小儿常见周围神经病与肌病的诊断.pdf

!#临床儿科杂志!$%年第!&卷第%期小儿常见周围神经病与肌病的诊断重庆医科大学儿童医院（重庆$#）蔡方成钟敏【中图分类号】()!%【文献标识码】*【文章编号】#$+&$（!$%）$%+!#+$在小儿神经专科门诊中，周围神经和肌肉疾病占#,&以上。这组疾病一般是指由以下 个部位发生的疾患：!脊髓前角细胞或颅神经核；神经根及周围神经；#神经肌肉接合处；$肌肉组织。这是病因和临床表现均较复杂的一大类疾病，从不同角度可将其分为遗传性或非遗传性、先天性或获得性、急性或慢性、进行性或非进行性等。周围神经病和肌病的基本临床表现一、肌力减退和肌张力降低肌力和肌张力是完全不同的两个概念，前者是指肌肉主动收缩时对抗阻力的力量，而后者则是指安静状态下肌肉的紧张度，是对患者肢体作被动运动时检查者所感受到的阻力。大多数周围神经和肌病都表现为肌力和肌张力的同时降低，即所谓“驰缓性瘫痪”。少数可能仅有肌张力降低而肌力仍正常。肌病患者多表现为肢体的近端无力，而周围神经病大多以远端肌无力为主。当波及双侧后组（%-&）颅神经或它们所支配的舌、咽肌群时，可出现咳嗽无力、吞咽困难和构音障碍（即球麻痹）。若两侧呼吸肌或支配它们的脊神经麻痹，则出现呼吸困难。二、肌肉萎缩和假性肌肥大前者是指肌容积减小，周围神经病较肌病发生早。然而，肌肉假性肥大几乎仅见于某些肌营养不良。双侧腓肠肌的假性肥大是进行性肌营养不良的重要体征。三、腱反射减弱或丧失周围神经病患儿常于疾病早期即有相关部位的腱反射减弱或丧失，而肌病患者除多发性肌炎较早外，通常要到晚期才有腱反射的减弱或消失。四、感觉或植物神经功能障碍周围神经病患儿可伴有根痛、感觉丧失、皮肤营养或血管舒缩障碍等感觉或植物神经功能异常，但若仅波及运动神经时则无此类表现。肌病患者除炎性肌病因局部神经末梢同时受累可能合并疼痛外，通常也无感觉或植物神经功能异常。围产期发病的神经肌肉病常伴有隐睾症和关节弯曲畸形，这是因为睾丸引带肌无力使睾丸下降受阻，而宫内肌肉失神经支配或肌群萎缩则是先天性关节畸形的主要原因。宫内发育中肋间肌无力使肋骨菲薄并放射状排列，致一些先天性神经肌肉病婴儿易合并先天性漏斗胸。应予注意的是，早期发病的先天性神经肌肉病中，多数表现为生后全身松软（肌张力低下）和运动发育延迟。然而，类似症候同样可在脑性瘫痪等一些上运动神经元疾病中见到，后者的发生可能与皮层病变未明显波及运动副区，即./012 氏第 区有关。周围神经病和肌病的主要实验室检查一、周围神经传导功能测定周围神经传导功能测试主要包括运动和,或感觉神经传导，以及反映肢体运动神经近段传导功能的 3 波及 4+反射等。借助此类检查，有助于确立周围神经病诊断，了解病变部位及性质，且可用作疾病转归的无损伤性随访。神经脱髓鞘性病变主要引起神经传导速度（567）与反应电位潜伏期延长，而轴索性损伤主要表现反应电位的波幅减低。不过，只要病变神经中尚有#$8-!$8 的原纤维完好，即可使 567 值维持于正常范围，故 567 测试正常并不能排除周围神经病的可能性。与此相反，肌病的 567 大多正常，但当有肌萎缩时可引起反应电位的波幅减低，不要误认为是“轴索变性”周围神经病。二、肌电图（9:;）临床仍主要用针电极测试9:;，小儿惧痛不易合作。然而，即使能部分地完成此项检查也能为诊断提供重要信息，如松驰状态下出现自发电位提示神经源性疾病（炎性肌病例外）。低波幅多相电位过多常见于肌病，而高波幅者提示神经源性病变。出现强直性放电伴特殊轰鸣声符合强直性肌病。重复性电刺激中反应电位波幅显著性递减，对重症肌无力诊断有价值。三、血清肌酶测定肌细胞受损时，溶酶体中肌酶遗漏释入血清。