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消化内科知识点1 慢性胃炎的分类、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗+病理 2 胃食管反流性疾病的病因、临床表现，诊断和治疗 3 消化性溃疡的发病机制、临床表现，诊断、鉴别诊断、并发症、治疗和并发症的治疗+病理 4 肠结核的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 5 肠易激综合征的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 6 肝硬化的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗+病理 7 原发性肝癌的临床表现、诊断和鉴别诊断+病理 8 肝性脑病的病因、发病机制、临床表现、诊断，鉴别诊断和治疗 9 结核性腹膜炎的临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗 10炎症性肠病(溃疡性结肠炎、Crohn病)的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗和预防 11胰腺炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 12急性中毒的抢救原则。 13、有机磷中毒的发病机制、临床表现、诊断和治疗 1慢性胃炎(Chronic Gastritis) 一、分类 本病非常多见，男性略多于女性，发生于任何年龄，但随年龄增长而发病率亦增高。分类如下： 一 慢性胃窦炎（B型胃炎）十分常见。绝大多数90%为Hp感染，少数由于其它疾病包括胆汁反流、非甾体抗炎药、吸烟和酒癖引起。 二 慢性胃体炎（A型胃炎）少见。主要由自身免疫疾病引起。病变主要累及胃体和胃底。本型常有遗传因素参与发病。约20%伴有甲状腺炎，Addison病或白斑病。 二、病因 主要病因有：Hp感染，自身免疫，十二指肠液反流，其他因素等 三、临床表现 病程迁延，大多无明显症状。部分有消化不良的表现，如上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛，嗳气，反酸，烧灼感，食欲不振，恶心，呕吐等。少数可有上消化道出血，但量少。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现舌炎，舌萎缩和周围神经并病变如四肢感觉异常，特别是在两足。 四、诊断 确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。应用实验室方法检测有无Hp感染。如怀疑为A型胃炎应检测内因子抗体和抗壁细胞抗体。并有恶性贫血时可发现巨幼细胞性贫血，应做维生素B12测定和维生素B12吸收实验。 五、鉴别诊断 NULL 六、治疗 对Hp感染的引起的慢性胃炎患者，特别在有活动性者，应予以根除治疗。治疗方案两大类，即为胶体铋剂或质子泵拮抗剂加若干种抗菌药物。在细菌根除后，胃粘膜炎症得以改善，甚至消退。 对未能检出Hp感染的慢性胃炎，应分析其病因。若为非甾体抗炎药引起的，应即停服并用抗酸药或硫糖铝来治疗；如因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也可有一定的作用。如有胃动力学的改变，可服用多潘立酮或西沙必利对症处理。如有烟酒嗜好者，应嘱戒除。 对B型胃炎患者，不提倡摄入酸性食品，甚至应使用抗酸药来减少H+的反弥散。、 对A型胃炎患者，无特异治疗方法，有恶性贫血时，注射维生素B12后可很快得到纠正。 重度不典型增生宜手术治疗。 七、病理 病理上分四型：浅表性，萎缩性，肥厚性和疣状 一 慢性浅表性胃炎（also called 慢性单纯性胃炎）为胃粘膜最常见的病变，胃窦部最常见。病变多灶性或弥漫性，胃镜可见粘膜充血，水肿，深红色，表面有灰白色或灰黄色的分泌物，有时伴点状出血或糜烂。镜下可见炎性病变位于粘膜浅层，主要为淋巴细胞和浆细胞浸润，有时可见少量E,N。粘膜浅层可有水肿，点状出血和上皮坏死脱落。 二 慢性萎缩性胃炎 本病以粘膜固有腺体萎缩和常伴有肠上皮化生为特征。分A.B两型。（病因与临床分类相同）。我国以B型胃炎多见，又称为慢性单纯性萎缩性胃炎，病变多见与胃窦部。两型粘膜病变基本相同。粘膜薄而平滑，皱襞变平或消失，表面呈细颗粒状。胃镜检查见粘膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色，粘膜下小血管清晰可见，与周围粘膜界限明显。镜下，在粘膜固有层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。腺上皮萎缩，腺体变小并有囊性扩张，腺体数量减少或消失。常出现上皮化生，在胃体和胃底部腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代，为假幽门腺化生。在幽门窦病变区，胃粘膜表层上皮细胞中出现分泌酸性粘液的杯状细胞、有刷状缘的吸收上皮细胞和潘氏（Paneth）细胞等，与小肠粘膜相似，称为肠上皮化生 在肠上皮化生中，可出现细胞异型性增生。肠化生上皮有杯状细胞和吸收上皮细胞者称为完全化生，至于杯状细胞者为不完全花生。不完全化生中有根据粘液组化反应，氧乙酰化唾液酸阳性为大肠型不完全化生，阴性者为小肠型不完全化生。目前认为大肠型不完全化生与肠型胃癌的发生关系密切 三 肥厚性胃炎 （also called 巨大肥厚性胃炎）常发生于胃底及胃体，粘膜层增厚，皱襞肥大加深变宽形似脑回。镜下 粘膜表面粘液分泌细胞数量增加，分泌增多。