COPD护理病历.doc

护理病历
1.病人一般情况：
床号：走4床 姓名：王天云 住院号：1435895
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
简要病史：患者反复咳嗽咳痰8年,再发加重伴咳浓痰3天。患者于半年前首次发病，受凉后咳白泡沫痰伴喘息，1周左右恢复。7年前，无明显诱因气短，咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息加重，持续20天无好转，入院诊断为“急性支气管炎”，给抗生素治疗后好转出院。7年内，每年1~2次咳嗽咳白色泡沫痰，伴喘息，均以受凉为诱因，每次发病患者均自行服药，具体用药不详。3天前，患者因淋雨受凉后，症状再发加重伴咳黄绿色浓痰3天，咳嗽以晨起和活动后显著，活动后气促明显加重，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。患者自起病以来精神、饮食、睡眠较差，夜便增多，大、小便正常，体重无明显减轻。
2、实验室检查：
(1)X线：双肺透亮度增加，肺纹理增多，炎性浸润阴影。
(2)心电图：窦性心律，T波低平，ST略有改变。
（3）血气分析：PH 7.47，PaO2 80mmHg
3.病因病理，发病机制:
(1)吸烟，为重要的发病原因，吸烟者慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，吸烟时间越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，至纤毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降，促使支气管粘液腺和杯状上皮细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道自净能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
(2)职业性粉尘和化学物质
(3)空气污染　如二氧化硫、二氧化氮、氯气等
(4)感染－－ 是COPD发生发展的重要因素
4.临床表现：
慢性阻塞性肺疾病急性加重期:短期内出现咳嗽，咳痰，气短和（或）喘气加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性痰，可伴发热等症状。
5.治疗：
（1）呼吸内科以二级（优质）护理；
（2）完善相关辅助检查，抗感染、氧疗、解痉平喘，止咳化痰，对症支持治疗；
（3）请示上级医师指导诊断及治疗。
6.护理：
（1）护理诊断：
①气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。
②清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。
③活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。
④焦虑 与健康状况的改变、病情危重有关。
（2） 护理措施：
①一般护理：适宜的环境，休息和活动。
②饮食护理：原则：高热量、高蛋白、高维生素，注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物（低盐<6g/d,低糖饮食）。
③病情观察：
1）.观察咳嗽、咳痰情况。
2）.观察呼吸困难程度。
3）.观察营养状况、肺部体征。
4）.观察有无并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、肺性脑病。
5）.监测动脉血气分析，水、电解质和酸碱平衡情况。
④氧疗护理：
1).一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO2≥ 60 mmHg或SaO2 ≥ 90％的一种氧疗方法。
2).鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min。
⑤用药护理:遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物注意观察疗效及副作用。
⑥呼吸功能锻炼：
1).膈式或腹式呼吸
2).缩唇呼吸
⑦心理护理：
1).评估心理状态
2).增强信心
3).缓解焦虑
4).给予家庭支持
（3).护理评价：
1).病人气体交换通畅。
2).病人呼吸道通畅。
3).病人精神佳。
4).病人已缓解焦虑。
7.健康教育：
（1）指导病人和家属了解疾病发生，发展过程及防治原发病的重要性。
（2）去除病因和诱因鼓励病人戒烟；避免吸入尘埃，刺激性气味，避免空气污染，有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者，注意保暖，避免进出温差大的地方。
（3）避免或减少急性发作，预防感冒，指导病人及家属观察并发症。
（4）增加抵抗力，适当休息，保证足够的热量、营养、维生素和水分，保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能，延缓病情的发展。
（5）引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣，以减轻对疾病的焦虑。
记录者：、、、
时间：2014.08.20