穴：太冲、合谷、血海、膈腧
（四）其他疗法
可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、灌肠等外治治疗。
三、西医治疗
（一）戒酒
戒酒治疗是最重要的治疗。戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量，并酌情短期应用地西泮等镇静药物，且注意热量、蛋白质、水分、电解质和维生素的补充。
（二）营养支持疗法
支持治疗：静脉输10%葡萄糖250ml+50%葡萄糖60ml+维生素C 3.0g+维生素B6 0.2g+氯化钾 5ml+胰岛素16u（血糖高时使用）+ATP40mg+维生素k1 30mg+辅酶A 100ug, 进食富含优质蛋白质和维生素B族、高热量的低脂饮食，必要时补充支链氨基酸。合并营养不良的重度酒精性肝炎患者还可考虑全胃肠外营养或进行肠内营养。
（三）保肝治疗
静脉输注复方甘草酸苷160mg 每日一次、门冬氨酸鸟氨酸7.5g—10.0g每日一次或甘草酸二胺150mg 每日一次或硫普罗宁0.2g 每日一次
(四) 改善肝脏血液循环等治疗
参芎葡萄糖注射液100ml bid 静脉滴注。
【护理调摄与预防】
1．戒酒：是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。
2。清淡饮食，宜食新鲜蔬菜、豆类、粗粮，忌食辛辣、油腻、甘甜之品。
3。避免剧烈体育运动及重体力劳动。
4．药膳饮食调治：如茵陈粥（茵陈、粳米各60 g）；赤小豆苡米粥（赤小豆、薏苡仁各50 g熬成粥），有健脾利湿，解毒之功。
5．心理护理教育。
【难点分析与解决思路】
（一）难点分析
1．戒酒困难，复饮情况普遍存在
积极成功的戒酒是防治酒精性肝病最有效的措施。酒精性肝病的发病与患者的生活习惯(如嗜酒、高脂饮食等)有密切关系，患者对病情发展的严重程度认识不够，由于现代人难以避免的社会交往与活动，造成对油腻、甘甜、酒水之品的控制困难，患者难以坚持，导致病情容易反复，而脾不运化是酒精肝形成的基本条件，饮食控制不理想可直接影响临床疗效。
2．酒精戒断综合征：部分病人由于长期、大量饮酒，戒酒2-5天后出现震颤、出汗、幻觉、心悸、胸闷、发热、下肢抽搐、颠痫样大发作等症状,以致戒酒失败。
3. 饮酒量的界定：酒精性肝病（ALD）的诊断包括有明确饮酒史、临床有肝病依据和实验室检查异常。然而由于病人常否认酗酒和少报饮酒量，临床医生常因低估酒精相关问题而造成漏诊。
4．轻症酒精性肝病就诊困难：由于轻症酒精性肝病患者的肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常，往往被患者忽视而延误就诊。
（二）解决思路
1.对病人做耐心细致的健康教育：
患者治疗中的健康教育与治疗的依从性是十分重要的,积极开展健康教育可激发患者参与健康维护,促进改变不良的生活方式,是有效预防和控制酒精性肝病的发生、发展,提高治愈率,降低死亡率的重要手段之一。因此，普及酒精性肝病预防、治疗、康复及心理卫生知识,加强营养、运动、心理指导,配合医生依从性治疗,帮助患者树立战胜疾病的信心,提高健康水平和生活质量。
2.防治结合：
针对目前中医药治疗酒精性肝病，病人往往中断治疗的现状，将临床使用中疗效确切的药物或方剂进行成分研究，开发出病人服用方便、易于接受的新剂型，如：片剂、茶剂、冲剂、口服液等，既方便患者使用，又提高依从性。同时，验证推广具有预防作用的代茶饮，达到防治结合的目的。
3．酒精戒断综合征药物与心理治疗有机结合：
对出现酒精戒断综合征的患者，在采取中医药辨证治疗、少量饮酒、逐渐减量的方法的同时，必须配合心理治疗，使病人认识酒依赖的严重性的同时，树立成功戒酒的信心、克服产生戒断症状的恐惧心理。
4．问卷筛查
许多病人经常低报其每日饮酒量甚至否认饮酒史。为此必须通过客观的方法来证实其饮酒史并判断是否存在酒精中毒。依据一些酗酒间接证据，如问卷调查、家庭成员的信息、或对临床疑诊病人进行实验室检查确诊。在常规检查中配合调查问卷是酒精依赖者筛选的一种重要手段。有统计学数据提示采用问卷筛查手段可改善临床医生预测临床预后能力，提高病人的酒精相关疾病的诊断率。
CAGE问卷
您是否觉得自已需要减少减少(cut down)饮酒量？
您是否对批评您饮酒感到不耐烦(annoyed)？
您是否对您的饮酒扪心有愧(guilty)？
您是否每天早晨醒来第一件事是饮酒(eye opener)？
CAGE问卷中有2个或以上的回答为“是”者高度提示酒精依赖或酒精滥用。该法灵敏度为75％～90％，特异度为77％～96％。常用于检测前12个月到检测时这一阶段的情况。

5．开展中医药改善酒精性肝硬化重症患者生活质量治疗方案的优化研究.酒精性肝病进展至肝硬化后期，提高患者生活质量的意义大于对于原发病的治疗，充分运用中医药辨证及整体观念的特色，形成以中医为主体，以改善患者生活质量为目标的技术和方法，优化治疗方案。

【疗效评定标准】
1、痊愈：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状缓解或消失，肝功能基本恢复正常。
2、显效：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状明显好转，肝功能检查改善。
3、无效：纳差、乏力、胁胀或痛、黄疸等症状未见减轻，出现其他并发症状及肝功能无改善或恶化。

5