其中最有价值的是肌酸磷酸激酶专家笔谈万方数据!临床儿科杂志!#$年第!%卷第$期（&(），该酶只来源于骨骼肌、心肌和脑组织，各自有其同功酶。然而，不少肌病如先天性肌病或严重肌病的晚期，血清肌酶含量可以正常。小儿时期肌病中，进行性肌营养不良患者的血清&(常高出正常数十、甚至数百倍，这在其他肌病中罕见，有重要提示价值。部分肌病除肌酶增高之外还可以同时有不同程度的转氨酶如)*+或),+增高，这是因为转氨酶同样存在于心肌和骨骼肌细胞中，不要随便诊断为肝炎、或肌病合并肝炎。四、肌肉活检是肌病最具特异性的实验室诊断方法。不仅能较好地区分是肌病或周围神经病，还可进行肌病的组织学、超微结构和组织化学等检测，以进一步确立肌病的类型与病因。同时，对某些神经源性肌无力如婴儿脊肌萎缩症也有重要价值。常规-.染色有助于发现肌纤维大小不等、胞内核、肌纤维变性、坏死与再生、以及炎性或肿瘤细胞浸润等，能满足多数肌营养不良和炎性肌病诊断的需要。电镜检查能发现肌细胞超微结构异常，有助于许多先天性肌病的诊断。组织化学染色可帮助确认线粒体肌病、沉积病等多种代谢性肌病。)+酶染色更可揭示肌纤维类型比例失调或失神经性肌细胞异常等。五、周围神经活检对周围神经病，尤其慢性病程者有重要诊断价值。能发现各种周围神经病的不同组织学特征，确认是脱髓鞘性、轴索变性、抑或有炎性、肿瘤细胞浸润，以及代谢物沉积等。目前一般推荐取腓肠神经活检，该神经虽由单纯感觉纤维组成，但能反映大多数全身性周围神经病的病理学特征。活检中仅需从外踝后面切取小段腓肠神经远端支，术后可能对足外侧缘皮肤浅感觉有/0%年的暂时影响，但对脚部运动功能无任何妨碍。六、基因诊断分子生物学的飞速发展使我们能够对某些遗传性神经肌肉病开展基因学诊断、产前诊断以及致病基因携带者筛查。但由于设备条件和技术要求的限制，国内目前主要报道对进行性肌营养不良的编码抗肌萎缩蛋白（123456789:）致病基因、以及先天性脊肌萎缩症的神经元存活基因（,;2?=9493）或其他肠道病毒感染：国内已连续 年未发现本土野毒株脊髓灰质炎（以下简称脊灰炎）病毒感染。但仍然偶有柯萨基、埃可病毒等其他肠道病毒，甚至疫苗株脊灰炎病毒感染，引起类似脊灰炎的病例，通常被称为“脊髓灰质炎综合征”。表现为单个肢体或单组肌群急性肌无力，大多较轻，后遗症相对较少。.;A 可见失神经电位，E3FE=D5 D456782G,;)）：由于$H/!I!J H/%I%上的神经元存活基因（,;）先天性缺损或突变，致脊髓前角和脑干颅神经核团神经元变性，引起全身骨骼肌进行性下运动神经元性肌无力，不伴感觉障碍，智力正常或基本正常。根据发病年龄主要分为%型：!型：最常见，一半以上,;)患儿属于此型。生后 个月内，甚至在宫内已发病。重者出生即有全身松软、吞咽及呼吸困难。患儿永远不会有独坐和站立能力，多于!岁前死亡。#$型：一般于生后 0/!个月发病。可有独坐能力，但永远不能独行，可活至/#0!$岁。%&型：出生/K 个月后发病。可有一定程度的独走能力，可活至!#岁以后。此外还有成人期发病的型,;)。该病&B 正常，但.;A 易见失神经电位。肌活检可见特征性同型肌原纤维“丛集现象”（L9M59=N56E9:N）。有条件者可借助,;，AP,）：即急性多发性神经根神经炎。是我国当前引起小儿肢体急性弛缓性麻痹的主要疾病。起病前/0%周多数有空肠弯曲菌或病毒等前驱感染。起病急，肢体远端或近端对称性麻痹（即两侧肌力相差不超过/级），可伴颅神经受累，严重者呼吸肌麻痹。瘫痪逐日加重于/0%周达高峰，但不应超过 C 周。感觉症状相对较轻，主要表现为根性痛。