国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识.pdf

书书书规范、指南、共识编者按为贯彻落实国务院办公厅 关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，国家卫生健康委员会于 2023 年1 月 13 日确定了 第二批国家重点监控合理用药药品目录(简称 目录)，以进一步规范和促进药品在临床中的合理使用。随着医疗技术的不断进步和药物研发的日益完善，一些药物可能在超出其说明书范围的情况下，对某些特定患者或疾病表现出积极的治疗效果。然而，这种超说明书使用必须谨慎，避免带来潜在的风险或不良反应。鉴于此，中华医学会临床药学分会成立 国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识 编写小组，通过循证检索和专家评估，分别于 2023 年 4 月 18 日和 5 月 16 日两次召开第七届天府药学论坛线上会议，指导专家委员会对 目录 中 30 余种药品常见的超说明书用药情况进行评估，明确临床应用条件和原则，旨在进一步加强医务人员对重点监控药品超说明书临床应用的认知，引导临床医师在必要情况下进行合理、规范应用，从而最大程度地提高治疗效果，保障患者的用药安全。国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识*四川省医学科学院四川省人民医院，个体化药物治疗四川省重点实验室，电子科技大学医学院，中华医学会临床药学分会，中国药学会药物流行病学专委会，四川省药学会药物流行病学专委会摘要目的旨在为医疗机构提供重点监控药品的超说明书合理使用建议，引导医务人员进一步规范应用国家重点监控药品。方法采用世界卫生组织(WHO)指南制定手册进行国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识的研究设计。通过系统检索，广泛收集各省份存在的国家第二批重点监控药品的常见超说明书用药问题，采用德尔菲法调研专家并确定重点监控药品常见超说明书用药条目，采用文献调研、专家经验法整理形成相关证据体后，按照GADE 方法进行质量评价，并再次通过德尔菲法对推荐意见及证据级别达成共识，最终形成 国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识。结果通过对 60 位专家进行网络调查问卷调研，采用德尔菲法对超说明书用药条目达成共识，包括质子泵抑制剂、抗菌药物、糖皮质激素等药物品种，最终确定了 37 个临床问题，共形成 38 条推荐意见。结论该共识为医疗机构制订国家重点监控药品临床应用规范和处方(医嘱)审核点评规则提供参考与补充，确保重点监控药品使用的有效性和安全性，进一步提高医疗服务质量，降低重点监控药品不良事件的风险，促进合理用药。关键词重点监控药品;超说明书用药;合理用药;适应证;专家共识中图分类号9732;969文献标识码A文章编号10040781(2023)12173715DOI103870/jissn1004-0781202312001开放科学(资源服务)标识码(OSID)National Key Monitoring Drugs(the Second Batch)Expert Consensus on ationalClinical Application for Off-label Drug UsesPersonalized Drug Therapy Key Laboratory of Sichuan Province，Department of Pharmacy，Sichuan Academy ofMedical Sciences，Sichuan Provincial Peoples Hospital，Affiliated Hospital of University of Electronic Science andTechnology of China，Chinese Society of Clinical Pharmacy，Professional Committee of Pharmacoepidemiology ofChinese Pharmaceutical Society，Pharmacoepidemiology Committee of Sichuan Pharmaceutical SocietyABSTACTObjectiveTo provide medical institutions with expert recommendations for the rational off-label use of keymonitored drugs and to