颅脑损伤病人标准护理计划.doc

颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺陷；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症-颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。 一、躯体移动障碍二、自理缺陷 三、躁动 【相关因素】 1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。 2.尿潴留、排便反射。 3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。 【主要表现】 病人处于无意识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。 【护理目标】 1.病人躁动得到控制或缓解。 2.不发生继发性损伤。 【护理措施】 1.密切观察、分析躁动的原因。 2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。 3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。 4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。 5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。 6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。 7.加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。 8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。 9.消除造成病人躁动的诱因：（1）积极处理脑水肿和颅内高压。（2）及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。 【重点评价】1.是否存在躁动的因素：脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。 2.病人躁动是否减轻或控制。 3.有无继发性损伤的危险。 四、意识障碍 五、清理呼吸道低效 六、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 1.意识障碍，不能进食。 2.高热，致代谢增加。 3.缺乏营养知识。 4.伤后机体修复，需要量增加。 【主要表现】 1.食物摄入绝对或相对不足。 2.体重低于标准体重20%以上 男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重（kg）=身高（cm）-105 3.血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。 【护理目标】 1.病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。 2.长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。 【护理措施】 1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2.据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。 3.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。 4.意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。 5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。 6.监测病人体重，每周1次。 7.遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。 【重点评价】 1.是否有营养失调的危险因素，如腹泻、消化道出血。 2.家属掌握喂养知识的程度。 3.体温升高 【相关因素】 1.伤后头皮、颅内感染。 2.中枢体温调节失常。 3.继发肺部、泌尿系感染。 【主要表现】1.体温升高37.5 2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。 【护理目标】 病人体温控制在正常范围。 【护理措施】 参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”的相关内容。 【重点评价】 1.发热类型、程度及原因。 2.温措施是否有效。 七、有褥疮发生的危险 【相关因素】 1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。 2.躁动造成皮肤磨擦。 3.被动、限制体位。 4.营养不良、年老、消瘦。 5.局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。 【主要表现】1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。 2.年老、消瘦、水肿。 3.尿液、汗液刺激。 【护理目标】 1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。 2.家属掌握皮肤护理方法。3.病人无褥疮发生。 【护理措施】 1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2.保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3.抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温保持50左右（老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温50），避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。 及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 4.皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。 5.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 6.指导并教会家属正确使用便器和减压用物：（1）使用便盆时，抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。（2）便器放置时间不宜过长，30分钟，以免局部受压。（3）不可使用破损便器，防止皮肤擦伤。（4）气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴不可直接接触受压部位。 7.长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。 【重点评价】 1.病人是否存在褥疮发生的危险因素。 2.病人及家属是否掌握皮肤护理的方法。 八、有颅内压升高的可能 【相关因素】 1.