人工髋关节髋臼侧骨缺损翻修.pdf

讲 座人工髋关节髋臼侧骨缺损翻修毛 宾 尧 中图分类号 R687 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2001)12-1219-03作者单位:宁波市第一医院骨科,宁波市骨科研究所宁波市人工关节治疗研究中心 315010作者简介:毛宾尧(19392),男,教授,主任医师。主研方向:脊柱和大关节外科。在人工全髋关节置换术35年以上,有明显骨吸收而骨缺损,特别是髋臼侧有严重的骨溶解性骨缺损,不得不行髋臼骨结构性重建,是全髋关节翻修术面临的艰巨课题。因此,进行有效骨缺损修复,成功的髋部骨结构重建,是人工髋关节髋臼侧骨缺损翻修的关键。其中并不包括因假体设计缺陷、假体周围骨折松动、假体安置位置失当导致脱位、松动等原因引起的翻修问题。1 髋臼骨缺损的分类1.1AAOS改进分类法分为5类:型:髋臼骨节段性骨缺损,其又分为二种亚型:A 边缘性髋臼骨缺损;B 中央性髋臼内壁骨缺损。型 髋臼腔隙性骨缺损。型 髋臼混合性(节段性兼腔隙性)骨缺损。型 骨盆不连续的骨缺损。型 关节融合。节段性髋臼骨缺损指边缘性或内侧壁骨缺损。腔隙性骨缺损使髋臼变深,而臼边缘仍存在,其骨缺损可在臼的上方、前方、后方或整个臼窝深陷。骨盆不连续是指臼部骨缺损使骨盆前后方有沟槽样骨缺损,分为上、下两部。骨关节融合则并无骨缺损,但臼窝周围与假体外为整个骨质填充。此分类法由DAntonio(1993)报告,后由AAOS修改推荐,应用较广。1.2Paprosky分类法分、A、B、C、A和 B,分别对髋关节中心上移、坐骨支骨溶解、髋关节中心内移和泪滴骨溶解的程度作为衡量分型的依据。1.3Gross分类分为3型:1型 突出腔隙性骨缺损,髋臼壁和前后柱完整。2型 棚盖髋臼缘有缺损,1/3以上,骨性髋臼对假体的环抱固定作用减弱,以采用骨水泥型假体为宜。如周边缺损更大,则应使用髋臼增强环罩,然后在罩内置入骨水泥型假体。骨水泥的厚度以23mm最佳,不宜过厚或过薄。对于较年轻的周边缺损患者,Eftekhar主张使用自体髂嵴植骨重建臼缘,并加用异体骨移植。有巨大骨缺损的病例,髋臼侧翻修常面临较大困难。髋臼外上及后上部骨结构已接近完全丧失,采用植骨与双球面定制型髋臼假体翻修后,取得稳定。但还需要长期追踪。5 讨 论由髋臼骨缺损的多样性复杂性,不同的学者间的翻修技术和理论认识又有不同。根据骨缺损的部位,采取不同的假体和翻修技术,尚有以下论点:5.1 髋臼前柱骨缺损臼底的金属托有前缘加高钢板和上下耳状钢板,给这种金属托架用多枚螺钉固定在宿主的骨盆壁上提供稳定基础。在髋臼假体安置前,先将这种髋臼前柱骨缺损的金属托架在0221中国矫形外科杂志 2001年12月第8卷第12期 Orthop J Chin,Vol.8,No.12 December 2001清除了软组织后的髋臼位置上,置耳状翼板部预先涂上骨泥和碎骨,再钻孔将多枚螺丝钉旋入作牢固固定,然后握持臼假体,使其前倾角在1530 位,更多地倚靠在髋臼后柱骨质上,通过螺钉孔和金属托架在骨性髋臼上向后上、臼顶和后方作至少3枚螺丝钉固定。5.2 髋臼内壁骨缺损由髋臼内壁大片缺损,必须采用金属臼托架进行修复,这种金属臼托架有许多设计形式,但其共同点是加强在骨盆壁上的固定。臼托架的前下方是钩板经闭孔膜作臼下方钩状固定钢板,上方向髂翼外板伸出的两块连体钢板,臼底有各向多孔托架,可作选择性固定和/或与金属臼底的一并螺丝钉固定。在安置臼假体时,主要依靠底托带孔边翼与骨性臼缘间的承托和螺丝钉固定,可以设计较大的臼假体,其直径可达7080mm,有助于跨越髋臼骨缺损区。同时用非结构性碎骨、条骨梗、骨泥填塞间隙,使臼底架金属区有骨质生成。也可以采用金属网架植入缺损内壁的髋臼中,再植碎骨,期望早期血管化骨质生成。唯这种网架难以承受巨大压应力,多对骨成形为类臼状有益。