guide healthcare professionals in further standardizing the application of national monitored drugsMethodsThe research design for reaching expert consensus on the rational clinical use of national monitored drugs beyond theirapproved indications followed the guidelines of the World Health Organization(WHO)A systematic search was conducted toextensively collect common issues related to the off-label use of the second batch of national monitored drugs in various provincesThe Delphi method was used to survey experts and identify common off-label use items for the key monitored drugsLiteratureresearch and expert experience were utilized to collate and form relevant body of evidence，and quality evaluation was carried outin accordance with the GADE approachConsensus was reached again through the Delphi method regarding the recommendedadvice and evidence level，which ultimately led to the formation of the“Expert Consensus on the ational Clinical Use ofNationally Monitored Drugs Beyond Their Approved Indications”esultsA survey questionnaire was conducted among 60experts through an online survey，and a consensus on off-label use items was reached using the Delphi method，covering drug7371医药导报 2023 年 12 月第 42 卷第 12 期卷终categories such as proton pump inhibitors，antibiotics，glucocorticoids，and other medicationsA total of 37 clinical issues wereidentified，resulting in a total of 38 recommended pieces of adviceConclusionThis consensus provides a reference andsupplement for medical institutions to develop clinical application norms and prescription(medical order)review rules fornational monitored drugs，to ensure the effectiveness and safety of their useIt further improves the quality of medical services，reduces the risk of adverse events related to national monitored drugs，promotes rational drug useKEY WODSKey monitored drugs;Off-label drug use;ational drug use;Indications;Expert consensus为贯彻落实国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见，进一步加强我国临床合理用药管理，根据国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程(国卫办医函2021 474 号)，国家卫生健康委会员于 2023 年 1 月 13 日发布第二批国家重点监控合理用药药品目录(以下简称目录)。