全国疾病预防控制机构工作规范计免内容.doc

全国疾病预防控制机构工作规范计划疫免内容一、免疫预防实施管理1、疫苗使用计划的制订。2、疫苗的订购，保管、贮存、分发和运输。3、预防接种卡、证、表的建立与管理。4、冷链管理。5、接种实施的管理。6、安全接种。7、流动人口免疫接种管理。8、资料的收集、统计报告。二、预防接种副反应和事故的处理1疫情报告和疫情分析三、免疫针对疾病的流行病学调查及疫情控制2、免疫针对疾病的个案调查及处理。3、免疫针对疾病的暴发和处理四、免疫预防临测1、疫苗质量监测2、冷链系统温度监测3、接种率监测4、免疫成功率监测5、人群抗体水平监测6、预防接种副反应监测五、免疫预防工作的综合考核与评价预防接种异常反应的处理与异常反应防范措施背景1950年前，保山天花、鼠疫、霍乱等烈性传染病流行猖獗，白喉、百日咳、麻疹、脊髓灰质炎等急性传染病是造成儿童死亡的主要原因，人均期望寿命仅35岁。50年代后政府制定了“预防为主”的方针。50年代普种牛痘，60年代消灭了天花，70年代后开始小范围接种百白破疫苗、麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗和卡介苗。80年代全面普及儿童计划免疫。1988年、1990年与1995年分别实现以省、以县和以乡为单位的三个85%的儿童免疫接种目标 ，“四苗”针对的传染病发病率明显下降。概况计划免疫预防接种是预防传染病最有效、最经济的措施，投入与产出比为1：28至40，工作的实施使得针对传染病得到了有效控制，对于保护公众的身体健康起到了极其重要的作用。但是由于疫苗固有的生物学特性、人群个体差异和预防接种实施过程中各个环节各种因素不同，预防接种异常反应的事件时有发生，这些反应出现后由于处理不当在一些地区造成了不良的社会影响，使正常的预防按种工作受到冲击。随着公众健康意识和法律意识的增强和提高，在疫苗种类和使用数量不断增加的情况下，预防接种异常反应越来越受到社会与群众的广泛关注。为全面掌握预防接种异常反应，防范医疗纠分，群体性心因反应，减少和控制预防接种异常反应发生，保障预防按种工作顺利开展。常见疑似预防接种异常反应的诊断及治疗原则预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。以下情形不属于预防接种异常反应；因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；因疫苗质量不合格给受种者造成的损害；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；受种者在接种时正处于某种疾病潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。一、 预防接种异常反应（一） 无菌性脓肿1、临床表现（1）注射局部先有较大红晕，2-3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。（2）炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫色。（3）溃疡未破溃前，有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，形成浓腔，甚至经久不愈。2、治疗（1）干热敷以促进局部脓肿及收，每日23次，每次15分钟左右。（2）脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。（3）脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。（4）有继发感染时，先根据以往经验选用抗生素，然后对分泌物进行细菌培养，按照药敏培养实验结果，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液中洗伤口，引流通畅。（二）热性惊厥1、临床表现（1）热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般在38以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。（2）发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或晳停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。（3）预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。（4）无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。（5）惊厥应与脑炎、脑膜炎、破伤风等感染性疾病、以及脑水肿、癫痫，癔症发作等疾病鉴别。2治疗（1）静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。（2）止痉，如苯巴比妥钠每次58mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml灌肠。