若采用结构性骨移植法,宜用块自体或异体骨,修琢后,植入搔刮尽软组织后清晰露出骨性臼内,再用适当大小的异体髋臼细心磨锉成骨性臼植入,再用骨水泥置臼。5.3 髋臼外上壁缺损可采用带边翼金属托架,边翼座落在臼缘骨质上,但须行植骨术,同时行碎骨植入。假体若采用金属网罩,粒状骨网罗其中,或宜行大块植骨,必要时采用双球假体。5.4 前、后柱缺损常见为骨盆环中断,因缺损过多而致骨盆环中断,翻修治疗困难。采用特制带金属臼托的金属半骨盆环,附带有连体钢板螺钉固定。钢板与耻骨和髂骨固定,金属臼托可借助骨水泥与高分子聚乙烯相接固定,由于坚固而负重量大,可免除再置入金属臼底。若采取结构性骨移植,可作将患髋修剪磨锉,取一大块同种异体骨,先磨锉髋臼上方,将磨锉后的异体骨先植入固定;再磨锉稍下方髋骨成臼,为骨水泥固定的高分子聚乙烯臼作好相应植入床的准备。另一方法是不再重建臼和刻求髋骨上、下的连接,而在髋骨上壁厚实处,作一荷重承载孔,与特制的马鞍型人工假体直接骑跨,以获取承重功能。5.5 髋臼顶部部分缺损是常见的臼顶部缺损,处理这类臼骨缺损可采用三种方法:(1)将臼移至骨缺损部;(2)采用特大臼遮掩臼和缺损部;(3)移植骨重建后,置正常臼位置的普通臼体。(收稿:2001208227)讲 座半月板损伤的诊断和治疗(三)孙 康 刘洪涛 王 新(上期连载文章刊登于2001年第8卷第11期1116页)中图分类号 R681.8 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2001)12-1221-03作者单位:青岛医学院附属烟台毓璜顶医院骨科(原在大连医科大学一附院)264000作者简介:孙康(19492),男,山东蓬莱人,副主任医师,硕士学位。研究方向:脊柱与关节外科。电话:130535558137 盘状半月板盘状半月板是一种解剖变异,主要发生于外侧半月板,极少情况下也可发生于内侧半月板。Watanabe将盘状半月板分为完全型、不完全型及半月板股骨韧带(Wrisberg 韧带)型。完全型与不完全型盘状半月板的差别在于它们对胫骨平台的覆盖程度。Weinberg 韧带型盘状半月板在形态上同正常半月板,只是其后部不与冠状韧带附着,仅通过Weinberg韧带附着于股骨髁(见图14)。图14Watanabe 外侧盘状半月板分类(A)不完全型盘状半月板(B)完全型盘状半月板(C)Weinberg韧带变异型 盘状半月板并不常见,关节镜的研究中其发生率为0.4%5%,而日本和韩国的发生率高达8%15%17。盘状半月板首次报告于1887年。形成原因Smillie认为与胚胎形成过程中不同阶段的相对地吸收不良有关。1957年,Kaplan提出半月板异常的活动可能导致半月板肥大和形成盘状半月板。但盘状半月板形成的确切原因尚不清楚。外侧盘状半月板通常无症状(见图15),完全形和不完全型盘状半月板损伤后常可出现症状。所以,当盘状半月板出现症状与体征时则提示盘状半月板撕裂。盘状半月板最终则需通过MRI或关节镜证实。弹响膝关节综合征通常与Weinberg 韧带型盘状半月板有关。由于半月板后方无关节囊附着,致使膝关节屈伸时半月板异常活动形成半脱位,从而引起相应关节间隙内的弹响。盘状半月板的治疗取决于其类型和与有无损伤。如果偶然发现的盘状半月板无明显损伤则应保留其完整。若完全型和不完全型盘状半月板合并撕裂,则应考虑采用碟形手术予以半月板部分切除。盘状半月板撕裂手术治疗应切除足够的半月板组织,使其最终形成一个有6mm稳定边缘和完整环行轮廓的半月板。对于Weinberg 韧带型盘状半月板传统的治疗方法是半月板全切,而如今已有一些复位与修补技术使其与后方附着。1221中国矫形外科杂志 2001年12月第8卷第12期 Orthop J Chin,Vol.8,No.12 December 2001