免疫学案例.doc

医学免疫学概论
  患者李xx，男，11岁，因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛，行走不便而入院。
患儿于6天前参加夏令营活动时，不慎右足底被刺伤，因伤口小，不以为然，未作任何处理。3天后伤口有轻度肿痛，第5天半夜开始发高烧、无抽搐，右侧腹股沟疼痛，行走明显不便，未进行任何治疗，第6天就诊入院。体格检查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大，生理反射存在，病理反射未引出。血象：WBC12×109/L，血细胞分类：中性杆状核粒细胞12%，中性分叶核粒细胞76%、淋巴细胞10%、单核细胞2%。临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症。
问题：从免疫学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后，局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热？
患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵，机体免疫系统可识别这种 “非己”抗原物质，发生免疫应答。免疫系统是免疫应答的物质结构基础。免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，故淋巴结会肿大。在免疫应答的过程中，免疫分子起着非常重要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用，故患儿表现疼痛和高热。
免疫器官
男，4个月。因低热半月而入院。患儿系第二胎第二产，足月顺产，出生体重2.3kg，无窒息史，出生时即接种卡介苗。母乳喂养，无抽搐史。自出生后反复患呼吸道感染及鹅口疮，治疗效果欠佳。有一兄亦是生后反复感染，4个月时在家中死亡，具体病因不详。体检：体温37.8℃，意识清楚，营养发育欠佳，慢性病容，贫血貌，内眦间距3cm，无特殊面容。口腔黏膜有大片白色膜状物附着，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黄豆大小创面，有脓血分泌物。全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。腹胀，有脐疝，肝肋下1cm，质中，脾未触及。实验室检查：血红蛋白87～95g/L，白细胞(8.5～12.5)×109/L，中性粒细胞0.55～0.70，淋巴细胞0.35～0.46，血小板55×109/L；血IgG 2.1g/L，IgA 0.57g/L，IgM 0.71g/L。入院诊断：上呼吸道感染，鹅口疮，营养不良，脐疝。入院后第3天出现高热，为弛张热，体温38.5～41oC，经静脉滴注先锋霉素Ⅴ号、丁胺卡那霉素、大蒜素等，输血浆及新鲜全血，病情无好转。骨髓检查仅提示感染，无其他异常。血培养有表皮葡萄球菌生长，肥达氏反应阴性，血钙1.95mmol/L，血磷2.02mmol/L，PPD皮肤试验(－)。3次X线胸片均未见胸腺影，余无异常发现。入院后高热持续不退，肝脾进行性增大，全身皮肤巩膜出现黄疸并逐渐加重，颜面四肢明显水肿，腹水征阳性，并出现心衰、中毒性肠麻痹，频繁抽搐及昏迷。住院第23天因全身衰竭而死亡。死亡前诊断：①细胞免疫缺陷病；②粟粒性结核；③败血症；④鹅口疮；⑤营养不良；⑥脐疝。
尸检：身长63cm，皮肤巩膜明显黄染，浅表淋巴结无肿大。肝平髂嵴，重485g，肝表面及切面上有散在的0.1～0.2cm大的淡黄色结节。脾重75g，脾表现及切面有与肝脏同样的小结节。腹膜后有三个直径约1.5cm的淋巴结，切面呈灰黄色，其他部位未见肿大淋巴结。胸腺萎缩，仅重2g；甲状旁腺缺如。镜检：①肝脾及腹膜后淋巴结内均有粟粒样结节，有部分呈干酪样坏死，多数由上皮细胞组成，内有大量抗酸杆菌；②肾上腺、肝脾及两肺有巨细胞包涵体；③胸腺小叶不清，未见哈氏小体，淋巴细胞极少，肠内未见到集合淋巴小结。病理诊断：①先天性胸腺发育不良；②播散性卡介苗病；③巨细胞病毒感染[2]。
问题：1.该患儿应如何诊断？本病的原因是什么？
讨论 卡介苗是一种减毒活菌苗，细胞免疫功能良好的人接种后，不会引起全身播散。胸腺缺乏或严重发育不良时，接种的卡介苗不能局限，播散至全身而导致此病[3]。本病由丹麦学者在1953年首先报道，至今国外累计有35例，而国内仅有4例，大多为细胞免疫功能缺陷或低下者，预后极差。以下几个特点，有助本病诊断：①年龄多在1岁尤其是6个月以下；②患儿发育营养差；③反复出现呼吸道感染、霉菌感染及脓疱疮；④卡介苗接种处愈合慢或不愈合，可有痂下积脓；⑤X线胸片上见不到胸腺影；⑥细胞免疫功能严重低下；⑦结核菌素试验多为阴性。尽管此病罕见，但因预后险恶，早期诊断治疗显得尤为重要，如接种卡介苗后局部迁延不愈合，并有严重的全身症状，应排除此病可能，一旦明确诊断即行抗结核治疗。