紧急情况下也可针刺人中。（3）可用物理降温和药物治疗退热。（三）过敏反应在预防接种异常反应中过敏反应最常见，它是受同一种抗原（致敏原）再次刺激后出现的一种免疫病理反应，可引起组织器官损伤或生理功能紊乱，临床表现多样化，轻则一过即愈，重则救治不及时或措施不当可危及生命。1过敏性休克（1）临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症侯群，发病呈急性经过，一般在输入抗原（致敏原）后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、紫绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。（2）治疗使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。立即皮下注射1：1000肾上腺素，小儿为0.01ml/kg/次，最大量0.33(1/3支)ml。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml（1/6支）；2-5岁0.125ml（1/8支）；5-11岁0.25（1/4支）；11岁以上0.33ml（1/31/2支）（注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理）。用肾上腺素1530分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童5mg或每次0.1-0.3mg/kg稀释于10%葡萄糖水10ml 后静注，并补充血溶量；儿童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3-1mg/kg稀释于5-10ml 10%葡萄糖水或生理盐水中静注，必要时每隔1530分种后重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人每300500mg，儿童每48mg/kg，稀释于5-10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200300ml作静脉滴注（要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死）。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压1213kpa（90100mmhg）。待血压稳定后可逐渐减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林（山梗菜碱）30mg或尼可刹米250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和作胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1.0mg，儿童1岁0.25mg，14岁0.5mg，58岁0.75mg9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并作气管插管。烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿58 mg /kg，每次最大量不超过0.1 g。基层单位作上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。2过敏性皮疹（1） 临床表现1皮疹：接种疫苗后无其它原因而出现的皮疹。荨麻疹：最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先在皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后37天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。大疱型多形红斑：接种疫苗后68小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，35天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。2其他症状呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒。消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。（2）治疗轻症仅口服抗组胺药如扑尔敏、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次2550 mg，儿童每次0.51mg/kg，每日23次。氯苯那敏（扑尔敏），成人每次4mg，儿童每次0.10.2mg/kg，每日23次。异丙嗪，成人每次12.525mg；儿童每次1mg/kg，每日23次。也可用阿司咪唑（息斯敏）或氯雷他定（开瑞特）治疗。