目录 药品包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制药(proton pump inhibitors，PPIs)、糖皮质激素、肠外营养药物等。目前，不同省市不同层级的医疗机构对超说明书用药的适宜性理解存在差异，尚无统一的规范或共识可予临床以参考。中华医学会临床药学分会成立 国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识 编写小组，以规范临床用药行为、促进合理用药为工作目标，对纳入目录 中的奥美拉唑、人血白蛋白、左氧氟沙星、法莫替丁等 30 种药品中常见的超说明书用药情况进行评估，明确临床应用条件和原则，以利于加强合理用药监管，促进临床合理用药水平持续提高。具体药品见表 1。1方法11共识的制订原则本共识的制订主要基于以下标准:2011 年美国医学研究所发布的关于临床实践指南;2013 年世界卫生组织(WHO)发布的WHO 指南制订手册;2016 年中华医学会发布的“制订/修订临床诊疗指南 的基本方法及程序”。本专家共识已在国际实 践 指 南 注 册 平 台(Global Practice Guidelinesegistry Platform，http:/wwwguidelines-registrycn/国内版)进行注册(注册号:PEPAE-2023CN074)。收稿日期20230720修回日期20230729基金项目*国家重点研发计划(2020YFC2005500);四川省科技厅自然科学基金资助项目(2022NSFSC0818);个体化药物治疗四川省重点实验室开放课题(2021ZD01，2021YB10)。通信作者童荣生(1965)，男，四川自贡人，主任药师，博士，主要研究方向:临床药学、药物经济学、真实世界研究。OCID:0000-0003-2206-4390，电 话:028 87393405，E-mail:2207132448 qqcom。通信作者边原(1983)，男，天津人，副主任药师，硕士，主要研究方向:临床药学、药事管理。OCID:0000-0003-2365-9177，电话:[phone]，E-mail:85778860 qqcom。表 1第二批国家重点监控合理用药药品目录Tab 1Listofthesecondbatchofnationalkeymonitoring drugs rational drug catalogue序号药品通用名1奥美拉唑2人血白蛋白3头孢哌酮舒巴坦4依达拉奉5银杏叶提取物6泮托拉唑7复方氨基酸8地佐辛9倍他司汀10布地奈德11烟酰胺12头孢他啶13哌拉西林他唑巴坦14艾司奥美拉唑15吡拉西坦序号药品通用名16左氧氟沙星17法莫替丁18奥拉西坦19雷贝拉唑20前列地尔21骨肽22罂粟碱23烟酸24乙酰谷酰胺25兰索拉唑26脑蛋白水解物27美罗培南28磷酸肌酸29单唾液酸四己糖神经节苷脂30头孢噻肟12推荐意见的形成121证据质量证据质量依据分级系统(grading ofrecommendations assessment，development and evalua-tion，GADE)，分为 A、B、C、D 四级，见表 2。方法学质量评价:对检索到文献进行质量评价，其中对指南使用 AGEE工具，对系统评价使用 AMSTA 工具，对CT 使用 Cochrane 工具，对观察性研究使用对应的方法学质量评价工具。122推荐等级本专家共识基于循证医学证据，通过三轮德尔菲法，将第一轮达成共识的推荐意见纳入，第一轮未达成共识的推荐意见及新提出的推荐意见进入第二、三轮。通过采用问卷调查的形式，广泛征求专家意见专家，根据实践经验、理论分析、参考国内外文献、直观感受 4 个方面对问卷中超说明书适应证项目进行评分。推荐级别，根据循证临床实践指南的制定与实施 的建议，将推荐级别分为强推荐和弱推荐，证据质量高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，考虑为强推荐。反之，则考虑弱推荐。因此，同意率90%为强推荐，同意率 80%90%为弱推荐，同意率80%不纳入共识。8371Herald of Medicine Vol42 No12 December 2023表 2证据质量分类定义Tab2Definition of evidence quality classification证据质量定义A非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度。B对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。