第十一章 粪便检验.doc

第十一章　粪便检验

第一节　标本采集

　　本节考点：
　　（1）概述
　　（2）标本容器
　　（3）标本采集
　　（一）概述
　　正常粪便中水分约占3/4，固体成分约占1/4，后者包括食物残渣、消化道分泌物、肠道脱落的上皮细胞、无机盐及大量的细菌等。粪便检验的主要目的为：了解消化道以及肝脏、胆道、胰腺等器官有无炎症、出血、溃疡、肿瘤及寄生虫感染等；根据粪便的性状与组成，判断肝、胆、胰腺等器官的功能；分析有无肠道致病菌或肠道菌群失调，以防治肠道传染病；粪便隐血试验作为消化道恶性肿瘤的过筛试验。
　　（二）标本容器
　　盛标本的容器应清洁、干燥、有盖，无吸水和渗漏。细菌学检查，粪便标本应采集于灭菌、有盖的容器内。
　　（三）标本采集
　　1.采集标本的量：一般采集指头大小（约3～5g）的新鲜粪便，盛于清洁、干燥、无吸水性的有盖容器内。细菌学检验时的粪便标本应收集于无菌容器内。
　　2.送检时间：标本采集后一般应于1h内检验完毕，否则可因pH改变及消化酶的作用等，使有形成分分解破坏及病原菌死亡而导致结果不准确。检查阿米巴滋养体时，应于排便后立即检验，冬季还需对标本进行保温处理。
　　3.采集标本的性质：应尽可能挑取含有粘液、脓血等异常成分的粪便。外观无明显异常时，应于粪便内外多点取样。
　　4.隐血试验标本：隐血试验时，应嘱咐患者素食3d后留取标本，禁服VitC及铁剂等药品。
　　5.特殊情况的标本：无粪便排出而又必须检验时，可采用肛门指诊或采便管采集标本。
　　6.寄生虫检验标本：检查蛲虫时需要用透明薄膜拭子或棉拭子于清晨排便前拭取肛门四周，并立即镜检。
　　7.24h标本检查胆石、胰石、寄生虫体及虫卵计数时，应收集24h内粪便送检。