重症给予1：1000肾上腺素，剂量见“过敏性休克”，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素，如静脉滴注氢化可的松，成人每日100200mg，儿童每日按510mg/kg溶于10%葡萄糖液500 中，710天一疗程，以后改为口服泼尼松（强的松），成人每次1020mg，儿童每天12mg /kg；儿童也可使用2.55mg加在10%葡萄糖液100250ml中静脉滴注，710天后改为口服，同时使用大剂量维生素C。必要时用10%葡萄糖酸钙10ml，加于25%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射。出现以下情况应给予特殊处理：伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂，喉水肿者立即喷入或雾化吸入1：1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗，抽搐者尽快用适当药物镇静。病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。3过敏性紫癜（1）临床表现一般在接种某些疫苗17天在接种部位发生紫癜。皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褪色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于14周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有进可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。（2）治疗给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天1mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天48mg /kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1.5mg/kg，泼尼松1.52mg/kg，硫唑嘌呤23mg/kg。D甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天530mg/kg（总量不超过1g），成人每天0.51g/kg，每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过12周可再用12个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。4、血小板减少性紫癜（1）临床表现一般在疫苗接种后2周发生。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。血小板减少多在50109/L以下。（2）治疗适当限制活动，避免外伤。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg/kg，也可用氢化可的松静滴，每天48mg/kg。泼尼松用药一般46周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg/kg，连用5天；或每天2g/kg，静滴1天。难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。危及生命的严重出血可以输注血小板。5、局部过敏性（Arthus反应）（1）临床表现重复注射某种疫苗后易于发生。在注射局部发生急性小血管炎症为物征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5。0 以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。严重者在注射部位有轻度环死，深部组织变硬。个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生环死和溃烂。（2）治疗反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天0.52 ml/kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。若环死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。6、血管性水肿（1）临床表现注射疫苗后不久或最迟于12天内产生。注射局部的红肿范围逐浙扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。如无其他症状，一般有会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。（2）治疗用干净毛巾热敷。抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人2550mg/次，每天23次；儿童每次1mg/kg，每天34次。很快痊愈，预后良好。