C对估计的效应值的确信程度有限:估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。D对估计的效应值几乎没有信心:估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定。2重点监控药品合理使用建议21PPIsPPIs 广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病(gastroesophageal refluxdisease，GED)、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血，根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。但近年 PPIs的过度使用问题备受关注，临床应用中存在使用证据不充分、超剂量、超疗程以及联合用药不当等情况，不仅增加患者用药的风险，也造成社会经济负担1-2。211治疗伴胃黏膜糜烂和(或)以反酸、上腹痛等症状为主的慢性胃炎本条证据质量:B;推荐等级:强推荐。慢性胃炎的治疗目的是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎的消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。中国慢性胃炎共识意见(2017 年，上海)推荐有胃黏膜糜烂和(或)以上腹痛和上腹烧灼感等症状为主的慢性胃炎患者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2受体抑制剂或 PPIs(推荐等级:强;证据质量:A)。包括奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和艾普拉唑等在内的 PPIs 抑酸作用强而持久，可根据病情或症状严重程度选用3。质子泵抑制剂优化应用专家共识 中建议有黏膜糜烂和(或)酸相关症状的慢性胃炎患者，可根据病情酌情选用 PPIs，推荐常规剂量 每日 1 次 PPIs，疗程 46 周(推荐等级:强;证据质量:B)2。一项纳入 25 个随机对照试验(rando-mized controlled trial，CT)的 Meta 分析显示，小剂量PPIs 与标准剂量 PPIs 具有相似的疗效，在改善功能性消化不良患者整体症状方面优于安慰剂组=088，95%CI=(082，094)4。2017 ACG/CAG 临床指南:消化不良的管理 中建议对于 60 岁以下 Hp阴性或经过 Hp 根除后仍有症状的消化不良患者推荐经验性使用 PPIs 治疗，指南总结了 6 项 CT 研究，对2 709例消化不良患者进行 PPIs 与安慰剂或抗酸治疗的比较。整体消化不良症状 PPIs 组为 50%，而安慰剂组为 73%，需治疗人数(number needed to treat，NNT)为 6 95%CI=(4，11)，且大多数研究报道了 PPIs 治疗对症状的影响差异有统计学意义5。CADET-HN研究纳入 512 例 Hp 阴性的消化不良患者进行意向治疗(intention-to-treat，ITT)分析，结果显示第 4 周时，治疗成功率:奥美拉唑 51%，雷尼替丁 36%，西沙必利31%，安慰剂 23%。奥美拉唑显著优于其他药物治疗方法(P 005)6。212以上腹痛、灼烧感为主要症状的功能性消化不良本条中:奥美拉唑说明书有消化不良适应证，其他PPI 证据质量:艾司奥美拉唑(A)，兰索拉唑(A)，雷贝拉唑(A)，泮托拉唑(B);推荐等级:强推荐。功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、厌食或上腹痛、上腹烧灼感为主要表现的消化道综合征，可伴有反酸、恶心、呕吐、嗳气等不适。多项 CT 发现，艾司奥美拉唑可改善功能性消化不良患者的症状7。两项 CT 发现兰索拉唑每日剂量为 15 或30 mg，在减轻持续或复发性的伴有至少一些胃灼热症状的上腹部不适方面明显优于安慰剂(P0001)8。另一项在日本进行的随机双盲对照研究显示，在治疗的第 4 周，兰索拉唑组整体消化不良症状缓解率(P=0045)、上腹痛(P=0045)和上腹部烧灼感评分(P=003)均有明显改善9。日本有两项研究均证明雷贝拉唑治疗 FD 的有效性，其中一项 CT显示雷贝拉唑(20 mg，qd)治疗能使 FD 患者获得最好的症状缓解(P=0027)10，另一项比较雷贝拉唑和伊托必利治疗 FD 患者的多中心随机试验研究显示使用雷贝拉唑抑酸治疗对日本功能性消化不良患者的餐后不适综合征和上腹痛综合征均有效11。