粉尘螨滴剂对螨性过敏性紫癜患儿的疗效.pdf

论著 作者简介:茅 松,男,住院医师,学士学位,研究方向为肾脏疾病,电子信箱。粉尘螨滴剂对螨性过敏性紫癜患儿的疗效茅 松,刘光陵,高远赋,夏正坤,徐 莉,樊忠民,付元凤,伏 洁,任献国,何 旭,陈 蓉(南京军区南京总医院 儿科,南京210002)摘要:目的 探讨粉尘螨滴剂对螨性过敏性紫癜(HSP)患儿的疗效及预后的影响。方法 选择2005年10月-2007年10月在本院儿科门诊与病房治疗的215岁粉尘螨、屋尘螨呈阳性患儿100例,随机分为对照组和试验组,每组50例。对照组应用常规治疗(激素、维生素C、复方芦丁片、氯雷他定片);试验组在常规治疗的基础上再加用粉尘螨滴剂舌下含服治疗,从低剂量起逐步递增,每天1次,治疗1 a,随访1 a。采用SPSS 11.4软件进行统计学分析。结果 对照组和试验组患儿均无脱落病例,粉尘螨滴剂干预1 a后2组患儿复发次数比较差异有统计学意义(P 0.05),干预后2组患儿血清IgE、24 h尿蛋白定量及高倍镜下尿红细胞数比较差异均有统计学意义(Pa0.05)。结论 舌下含服粉尘螨滴剂能有效减少儿童螨性HSP的复发,降低其肾脏损害的发生率,改善预后。实用儿科临床杂志,2010,25(9):656-657关键词:粉尘螨滴剂;过敏性紫癜;免疫球蛋白E;儿童中图分类号:R729 文献标识码:A 文章编号:1003-515X(2010)09-0656-02Curative Effect of Dermatophagoides Farinae Drops on Children with Henoch-Schonlein Purpura Allergic toDustM iteMAO Song,LIU Guang-ling,GAO Yuan-fu,XIA Zheng-kun,XU Li,FAN Zhong-m in,FU Yuan-feng,FU Jie,REN Xian-guo,HE Xu,CHEN Rong(Department of Pediatrics,Nanjing General Hospital of NanjingMilitary Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)Abstract:ObjectiveTo explore the curative effect of dermatophagoides farinae drops on children with Henoch-Schonlein purpura(HSP)allergic to dustmite and the influence on prognosis.M ethodsOne hundred HSP children(2-15 years old)allergic to dust mitewere divided randomly into intervention group(n=50)and control group(n=50).Both groupswere given the traditional treatment(steroid,vitamin C,compound rutin tablets,loratadine tablets).And dermatophagoides farinae dropswere added to the intervention group by sublingualadministration from low dosage to high dosage.The children were followed up for 1 year.The data were analyzed by SPSS 11.4 software.Re2sultsAll cases were followed up during the period.After