腺体增生肥大变长有时穿过粘膜肌层。粘膜固有层内炎性细胞浸润不明显。患者常有胃酸低下及因丢失大量含蛋白质的胃液引起的低蛋白血症。 四 疣状胃炎 是指胃粘膜表面有很多结节状，痘疹状突起的一种慢性胃炎。病变多见胃窦部，突起可为圆形或卵圆形或不规则，直径约0.51.0cm,高约0.2cm,中心每有凹陷，行如痘疹。病变活动期镜下可见隆起的中央因上皮变性，坏死和脱落而发生糜烂，凹陷，并伴有急性炎性渗出物覆盖其表面。病变修复时，可见上皮再生修复或伴有不典型型增生。 2.胃食管反流病(Gastroesophageal reflex disease, GERD) 一、病因 多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，存在酸或其他有害物质如胆酸，胰酶等的食管反流。胃食管反流病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜的攻击作用的结果 A 食管抗反流屏障： 食管下括约肌(LES)，膈肌脚，膈食管韧带，食管与胃底间的锐角（His角）等。其中最主要的是LES的功能状态。 a. LES和LES压。 LES是食管末端约34cm长的环行肌束。正常人休息时此为一高压带，其LES压可为1030mmHg，防止胃内容物反流入食管。LES部位结构受到破坏时可使LES压降低，如贲门失弛缓症手术后易并发GERD。一些因素可影响LES压降低，如某些激素，食物，药物，腹内压增高及胃内压高均可影响LES压降低而导致GERD。 b. 一过性LES松弛（TLESR）目前认为TLESR是GERD的主要原因。 c. 裂孔疝 可家伙总反流并降低食管对酸的清除，可导致GERD 。 B 食管酸的清除 C 食管粘膜防御 D 胃排空延迟 胃排空延迟者可促进GERD。 二、临床表现 临床表现多样，轻重不一。不少患者呈慢性复发的病程。 一、烧心和反酸 是GERD的常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。常在餐后1小时出现，窝位，弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称反酸。反酸常伴烧心。 二、吞咽困难和吞咽痛 部分患者可有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱。症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是因为食管狭窄，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或食管溃疡，可伴疼痛。 三、胸骨后痛 疼痛发生于胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈疼痛，可放射到后背，胸部，肩部，颈部，耳后，此时酷似心绞痛。多数患者由于烧心发展而来，也有部分患者可不伴GERD的烧心反胃的典型症状。 四、其他 部分患者诉咽部不适，有异物感，棉团感或阻塞感，但无真正吞咽困难，称癔球症。反流物吸如气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 三、诊断 诊断应基于： 1 有明显的反流症状 2 内镜下可能有反流性食管炎的表现 3 过多GERD的客观证据，如烧心，反酸症状，可初步作出诊断。内镜检查若发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。 若典型症状而内镜检查(-)用质子泵抑制剂做实验性治疗(如奥美拉唑每次20mg, 2/日，7days)，如有明显效果，本病诊断可成立。有条件可做 24h食管pH测定，若食管过度酸反流，诊断可成立。症状不典型者，应综合上述检查。 四、治疗 一、 一般治疗 抬高床脚1520cm，睡前不宜进食；避免进食可能降低LES压的食物，药物及影响胃排空延迟的药物。 二、 药物治疗 （一） H2受体拮抗剂（H2RA） 如西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁等。适用于轻，中度患者。按治疗消化性溃疡常规用量。疗程8-12周。 （二） 促胃肠动力药 增加LES压力，改善食管蠕动功能，促进胃排空。主要为西沙必利，疗效与H2RA相仿，适用于轻，中度患者.5-15ml/次，3-4/d,疗程8-12weeks。 （三） 质子泵抑制剂(PPI) 包括奥美拉唑，兰索拉唑，潘妥拉唑等。抑酸作用较强，作用优于H2RA。适用于症状重，有严重食管炎的患者。疗程8-12weeks,个别效果不佳的可倍量或于西沙必利同用 （四） 抗酸药 用于症状轻，间歇发作的患者为临时缓解症状用。 3.消化性溃疡(Peptic Ulcer PU) 注：胃溃疡（GU）;十二指肠溃疡（DU） 一、 发病机制 粘液/碳酸氢盐屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，细胞更新，前列腺素，表皮生长因子等构成胃粘膜的防御和修复机制。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。GU,DU的发病机制上有不同之处，前者是防御，修复因素减弱，后者为侵袭因素增强。 i. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。 1. Hp凭借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指肠粘膜）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御-修复机制 毒力因子作用：a Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底层；一般胃窦部Hp数量较多胃体和胃底较少，也可栖居于十二指肠胃化生粘膜。