同样也有研究显示泮托拉唑是缓解溃疡样功能性消化不良患者上腹痛的耐受性良好的治疗方法12。213用于长期治疗病理性胃酸分泌过多症(如卓-艾综合征)本条证据质量:艾司奥美拉唑(A);推荐等级:强推荐。其他 PPIs 有卓-艾综合征的适应证。艾司奥美拉唑 FDA13 说明书中有“用于长期治疗病理性胃酸分泌过多症”的适应证，一篇艾司奥美拉唑对卓-艾综合征或特发性胃酸分泌过多患者的酸输出量影响研究显示，在用药 6 和 12 个月时，患者无黏膜疾病的内镜证据，且艾司奥美拉唑耐受性良好14。214与抗菌药物联合，根除 Hp 感染本条证据质量:兰索拉唑(A);推荐等级:强推荐。其他 PPIs 说明书中有该适应证。9371医药导报 2023 年 12 月第 42 卷第 12 期卷终215与阿莫西林联合，大剂量二联方案根除 Hp 感染本条证据质量:艾司奥美拉唑(A)，雷贝拉唑(A);推荐等级:强推荐。Hp 感染与消化不良、胃炎、消化性溃疡和胃癌的发生密切相关，2022 中国幽门螺杆菌感染治疗指南 建议在 Hp 感染初次和再次根除治疗中使用铋剂四联方案，即 PPIs+铋剂+2 种抗菌药物，疗程为14 d。PPIs 中推荐兰索拉唑的标准使用剂量为30 mg，bid15。一项奥美拉唑或兰索拉唑三联疗法治疗 Hp 相关性十二指肠溃疡后的长期随访及血清学评估研究结果显示，这些方案在诱导溃疡愈合和根除 Hp，12 个月时无复发方面同样有效16。一项比较兰索拉唑和奥美拉唑治疗 Hp 相关性十二指肠溃疡疗效的 Meta 分析显示，兰索拉唑和奥美拉唑对 Hp 相关的十二指肠溃疡的治疗疗效相似，且兰索拉唑对 Hp的根除率高于奥美拉唑组 =109，95%CI=(101，118)，P=00417。2022 中国幽门螺杆菌感染治疗指南15 中提出铋剂四联方案和大剂量双联方案均可用于 Hp 感染初次和再次根除治疗(弱推荐，低质量)，大剂量阿莫西林(3 gd1，如每次 1 g、tid，或每次 075 g、qid)联合 PPIs，如艾司奥美拉唑或雷贝拉唑(双倍标准剂量，bid;或标准剂量，qid)，2017ACG 临床指南:幽门螺杆菌感染的治疗 中也建议大剂量二联方案(PPIs 和阿莫西林联合使用 14 d)可作为挽救方案，PPIs(标准剂量或双倍剂量，tid 或 qid)+阿莫西林(1 g，tid 或075 g，qid)。近期的一篇网状 Meta 分析显示，14 d 的大剂量双联方案是亚洲人群中治疗 Hp 的最佳一线治疗方法，具有和铋剂四联方案相当的疗效和依从性，但引起的不良事件较少。多项艾司奥美拉唑联合阿莫西林大剂量双联方案治疗 Hp 的多中心随机对照研究18-23 均显示出与铋剂四联方案相当的疗效，甚至更少的不良反应。多项 CT24-25 也证明雷贝拉唑和阿莫西林的大剂量双联方案与含铋剂四联方案疗效相似，不良反应更少。216用于治疗 GED 相关的咽喉反流性疾病患者本条证据质量:奥美拉唑(B)、兰索拉唑(B)、艾司奥美拉唑(B)、雷贝拉唑(B);推荐等级:强推荐。咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPD)是胃及十二指肠内容物反流的直接或间接作用引起的上呼吸道及消化道组织的一种炎症疾病，伴有一系列症状和体征。咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识26 提出药物治疗是治疗 LPD 的主要方法，包括PPIs、钾离子竞争性酸拮抗剂、H2受体阻断剂、促胃肠动力药和胃黏膜保护剂等(中等质量证据，强推荐)。美国胃肠病协会推荐关于 GED 食管外症状的一线治疗策略是 PPIs27。一项纳入 13 项 CT、共 831 例LPD 患者的 Meta 分析显示，接受 PPIs 治疗后患者的总体反流症状指数(reflux symptom index，SI)较安慰剂 组 显 著 改 善SMD=3 65，95%CI=(1 56，575)28。另一项纳入 14 项 CT 的 Meta 分析也发现在 LP 患者中，PPI 治疗可以显著改善反流症状 SMD=165;95%CI=(015，314)29。但既往一项Meta 分析研究却发现，对于 GED 相关的慢性喉咽炎，PPIs 组和安慰剂组的疗效差异无统计学意义，认为 PPIs 治疗效果不佳30。故 PPIs 治疗 LPD 的效果仍存在争议，但因其简便、无创，目前仍推荐作为治疗 LPD 的首选药物26。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示奥美拉唑 20 mg，qd，可显著减少咽喉反流和慢性鼻窦炎的体征和症状(P 0001)31。而 ELSEAG 等32 进行随机双盲对照研究显示兰索拉唑30 mg，bid，共 12 周治疗慢性咽喉炎，其结果较安慰剂组更有效(P=004)。