局部炎性反应与超敏反应（血管性水肿，局部过敏反应）鉴别局部炎性反应血管性水肿局部过敏反应发生原因疫苗中异种蛋白及毒性物质I型超敏反应III型超敏反应反应发生疫苗接咱后624小时达高峰，48小时后缓解。红肿可由注射部达前手臂红肿浸润由注射部位为中心，直径cm局部表现红肿热痛，痛觉明显红、肿、热、痛觉不明显，而搔痒明显，皮肤紧而光泽浸润为主，消退缓慢处置局部热敷可加速缓解服搞组胺类药效果显著抗变应性炎症药物如糖皮质类固醇药口服和外用（四）多发性神经炎、临床表现（）一般在接种疫苗后12周发病，通常开始为足部和小腿部肌肉无力和刺痛性感觉异常，在几日时间内逐渐累及躯干、臂部和头颈肌肉。表现为对称性的迅速上行性多发性神经炎，即四肢远端对称性分布的感觉、运动和营养功能障碍。起病最初表现为手指或足趾的疼痛、麻木肢端皮肤可有痛觉过敏现象，轻触亦有疼痛，并伴有蚁走感和刺痛等异常感觉。常有自限倾向。（2）典型感觉障碍的分布呈对称性手套和袜子感，感觉一般不消失，但病区有明显的压痛及运动障碍，首先是肌力减退，以手、足部为显，严重的可影响四肢关节的肌力，有手足部肌肉萎缩，但很少有上下肢肌肉萎缩的，引起全身性弛缓性瘫痪的也不多见。(3）常见并发症是肋间肌和膈肌麻痹，导致呼吸麻痹、吞咽困难和无力排除支气管中分泌物。脑脊液检查蛋白质增高。(4）一般起病后23周病情稳定，并开始逐步恢复。本病预后较好，大部分病人完全或几乎完全恢复正常功能，少数可有复发。2、治疗（1）大部分病人应用激素治疗有效。严重病例应给予氢化可的松，成人100300mg，儿童每天48mg/kg加在10%葡萄糖液250500ml，每日静脉滴注。病情轻者可用泼尼松（强的松），成人每天20100mg，儿童1.02mg/kg口服，每日34次，一般均在数日内见效，疗程2周左右。病情好转可减量服至1个月左右停药。（2）如有呼吸困难，关键在于维持吸呼，最理想的方法是用人工呼吸机、气管插管，保持呼吸道畅通，一般度过2周左右，大多可恢复正常。（3）肢体疼痛对症状治疗，应用止痛剂。（4）应用葡萄糖、维生素C等静脉滴注支持疗法。（五）、臂丛神经炎1、临床表现（1）一般在接种后3个月内发生。（2）本病多见于成年人。急性或亚急性起病，病前及发病早期多伴有发热及全身症状。（3）病初以肩和上肢的疼痛为主，继而出现肌无力和肌萎缩。（4）臂丛神经炎临床需与臂丛损伤鉴别。后者可呈疼痛持续性或有阵发性加剧，夜间或肢体活动时疼痛更甚，病因多为臂丛领近组织的病变压迫，如颈椎病、颈椎间盘脱出、颈椎结核和肿瘤等。2、治疗（1）对症止痛药物，如去痛片，芬必得等。（2）理疗、针炙和中医中药治疗。（3）病程超过数周，有学者主张用泼尼松治疗或其他免疫抑制剂，对缓解疼痛有较好效果。（六）、癫痫1、临床表现（1）一般在预防接种后15天内发生。（2）一次以上反复出现的发作。临床具有突然性，短暂性，复发性特点。（3）发作表现可以各式各样，除了有意识改变和全身强直一一阵挛性发作以外，还可以有感觉，精神，情感，行为及植物神经功能异常等。脑电图记录出现脑的异常放电，即典型的癫痫样波，故脑电图检查对癫闲诊断有重要意义。2、治疗（1）癫痫治疗以口服抗癫痫药物为主。需遵循抗癫痫药物治疗原则，即根据发作类型选用不同药物，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期检查血、肝、肾功能等，定期做血药浓度监测，以保证患儿尽快控制发作，减少毒副反应，提高生活质量，适应正常学习和生活。（2）对少数难治癫痫，可考虑手术治疗，术后仍需全理用药。七、脑病1、临床表现（1）一般在预防接种后15天内发生（2）有意识障碍，抽搐等颅压增高的症状。病理只有脑水肿没有炎症，故脑脊液除压力增高外，常规及生化一般是正常。（3）有癫痫发作、持续1天的意识水平严重改变、持续1天的行为改变3种情况中任何2种方可确诊。（4）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病。病理特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性。临床特点是在前驱的病毒感染以后出现呕吐、意识障碍和惊厥等症状，肝功能异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长等）。2、治疗（1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情递减。地塞米松可同时应用。（2）对症治疗及精心护理，惊厥者止惊剂。保持气道通畅。记录每日出入量并维持热量。预防继发感染。（八）、脑炎和脑膜炎1、临床表现（1）一般在接种疫苗后15天内发生（2）临床表现急性发病常伴有发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等。如有脑膜炎者，查体可有颈项强直，克氏征和布氏征等脑膜刺激征象。本病重症者，可有中枢性颅神经麻痹、肢体瘫痪和巴氏征。（3）脑脊液（CSF）常规及生化可以正常，或CSF中细脑数轻度至中度增多，且以淋巴细胞为主。糖及氯化物含量正常，蛋白质轻度增高。血清学和脑脊液可有特异性IgM抗体阳性，或IgG抗体有4位增高。在CSF中有时可分离到与疫苗相一致的病毒，是确诊的重要依据。2、治疗（1）抗病毒治疗：目前尚无有效的抗病毒药物，可用阿糖腺苷，剂量是15mg/kg，分3次静脉滴注，疗程为10日。