第二节　理学检查

　　本节考点：
　　（1）量
　　（2）外观
　　（3）寄生虫与结石
　　（一）量
　　粪便量的多少与进食量、食物的种类及消化器官的功能状态有直接关系。进食粗糙粮食及含纤维素较多的食物，粪便量相对较多。反之，则相对较少。
　　（二）外观
　　1.性状
　　正常成人粪便为成形的、黄褐色软便，婴儿粪便多为黄色、金黄色糊状便。
　　（1）粘液便：正常粪便中含有少量粘液，但因与粪便均匀混合而不易被发现。粘液增多提示肠道受刺激或有炎症，常见于各种肠炎、细菌性痢疾及阿米巴痢疾、急性血吸虫病等。小肠炎症时，增多的粘液均匀混合于粪便之中；而来自大肠病变的粘液则一般附着于粪便表面。
　　（2）鲜血便：提示下消化道有出血，常见于肛裂、痔疮、直肠息肉及结肠癌等。
　　（3）脓便及脓血便：常见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌或直肠癌等。其中细菌性痢疾以脓及粘液为主，脓中带血；阿米巴痢疾以血为主，血中带脓，呈暗红色稀果酱样。
　　（4）柏油样便：上消化道出血时粪便呈黑色或褐色、质软且富有光泽，故称柏油样便。上消化道出血量超过50ml时，可见到柏油样便。服用铁剂、活性炭之后也可排出黑色便，但无光泽，隐血试验为阴性。
　　（5）胨状便：呈粘胨状、膜状或纽带状物，多见于肠易激综合征患者腹部绞痛之后。某些慢性细菌性痢疾患者也可排出类似的粪便，痉挛性便秘时粪便表面亦可有少量的粘胨。
　　（6）稀糊状或稀汁样便：见于各种因素引起的腹泻，尤其是急性胃肠炎，为肠蠕动亢进或分泌增多所致。
　　（7）白陶土样便：胆道梗阻时，进入肠道的胆汁减少或缺如，粪胆素生成减少甚至缺如，使粪便呈灰白色。主要见于梗阻性黄疽等。钡餐造影后也可使粪便呈现灰白色，但有明显的节段性。
　　（8）米泔样便：呈乳白色淘米水样，多见于霍乱、副霍乱。
　　（9）球形硬便：粪便在肠道内停留过久，水分过度吸收所致。常见于习惯性便秘患者，亦可见于老年人排便无力时。
　　（10）乳凝块状便：婴儿粪便中可见白色、黄色或绿色的乳凝块，提示脂肪或酪蛋白消化不完全，常见于婴儿消化不良等。
　　 2.颜色
　　正常人的粪便因含粪胆素而呈黄色或褐色。婴儿的粪便因含胆绿素故呈黄绿色。粪便的颜色易受食物及药物因素的影响。在病理情况下，粪便也可呈现不同的颜色变化（表1—11—1）。
　　表1-11-1　粪便颜色改变及可能的原因
颜色
可能的原因
鲜红色
暗红色（果酱色）
白色或灰白色
绿色
黑色或柏油色
肠道下段出血，如痔疮、肛裂、直肠癌等
阿米巴痢疾
胆道梗阻、钡餐造影
乳儿的粪便中因含胆绿素而呈现绿色
上消化道出血，服（食）用铁剂、动物血、活性炭及某些中药
　　（三）寄生虫与结石
　　粪便中的较大虫体（如蛔虫、蛲虫、绦虫节片等）肉眼即可以发现。而将粪便过筛冲洗后可发现钩虫、鞭虫等细小虫体。粪便中排出的结石，最重要的是胆结石。另外，还有胰石、肠石等。较大者肉眼可见，较小者需用铜筛淘洗粪便后才能发现。

第三节　化学检验

　　本节考点：
　　（1）隐血试验
　　（2）脂肪
　　（3）胆色素
　　（一）隐血试验
　　胃肠道少量出血时，粪便外观的颜色可无明显变化，因红细胞被溶解破坏，故显微镜也观察不到红细胞，这种肉眼及显微镜均不能证明的出血称为隐血。隐血可以通过隐血试验来证实，用化学法或免疫法等方法来证实隐血的试验，称为隐血试验。
　　1.检测原理
　　（1）化学法：利用血红蛋白中的含铁血红素有类似过氧化物酶的作用，其可催化分解过氧化氢，释放新生态氧，新生态氧因氧化能力较强，可氧化色原物而使之呈色。目前，临床应用中有以四甲基联苯胺和愈创木酯为显色基质的隐血试带，使用非常方便，患者可自行留取标本进行检测，其可用于大规模胃肠道肿瘤的普查。其化学法隐血试验的比较见表1-11-2。
　　表1-11-2　几种化学法隐血试验的比较
方法
灵敏度（Hb最小检出量）
检出血量
临床应用
邻联甲苯胺法
高，0.2～1mg/L
1～5ml
易出现假阳性
邻甲苯胺法
高，0.2～1mg/L
1～5ml
易出现假阳性
还原酚酞法
高， 1mg/L