一项随机对照研究显示与安慰剂比较，12 周的雷贝拉唑治疗(20 mg，bid)显著改善LP 患者的反流症状(P=0001)33。一项双盲对照研究显示，与对照组相比，3 个月的艾司奥美拉唑治疗可显著改善 LP 症状(P005)34。217用于治疗儿童酸相关疾病儿童使用 PPIs 的经验相对有限，目前我国药品说明书中均未明确推荐儿童使用 PPIs，但临床中却存在多种酸相关疾病儿童使用PPIs 的情况，梳理儿童超说明使用 PPIs 的循证证据十分有必要。儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识35 对儿童患者使用 PPIs 的适应证进行总结和推荐，如PPIs 可用于儿童胃食管反流，Hp 根除、消化性溃疡、消化道出血、功能性消化不良、预防应激性胃黏膜病变等，并列举奥美拉唑在多种酸相关疾病中使用剂量。(1)用于治疗儿童 Hp 感染 证据质量:奥美拉唑(A)，艾司奥美拉唑(B);推荐等级:强推荐。对于儿童 Hp 感染患者的治疗，质子泵抑制剂临床应用指导原则1 中指出儿童根除 Hp 的原则为消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(mucosa associatedlymphoid tissue，MALT)淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治:慢性胃炎;胃癌家族史;不明原因的难治性缺铁性贫血;计划长期服用 NSAIDs(包括小剂量阿司匹林)，并推荐奥美拉唑在抗 Hp 中的剂量。2017 ESPGHAN/NASPGHAN 指南:儿童和青少年 Hp感染的管理 也推荐 PPIs 作为抗 Hp 治疗方案的药物之一，并推荐奥美拉唑、艾司奥美拉唑在儿童患者中抗Hp 时根据体质量调整的使用剂量36。既往已有多项0471Herald of Medicine Vol42 No12 December 2023奥美拉唑用于儿童 Hp 治疗的临床研究，如一项多中心前瞻性、随机、双盲研究评估奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素联合治疗儿童 Hp 感染胃炎的疗效37。一项在中国的 4 个三级医疗中心进行的前瞻性、多中心、开放标签、CT 比较奥美拉唑和阿莫西林使用 5 d 后再序贯奥美拉唑、克拉霉素和甲硝唑 5 d 的治疗方案与 7 d 或 10 d 的标准三联方案治疗儿童 Hp 感染患者(包括奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素)的有效性，其中 10 d 序贯治疗根除率显著高于其他 2 种方案(P005)38。有研究报道艾司奥美拉唑三联方案抗 Hp在中国儿童患者中的有效性和安全性39，近期一项在617 岁有幽门螺杆菌感染的患者中进行的单中心、开放标签、前瞻性、单臂临床试验显示，含铋剂、艾司奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑的 10 d 四联方案是一种安全且有效的根除儿童幽门螺杆菌的方案40。(2)儿童胃食管反流病(所有 PPIs 证据质量:A;推荐等级:强推荐)。质子泵抑制剂临床应用指导原则 中对于具有典型症状(即反流、呕吐、烧心、胸骨后或上腹痛)的GED 患儿推荐 48 周的 PPIs 治疗，并推荐奥美拉唑及其使用剂量1。2018 NASPGHAN/ESPGHAN 临床实践指南:儿童胃食管反流 中推荐兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑和奥美拉唑在胃食管反流儿童中的使用剂量41。儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识 推荐奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑在胃食管反流病或反流性食管炎儿童患者中使用年龄和使用剂量35。一项研究显示在糜烂性食管炎儿童中使用奥美拉唑治疗，糜烂性食管炎复发率和 GED 症状复发率均较低42。其他 PPIs 也均有在儿童胃食管反流病患者中的有效性和安全性证据43-51。(3)儿童功能性消化不良证据质量:奥美拉唑(C);推荐等级:弱推荐。中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识(2022 版)推荐抑酸药可应用于上腹痛综合征型 FD的治疗，如奥美拉唑52。一篇关于儿童功能性呕吐和功能性消化不良药物治疗的系统评价53 中纳入了奥美拉唑和 H2受体拮抗剂对比的研究，显示奥美拉唑能成功缓解消化不良症状，且效果最明显(538%)54。