应作CSF细菌培养与病毒分离。（2）对症治疗：应细致密切观察患儿病情变化，控制高热和惊厥，保持呼吸道通畅等，维持体液和电解平衡，并积极控制脑水肿等均为主要治疗措施。九、脊灰疫苗相关病例发生率极低，且往往只见于免疫功能低下之儿童。1、临床表现（1）服苗者疫苗相关病例：服用活疫苗（多见于首剂服苗）后435天内发热，640天出现急性弛缓性麻痹，无明显感觉丧失，临床诊断符合脊灰。麻痹后未再服用脊灰活疫苗，粪便标本只分离到脊灰疫苗株病毒者。如有血清学检测脊灰IgM抗体阳性，或中和抗体或IgG抗体有4倍增高并与分离的疫苗病毒型别一致者，则诊断依据更为充分。（2）服苗接触者疫苗相关病例：与服脊灰活疫苗者在服苗后35天内有密切接触史，接触后660天出现急性驰缓性麻痹，符合脊灰的临床诊断。麻痹后未再服脊灰活疫苗，粪便中只分离到脊灰疫苗株病毒者。如有血清学特异性IgM抗体阳性或IgG抗体（或中和抗体）4倍以上升高并与分离的疫苗株病毒型别相一致者，则诊断依据更为充分。2、治疗使用维生素营养神经药物，加强麻痹肢体功能锻炼。有后遗症者，建议手术矫治。（十）、接种卡苗后的异常反应1、淋巴结炎（1）临床表现卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病例检查为结核病变。（2）治疗若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平，局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷，最好采用油纱布，起初每天换药1次，好转后改为23天换药1次。大龄儿童可以采用链霉毒局部封闭。脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓疡自发破溃，用20%对氨基水杨酸软膏或利福平粉剂涂敷。2、骨髓炎（1）临床表现本病好发部位以四肢长骨，尤以股骨、胫骨、骨骺及股骨颈为多见，可单发也可多发，有的病例可形成脓肿。呈慢性良性过程，症状一般轻微，可有轻度发热、病变部位肿胀、轻度疼痛与功能障碍，患儿全身健康状况良好。（2）治疗用异烟肼和利福平治疗，疗程至少6个月。因为卡介苗菌株对吡嗪酰胺存在天然耐药性，故联用时不加吡嗪酰胺。3、全身播散性卡介苗感染（1）临床表现卡介苗接种后出现局部淋巴结肿大破溃、愈合慢、同时合并全身淋巴结核、肺结核和/或肝脾结核、腹腔结核和/或脑膜炎等其它部位结核。一般表现长期发热、体重下降可不增、易合并机会性感染。诊断依赖于体液标本培养有结核杆菌生长，组织活检可查到结核杆菌和结核病变，菌型鉴定为卡介苗株。（2）处理原则联合抗结核治疗，一经发现，转上级有关医疗单位诊治。（十一）、预防接种后的其他不良事件1、局部化脓性感染常因接种时注射器材或疫苗污染，或接种后局部感染引起。（1）局部脓肿表现一般以浅部脓肿较为多见，在注射局部有红、肿、热、痛的表现。脓肿浸润边缘不清楚，有明显压痛。脓肿局限后，轻压有波动感。深部脓肿极为少见，可能发生在局部感染后因治疗不及时而延伸至深部，有局部疼痛和压痛，全身症状和患肢的运动障碍比较明显。有时局部可触及清楚的肿块，在肿块的表面可能出现水肿。病人有全身疲乏、食欲减退、头痛、体温升高，有时有寒颤等症状。2、淋巴管炎和淋巴结炎（1）一般在局部感染后，化脓性细菌没淋巴管移行引起淋巴管炎。（2）淋巴管炎以注射侧肢体最为多见，病灶上部的皮肤出现红线条，轻触较硬而疼痛。同时伴有发冷、发热、头痛等症状。（3）局部淋巴结炎有时单独发生，有时同时出现多处淋巴管炎，常伴有同侧淋巴结肿大，以注射侧腋下淋巴结和颈淋巴结最为多见。局部红、肿、痛、热，有显著压痛，严重者常化脓而穿破皮肤，形成溃疡。3、蜂窝织炎（1）常由局部化脓病灶（A组和-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌最常见）扩散而引起，多沿淋巴管和血管走行而播散。以充血、水肿而无细胞坏死和化脓为其特征。最常见的部位皮肤和皮下组织，但亦可累及较深部位。（2）注射侧的上肢或颈部蜂窝组织炎症，局部红、肿、痛、热，常形似桔皮，但不像丹毒那样鲜明；边缘不甚明显，有时会发生组织坏死和溃烂。（3）可伴有全身疲乏、食欲不振、头痛和发热等症状。4、治疗（1）炎症初起时，应禁止热敷。有条件者可配合理疗。（2）局部可外涂百多邦、金霉素软膏或鱼石脂软膏，也可用中药或中药提取物（如欧莱凝胶），经减轻局部炎症的症状。（3）脓肿形成后，可用注射器反复抽脓；一般不切开引流，脓液稠厚时则应切开引流。脓肿切开或自行破溃后，可按普通换药处理。（4）脓液细菌培养，有抗生素经验治疗（开始时）与针对性治疗（根据药敏结果）。（5）全身抗感染治疗，可使用抗生素，同时可内服具有清热解毒、化瘀消痈功能的中药，外敷化毒膏等。5、全身性化脓感染（1）临床表现毒血症：高热、头痛、头晕、乏力、胃纳差、脉细小而快，可有黄疸、皮疹和贫血等症状。为细菌毒素引起，血培养阴性。败血症：寒战、高热，一般稽留热在40左右，多汗、全身无力、皮疹或皮下瘀点、黄疸、肝脾肿大、呕吐、腹泻、出血、贫血等症状。尿常规检查有蛋白、管型、红细胞或血红胞。严重者可出现意识不清、谵妄甚至昏迷。