intervention,there was significant difference in relapse between 2 groups(P0.05).After intervention,there was significant difference in serum IgE,24 hour proteinuria,urine red cell count in HSP be2tween 2 groups(Pa0.05).ConclusionsDermatophagoides farinae drops has satisfactory efficacy in reducing relapse,kidney damage andimproving prognosis in HSP children.J Appl Clin Pediatr,2010,25(9):656-657Key words:dermatophagoides farinae drops;Henoch-Schonlein purpura;immunoglobulin E;child 过敏性紫癜(HSP)是一种儿童常见的累及全身毛细血管的变态反应性疾病,是由于变应原刺激机体所致异常免疫反应引起1。粉尘螨是HSP最常见的吸入性变应原。采用粉尘螨滴剂治疗HSP是针对该病的唯一的病因治疗方法。粉尘螨滴剂舌下含服使用方便,尤其适合儿童。目前,国内有关粉尘螨滴剂药理作用的研究文献很少,仅有的文献也是短期给药试验,且尚无关于螨性HSP脱敏治疗疗效的报道。为探讨其疗效,现对50例儿童螨性HSP采用粉尘螨滴剂治疗1 a,并进行随访观察。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年10月-2007年10月本院儿科门诊与病房住院的HSP患儿100例。男55例,女45例;平均年龄6.3(215)岁;病程2个月 1 a。患儿经ELISA检查粉尘螨变应原均呈阳性。将100例患儿随机分为2组,每组各50例,分别纳入试验组和对照组,2组年龄、性别比较均无显著性差异。1.2 方法 对照组:患儿口服泼尼松1 mgkg-1d-1,0.5个月;维生素C片每次口服1 g,每天3次;复方芦丁片每次口服0.14 g,每天3次;氯雷他定片每次口服10 mg,每天1次。试验组:在对照组用药的基础上加用粉尘螨滴剂(浙江我武生物科技有限公司生产,生产批号:国药准字S20060012),所用的粉尘螨滴剂分为4个蛋白质量浓度(14号),13号用于递增期,4号用于维持期;14号蛋白质量浓度分别为1 mgL-1、10 mgL-1、100 mgL-1和333 mgL-1,每支剂量均为2 mL。免疫治疗从1号药开始,第1天舌下滴1滴,含服1 min后吞用,每天1次,一般在每天的同一时间用药,后每天递增1滴,到第5天服6滴,第6天服8滴,第7天服10滴,然后依此法继续服用2号药及3号药,从第4周起服4号药,每天1次,每次服3滴。整个疗程为1 a。1.3 观察项目 2组患儿治疗前及治疗结束分别行血清IgE、24 h尿蛋白定量检查,治疗过程中观察紫癜、腹痛及关节肿痛的复发频率。观察方法主要采取患儿复查与电话随访相结合,每月1次。1.4 统计学处理 采用SPSS 11.4软件,进行两样本t检验及2检验,P0.05为差异有统计学意义。656第25卷第9期2010年5月 J Appl Clin Pediatr,Vol.25No.9,M ay20102 结果2.1 试验组和对照组1 a内复发情况比较 结果见表1。表1HSP试验组和对照组患儿1 a内紫癜、腹痛或者关节痛复发次数比较(n)组别n无复发1次24次4次以上2P试验组对照组50504025510310259.10.050.050.050.053 讨论HSP是一种儿童较常见的累及全身毛细血管的变态反应性疾病,其反复发作会逐步累及其他器官尤其是肾脏,当肾脏损害时会出现肉眼血尿、大量蛋白尿,故对HSP患儿应尽早诊断,尽早治疗,减少复发次数,尽量不累及肾脏。