(4)儿童消化道出血 证据质量:奥美拉唑(C);推荐等级:弱推荐。儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识 推荐儿童消化道出血在常规止血治疗基础上联合 PPIs 治疗，如奥 美 拉 唑 1 4 mg kg1 d1(最 大 剂 量40 mgd1)，q12 h，静脉注射，连续 35 d，无活动性出血后序贯口服标准剂量 PPIs，直至溃疡愈合35。一项研究比较奥美拉唑与西咪替丁治疗儿童上消化道出血的有效性与安全性，显示奥美拉唑能明显抑制胃酸分泌，治疗儿童上消化道出血疗效好且安全55。(5)儿童消化性溃疡 证据质量:奥美拉唑(B);推荐等级:强推荐。儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识 推荐儿童消化 道 溃 疡 的 标 准 剂 量:口 服 奥 美 拉 唑 0 6 08 mgkg1d1，qd，早餐前 0510 h，疗程 24 周，十二指肠溃疡疗程 46 周，胃溃疡疗程 68 周，对于存在高危因素和巨大溃疡者建议适当延长疗程。一项CT 研究比较了有消化道溃疡的儿童的 3 种 Hp 根除方案的有效性，奥美拉唑有效性高于雷尼替丁组56。综上，儿童患者酸相关疾病使用 PPIs 目前已有指南和共识推荐，奥美拉唑由于上市时间最长，应用时间最久，也是目前指南推荐最多的用于儿童酸相关疾病的 PPIs。22抗菌药物微生物耐药已经成为全球公共健康领域面临的重大挑战，抗菌药物使用所带来的选择性压力是耐药菌涌现和播散的主要原因之一。近年来，我国先后出台多项法规、文件，加强抗菌药物物临床应用管理，减少其不规范使用，延缓细菌、真菌对抗菌药物耐药性的产生和发展。在 第二批国家重点监控合理用药药品目录 中的抗菌药物均为广谱抗菌药物，在医院应用十分广泛，且并非都存在超说明书用药的情形，应重点评估抗菌药物处方医嘱的合理性，包括适应证、疗程、处方前微生物标本留取及其规范性、病原学确诊后治疗调整等，重点关注抗菌药物联合使用情况，持续推进重点抗菌药物管理，进一步提高抗菌药物合理使用水平。221头孢他啶用于治疗类鼻疽本条证据质量:A级;推荐等级:强推荐。类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌感染引起的热带传染病，抗感染治疗起效较慢，平均退热时间为 9 d，静脉注射头孢他啶是一线常规治疗用药57-59。强化治疗期，首选静脉注射头孢他啶，初始治疗时间一般为 1014 d，但由于类鼻疽的症状缓解较慢，具体疗程取决于患者的临床症状改善情况58。一项开放随机试验比较头孢他啶与“常规治疗”治疗严重类鼻疽的效果60。结果显示头孢他啶治疗总死亡率比常规治疗低 50%95%CI=(19，81)(74%vs37%，P=0009)。另一项关于头孢他啶与阿莫西林/克拉维酸治疗严重类鼻疽的开放、配对、随机、对照试验61，两组总体死亡率相似。然而，阿莫西林/克拉维1471医药导报 2023 年 12 月第 42 卷第 12 期卷终酸组总体治疗失败率(即治疗失败或因不受控制的类鼻疽导致的死亡)显著高于头孢他啶组(P=002)。222美罗培南用于感染诱发的老年多器官功能障碍综合征的经验性抗感染治疗本条证据质量:B 级;推荐等级:强推荐。老年多器官功能障碍综合征是指老年人(65 岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，因感染、创伤、大手术等因素的激发，24 h 后序贯或同时发生2 个器官功能障碍或衰竭的综合征62，病死率高达 75%以上63，严重威胁患者的生命。荟萃分析显示，恰当的经验性抗感染治疗可显著降低重症感染患者的全因死亡率64。临床常用碳青霉烯(美罗培南、亚胺培南)或-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦)。223左氧氟沙星(1)感染性腹泻的经验性治疗(证据质量:B;推荐等级:强推荐)。IDSA 感染性腹泻的诊断和管理指南(2017)65 中推荐伴有血性腹泻成人经验性抗菌药物治疗应根据旅行史和当地的耐药监测结果选择氟喹诺酮类药物或阿奇霉素。Meta 分析研究显示，在弯曲杆菌引起的感染性腹泻患者中使用氟喹诺酮或阿奇霉素可缩短患者的病程66。(2)利福平耐药、异烟肼耐药或异烟肼和利福平耐药结核病治疗的长程治疗(证据质量:B;推荐等级:强推荐)。根据 2022 WHO 综合指南:结核病的治疗:耐药结核病治疗67 的推荐，左氧氟沙星或莫西沙星应纳入 MD/-TB 患者的长程治疗，左氧氟沙星可用于利福平敏感但异烟肼耐药患者的治疗方案。