Hp菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其提供动力，可运动穿越粘液层。Hp产生的尿素酶水解尿素成为氨和CO2。氨在Hp周围形成“氨云”，中和周围胃酸，从而保护Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特异性受体，故Hp可特异地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮细胞。 b Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp诱导的粘膜炎症反应均能造成胃十二指肠粘膜屏障损害。空泡毒素(VacA)蛋白（可使细胞产生空泡）和细胞毒素相关基因(CagA)蛋白（作用不详）是Hp毒力的主要标志。尿素酶产生的氨对Hp自身有保护，并且对粘膜屏障造成损害。粘液酶降解粘液，促进H+反弥散；Hp脂多糖具有内毒素的特性，可刺激细胞因子的释放，干扰胃上皮细胞与层粘素的相互作用而使粘膜丧失完整性。其他诸如酯酶和磷脂酶A降解脂质和磷脂，破坏细胞膜完整性；Hp产生的一些低分子蛋白可趋化与激活炎症细胞释放多种细胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些组分抗原与胃粘膜某些细胞成分相似，Hp激发机体产生的抗体，可与宿主胃粘膜细胞成分起交叉反应，导致胃粘膜损伤 2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。 原因： a. Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱； b. Hp尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜Hp升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。 ii. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最终形成消化性溃疡。DU患者胃酸分泌增加。 iii. 非甾体抗炎药 长期摄入NSAID可诱发Peptic Ulcer，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。由于摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长，因而于GU的关系更为密切。其机制主要为抑制前列腺素合成，削弱后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。 iv. 遗传因素参与 v. 胃十二指肠运动异常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空。胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜容易受损伤。部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延迟和十二指肠胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦部粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌；后者主要由于胃窦十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍，反流的胆汁，胰液和卵磷脂对胃粘膜有损害作用。胃运动障碍可增加Hp感染机会和摄入HSAID对胃粘膜的损伤。 vi. 应激和心理因素 可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌，运动和粘膜血流调控。 vii. 其他危险因素 1吸烟 2饮食(High salt) 3病毒感染（HSV-1） 二、 临床表现 本病临床表现不一，部分患者可无症状，或以出血，穿孔等并发症做为首发症状。多数Peptic Ulcer有以下特点 1慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。 2发作呈周期性，与缓解期相互交替。缓解期长短不一，短的只是几周或几月，长的可达几年。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服用NSAID诱发。3发作时上腹痛呈节律性。 i. 症状 上腹痛为主要症状，可为钝痛，灼痛，胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿样不适。典型者有轻度或者中度剑突下持续性疼痛，可被抗酸药或进食所缓解。DU患者约有2/3疼痛呈节律性：早餐1-3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食要持续至午餐才可缓解。食后2-4小时后又痛，需进食来缓解；约半数有午夜痛，常被痛醒。GU也可发生规律性疼痛，但餐后出现较早，约1/2-1小时出现，自下次餐前自行小时。午夜痛也可发生，但不如DU多见。 ii. 体征 Peptic Ulcer活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。 iii. 特殊类型的Peptic Ulcer 1. 无症状性溃疡 15%-35%的Peptic Ulcer可无任何症状 2. 