HSP的治疗以消除诱因最为重要,诱发过敏反应的抗原称为变应原。因此避免变应原的接触可降低复发率,也可以减少其他药物的治疗2。引起过敏反应的抗原物质有几百种,它们通过吸入、食入、注射或接触等方式使机体致敏。现代人的生活方式、环境污染、室内空气质量问题均是危险因素。另外现代人的饮食结构也发生了巨大变化,各类新的食品层出不穷,这也造成了潜在的危险。变应原的测定能帮助医师确定患者出现的情况是否由过敏引起,同时可以确定问题变应原。尽可能寻找并避免变应原,对防治本病有重要意义3。根据目前国外某抽样调查人群变应原提示阳性率最高的为屋尘(65%),其次为尘螨(24%)4。目前粉尘螨是HSP最常见的吸入性变应原,约占所有变应原的70%。对螨性HSP患儿,完全避免尘螨的接触不太现实,因为粉尘螨广泛存在于人类生活环境中,其排泄物、代谢物及螨体均具有强烈的变应原性,对具有过敏体质的人易诱发HSP。传统治疗方法主要目的是改善症状,促进血液循环,抗过敏,但并未从根本上解决机体过敏的问题,当患者再次反复暴露于变应原时,紫癜仍可能再发,而反复复发最终将导致肾脏害。所以有效减少复发,降低机体的过敏强度是HSP治疗的关键。免疫脱敏疗法是通过逐渐增加、反复应用特异性变应原以提高患者对特异性变应原的免疫耐受力,达到再次暴露于特异性变应原后不发病或发作减少、症状减轻的目的5。目前应用粉尘螨制剂对螨性哮喘患者进行免疫脱敏治疗已经取得良好的效果。同时粉尘螨制剂的给药途径也取得较大进展,原先的粉尘螨疫苗免疫治疗的给药途径是皮下注射,但操作技术要求高,注射部位疼痛、易起硬结,而且要求患儿年龄大于5岁,限制了免疫治疗在儿科的应用。多数研究认为舌下含服免疫治疗安全性高于皮下注射免疫治疗6。目前舌下含服粉尘螨制剂也取得与注射途径同样的免疫脱敏效果,粉尘螨口服液舌下给药脱敏的机制是由于舌下有丰富的毛细血管,大部分变应原经毛细血管吸收入血,部分变应原随吞咽进入消化道,进入消化道的变应原,仍有20%的蛋白以整个抗原分子可直接提供给肠道黏膜下的淋巴组织,进行免疫应答反应。通过调节T辅助淋巴细胞和T抑制细胞的平衡,使IgE生成减少,从而产生脱敏作用7。粉尘螨滴剂使用方便,尤其适合儿童。另外虽然对舌下含服免疫治疗已有许多报道,但目前研究关于其疗程和使用剂量存在极大的差异,目前国际上尚无标准化制剂、规范的推荐剂量及疗程。因此仍需进一步的观察,以期在细节问题上有更为明确的结论8。本资料显示粉尘螨滴剂免疫脱敏治疗儿童HSP能有效减少其复发次数,且降低肾脏损害发生率,其血清IgE能大幅下降。IgE抗体是存在于具有过敏体质个体的血清中,这些个体在接触到特异性变应原时主要出现速发型变态反应症状。放射变态反应吸附试验已被用于定量检测来源于不同变应原的IgE抗体。此外,对血清总IgE抗体水平的定量检测,可为判定机体对过敏的易感性提供有价值的信息。国外一项研究提示IgE抗体水平下降能引起变态炎性反应的大幅减弱9。因此血清IgE的下降预示着患者机体“自我保护力”的加强,当机体再次暴露于变应原时不发生变态反应或变态反应的强度降低。本资料治疗组加用粉尘螨干预后血清IgE较对照组下降,提示粉尘螨滴剂能从根本上降低变态反应发生率。HSP是一种良性的自限性疾病,如无严重肾脏损害,大部分患儿能够康复,但40%的成人有持续性血尿,10%会发展为慢性肾衰竭10。机体的免疫系统在发育过程中面对外界的各种刺激不断调整和完善。本研究采用脱敏治疗加速机体对变应原的适应,同时一些患者治疗时或许已接近自愈期。采用脱敏疗法可使抗原极度过剩,避免形成中等大小复合物。同时证实脱敏治疗可抑制炎性介质的释放。而传统的激素、抗组胺药物治疗虽然能缓解症状,但并不能有效的减少复发,同时由于其不良反应如库欣综合征的存在,影响了其临床应用。相比而言,免疫脱敏治疗的不良反应为可能诱发变态反应,以局部反应为主,大部分无需特殊处理,全身反应率低。