小儿麻醉新进展.pdf

东南大学学报(医学版)J SoutheastUniv(Med Sci Edi)2006,Jan;25(1):73755VU T H,WERB Z.Matrix metalloproteinases:effectors of de2velopment and nor mal physiology J.Genes Dev,2000,14:21232133.6BODE W,FERNANDEZCATALAN C,GRAMS F,et al.In2sights into MMPTI MP interactionsJ.Ann N Y Acad Sci,1999,878:7391.7WU K,SETTY S,MAUER SM,et al.Altered kidney matrixgene expression in early stages of experi mental diabetes J.Acta AnatBasel,1997,158:155165.8EB IHARA L J,NAKAMURA T,SH I MADA N,et al.Increasedplas ma metalloproteinase 9 concentrations precede developmentofmicroalbuminuria in non insulin dependent diabetesmellitusJ.Am J KidenyDis,1998,32:544550.9TASH I RO K,KOYANAGI I,OHARA I,et al.Levels of urinarymatrixmetalloproteinase29(MMP9)and renal injuries in pa2tientswith type 2 diabetic nephropathyJ.J Clin Lab Anal,2004,18(3):206210.10 GI USEPPE D,MAR I A A A,D IEGO G,et al.MatrixMetallo2proteinase 2 may be a marker of microangiopathy in childrenand adolescents with type 1 diabetes J.Diabetes 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对儿科术前禁食的围手术期研究表明,小儿若于术前2 h进食清饮料(水),其胃内液体残留量(residual gastric fluid volume,GFV)为(0.240.31)(0.660.79)mlkg-1。事实上胃内水吸收很快,60 min后仅有微量残留。近期Brady等3 研究表明,无论是胃容积还是胃酸浓度,术前2 h进食清饮料的患儿并不比术前6 h进食清饮料的患儿高,且可减轻患儿由于禁食、禁水引起的术前烦躁等症状。Lopez等4认为,固体食物与动物乳制品的排空时间相近,它们的排空受许多因素影响,如麻醉前给药、焦虑、年龄、术前疾病等。主动呕吐和被动误吸也与肺损伤的发生密切相关。Plourde等5 对猫所作的研究表明,全麻状态下导致猫发生反流的胃内容为(20.87.8)mlkg-1(841 mlkg-1)。这一数值明显高于导致肺损伤所需要的0.8 mlkg-1。实际上临床全身麻醉下婴儿及儿童肺误吸的发生率相当低。Warner等6 对63 180例接受全身麻醉的患儿研究发现,仅8例患儿因肺误吸而需要接受超过48 h以上的机械通气治疗,并且所有需要呼吸机支持或是机械通气治疗的患儿,都存在严重的系统性疾病,如肠梗阻或肠缺血。因此,既然GFV0.8 mlkg-1常见且其肺误吸发生率极低,很可能有其它因素与伴发疾病参与误吸的发生。Schreiner等7 认为,GFV并不是肺误吸真正的危险因素,除了便于测量,GVF作为一项独立的指标并没有特别重要的临床意义。Krishnan等8研究认为,气管内胃蛋白酶含量是检测患者误吸胃内容物量较为可靠的指标。但值得注意的是,即使患儿发生了误吸,也并不意味着肯定会导致明显的肺损伤,所以对ASA所推荐的某些禁食时间值得进一步探讨。2 上呼吸道感染目前,儿科手术中最常见的延期手术原因是上呼吸道疾病(upper respiratory illness,UR I)。Cohen等9 针对20 000例手术患儿所作的临床研究显示,全麻下患儿呼吸系统并发症的发生率升高27倍,而术前患有UR I的患儿若行气管插管,呼吸系统并发症发生率则升高11倍。研究同时指出,呼吸系统并发症的发生率与患儿的年龄有关:15岁的患儿中等危险,5岁以后危险性显著下降。过去研究认为,患有UR I或者刚刚从UR I康复的患儿,其呼吸系统并发症的发生率将会增加。其中既包括轻微的并发症,如轻度氧饱和度下降,也包括严重的并发症,如支气管痉挛、喉痉挛及呼吸衰竭。