2.胸腺在免疫器官中的地位和作用是什么？
（1）T细胞分化、发育和成熟的场所
（2）免疫屏障
（3）免疫调节
抗原
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周。 3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 18次/分，Bp 160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb 140g/L, WBC：7.7×109/L，PLT：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24h，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)。
临床诊断：急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
问题：
1. 链球菌反复感染后为什么会诱发急性肾小球肾炎？
与异嗜性抗原引起的交叉反应有关，异嗜性抗原是一类与种属特异性无关，存在于人、动物、植物和微生物之间的共同抗原。乙型溶血性链球菌的某些抗原与人肾小球基底膜有共同抗原，因此，此型链球菌感染后机体产生特异性抗体，能与人肾小球基底膜发生交叉反应，破坏肾小球基底膜，导致急性肾小球肾炎。
2. 异嗜性抗原在医学上的意义？
(1)与某些疾病的诊断有关：如外斐试验，引起斑疹伤寒的立克次体与变形杆菌OX19、OX2有共同抗原成分，临床上可采用变形杆菌为抗原，与斑疹伤寒病人的血清做凝集试验即外斐试验，进行辅助诊断。
(2)与某些免疫性疾病的发生有关：如急性肾小球肾炎（链球菌感染后）
免疫球蛋白
患儿朱XX，男，9岁，因左膝关节肿痛长达一年入院，患儿未足月顺产出生，3岁以前很少患病，近一年反复发生中耳炎、扁桃体炎、肺炎等疾病，近日左膝关节肿痛加重，活动明显不便入院。
体格检查：发育正常，营养中等，在患儿的口腔中看不到扁桃腺的构造。患儿免疫功能相关实验室检查结果如下: (1) 血丙种免疫球蛋白值极低 (IgG: 137 mg/dl, IgA: 8 mg/dl（76～390mg／dl）, IgM: 21 mg/dl, IgE: 18 IU/ml)。(2)总补体溶血活性(CH50) 正常。(3)外周血B細胞数目极少而T细胞数目正常。(4)吞噬細胞功能正常。追溯患儿的家族史，发现有多位母系的男性亲戚在婴幼儿时期即因为感染性疾病而早夭。显示患儿有患先天性免疫不全症的可能，极有可能为Bruton氏病(性联无丙种免疫球蛋白血症 X-linked agammablobulinemia)。于是开始定期每四周给予靜脉注射免疫球蛋白(400mg/kg)，并将其血中IgG值维持在 500mg/kg 以上。经上述之治疗之后，患儿的关节炎很快获得改善。
问题：
本病为什么会常患各种感染性疾病，并说明抗体对维持机体生存的意义。

性联无丙種免疫球蛋白血症发病原因是在性染色体长臂2区2带(Xq22)上的Btk(Bruton酪氨酸激酶)基因上存在着缺失,使前B细胞不能发育为B细胞，血清各类免疫球蛋白降低或缺少，B细胞减少或缺如，细胞免疫正常。由于缺乏Ig患者表现为化脓性细菌感染。Ig分为五种类型IgG、IgA、IgE、IgM、IgD。IgG是机体抗感染的主要的抗体，在抗感染过程中发挥主力作用，其可以激活补体，发挥溶菌、溶细胞作用，通过Fc段可与巨噬细胞、NK细胞等表面的FcR结合，发挥调理作用及ADCC作用。IgG是唯一通过胎盘的Ig，在新生儿抗感染中起着重要的作用。IgA广泛分布于呼吸道、消化道、泌尿生殖道粘膜表面以及外分泌液中，它能阻止病原体微生物对粘膜上皮细胞的黏附，具有抗菌、抗病毒和中和毒素等作用，是机体粘膜防御感染的重要因素。IgM是血管内抗感染的主要抗体,对于防止菌血症、败血症发挥重要的作用。
补体系统
病例讨论题
1.　患者李××，男，11岁，因手足水肿入院，病史由其母亲代述。
患者于5年前无明显诱因出现手、脚和脸的肿胀，伴声音变粗、呼吸困难，偶尔有腹痛。该症状反复发作6-7次/年。每次发作会持续2-3天。入院前4天，患者无明显诱因再次出现上述症状，自行用药后病情无缓解。无发热，皮肤无瘙痒、发红或湿疹。无传染病接触史及食物、药物过敏史。家庭病史显示母亲自孩童时期起也有相似的发作史，患者哥哥也有相似的发作史，并在8岁时在一次相似的发作时死于呼吸窘迫。其父亲体健。