血培养可发现病原菌。脓毒血症：和败血症大致相同，但寒战明显，体温呈驰张热，体内脏器和皮下组织可发生转移性脓肿。血培养可发现病原菌。（2）治疗应早期、足量先用敏感抗生素治疗，一般可先选青霉素钠静滴，剂量应加倍。以后可根据情况更换抗生素。早期彻底处理局部感染病灶，切开引流，保持通畅。对症处理：退热、镇静、补液，维持内环境及代谢稳定和各器官系统功能；严重贫血者可酌情输血及其他支持疗法。调整机体应激性，毒血症症状严重者可在应用有效抗生素基础上，考虑少量激素治疗。6、晕厥（1）临床表现多见于年轻体弱的女性或小学生，婴幼儿较少见。常在接种时或接种后不长时间内，甚至在准备接种时发生。其特点是发病突然、持续时间短，恢复完全。临床表现多样。轻者有心慌、虚弱感，胃部不适伴轻度恶心、手足麻木等，一般短时间内可恢复正常。稍重者面色苍白、恶心、呕吐、出冷汗、四肢厥冷。严重者面色更显苍白、瞳孔缩小、呼吸缓慢、收缩压降低、舒张压无变化或略低、脉搏缓慢、心动徐缓、肌肉松驰，并失去知觉。数10秒钟至数分钟即可意识清楚，一般可在短时间内完全恢复或有12天头晕无力。晕厥易误诊为过敏性休克。过敏性休克虽表现有头晕、眼花、恶心、无力、出冷汗，但血压明显下降、脉膊细微而快速。并有胸闷、心悸、喉头阻塞感、呼吸因难等呼吸道阻塞症状。过敏性休克早期意识清楚或仅表现迟钝，但稍后有水肿和皮疹发生。晕厥与过敏性休克的区别晕厥过敏性休克发病原因血管迷走神经性反应抗原抗体免疫反应临床各系统表现皮肤苍白，出汗，冰冷，湿粘潮红，发痒，皮疹、眼面浮肿呼吸正常至深呼吸因气道阻塞而发生有声的呼吸心血管心动过缓，一过性低血压心动过速，低血压胃肠道恶心，呕吐腹部疼痛性痉挛神经头晕，可一过性意识丧失意识丧失，平卧无应答处理静卧，保温，输氧肾上腺素为首选急救药（2）治疗保持安静和空气新鲜，平卧，头部低下，肢抬高，同时松解衣扣，注意保暖。轻者一般不需要特殊处理，可给予喝热开水或热糖水，短时间内即可恢复。经过上述处置后不见好转，可按过敏性休克处理，在35分钟仍不见好转者，应立即送附近医疗单位诊治。（十二）、癔症和群发性癔症1、癔症这是非特异性因素引起的反应，也即不以抗原体抗机理为基础所引起的一些症喉群。有些以单一形式出现，有些以混合形式出现。在临床上只有精神或神经方面的症状，而检查不出任何器质性病变。此种反应与精神因素和身体素质有很大关系，不独预防接种可以引起，其他任何一种因素对精神上造成刺激均可引起，在医疗工作中京不少见，如服药、输血、计划生育手术等均有发生的报告。在预防接种中较常见的如在接种时精神紧张而引起的晕厥反应，或因情绪紧张而引起呼吸迫促或过度换气，发生通气过度综合症。此外，在预防接种时也偶尔会碰到包括各种神经官能症的反应性精神病，最常见的如癔病样反应和急性精神性休克反应等，有些牵延日久，不消除精神顾虑，很难治愈。有些则是一过性反应，一般很少留有后遗症，对这类反应的处理，精神安慰和暗示疗法往往能较药物收到更好的效果。（1）临床表现：癔症主要临床表现反应类型主要临床表现自主神经系统紊乱头痛、头晕、恶心、面色苍白或潮红、出冷汗、肢冷、阵发性腹痛等运动障碍阵发性抽畜、下肢活动不便，四肢强直等感觉障碍肢麻、肢痛、喉头异物感视觉障碍视觉模糊、一过性复视精神障碍翻滚、嚎叫、哭闹其它嗜睡（阵发性）（2）治疗一般不需特殊治疗，如果病人在丧失知觉时可用棉球蘸少许氨水置于鼻前，促其苏醒。苏醒后可酌情给予镇静剂，如地西泮（安定）成人每次2.55mg，儿童每次0.10.2mg/kg。暗示治疗收效最佳，如注射生理盐水和给维生素的同时结合心理暗示；也可用物理治疗，如针刺人中，印堂，合谷等穴位或应用电针治疗。尽可能在门诊治疗，尽快予以治愈。对发作频繁而家属又不合作者，可考虑精神神经科医生会诊处理。2、群发性癔症（1）临床表现群发性癔病为预防接种后多人同时或先后发生的，多数表现相同或相似的癔病。临床症状见附件表3-3。临床类型呈多样化，发病者以植物神经功能紊乱为主，可以同时出现多个系统的症状，但体检无阳性体征。具有以下特点。急性群体发病：有明显的精神诱发，多数起病急骤，可有发作性和持续性两种临床经过。暗示性强：在他人的语言，动作和表情的启发下，或看到某种事物“触景生情”，并可相互影，诱发症状。发作短暂：绝大多数病人症状持续时间较短。一般运动障碍520分钟，精神、感觉障碍1030分钟。植物神经系统紊乱可达1小时或更长。反复发作：患者症状可反复发作，表现可以完全一样，发作次数210分钟不等，少数发作次数更多。主观症状与客观检查不符，无阳性体征。女性、年长儿童居多，发病者均属同一区域，处同一环境、同一年龄组在同一时间发作，并受同一种精神刺激引起。预后良好。（2）防治对策及措施宣传教育，预防为主：平时要做好预防接种的宣传教育工作，特别应讲清接种后可能出现的不良反应及其处理原则，使受种者心理上有所准备，避免出现反应后思想紧张和恐惧。应尽量避免在温课应考，精神过于紧张时进行预防接种。注射时避免一过性刺痛而引起的晕针，避免在空气不畅通场所，疲劳或饥饿进行接种。排除干扰，疏散病人：一旦发生群发性癔症，应及时疏散病人，不宜集中处理，进行隔离治疗，避免相互感应，造成连锁反应，尽量缩小反应面。避免医疗行为的刺激：如脑电图。头颅CT或磁共振等检查，无需补液者避免输液。疏导为主，暗示治疗：正面疏导，消除恐惧心理和顾虑心理，稳定情绪。