颅脑损伤病人的观察及护理.doc

颅脑损伤病人的观察及护理 颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。一、 病情观察:1. 意识 护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的变化。2. 瞳孔 瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等圆，在自然光线下直径3-4，对光反应灵敏。瞳孔发生变化预示着病情发生变化：（1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。（2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。（3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。（4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。（5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。（6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。3. 生命体征（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。（2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。（3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。（4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。（5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。5. 预防措施： （1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。 （2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。 （3）抬高床头1530，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。 (4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500. (5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎，使颅内压进一步升高。 （6）劝慰病人安心治病，避免情绪激动，血压升高而增加颅内压。 （7）适当应用镇痛剂缓解头痛，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。 （8）观察期间应作动态头颅CT扫描，若病情恶化或血肿增大，应立即手术治疗。6.保持病人呼吸道通畅： （1）在现场急救或运送过程中，清除呼吸道分泌物。 （2）深昏迷患者须抬起下颌或放入口咽通气管，以免舌后坠阻碍呼吸。（3）估计在短时间内不能清醒者应作气管切开。呼吸减弱、潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，定时做血气分析，维持正常呼吸功能。（4）每次吸痰不宜超过15秒，痰液粘稠者，给予雾化后15分钟吸痰效果较好。（5）保持吸入空气的温度和湿度：温度22-24度，湿度40-60.（6）咳嗽无力者定时协助翻身，拍背后平卧。（7）注意消毒隔离与无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养和药物过敏试验。