　　体格检查：T37℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，发育正常，营养良好，神清，精神可。皮肤黏膜无黄疸、发紺或苍白。浅表淋巴结未触及肿大。患者眼睑、嘴唇和手背有轻度的非凹陷性水肿，伴轻度的声音加重。间接的喉镜检查显示喉部水肿，累及杓状会厌襞，真假声带。双肺未见异常。腹软肝脾未及。
　　实验室检查：血细胞计数、尿液分析、肝肾功能正常。血浆C4 0.68 mmol/l （正常值0.7-2.43 mmol/l）。C1酯酶抑制因子为29%（正常值70%-130%）。临床诊断为：遗传性血管神经质水肿。给病人以口服一日两次1mg康力龙治疗六周，目前的病情发作得到缓解。当病情缓解情况持续时，剂量减为一日一次1mg，为期6个月。治疗期间定期检测其肝功，未见异常。询问父母该疾病的本质，虽然母亲有非常少的很轻的发作，但不需要任何积极的干预，她的血清C4水平减至0.06 g/L，C1酯酶抑制因子减至29%。
1.1该患者为何会反复出现水肿及呼吸困难，该病要如何治疗？
遗传性血管性水肿（HAE）是由于C1抑制基因的突变而引起的一种常染色体显性疾病。这种有缺陷的基因不能在血浆里产生足够的C1抑制因子水平。C1INH缺陷有二类，一种为C1INH仅为正常水平的17%（5—31%）；另一种虽然血清中C1INH水平在正常范围或为正常水平的4倍，但C1INH存在功能紊乱。C1INH功能紊乱多为基因突变所致，发生功能紊乱的C1INH的分子结构与正常C1INH不同，2者的肽链及糖类均不相同。85%的患者属于第一种类型的缺陷，这二种类型缺陷的临床表现无差别。由于C1INH缺陷，C1便被无限制地激活，造成C4、C2裂解，因此C1INH缺陷中患者常伴有C2、C4水平降低。在疾病发作时可测不到C4和C2。C1INH缺陷使血浆C2a、C4a活性片段增加，从而使缓激肽、激肽均增加，引起血管通透性增加，形成组织水肿。HAE的发病率为1/15万，当患者成长到50岁后HAE渐停止发作，每次HAE发作持续2～3天，累及皮肤时，可引起无痛性、无瘙痒的非红斑性水肿。可于外伤后诱发，如果累及肠道可出现严重的水样腹泻和腹部绞痛，累及上呼吸道时可引起喉头水肿、窒息。
HAE的急性发作的治疗并不容易，因为抗组胺剂、类固醇或肾上腺素对它都收效甚微。对已确定的发作，在可能的情况下，可采用净化的C1酯酶抑制因子浓缩物治疗。如果在紧急情况下没有这种合成的抑制因子，新冻结的血浆可顺利度过危象。在没有任何其他方法时，气管切开术这样的手术介入可以救命。通过药物提高肝内的C1抑制蛋白的合成具有一定的疗效。

2. 患者，女性，36岁，因颜面部及双下肢浮肿半月入院，伴有胸闷及腹胀，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛。既往有系统性红斑狼疮病史4年余，当时主要表现为关节疼痛，曾行肾穿刺提示：轻度系膜增生性改变，于外院使用15mg/d的强的松及氯奎，维持半年左右减量停药，四年来一直随诊尿常规未及明显异常。
体格检查：T37℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg，发育正常，营养欠佳，神清，面部蝶形红斑，颜面部轻度浮肿，心肺听诊无殊，腹软，全腹无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性浮肿，血压145/80mmHg，24小时尿量1000ml左右。
实验室检查：血常规：白细胞3.7×109/L（正常值4.0～10.0×109/L），中性67%（正常值50%～70%），血红蛋白55g/L（正常值女性110～150g/L），血小板27×109/L（正常值100～300×109/L），血沉45mm/h（正常值0-20mm/h），生化：白蛋白21g/L（正常值40-55g/L），血肌酐161umol/L（正常值女性44～97 umol/L），补体C3、C4明显降低，抗核抗体系列（ANA）阳性；尿常规提示：蛋白>+++ 白细胞＋/hp 红细胞＋＋/hp，心电图：低电压性改变；B超提示：腹腔少量积液，心包少量积液，双肾弥漫性回声改变。胸片提示：两肺支气管病变。 临床诊断：系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。
2.1本病例为什么会出现补体C3、C4降低。
在系统性红斑狼疮活动期，大量免疫复合物在体内形成，可由经典途径或旁路途径激活补体系统，C3是所有补体介导炎症反应的必需因子和汇合点，是血清中含量最高的补体成分，可达550~1200 μg/ml。C4正常血清含量比C3低，约200~500 μg/ml，是补体经典激活途径的一个重要组分，不参加旁路激活途径，被C1s激活后大部分成为C4b参与C3的激活。血清中补体系统被过度激活，大量消耗而使血清水平降低。补体C3、C4降低出现的低补体血症，是免疫复合物性疾病及其是否活动的重要标志。