试剂不够稳定，淘汰
联苯胺法
中， 2mg/L
5～10ml
试剂有致癌性，淘汰
匹拉米洞法
中，1～5mg/L
5～10ml
灵敏度适中，较适宜
无色孔雀绿法
中，1～5mg/L，未加入异喹啉时为6～10mg/L
5～10ml
灵敏度适中，较适宜
愈创木酯法
低，6～10mg/L
20ml
假阳性极少，假阴性较高
　　（2）免疫法：为了避免诸多因素的影响，目前临床上逐渐推广了免疫学方法，如酶联免疫吸附法、胶体金法、免疫斑点法、胶乳凝聚法及反向间接血凝法等。免疫学方法具有很好的灵敏度，一般血红蛋白为0.2mg/L或0.03mg/g粪便可得到阳性结果。
　　2.方法学评价
　　（1）化学法：操作简单易行，但缺乏特异性和准确性。虽然检测的基本原理相同，但实际应用中受试剂类型、粪便中血红蛋白的多少、过氧化氢的浓度、观察时间、血液在肠道中滞留时间、标本量的多少以及食物、药物等众多因素的影响，而使结果差异较大。①动物性食品可使隐血试验出现假阳性；大量生食蔬菜也可使结果出现假阳性。②如服用大量Vit C可出现假阴性。血液在肠道中停留过久，血红蛋白被细菌降解也会导致假阴性等。因此，采用此类方法检验隐血前，要求患者素食3d，并且不要服用VitC等还原性的药物。
　　（2）免疫学：具有快速、方便、特异、灵敏度和特异性高等众多优点，但在临床使用中也存在假阳性与假阴性。①假阳性：因灵敏度过高而引起，一些胃肠道生理性失血（<2ml/24h），或服用刺激胃肠道的药物引起的消化道出血（2～5ml/24h）可为阳性。②假阴性：消化道出血后，血红蛋白在胃肠道中被消化酶及细菌作用后分解而使免疫原性减弱、消失或改变，而出现假阴性。故免疫学法主要用于下消化道出血检验，而40%—50%上消化道出血不能检出；大量出血时。血红蛋白（抗原）浓度过高造成的与单克隆抗体不匹配（即后带现象），亦可出现假阴性。
　　3.参考值：阴性。
　　4.临床意义
　　消化道疾病如消化道溃疡，药物（如阿司匹林、糖皮质激素、吲哚美辛等）对胃黏膜的损伤、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、钩虫病、结肠息肉以及消化道肿瘤（如胃癌、结肠癌等），粪便隐血试验常为阳性。消化道溃疡经治疗后粪便颜色已趋正常，但隐血试验阳性仍可持续5～7d，隐血试验转为阴性可作为判断出血完全停止的可靠指标。隐血试验可作为消化道恶性肿瘤普查的一个筛选指标，其连续检测对早期发现结肠癌、胃癌等恶性肿瘤有重要的价值。
　　（二）脂肪
　　粪便脂肪检查常采用称量法、滴定法，在普通膳食情况下，脂肪约占粪便干重的10%～20%。正常成人24h粪便中的脂肪总量约为2～5g，如果超过6g，则称为脂肪泻。常见于梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纤维囊性病以及小肠病变等。
　　（三）胆色素
　　1.粪便胆红素：正常人粪胆红素阴性。婴幼儿因正常肠道菌群尚未建立，粪便胆红素常为阳性，粪便可呈金黄色。成年人可因大量应用抗生素、严重腹泻、肠蠕动加速等使胆红素也为阳性。
　　2.粪胆原：正常人lO0g粪便中粪胆原含量为75～350mg。粪便中粪胆原含量在梗阻性黄疸时明显减少，并与梗阻程度密切相关；而各种溶血性疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、蚕豆病、血型不合的输血反应及疟疾等可表现为强阳性。
　　3.粪胆素：正常人胆汁中的胆红素在肠道经细菌作用后转变成尿（粪）胆原。尿胆原除部分被肠道重吸收进入肠肝循环外，大部分在结肠被氧化为粪胆素，并随粪便排出体外。胆道梗阻时，粪便中无粪胆素而呈白陶土色，氯化高汞试验为阴性反应。