脑脊液可呈蛋白细胞分离，&B 减慢或传导阻滞，轴索型者主要表现为 D4652 1?2?=9:D49:N 76=2:?E567D482，&UV）：临床常被误诊为不典型或复发型 AP,，各年龄期甚至新生儿皆可发病。!#年/!月欧洲神经肌肉病中心专题研讨会S!T提出儿童&UV 的修订诊断标准包括必需条件和实验室要点。在排除其他周围神经或肌病基础上，具有以下必需条件，同时具有以下电生理和脑脊液异常者可确诊为&UV；虽符合以下必需条件，但仅有以下%项中/项实验室检查万方数据!#临床儿科杂志!$%年第!#卷第%期异常者，应拟诊为可能性&()。必需条件：!四肢近、远端肌无力进行性加重达*周以上，或最初呈+,-样急性起病，但继后复发或病程延伸.年以上者；腱反射减弱或消失。实验室诊断要点：./电生理诊断：在运动神经检测中，具有以下#项主要依据、或!项主要加!项次要依据者，被视为电生理测试异常。主要依据：!.条或更多运动神经传导阻滞或传导弥散（01234567 89:315:94;）；!条或更多神经传导速度减慢；#!条或更多神经远端潜伏期延长；$!条或更多神经)正常但正中神经-=)异常；#最短潜伏期指数（?）异常；$不同肢体相同神经间，或同一肢体不同神经间的传导速度相差A.$2B:者。!/脑脊液检查：蛋白A#%2CB 87，白细胞计数D.$E.$B。#/神经活检：脱髓鞘改变为主。（三）遗传性运动感觉神经病（F15189065G 24H045 6;8:1;:45G;1I54360F91:，JK-=）：在国内习称腓骨肌萎缩症，国外多用&F65L40 M K6591M?440F 病（&K?）。这是负责表达各种周围神经蛋白基因缺陷所致一组遗传性周围神经病。常伴有进行性脊柱侧弯、弓形足和棒状趾等骨畸形。根据基因突变位点不同又可分为!*种亚型，常见#种类型：!%型：最常见，属常染色体显性遗传，多数患儿病理基因在.N3.M.!，少数在第.对染色体上。自幼运动发育落后，一般%岁后出现进行性肌无力，下肢重于上肢，远端重于近端，小腿前部肌肉萎缩，腱反射尤其踝反射早期消失，易扪及增粗的浅表神经，伴有不同程度感觉尤其本体感觉障碍。=&O 减慢或阻滞，病理检查神经原纤维减少，髓鞘脱失伴特征性“洋葱球样”结构。&型：属常染色体显性遗传。临床与%型相似，但很少扪及粗大的神经，电生理及病理均显示轴索变性。#型：常染色体隐性遗传。发病更早，症状更重，=&O 减慢更突出，活检中原纤维髓鞘脱失和“洋葱球样”结构更鲜明，电镜下后者呈特征性双轨状基膜。一些先进国家已在临床上开展十几种&K?亚型的基因诊断P#Q。（四）周围神经损伤：儿科最常见为新生儿臂丛损伤和注射性坐骨神经损伤。前者出生后即发病，R$S 因损伤臂丛上部使患肢保持于肩内收内旋，肘直伸而前臂旋前和腕关节屈曲位，R#S 患肢可望于*岁前恢复正常。注射性坐骨神经损伤主要与注射部位或方法失误有关，多数于注射当时即有剧痛和站立不能，继后下肢无力尤以足下垂多见。测定患肢神经传导速度明显减慢支持本病诊断。三、神经肌接头病（一）重症肌无力（2G6:0F1;96 C56T9:U K+）：以受累肌群运动后异常地易疲劳和休息后好转为主要临床特征。据国内近年报道，K+在小儿的发生率明显增高，约占 K+总发病率的%/*S，且发病年龄有提前趋势，多在.V%岁间。患儿以眼肌型为主，占N$S 以上。婴幼儿不合作，往往容易忽视其不严重的全身性肌无力症状，分型中应特别注意。以硫酸新斯的明$/$*2CB WC 肌注，R$S 以上患儿于!$V*$29;出现肌力显著改善，有助诊断。血清抗乙酰胆碱受体抗体（LFX6Y）或抗乙酰胆碱受体前膜抗体（)152X6Y）阳性虽有特殊诊断意义，但眼肌型和小儿患者初诊时阳性率不到*$S。