2.2 .结合本病例简述补体的生物学作用。
（1）致病作用：
大量免疫复合物在体内形成，沉积于相应的部位，可由经典途径或旁路途径激活补体系统，形成膜攻击复合物，破坏相应组织细胞，导致相应临床症状。补体活化的活性片段通过调理作用促进吞噬细胞对免疫复合物吞噬的同时，吞噬细胞也会破坏组织细胞。C3a、C5a、C4a等炎症介质，导致相应部位的炎症变化。
（2）保护作用：
补体具有清除免疫复合物的作用，而SLE患者常有补体成分的缺失，特别是C3的缺乏，从而导致大量的免疫复合物在局部沉积，激活补体，导致组织损伤。
细胞因子
患者李XX，男，35岁。因近日胃口欠佳、乏力、反复出现头晕、肝区不适入院。
   患者入院前，自感全身乏力、萎靡、食欲不振，并有恶心、呕吐、头晕、失眠，巩膜、皮肤出现黄染入院。患者自述6年前体检发现HbsAg阳性，未作任何治疗。入院后，体格检查：肝肿大于肋下1cm、压痛，左肋下可触及脾脏；实验室检查：谷丙转氨酶升高，诊断为急性乙型肝炎。住院后经用拉米夫定、肝泰乐、维生素等抗病毒和护肝药物治疗两个月，病情仍未见好转；根据患者病情迁延不愈，医生随即在原用药的基础上使用干扰素治疗（500万U/次），使用干扰素4个月后，病人自感状态好转，使用干扰素治疗6个月，患者血清谷丙转氨酶正常，HbsAg转阴性，病人病愈出院。
问题：
1.为什么使用干扰素能治愈乙肝？干扰素有哪些特点？
乙肝是由乙型肝炎病毒导致的临床疾病，而干扰素具有抗病毒、抑制肿瘤及免疫调节的作用，根据其结构、来源和理化特性的不同，分为IFN-a、IFN-b和IFN-g三种类型，IFN-a、IFN-b属于Ⅰ型干扰素，其抗病毒的功能强于免疫调节功能，对多种病毒均有抑制作用，但这种效应不是直接的，而是通过对宿主细胞的作用引起的。
2.除干扰素外细胞因子还有哪几类？其理化性质和作用特点如何？
细胞因子依据其生物学功能和传统名称可分为白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、趋化细胞因子、肿瘤坏死因子和生长因子等六大类。
细胞因子的特性：（1）重叠性（2）拮抗性（3）多效性（4）协同性
MHC
案例1 亲子鉴定——DNA检测发现串子案
  所谓亲子关系鉴定是通过人类遗传基因分析及现代化的DNA检验技术来判断父母与子女是否亲生关系。近年来，亲子鉴定逐步成为了重要的公证证明。
37岁的张先生，有个12岁的儿子小庆。一个周末，小庆将好朋友小文邀回家一起做作业。张先生一见到小文，就暗暗吃了一惊：这小孩子长得怎么这么像我啊，脸圆中带方，鼻子大耳朵小，甚至写字握笔的姿势以及身上那种斯文的气质，也和自己很接近。而再看看自己的儿子小庆，反而越来越觉得哪里都和自己不像。
小文家住在隔壁的村庄里，父亲姓李，和自己儿子都是同一天中午在镇上的医院里出生的!知道了这些，最终有一天，两对夫妻一起带着两个孩子来到了江苏省人民医院亲子鉴定中心。两个鉴定小组，分两次对两个孩子的真正归属作了鉴定，最后的结果均一致肯定了张先生的猜测，即小文为张家夫妇所亲生，小庆则是李家夫妇的真正骨肉!
问题：???
1、HLA基因在哪里?有什么遗传特点?为什么能作为亲子鉴定的依据?
2、HLA抗原可分为几类?各有什么特点和作用?
案例2 移植排斥反应
患者，罗××，男，29岁，因双眼角膜白斑于2001年11月29日和12月24日先后行左、右眼部分穿透性角膜移植术。角膜白斑直径约7.5mm，周围有6～7条新生血管伸人白斑。术前双眼视力均为60cm指数。采用较新鲜急死供体材料，植片直径均为7.5cm。在显微镜下用10—0尼龙线作连续缝合，达到良好的水密状态。术后全身及局部给予抗生素及皮质激素约1周，术后经过良好，未发生显著并发症。术后1个月，双眼视力均达0.7。术后1年6个月，患者自觉右眼红、痛伴视力下降，眼科检查发现右眼球结膜轻度混合充血，角膜水肿、混浊，局部内皮增厚，未见排斥线，KP(-)，前房闪辉(-)，视力0.06。
问题：
o 患者临床诊断是什么？是由什么原因引起的？
o HLA与器官移植的关系如何？怎样才能降低移植排斥反应的发生？
抗原提呈细胞
案例1、传染性单核细胞增多症
患者黄××，男，15岁，因咽痛、高热到门诊就医入院。