第四节　显微镜检查

　　本节要点：
　　（1）操作方法
　　（2）细胞
　　（3）食物残渣
　　（4）结晶
　　（5）病原微生物
　　（6）粪便分析工作站
　　（一）操作方法
　　最常用的方法是粪便生理盐水涂片检验。滴加1～2滴生理盐水在载玻片上，以竹签挑取含有粘液或血液等可疑部分的少量粪便，若外观无异常则需粪便内外多点取材，混悬于生理盐水中制成涂片，厚度以通过悬液能看清纸上的字迹为宜。加上盖玻片，镜检时先用低倍镜观察全片，观察有无寄生虫卵、原虫及其包囊等，再用高倍镜仔细寻找和观察病理性成分的形态结构。进行显微镜检验时，原则上要观察10个以上的高倍视野，并按表1-11-3方式报告结果。
表1-11-3粪便中镜检细胞报告方式
10个以上高倍镜视野所见情况
报告方式（/HPF）
仅看到一个某种细胞
偶见
有时不见，最多见到2～3个
0～3
最少可见5个，最多10个
5～10
细胞数大多超过10个以上
多数
细胞均匀布满视野不能计数
满视野
　　（二）细胞
　　1.白细胞：正常粪便中偶可见到白细胞，主要是中性粒细胞。肠道炎症时其数量增多，一般肠炎少于15个/HPF，大量白细胞、成堆脓细胞或小吞噬细胞见于细菌性痢疾，嗜酸性粒细胞见于过敏性肠炎、寄生虫病和阿米巴痢疾。并且与炎症轻重程度及部位相关。在肠道寄生虫感染（尤其是钩虫病及阿米巴痢疾时）和过敏性肠炎时，粪便中可见较多的嗜酸粒细胞。
　　2.红细胞：正常粪便中无红细胞，上消化道出血时红细胞在胃及肠道中被消化液破坏，必须通过隐血试验来证实。而下消化道的病变，如炎症、痔疮、直肠息肉、肿瘤及其他出血性疾病时可见到多少不等的红细胞。出现见于细菌性痢疾（RBC＜WBC，多分散分布、形态正常）、阿米巴痢疾（RBC＞WBC、多成堆分布、有残碎现象）、溃疡性结肠炎、结肠癌等。
　　3.大吞噬细胞：在细菌性痢疾时，常可见到较多的吞噬细胞。因此，吞噬细胞可作为诊断急性细菌性痢疾的依据；吞噬细胞也可见于急性出血性肠炎或偶见于溃疡性结肠炎。
　　4.上皮细胞：在生理条件下，少量脱落的肠道上皮细胞大多被破坏，故正常粪便中很难发现。在结肠炎症，如坏死性肠炎、霍乱、副霍乱、伪膜性肠炎等时上皮细胞数量增多。其中以伪膜性肠炎的肠黏膜柱状上皮细胞增多最明显。
　　（三）食物残渣
　　1.脂肪：粪便中有中性脂肪（脂肪小滴）、游离脂肪酸和结合脂肪酸3种形式。正常情况下，食入的脂肪经胰脂肪酶消化分解后大多被吸收，故粪便中很少见到。镜检脂肪小滴＞6个／HPF，为脂肪排泄增多，多见于腹泻、梗阻性黄疸及胰腺外分泌功能减退等。粪便量多、泡沫状、灰白色、有光泽、恶臭是慢性胰腺炎的粪便特征，镜检时可见较多的脂肪小滴。
　　2.淀粉颗粒：正常粪便中较少见。碳水化合物消化不良及腹泻患者的粪便中可大量出现。
　　3.肌肉纤维：正常人大量食肉后，粪便中可看到少量黄色、柱状、两端圆形、有不清楚横纹的肌肉纤维，但在一张标准盖玻片（18mm×18mm）范围内不应多于10个。肌肉纤维增多时可见于腹泻、肠蠕动亢进或蛋白质消化不良等。胰腺外分泌功能减退时，肌肉纤维增多，且其横纹易见，如果见到细胞核，则是胰腺功能障碍的佐证。
　　4.结缔组织：为无色或微黄色、成束且边缘不清的线条状物。于玻片上加入数滴5mol/L乙酸后，弹力纤维可变得非常清晰；而胶原纤维变得膨大。在正常情况下结缔组织少见，胃蛋白酶缺乏时可较多的出现。
　　5.植物纤维及植物细胞：形态多种多样，植物细胞可呈多角形、圆形、长圆形、双层胞壁等，细胞内有时含有淀粉颗粒或叶绿素小体。植物纤维导管常为螺线形，而植物毛则是一端呈尖形的管状、细长、有强折光的条状物。
　　（四）结晶
　　正常人粪便中可见到多种结晶，如草酸钙、磷酸钙、碳酸钙等结晶，一般无临床意义。病理性结晶有：①夏科-雷登结晶：为菱形无色透明结晶，其两端尖长、大小不等、折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合形成。多见于阿米巴痢疾及过敏性肠炎的粪便中。②血红素结晶：斜方形结晶，棕黄色，不溶于氢氧化钾溶液，遇硝酸呈青色，见于胃肠道出血后的粪便内。③脂肪酸结晶：脂肪酸吸收不良所致，多见于梗阻性黄疸患者。