脑水肿，使脑体积增大。 2.继发性颅内出血。 3.脑缺氧，造成脑水肿。 4.护理不当，造成颅内压升高。 【主要表现】 1. 头痛、呕吐。2. 意识改变或意识障碍加重。 3.发性一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，对光反射消失。 4.呼吸不畅，肺部痰鸣音，鼾声呼吸。 【护理目标】 减轻或预防颅内高压。 【护理措施】 1.病人卧床休息1周以上，抬高床头1530。2.呕吐时头侧卧位，及时清除呕吐物，防止误吸。 3.高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。 4.密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医师。 5.遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6.避免护理不当，造成颅内压升高（参照“颅内肿瘤病人标准护理计划”中颅内压升高的护理）。 7.对有手术指征者，积极做好一切术前准备。 【重点评价】 1.病人是否有颅内压增高的危险因素，如头痛、呼吸道堵塞、便秘。 2.减轻或预防颅内压增高的措施是否有效。 九、有植物生存的可能 【相关因素】 1.重症脑外伤后持续昏迷不醒。 2.脑干损伤过重。 3.持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧。 4.呼吸、心跳骤停复苏后。 【主要表现】 1.长期昏迷状态。 2.似睡非睡状态，眼球可以追随人或物移动；四肢肌张力较高，被动强伸时可有痛苦表情或呻吟。 3.浅反射如角膜反射、吞咽反射存在。 4.不能自行改变体位、进食、排便。 【护理目标】 1.病人无继发性损伤。 2.病人家属掌握有关护理知识。 【护理措施】 1.防止营养不良发生（参照本病营养失调：低于机体需要量中的相关内容）。 2.防止褥疮发生（参照本病有褥疮发生的危险中的相关内容）。 3.防止肢体萎缩及畸形。（1）按摩瘫痪肢体，每2小时1次，每次10-30分钟，以促进肢体血液循环。（2）行肢体被动运动，每天3次，尤其是髋、膝、踝、足趾关节，保持肢体功能位置，防止关节僵硬。（3）给病人穿丁字鞋或用丁字板固定足部，防止足下垂。 防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分15002000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。 4.防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次1015分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。 防止肺不张，翻身时拍背，有目的的刺激病人咳嗽。 5.防止肺部感染：（1）保持呼吸道通畅，随时清除呕吐物、分泌物。（2）气管切开病人，加强气管切开护理。（3）保持环境清洁、空气清新。 6.防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉。 7.指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理、预防并发症的护理。 【重点评价】 1.病人有无继发性损伤发生的危险。 2.病人家属是否掌握有关护理知识。 十、潜在并发症-颅内感染 【相关因素】 1.头皮损伤使屏障功能破坏。 2.开放性颅脑损伤。 3.脑脊液外漏。 【主要表现】 1.局部红、肿、渗液、溃烂、疼痛。 2.脑脊液耳漏、鼻漏。 3.引流液量增加，性状混浊，有絮状物，呈血性或脓性。 4.脑脊液培养阳性，意识改变等。 5.体温升高，37.5 【护理目标】1.病人无感染发生。 2.感染迅速控制。 3.病人或家属能运用避免感染的措施。 【护理措施】1.指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2.保持头部敷料干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3.密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4.加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30-60，使脑组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹及污垢，防止液体逆流。（4）定时以盐水擦洗耳道、鼻前庭后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理，每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅内感染。 5.遵医嘱合理使用抗生素。 【重点评价】 1.病人、家属病人是否了解感染的危险因素。 2.病人是否有颅内感染征象。 十一、知识缺乏：脑外伤康复知识 【相关因素】 1.从未接受过相关知识教育。 2.文化程度较低。 【主要表现】 1.病人、家属对脑外伤康复知识一无所知，对康复无任何要求。 2.病人、家属经常求助于医师、护士，询问康复的程序，疾病对工作、生活带来的影响等。 3.缺乏正确的促进康复行为，如强行扶病人下床等。 【护理目标】 1.病人、家属掌握有关康复知识。 2.病人能在护士的指导下进行正确的康复训练。 【护理措施】1.向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型，以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3）护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。（4）家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题。 2.协助家属制定康复训练计划。 3.指导康复训练计划的实施： （1）语言沟通训练：病人有意识时，每项操作都向病人解释，取得最大限度的合作；有目的地和病人说话；从发单音、数数开始教会病人发音，说常用词句（如自己或亲友姓名），并进行语句关联训练：如早晨-太阳、晚上-月亮、1+1=2等；让病人听病前喜爱的音乐、歌曲、认知亲近、熟悉的人和物。 （2）记忆力训练：教会病人认知新友；教会病人认记周围环境、物品；与病人一同回忆往事、朋友；鼓励病人表达自己的喜、怒、哀、乐。 （3）书写能力训练：无肢体瘫痪者，教会病人握持笔；指导并鼓励病人在纸上来画写。 肌肉活动训练：瘫痪肢体被动运动，每天3次，每次30分钟；肢体按摩，每2小时1次；鼓励并指导刷牙、洗脸、端碗（吃饭）活动；鼓励并指导下床活动。 （4）平衡功能训练：病情允许时扶助病人半坐坐位下地站立行走；协助病人移动下肢；指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。 （5）康复训练注意事项：进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；保护病人，防止病人摔倒、跌伤；及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。 【重点评价】 1.病人、家属了解相关知识的程度。 2.病人、家属是否配合康复训练计划的实施。 3.病人康复训练计划实施的效果