主诉：自述7天前因受凉出现咽部持续性疼痛，吞咽困难且疼痛明显，伴畏寒高热（自测体温40℃）、头晕、头痛及全身关节疼痛。曾诊断为“急性扁桃体炎、白血病？”，应用青霉素等治疗1周无明显效果。该患者病前无类似疾病接触史，周围人群无类似病例。入院体格检查：T 38.8℃，P 110次/分，R 19次/分，BP 110/70mmHg。口咽部粘膜充血、肿胀（++）、腭垂、咽腭弓、舌腭弓充血肿胀，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面白色分泌物，易拭去不出血。颌下、颈部、腹股沟可扪及多个肿大的淋巴结(直径约1-2cm，双下颌角数个肿大淋巴结融合成鹅蛋大小包块)，质中压痛，腋窝未扪及肿大淋巴结。肝肋下2cm，剑下3cm，质中有压痛；脾肋下3cm，质中。神经系统检查未引出阳性体征。心电图、胸部X线检查正常。实验室检查：血常规WBC2.4XlO9/L，幼稚细胞50％。初步诊断：①急性化脓性扁桃体炎；②白血病；③咽型传染性单核细胞增多症?入院第2天，复查血常规WBC23.9X109／L，单个核细胞70.3％，其中变异淋巴细胞50％，血红蛋白及血小板正常；B超显示肝、脾中度肿大；血细菌培养(-)，咽拭子培养为牛链球菌(为消化道正常菌群，判断可能为机会感染)，诊断为传染性单核细胞增多症(散发性咽型)。改用干扰素、更昔洛韦等抗病毒，青霉素抗感染，呼吸道隔离，卧床休息等积极治疗。2天后，体温逐日下降，咽痛明显减轻，双侧下颌角包块逐渐缩小，1周后体温恢复正常。2周后出院时复查血常规正常，肝功能、腹部B超均无异常。
问题：
l．为什么谊病例易被误诊为急性扁桃体炎?? 。
2．该病例从哪些方面排除了白喉和白血病?
3．该病例为什么应用干扰素、更昔洛韦等抗病毒，青霉素抗感染等治疗有效?
T细胞
案例10—1  艾滋病
患者陈××，男性，30岁，未婚。自述有静脉注射毒品史2年余，1年前体重明显减轻、近3月发热、干咳，因近日自感觉呼吸不畅，并伴进行性视力下降，到医院就诊。
体格检查：腿部及手臂皮肤多个紫褐色结节，直径约lmm至lcm大小不等、触痛；口咽部白膜合并溃疡；全身浅表淋巴结肿大；肺部可闻及干啰音。眼底检查显示视网膜动脉充血、视乳头水肿出血。胸片显示肺门周围间质性肺浸润。支气管肺泡灌洗液中可见成团微生物，银染阳性。CD4+T淋巴细胞数量为75／m1。HIV抗体阳性。CT扫描轻度脑萎缩。口腔涂片发现念珠菌。HIV mRNA水平为20 000拷贝／m1。临床诊断：艾滋病。
问题：
1．该患者CD4+T淋巴细胞数量显著减少与发病有何关系？T淋巴细胞分可分哪些亚群？各有哪些主要功能？
2．如何利用免疫学手段预防、诊断和治疗该疾病?
案例2
患儿男性，4个月，因发热半个月人院。系第2胎，第2产，足月顺产，出生时体重2.3 kg．无窒息史，出生即接种卡介苗。生后反复患呼吸道感染和鹅口疮。家族史中有1兄亦有反复感染史，4个月时死亡(死因不详)。父母体健，家人无结核病史。体检：体温37舟℃，心率102次／min，呼吸30次／min，体重4.5kg，意识清楚，营养欠佳，贫血貌。口腔粘膜有大片白色膜状物附着，不易拭去，咽部充血。左上臂有一黄豆大皮肤创面，有脓性分泌物。浅表淋巴结(-)，心肺(-)。腹胀，可见脐疝，肝肋下1∞ ．质地中等，脾未触及。血色素87～95g/L，白细胞8.5～12.5×109／L，中性粒细胞O．55～0．70，淋巴细胞0．35～O.46，血小板55×109／L；血IgG 2.1 g／L,，IgM 0.71 g／L，IgA 0.57g/L，诊断：上呼吸道感染；鹅口疮；营养不良；脐疝。人院后第3 d出现高热，体温达39～41℃，给头孢唑林(商品名：先锋霉素v)、阿米卡星(商品名：丁胺卡那霉素)、大蒜素(商品名：大蒜新索)抗感染，输血浆及新鲜全血，病情无好转。住院期同背部皮肤出现粟粒样皮疹，涂片检查示：“霉菌”，经治疗后皮疹消失。骨髓穿刺示：“感染”。血培养生长表皮葡萄球菌，肥达氏反应(-)，结核菌素试验(PPD，-)：人院前、人院后第13、19 d 3次胸片均未见胸腺影，余无异常。高热持续不退，肝脾进行性肿大．皮肤巩膜出现黄疽，并逐渐加重，出现浮肿、腹液、心衰、中毒性肠麻痹、抽搐、昏迷。住院第23 d死亡。
死亡诊断：先天性细胞免疫缺陷；粟粒性结核? 败血症；鹅口疮；营养不良；脐疝。
问题：
o 此患儿发病主要由于其机体的哪一种免疫类型异常所引起的？为什么？
o 为什么患儿有明显的粟粒性结核表现，而实验室检查却不支持？
B细胞
案例1 多发性骨髓瘤
患者何XX，女性，已婚，59岁，生育l男1女，已成人。自述腰痛7个余月，近日腰背部及骶髂关节疼痛加剧、难忍，行动不便，并经常伴有头晕、乏力、心悸等症状入院。
体格检查：面色、口唇、指甲苍白，骶髂关节叩击痛、压痛明显，四肢神经反射存在。实验室检查：血红蛋白65g／L(正常参考值110～150g／L)，γ球蛋白(血清蛋白电泳)62.9％(正常参考值9％～18％)，血清球蛋白76.5g／L(正常参考值20～30g／L)，IgG l07g／L(正常参考值7．6～16．6g／L)。
骨骼X线检查：胸腰椎骨质稀疏，髂骨多个圆形及卵圆形穿凿样透高缺损，边缘清晰，周围无新骨形成现象。骨髓检查：浆细胞明显增生(20．5％)，形态异常。查尿液：尿蛋白阳性(正常为阴性)，尿Bence-Jones蛋白阳性(正常为阴性)。临床诊断：多发性骨髓瘤。
问题：
1、该患者血清球蛋白、IgG等均明显升高，与哪类免疫细胞异常增生有关?