辅以药物治疗，不可用兴奋剂，可应用小剂量镇静剂，采用暗示疗法往往会收到很好的效果。仔细观察，处理适度：群体反应人员复杂，个体差异也较大，应注意接种反应之外的偶合症状，并及时报告家长及学校，要求积极配合做好治疗工作。特别要防治少数人利用不明真相的群众聚众闹事。（十三）、卡介苗接种事故的处理接种卡介苗时误种皮下或肌肉，以及超剂量接种引起的事故最为多见。1、临床表现：（1）接种局部在25天内出现红肿，以后发生硬结，发展成中心软化、破溃而成脓肿。接种部位同侧腋窝、锁骨下可伴有淋巴结肿大。（2）可有体温升高，伴有乏力、烦躁、食欲减退，个别儿童肺部可闻及干性或温性罗音。（3）X线检查可见肺纹理增加和肺异常阴影，但极少引起肺部结核。2、治疗（1）全身治疗口服异烟肼，儿童810mg/kg，1次顿服，每日总量不得超过300mg，至局部反应消失。同时口服维生素C、维生素B6，以减少异烟肼反应。如在服异烟肼的同时加服利福平，则效果更好。反应严重者可肌肉注射异烟肼，儿童每天4060mg/kg，分12次注身，疗程1个月。（2）局部治疗立即异烟肼50mg加于0.5%普鲁卡因溶液中，作局部环形封闭，每日1次，连续3天后改为每3天1次，共计810次。已发生溃疡者，在用异烟肼液冲洗后，再用异烟肼粉撒于溃疡面，并可用时用利福平有广谱抗菌作用。预防接种异常反应的调查一、 调查的组织接到报告后，县级卫生行政部门应当立即核实，组织调查。必要时，市级以上卫生行政部门应给予指导或者参与调查。卫生部门调查组原则上由临床、流行病、免疫规划、实验室检验等有关专业人员组成。属于突发公共卫生事件的，按照应急条例的规定组织调查。二、调查步骤和内容1、核实报告根据报告内容，核实出现反应者的基本情况、主要临床表现、初步诊断、疫苗接种情况、发生反应的时间和人数等，完善相关资料，做好深入调查的准备工作。2、现场调查和收集相关资料（1）访视病人与临床检查：现场访视病人，并进行深入地调查和临床检查。主要了解病人的预防按种史、既往健康状况、家族史或变态反应史，调查初次发病埋单与预防接种时间的关系，对病原体 进行临床检查，要掌握目前的主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等相关资料。如病例已死亡，应当建议进行尸体解剖。（2）收集预防接种相关信息：疫苗：疫苗进货渠道、供贷单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程，观察目前疫苗贮存条件和冰箱温度记录、冰箱是否存入其他物品、疫苗送达基层接种单位的贮存情况；接种疫苗的种类、生产单位、批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期，同批号疫苗的感性状。接种服务组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员的资质。接种实施情况，接种部位、途径、剂次和剂量，打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规范。接种同批次疫苗其他人员的反应情况，当地相关疾病贩发病情况。3分析与讨论（1）分析资料根据调查和收集的资料，分析出现的反应与预防接种在时间上的关联性、接种疫苗至出现反应平均间隔时间及趋势、报告发生率与可能的预期发生率的比较，判断反应是否与预防接种有关；如与预防接种无关，哪些是出现反应的可能原因。（2）专家讨论调查组成员根据自己专业的特点，在专家组讨论时应充分发表意见，互相交流，逐步达成共识。专家组成员未经允许，不得以个人名义以任何方式对外公布调查结论。4、初步结论和建议根据调查结果由调查组得出初步结论，并提出相应的建议。5、撰写调查报告对出现死亡、严重残疾或者组织器官损伤、群体性反应或者引起公众高度关注的事件时，在调查结束后由调查组撰写调查报告。调查报告应包括以下内容：（1） 对疑似预防接种异常反应的描述；（2） 对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验检查；（3） 疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施；（4） 疑似预防接种异常反应的原因分析；（5） 对疑似预防接种异常反应的初步判定及依据；（6） 撰写调查报告的人员、时间。三、预防接种异常反应判定1、预防接种异常反应预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。2、以下情形不属于预防接种异常反应：（1）、因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；（2）、因疫苗质量不合格经受种者造成的损害；（3）、因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害；（4）、受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后偶合发病；（5）、受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重；（6）、