研究表明在对氟喹诺酮类和氨基苷类药物敏感的耐药结核病患者中，包含喹诺酮类的短期方案(911 个月)在主要疗效结果方面不劣于长期方案(20 个月)，在安全性方面与长期方案相似68。(3)高危的粒细胞缺乏患者的感染预防(证据质量:A;推荐等级:强推荐)。ESMO 临床实践指南:发热性中性粒细胞减少症的管理69 中针对正在接受高强度化疗的血液肿瘤患者，在出现粒细胞缺乏伴发热的情况下推荐使用环丙沙星或左氧氟沙星经验性抗感染治疗。根据 Cochrane 荟萃分析70 结果，在纳入的52 项涉及氟喹诺酮类的预防性使用的研究中，抗菌药物的预防显著降低患者的死亡率=067，95%CI=(055，081)。(4)Hp 感染初次和再次根除治疗的四联方案(证据质量:B;推荐等级:强推荐)。中华医学会消化病学分会发布的 2022 中国幽门螺杆菌感染治疗指南15 推荐左氧氟沙星作为四联抗 Hp 方案中抗菌药物选择之一。一项 CT 研究71 对比含左氧氟沙星的三联、四联疗法和标准含铋剂的四联疗法作为一线治疗方案Hp 根除率的效果，结果表明所有含铋四联疗法的根除率都是可接受的，但含左氧氟沙星的四联方案效果优于三联方案(838%vs 748%，P=0029)。23糖皮质激素糖皮质激素类药物广泛应用于临床各科多种疾病的诊断和治疗。然而激素类药物是把“双刃剑”，在有效控制疾病的同时，容易导致严重不良反应。虽然局部用糖皮质激素的不良反应发生率相比系统性用药低，但长期应用仍不同程度威胁患者用药安全，且容易造成药物滥用。本文将局部用糖皮质激素布地奈德的拓展性临床应用合理使用规范列举如下，以期规范临床用药，保障医疗安全。(1)雾化吸入布地奈德可作为慢性阻塞性肺疾病急性 加 重(acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease，AECOPD)住院患者的全身性糖皮质激素的替代治疗(证据质量:A;推荐等级:强推荐)。(2)雾化吸入布地奈德在某些特定人群中可在支气管舒张剂基础上联合治疗慢阻肺急性加重的住院患者(证据质量:B;推荐等级:强推荐)。全身性糖皮质激素在 AECOPD 中的疗效已获得广泛认同，可改善 AECOPD 患者肺功能(FEV1)、氧合指数等指标，缩短恢复时间或住院时间72-75，但疗程太长可能增加肺炎或死亡风险76。一项随机、对照、多中心研究的 410 例 AECOPD 患者使用吸入用布地奈德77，雾化吸入剂量为 2 mg，tid，治疗结束后患者症状、肺功能及动脉血气分析均有明显改善(P 005)，在 COPD 评估测试评分、住院时间、血气分析结果及生理生化指标方面与静脉注射用甲泼尼龙(40 mgd1)相似，且不良事件发生率更低(P 005)。因此，吸入布地奈德可作为 AECOPD 的全身性激素替代治疗药物。另一项大型多中心回顾性研究显示78，年龄40岁 COPD 稳定期至少达 3 个月、后因 AECOPD 住院的中国 患 者 中，起 始 雾 化 吸 入 布 地 奈 德(nebulizedinhalation of budesonide，NBS)，与起始全身性糖皮质激素(systemic glucocoriticoids，SCS)治疗在 FEV1、PaO2、SaO2和 PaCO2改善方面的结果相似，疾病严重程度对两者预后的影响相似。这些结果表明，在某些情况下NBS 可 作 为 AECOPD 患 者 初 始 治 疗 方 案。在AECOPD 需要入院治疗的患者中，可以在增加短效支气管舒张剂的剂量和频次的基础上，使用口服或雾化糖皮质激素;入住重症监护室的患者使用全身性糖皮质激素的同时，可考虑加用雾化吸入糖皮质激素79。2471Herald of Medicine Vol42 No12 December 2023当然，目前研究证据仍有限，需要进一步的研究来更好地确定其疗效和安全性，以及最有可能受益的人群。(3)患新型冠状病毒感染(coronavirus disease2019，COVID-19)的儿童，若合并急性喉炎或喉气管炎者，可给予布地奈德 2 mg 雾化吸入(证据质量:A;推荐等级:强推荐)。(4)患 COVID-19 的儿童，若存在喘息、肺部哮鸣音:可在综合治疗的基础上加用布地奈德 2 mg 雾化吸入(证据质量:A;推荐等级:强推荐)。新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)(简称 方案)80 针对儿童急性喉炎或喉气管炎的药物治疗首选糖皮质激素，轻症可单剂口服地塞米松(01506 mgkg1，最大剂量为 16 mg)或口服泼尼松龙(1 mgkg1)，中度、重度病例首选地塞米松(06 mgkg1，最大剂量为 16 mg)，不能口服者静脉或肌内注射;也可给予布地奈德 2 mg 雾化吸入。方案 针对儿童喘息、肺部哮鸣音的药物治疗可在综合治疗的