2．以多发性骨髓瘤导致免疫学异常为例，试述B淋巴细胞的发育过程、分布、主要表面标志和免疫学功能。
案例2 X-连锁低丙种球蛋白血症一例
患儿男，5岁，因“左膝关节肿痛半年”入院。半年前患儿出现左膝关节疼痛，不肿，影响活动，夜间疼痛重，不伴有发热、皮疹及其他关节疼痛。4个月前左膝关节轻微肿胀，外院诊为“关节炎”，未正规治疗。2个月前左膝关节肿胀明显加重，影响行走及下蹲，来我院就诊。患儿为第8胎第3产出生，患儿母亲第1，2胎于孕2个月自然流产；第3胎女，孕7个月因羊水多、胎儿畸形引产；第4胎为足月，正常分娩出生，女孩，15岁，健康；第5胎男，1岁4个月，因发热给予
臀部肌肉注射后，出现局部感染脓肿，发展为“败血症”，“胸膜炎”，“化脓性脑膜炎”而死亡；第6胎孕5个月时，因胎动消失引产；第7胎孕2个月时，B超检查示胎儿发育异常做人工流产；第8胎本患儿，母妊娠期体健，患儿为足月顺产出生，4岁以前很少患病，近1年反复发生中耳炎，扁桃体炎，肺炎等疾病，追问母系4代家谱未发现其他男性患病成员。
入院体检：体重21kg，呼吸24次／min，脉搏100次／min。发育正常，营养中等，跛行，全身浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体无肿大，心、肺、腹无阳性体征。左膝关节肿胀，皮肤温度正常，有触痛。化验检查：血常规，骨髓检查正常。左膝关节片：可见关节面毛糙，关节软组织肿胀。蛋白电泳：A，α1、α2、β正常，γ5.6％(正常值11.9％ ～23.0％)。IgG 0.999g／L (5．53～13．07 g／L)，IgA <0．034 g／L(0.33～1.08 g／L)，IgM <0.254 g／L(0.56～2.18 g／L)，IgE未测出。血中B淋巴细胞(CD3／CDl9)测定值为0。CD3、CD4正常。
临床诊断：X-连锁低丙种球蛋白血症
问题：
1.患儿为什么出现多种免疫球蛋白低下表现？是由于哪一种免疫细胞发育异常所导致的？
2.患儿为什么会以“左膝关节肿痛”主诉表现入院治疗？
固有免疫
案例1 流行性脑脊髓膜炎
   患儿龙××，男，3岁1个月，因高热，嗜睡，于2005年3月7日入住广东XX医院，病史母亲代述可靠。
   患儿于2天前开始出现低热(37.4℃)、咳嗽，流鼻涕、胃纳差，到医院门诊就医，医生作感冒治疗处理；第3日出现高热、频繁呕吐、烦躁不安入住医院儿科后转感染科。
体格检查：T 40.1℃，P 148次／分，R 46次／分，发育正常，营养中等，精神委靡，皮肤黏膜可见lmm～1.5cm大小不等紫红色斑点及瘀斑；听诊心脏未闻杂音，两肺未闻及干、湿性哕音，有颈项强直、凯尔尼格征及布鲁津斯基征等脑膜刺激征。实验室检查：WBC计数20×109／L(参考值10×109／L以内)、中性粒细胞85.2％(参考值5l％～75％)，脑脊液检查：颅压升高，脊液外观混浊，WBC计数1000×106／L、以多核细胞增高为主；脑膜炎球菌培养阳性。临床诊断：流行性脑脊髓膜炎。入院后经用青霉素、氯霉素及对症治疗3天病情好转，第10天患儿痊愈出院。
问题：
从固有免疫的角度考虑，本病例发病涉及哪些免疫屏障防线及因素?