　　（五）病原微生物
　　1.细菌
　　细菌约占粪便干重的1/3。成人粪便中主要的菌群是大肠埃希菌、肠球菌和厌氧菌，约占80%。另外，还有少量的产气杆菌、变形杆菌、芽胞菌及酵母菌等。健康婴幼儿粪便中主要是双歧杆菌、拟杆菌、肠杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。成人粪便中菌量与菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主之间的生态平衡。粪便中球菌和杆菌的比例大约为1:10。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂及慢性消耗性疾病患者可发生肠道菌群失调，引起革兰阴性杆菌数量严重减少甚至消失，而葡萄球菌或真菌等明显增多，粪便中球菌／杆菌比值变大。粪便涂片染色后油镜观察可初步判断细菌的种类，但确证需通过细菌培养与鉴定。采用粪便悬滴检验和涂片染色筛选霍乱弧菌。
　　2.寄生虫卵
　　粪便涂片中可见到蛔虫卵、鞭虫卵、钩虫卵、蛲虫卵、血吸虫卵、肺吸虫卵、肝吸虫卵、姜片虫卵等。检测时要注意虫卵的大小、色泽、形状、卵壳厚薄及内部结构等多方面特点，认真观察后予以鉴别。临床上常采用饱和盐水漂浮法、离心沉淀法、静置沉淀集卵法等方法来提高阳性检出率。
　　 　3.肠道原虫
　　①溶组织阿米巴：取新鲜粪便的脓血粘液部分进行粪便镜检可见到滋养体，并可找到包囊。②蓝贾第鞭毛虫：滋养体的形态如纵切的半个去核的梨，前端钝圆，后端尖细，背面隆起而腹面凹陷，两侧对称形似勺形，腹部前半部有吸盘，借此可吸附于肠黏膜上。③隐孢子虫：除粪便常规检验外，常用改良抗酸染色法、金胺-酚-改良抗酸染色法等方法来提高阳性检出率。④人芽孢子虫：人芽孢子虫与白细胞及原虫包囊形态十分相似，这时可借破坏试验来进行鉴别，即用水代替生理盐水迅速做显微镜检验，人芽孢子虫遇水被破坏而消失，白细胞与原虫则因不易破坏而仍可看见。
　　4.酵母菌
　　粪便中常可见到酵母菌，为卵圆形，其排列因芽生增殖呈出芽或短链状。
　　5.真菌
　　正常粪便中少见，应排除容器污染或粪便显露室温下过久污染所致。真菌孢子直径约3～5μm，椭圆形，有较强的折光性，革兰染色阳性，大都有菌丝同时出现。一般见于应用大量抗生素所致的肠道菌群紊乱，引起真菌性二重感染。
　　（六）粪便分析工作站
　　粪便分析工作站是继尿沉渣分析工作站应用后的最新一代工作站系统。粪便分析工作站代替了传统的湿片显微镜法来检验粪便中的有形成分。粪便工作站系统包括标本浓缩收集管、自动加样装置、流动计数室、显微镜（含明视野、偏振光和相差）系统和微电脑控制台等。与传统的镜检方法相比，该系统具有许多优点。目前，粪便分析工作站刚进入临床，所具有的优点必将使其逐渐得到推广与普及。粪便分析工作站的优点与评价见表1-11-4。
表1-11-4 粪便分析工作站的优点与评价
优点
评价
无需特殊的培训
操作简便、速度快捷；只需按提示按钮，工作站将在数秒内完成自动吸样、自动染色、定量标本输送进行分析，自动冲洗全过程，可以重复进行测试。并与显微镜系统、电脑、打印机组合，可储存和查询检验结果，并可打印报告单
阳性率提高
标本浓缩收集管能对粪便进行浓集和过滤处理。避免粪便粗渣对视察视野的影响，使镜下视野非常清晰，易于发现病理成分。
定量和染色检测
具有标本染色和不染色双通道流动计数室，经过双重计数，从而提高阳性检出率。
高安全性封闭系统
标本前处理是在粪便浓缩离心管内经过甲醛杀菌、乙酸乙酯乳化的无害化处理，达到无臭无污染。处理后标本分析全过程均在封闭系统内进行，避免粪便标本对操作人员的危害和环境污染。
成本低
每次检验完后会自动清洗管道及双流动计数室，无须吸管、载玻片、盖玻片等。