但值得注意的是,其中许多研究存在方法缺陷,如样本量小、UR I没有明确的定义以及可利用的回顾性资料等。Tait等10 对超过1 000例择期全麻下手术患儿所进行的研究显示,患有或近期患过UR I的儿童屏气与去氧饱和(90%)的发生率明显增高,而且其他的呼吸系统疾病的发生率也相对增加。Tait等认为,导致呼吸系统并发症的危险因素有气管内插管史、早产史、手术涉及气道、气道高反应性等,但所有并发症均未导致长期后遗症。尽管UR I并发症的发生率增加,但目前尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术。小儿平均每年患UR I 627次,平均每次710d,而且有证据显示UR I后至少7周后气道反应性才会增高。这也就是说,一年52周中,平均仅有9周与UR I无关,而且在患儿等待下一次手术安排期间更有可能再次罹患UR I。Baker等11 曾经建议,若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术:咽喉痛,打喷嚏,流鼻涕或鼻充血,干咳,体温在华氏101度(1F0.555 6)以上,喉炎或喉部不适。某些人群风险明显较高,如哮喘患儿(尤其是上呼吸道感染使其症状加重者)、支气管肺发育不良者、早产儿、1岁以下的小儿、镰状细胞性贫血者以及手术将会涉及气道的患儿。对于存在上述危险因素的患儿应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术。Serafini等12认为,对于单纯的UR I患者全麻下实施择期手术并不增加其术后并发症的发生率;同时对于术后可明显改善患儿呼吸的手术,如临时咽鼓管开放术(置入压力-均衡导管)或者扁桃体-增殖体切除术的短小手术,可适当放宽上述标准。3 早产患儿的术后呼吸暂停全麻药和镇静催眠药均可降低呼吸驱动力,导致婴儿在孕龄56周之内发生中枢性呼吸窘迫。随着医疗水平的提高,早产儿的胎龄已显得不那么重要,过去只有在第三级医疗救治机构才能接受的早产儿,现在已出现在社区医院。既往早产的患儿发生呼吸系统并发症的几率较高,这些并发症包括贫血、支气管肺发育不良和术后呼吸窘迫。全麻后的呼吸暂停犹应注意,因为现在相当多的病例是在门诊出现。发生于麻醉后47东南大学学报(医学版)2006年1月,25(1)监测治疗室(postanesthesia intensive care unit,PACU)内术后呼吸窘迫的确切数字并不清楚,估计在032%,之所以出现这样大的差异是由于对于“呼吸暂停”缺乏一个统一的定义。有人将呼吸窘迫定义为鼻孔内没有湍气流,其它研究则将其定义为30 s内没有呼吸。产后患儿不发生呼吸暂停的范围为孕龄4860周。对于术后呼吸暂停高危患儿,必须在麻醉后收入院内观察24 h,期间监测心肺功能。目前一些麻醉学者更倾向于孕龄48周或52周作为安全界限。何时、如何实施半择期手术,如腹股沟疝修补术,对早产儿仍是个有争议的问题。尽管腹股沟疝修补术被认为是一个择期手术,但仍有嵌顿危险,不可能将其作为真正的择期手术来对待。Lederhaas13 研究认为,对此类早产儿实施腰麻可有效降低患儿术后呼吸暂停的发生率与减少机械通气的时间。对于真正的择期手术,最好延期至孕龄52周以后,但仍存有争议。4 麻醉诱导时父母陪伴麻醉诱导时父母陪伴的潜在优势包括:可减少术前镇静药(如咪唑安定)的剂量;避免患儿离开父母进入手术室的焦虑;使患儿更加合作。但反对者认为,这样会破坏手术室常规,造成手术时拥挤,另外可造成麻醉医师紧张,尤其在进行可能发生并发症的操作时。尽管早期研究显示,诱导时父母陪伴会减少患儿紧张,但近期随机控制试验表明,诱导时让父母常规陪伴并无益处14-15。与父母陪伴相比,术前给予镇静药,如咪达唑仑,可显著降低患儿的焦虑,同时诱导时也更加合作。Calipel等16 研究认为,术前催眠同样可减轻患儿的焦虑,并可减小患儿术后1周内行为失调的发生率。最近科研人员把术前单独使用咪唑安定与联合父母陪伴作了对比,结果表明父母陪伴对减轻患儿术前焦虑并没有额外的作用。参考文献1ANONY M ITY.Practice guidelines for preoperative fasting andthe use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonaryaspiration:application to healthy patients undergoing electiveprocedures:a report by the American Society of Anesthesiolo2gists Task Force on Preoperative 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