案例2 菌群失调症
患者，女，16岁，以发热、腹泻伴全身乏力为主诉入院，体温39.8℃，抽血肝功能检查AST 62IU／L，白细胞6.2×109／L．中性粒细胞35%，淋巴细胞65%，血培养7d无菌生长．大便培养分离出纯的屎肠球菌。
临床诊断为：屎肠球菌致菌群失调症。
问题：
从固有免疫的角度考虑，本病例发病涉及哪些免疫因素？
免疫调节和免疫耐受
案例1 口服耐受诱导实验
   取4~6周龄雌性Wistar大鼠，平均体重（175±15）g。将大鼠随机分为3个组：阳性对照组、正常对照组、Ⅱ型胶原蛋白（type Ⅱ collagen, CⅡ）治疗组。除正常对照组外，其于2组大鼠于左后足垫皮下注射0.1ml完全福氏佐剂（CFA）以诱导大鼠佐剂性关节炎。阳性对照组致炎后不给予Ⅱ型胶原蛋白及其他治疗；正常对照组不予任何处理；治疗组于致炎后开始给药治疗，每只用胃饲器经口插入给予Ⅱ型胶原蛋白300μg，每日1次，连续口服28天。CFA所致大鼠多发性关节炎主要观察四只足爪各关节的肿胀程度。
结果显示：各组大鼠均于注射第2天出现注射侧足爪红、肿、热、功能障碍等急性炎症表现，约持续3~4天后症状逐渐缓解。约10~14天后开始出现以多发性关节炎为特征的全身迟发型超敏反应，病变累及到未注射的足爪，表现为关节局部程度不同的红、肿、热及功能障碍。随着病程延长，多发性关节炎可反复出现。部分大鼠可在病程不同时期于耳、尾部出现数量不等、程度不一的红斑、炎性小结、脱毛、鼻黏膜充血、渗血、精神委靡等关节外症状。口服治疗组大鼠继发性多关节炎病变与对照组相比均有明显改善，关节评分有显著差异。
问题：试述口服诱导耐受的机制。
    案例2 扁桃体B细胞恶性淋巴瘤
患者：男，8岁。主因2个月前发热，轻度咽痛，有慢性扁桃体炎病史2 a。每年发作3～4次，临床诊断慢性扁桃体炎，于1998—04—04收住院。查体：发育良好，营养中等，右颌下有0．2cm×0．2 cm大小的淋巴结肿块，活动度尚可，无压痛。未触及其他部位表浅淋巴结肿大。心肺无异常，肝脾不大，四肢脊柱正常，生理反射存在，病理反射未引出，咽黏膜慢性炎症，右扁桃体Ⅲ度肥大．表面见少许散在黄白色角化珠，左扁桃体I度肥大，耳、鼻正常。胸部x—D片：心肺正常。血尿常规正常，于1998一O4一O5在乙醚麻醉下行腺样体刮除术。术中见扁桃体被膜完整，创面光滑，手术顺利，出血不多。右侧扁桃体明显大于左侧，组织略脆，故将扁桃体双侧均送病理检查，患儿术后五天伤口基本痊愈出院。术后病理回报为右扁桃体B细胞大无裂型恶性淋巴瘤。于1998—04～12第2次收住院，咽部伤口愈合佳，创面平，右颌下淋巴结未增大，B超检查；肝、胆、脾、胰、肾正常；肝、肾功能均正常。血常规：HB 11．5 g、WBC：中性66、淋巴32 、嗜酸性细胞1、大单核1。骨髓检查：正常骨髓像。给予化疗，2周后因患儿肠道反应严重，家属拒绝化疗，改服中药。观察3个多月，患儿身体健康。右颌下淋巴结无变化，局部无复发。现仍在观察随访中。
问题：本案例淋巴细胞恶性增生，试从免疫耐受的打破机制方面来解释起发生过程。
     案例3 交感性眼炎
患者因左眼球摘除术后1月，右眼视物模糊十余天入院。该病人1月前因左眼外伤后行左眼球摘除术。十余天前无明显诱因下出现右眼视物模糊伴视物变形。变暗。无明显眼痛、眼胀、畏光、流泪、复视等。既往史：体健。入院检查：一般情况好。眼部体征：VOD0．25，光定位准，眼压15．88 mmrtg，结膜无充血，角膜透明，房水清，无KP，瞳孔园。对光反射灵敏，虹膜纹理清，虹膜无粘连，晶体透明，玻璃体透明，眼底改变：视网膜苍白水肿，A：V=2：3，视乳头充血、水肿，边界消失，C／D 0．3，黄斑部中心凹反射消失，周围可见放射状皱折及淡黄色渗出。三面镜检未发现网膜有裂孔，左眼球缺如，左眼结膜下可见少许残留色素。辅查：血尿常规，肝肾功能等实验室检查未见异常。眼部B超提示：玻璃体内可见条带状回声与视盘回声相连，后极部球壁回声稍增厚。B超诊断：①视网膜浅层脱离；②脉络膜轻度水肿。眼底荧光造影：动静脉显影时间正常，静脉早期，视网膜后极部可见散在点状高荧光，后期轻度渗漏，视盘边界欠清，后期呈强荧光渗漏，视盘上方可见片状低荧光。荧光诊断：交感性眼炎(0D)。入院后诊断为：①右眼交感性眼炎；②右眼渗出性视网膜脱离；③ 左眼球摘除术后。人院后，按交感性眼炎给予激索、扩管、抗炎、营养神经等治疗。病情好转出院。出院时专科检查：VoD0．4，光定位准，眼压17 mmI-tg，视网膜苍白水肿消退，视乳头充血消失，但边界仍欠清，黄斑部皱折大部分消退，淡黄色渗出部分吸收。