第五节　粪便检验的质量控制

　　本节要点:
　　（1）标本采集与运送
　　（2）粪便显微镜检验的质量控制
　　（3）隐血试验的质量控制
　　（一）标本的采集与运送
　　1.容器：要求干净、大小适宜，盛便后不漏不溢，无吸水性、不破坏粪便有形成分，且标志明显。最好是使用一次性的有盖塑料盒，细菌培养时要采用无菌容器。
　　2.取材：应尽可能采集含脓血、粘液等异常部分的新鲜粪便；外观无异常粪便应从浅、深处多处取材；常规检验应取指头大小（5～10g）或稀便2ml，浓集卵时至少要取鸡蛋大小粪便，尽快处理。标本应无尿液、药物等的污染。
　　3.及时检验：标本采集后应在1h内完成检验，否则可因pH及消化酶等影响导致有形成分被破坏。
　　4.特殊检验：如阿米巴标本应注意保温等。
　　（二）粪便显微镜检验的质量控制
　　1.检验人员：要掌握粪便中正常和异常成分的形态特点以及相似物的鉴别方法，提高专业水平和镜检识别能力，并且要有责任心，能细致耐心地工作。
　　2.器材要求：玻片要用清洁的玻片，生理盐水要定期更换，防止被真菌污染。
　　3.涂片：取材时要求挑取适量的异常部分标本涂片，涂片要厚薄适宜。
　　4.显微镜检验：要按照操作规程，先用低倍镜观察全片，再用高倍镜检验。高倍镜要观察10个以上视野，以防漏检。
　　5.特殊检验：在温度较低时，检验阿米巴原虫要注意保温。除标本保温外，可将生理盐水及载玻片预温后涂片，并快速予以检验。必要时可采用集卵法检验寄生虫及虫卵，以提高检出率。
　　（三）隐血试验的质量控制
　　1.饮食控制：嘱咐患者在试验前3d内要禁食影响试验的食品和药物，如动物血、肉类、VitC等，否则可能会出现假阳性或假阴性。
　　2.器材及试剂的要求：试验前要鉴定H2O2，最好新鲜配制。试验器具要干净，标本不能被血液或脓液污染，否则可导致假阳性。
　　3.规范化操作：要严格控制操作时间，防止出现结果的误判。每天用阳性和阴性质控标本进行对照。
　　4.注意结果分析：免疫学法检测时要注意后带现象，必要时可将粪便稀释后重做实验。胶体金法要注意对照线的出现与否，无对照线要检验试带是否失效。

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