注意部分患儿可能在发病后.V!年内始转阳性。（二）婴儿肉毒中毒：肉毒芽胞杆菌神经毒素选择性地与运动神经和副交感神经末梢相结合，抑制突触递质乙酰胆碱释放，引起全身急性肌弛缓。R%S 病例为生后#周至 个月婴儿，高峰年龄生后!V*月。人工喂养儿多见，常有进食蜂蜜史，起病前#V*8 先有便秘，继而嗜睡、哭声低微、全身松软、吞咽和呼吸困难。若能及时抢救，大多数能在数周内完全恢复。确诊有赖于大便中证实存在肉毒杆菌毒素或培养得到致病菌。四、肌病肌病种类繁多，可进一步分为以下%大类：（一）先天性肌病：包括中心轴空病、线粒体（杆状体）肌病、肌管性肌病、肌纤维类型失调和先天性肌营养不良等。常染色体显性或隐性遗传。共同表现为生后即出现全身肌张力低下，轻者行走不稳，重者全身松软呼吸困难而死亡。常伴先天性骨发育异常如高腭弓、髋关节脱位等。肌活检电镜和组化检查可助诊断。（二）进行性肌营养不良：这是一组病理基因作用下，于生后一定年龄期出现特定部位的进行性肌萎缩和无力的疾病。其中以(ILF1;1 型（轻型者称,1LW15 型）最常见，乃因 Z3!.染色体上编码抗肌萎缩蛋白（8G:0543F9;）的基因突变所致，属 ZM 连锁隐性遗传病，一般是男性患病，女性携带突变基因。然而，实际上仅!B#患者的病变基因来自母亲，另.B#患者是自身抗肌萎缩蛋白基因的突变，此类万方数据!#临床儿科杂志!$%年第!&卷第%期患儿母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。临床以腓肠肌假性肥大和血清()显著增高为特征。一般生后早期即有运动发育落后史，%岁后出现进行性加重的下、上肢体肌无力和萎缩，*$岁后失去站立能力，!$+&$岁前死亡。,-.症状较轻，可能存活至#$岁后。由于髋带肌无力，/0123 征阳性。光镜下可见肌细胞变性坏死。根据腓肠肌假性肥大和血清()数十、数百倍增高等特点，本病诊断无困难，有条件者作抗肌萎缩蛋白基因突变或缺失相关检查。主要病理是肌纤维广泛变性坏死，由于456 或 476 等转氨酶同样存在于肌肉细胞中，血清中除()增高，常同时有血清转氨酶增高，切勿将其误判为“肝炎”或“合并肝炎”。其他类型肌营养不良，如肱8 腓骨肌营养不良、面肩肱肌营养不良及肢带型肌营养不良等，大多在年长儿或青年期发病，多数患者血清肌酶轻度增高，肌活检可证实其诊断。（三）肌肉强直性疾病：由一组表现类似的遗传性肌病组成，均有肌强直表现，随意肌收缩后不能立即放松。叩击肌肉可诱发肌强直，9-/呈特征性强直性肌放电，支持本病诊断。临床主要有!种类型，年长儿多为强直性肌营养不良（:;0?;A30BCD;E.-）E 又可以分为.-*和.-!，前者最常见，是位于*FG*&H!8*FG*&H&编码肌强直蛋白激酶的基因突变导致，为常染色体显性遗传病，包括骨骼肌、平滑肌以及脑、眼、心脏等多系统受累。同时还可见白内障、睾丸萎缩、智力低下等。婴儿期主要是先天性肌强直（:;0I?0=J2=SSI=T,I332 A;=30:2：2C2:0S0J;，CI0S0J;I=:I=IJ2:2=H.3QJA，!$#，#（）：%FU8*$H!H V2W0 X，60CIS0JSQ YH ZZ=23=I0=IS 103BAD0C：?DSD00?D30=?=SI:I=I=JC0S;=2Q30CI=?SQ=J 32WA2 IJ=0A?3I），VII32=，6D2 V2A03，!$!，*!（!）：*F%8!$H&H 7D;-9H DI3?02T 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