问题：试述免疫豁免区与免疫耐受维持或打破的机制。
自身免疫
案例1  系统性红斑狼疮
女性病人，16岁，中专学生，面部蝶形红斑3月，发热伴关节痛2周。三月前患者因晒太阳后面部出现红斑，无瘙痒，疼痛。几天后红斑未消退，就诊后擦氢化可的松软膏部分皮疹消退，但双颊及鼻翼部的红斑消退不明显。两周后开始少量脱发。入院前两周无明显诱因突然出现双腕关节、双膝关节及腰部疼痛，握笔书写及行走均不便，发烧，T39.9℃，无寒战。在院外治疗给予氢化可的松及青霉素静滴5天，3天后体温下降至正常，关节疼痛有所缓解，但皮疹未愈。既往体健，否认肝炎、结核病等传染病史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史，父母均体健。
体格检查：T 36℃，P：52次/分，R 18次/分，BP 100/70mmHg。发育正常，营养良好，步入病房，神清合作。皮肤黏膜无黄染，面部呈淡红色，蝶形红斑布于面颊部，境界清楚，复有少许灰白色鳞屑。浅表淋巴结无肿大。双肺（-），心率52次/分，律齐。腹（-），肝脾未扪及。脊柱四肢无畸形，双肾区无叩痛，关节无红肿。神经系统（-）。
实验室检查血常规：Hb 91.8g/L(110-150)，RBC 2.28×1012/L(3.5-5.0×1012)，WBC7.3×109/L(4-10×109 )，DC: N 76%? L 24%。尿常规：蛋白++、RBC 1-2/HP、WBC 6-8/HP。肝功：TB：3.4μmol/L(2-17)、直接胆红素：0、TP 78.3g/L(60-80)、ALB：44.2g/L(30-50)、ALT(血清谷丙转氨酶) 61u(<35 u)。肾功：BUN(尿素氮) 6.8mmol/L(3.7-7.0)、CRE(肌酐) 88mmol/L(88.4-176.8)。血清蛋白电泳：A 56.6%(54-61)、α1 2.0%(4-6)、α2 6.0%（7-9）、β 9.1%(10-13) γ 26.3%(17-22)。
血沉： 115mm/小时。血中LE细胞检查：未找到LE细胞，抗核抗体（ANA）：1:320 (<1:160) 阳性，血清免疫球蛋白检测：IgG 26.96g/L(6-16)、IgA 3.46g/L(0.3-3)、IgM 2.82g/L(0.4-3.5)。补体C3：0.63g/L(0.5-1.1)，循环免疫复合物（CIC）检测：19.2 (<10)，淋巴细胞转化试验：转化率51% (60-80)，心肌酶谱：LDH( 乳酸脱氢酶)168.1IU/L(60-240)、GOT(谷草转氨酶) 47.0IU/L(<29)、CPK(肌酸磷酸激酶) 10.9IU/L(15-120)。心电图：窦性心动过缓伴律不齐（轻度异常）。
   诊 断：系统性红斑狼疮
思考题：
1．试述该病例有的特点。
2．从病史和实验室检查中可总结出该患者有哪些系统的损害。
3．结合病例简述自身免疫病发病机制。
4．结合病例简述系统性红斑狼疮的诊断指标。
   案例2 类风湿关节炎
某患，女，23岁，主述“晨僵3月余，伴腕掌关节痛2月余”。患者3个月前无明显诱因出现晨僵，每次持续时间在2小时左右，后自行缓解。2个月前出现腕、掌指关节痛。
查体：腕关节，近端指关节压痛，双侧指关节对称性关节肿，右手掌指关节处见皮下结节，余无特殊。免疫学检查：IgG 15.3g/L、 IgA 4470mg/L、IgM 3640mg/L、C3 0.98g/L、C4 0.24g/L、RF 360IU/ml、ANA（-）、 Anti-dsDNA（-）、ENA（-）、AKA（+）、CRP 116mg/L、AAG 829mg/L。
问题：1．试述本病例的特点及诊断的依据。
2．结合病例简述自身免疫病发病机制。
   案例3 强直性脊柱