一旦发生,按变态反应及时处理。总之,脱敏治疗是一种安全性高且非常有效的针对病因的治疗方法,降低出现变态反应的概率,并有效的减少复发,降低肾脏损害。参考文献:1王 峥,董丽群.过敏性紫癜治疗进展 J.实用儿科临床杂志,2009,24(17):1374-1377.(下转第691页)756第25卷第9期2010年5月 J Appl Clin Pediatr,Vol.25No.9,M ay2010短,造成凝血机制障碍;体外循环造成血小板机械损伤,使血小板膜受体破坏而不能被激活及凝血因子的稀释和减少,进一步加重凝血机制障碍,但这种术后凝血功能障碍仅持续23 d,对术后肺出血影响有限。另外由于肺动脉狭窄,肺血管床发育差,机体长期缺氧,发绀型心脏病均有广泛的体循环 2 肺循环间侧支循环形成,在肺内表现为支气管动脉与肺动脉的深浅2组吻合支增多、扩张、增粗。心脏畸形矫治后,肺循环血流增多,侧支循环内的压力必然会增加。由于侧支循环由极小的吻合支扩张形成,管壁薄弱,压力增加后易于破裂造成出血,是术后肺出血的可能原因。肺出血治疗较为棘手,疗效欠佳。一旦肺出血诊断成立,必须立即行以机械通气为主的综合治疗。首先必须保证呼吸道通畅,行气管插管,及时吸出气管和肺内的血液及血块,防止呼吸道阻塞。可应用肾上腺素盐水气管内冲洗;肾上腺素能收缩支气管黏膜的小动脉及毛细血管,使出血减少,并扩张支气管,使呼吸道通畅,而且对维持血压和增加心肌收缩力有一定作用。在肺出血治疗中采用的机械通气模式不同,包括控制强制性通气(CMV),SI MV,持续呼吸道正压(CPAP)等。CPAP治疗的应用对改善新生儿肺出血的预后有重要意义,较高呼气末正压(PEEP)可使肺泡扩张,减少血液外渗,提高氧分压,减少肺内分流,防止低氧血症和酸中毒对肺组织的进一步损害,减少肺部出血。同时机械通气易在局部形成高剪切力,可能加重肺损伤,其参数调节需要较高的技巧,其程度和安全范围较难掌握,而且高PEEP又导致静脉回流减少,从而对循环产生一定影响。随着机械通气的压力指标调高,并发气胸的风险增高,同时长时间吸入高水平氧,会对患儿肺及视网膜造成损伤,因此应尽快采取有效措施,治疗和控制肺出血,降低呼吸道阻力,改善肺顺应性,以便及时降低通气压力和吸入氧水平。保证肺复张及减少肺部出血所必须的较高的平均呼吸道压可能会导致低血压,因此应补充足够的血容量,密切观察血压、脉压差、毛细血管再充盈时间、脉搏、肤色改变、尿量,及时复查胸片,以保持最佳肺容量,防止肺过度膨胀而使回心血量减少;对于潜在或已经存在的血流动力学不稳定状态,可予多巴胺、多巴酚丁胺,米力农静脉滴注改善心功能;肺出血患儿肺血管阻力明显升高,适当应用扩张肺血管药物可改善氧合及心功能,如前列腺素E1、酚妥拉明等。缺氧、酸中毒以及严重感染常同时存在,并且易形成恶性循环,可引起肝及骨髓功能受抑制,而大量肺出血导致凝血因子进一步损耗;本组17例血小板呈进行性下降,最低仅为29109L-1,更加重了凝血功能障碍。由于血小板极度减少,多次补充新鲜血小板极其必要。肺出血后造成低Hb,影响循环容量及携氧能力,需及时输入新鲜全血、血浆等;另外需应用止血药物,如凝血酶原复合物,氨甲环酸,维生素K1等凝血因子。国外学者有应用活化的重组凝血因子 及机械通气治疗因患有脓毒败血症相关的DIC并大量肺出血早产儿获得成功的报道8。除常规止血治疗外,目前尚有使用外源性肺表面活性物质(PS)治疗的方法,目前对外源性PS治疗肺出血还存在一定争议9。支气管动脉造影也是诊断和治疗措施之一,可以明确部分发绀型CHD术后由于侧枝血管破裂造成肺出血的部位,可行支气管动脉栓塞的治疗7。本结果表明,虽然婴幼儿CHD术后肺出血原因较多,抢救成功率不高,但只要对肺出血的病因适当分析,积极改善全身组织缺氧及纠正循环障碍,诊断及时,措施得当,抢救成功率还是有望提高的。参考文献:1邓 毅,张 华,谭 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