老年人Peptic Ulcer 表现多不典型，疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较突出。老年人中位于胃体上部或高位的溃疡以胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别 3. 复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生的溃疡。DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻率较单独的GU或DU高。 4. 幽门管溃疡 病生与DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔及出血等并发症较多。 5. 球后溃疡 发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端。多具有十二指肠球部溃疡的特点，但夜间疼痛和背部放射疼痛更多见。对药物反应差，容易并发出血。球后溃疡超越十二指肠第二段常提示有促胃液瘤存在。 三、 诊断 病史+X线钡餐检查，内镜检查 l X线钡餐检查 气钡双重对比造影恩能够更好地显示粘膜像。溃疡的X征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外，在其周围常见一光滑环堤。间接征象包括局部压痛，胃大弯痉挛性切迹，十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡 l 胃镜检查和粘膜活检 内镜下Peptic Ulcer多呈圆形或卵圆形，偶尔也呈线状，边缘光滑，读部充满灰黄色或白色的渗出物，周围粘膜可有充血，水肿，有时见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分活动期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三个病期，其中每个病期又可分1和2两个阶段。 四、 鉴别诊断 1. 功能性消化不良 有消化不良的症状而无Ulcer及其他器质性疾病者，检查完全正常或仅有轻度胃炎。多见于年轻妇女。表现为餐后上腹饱胀，嗳气，反酸，恶心和食欲减退，症状酷似Peptic Ulcer。鉴别有赖于X线及胃镜检查 2. 慢性胆囊炎或胆石症 疼痛于进食油腻有关，位于右上腹、并放射至背部，伴发热，黄疸的典型症状易于和PU鉴别，对于症状不明显者需借助B超或内镜下逆行胆道造影检查 3. 胃癌 GU与胃癌难以从症状上作出鉴别，必须依赖钡餐检查和内镜检查（取组织做病理检查。恶性溃疡X线钡餐检查示龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起。强调：1 对于怀疑恶性溃疡而一次活检(-)者，必须在短期内复查胃镜并再次活检；2 强力抑制胃酸分泌药物治疗后，溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，对GU 患者要加强随访。 4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison综合征。是胰腺非细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。肿瘤往往很小（200pg/ml,常500pg/ml. 五、 并发症 1 出血 Peptic Ulcer是上消化道出血最常见的病因。出血量与被侵蚀的血管大小有关：毛细血管破裂之引起渗血；溃破动脉则出血急而多；轻者表现黑粪，重者出现呕血。一般出血50-100ml出现黑粪,超过1000ml可引起循环障碍，发生眩晕，出汗，血压下降和心率加速。半小时内出血1500ml可引起休克。第一次出血后约40%可复发；易为 NSAID所诱发。于NSAID相关的溃疡可毫无症状而突然出血。 2 穿孔 后果有三种 1 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 2 溃疡穿孔至并受阻毗邻实质性器官如肝脏，胰，脾脏等（穿透性穿孔）3 溃疡穿孔入空腔器官而形成瘘管。DU的游离穿孔一般多发于前壁，后壁溃疡一般多并发出血或穿透实质性器官，偶可穿入小网膜囊引起局限性腹膜炎甚至脓肿，此时有剧烈背痛。GU的游离穿孔一般发于小弯，主要表现为突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步延及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音界消失，部分出现休克。 后壁穿孔发生缓慢，与相邻的实质器官相粘连。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变的顽固而持续。如穿透胰，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高。 3 幽门梗阻 主要由DU或幽门管溃疡硬气。如果清晨空腹时检查胃内有震水音，插胃管抽液量200ml，应考虑本症之存在，应进一步做X线或胃镜检查 4 癌变 少数GU可发生，而DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘。对长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕。在胃镜下取多点做病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。 六、 治疗 1 一般治疗 规律饮食，避免辛辣，过咸的食物及浓茶，咖啡等饮料。戒除烟，酒嗜好。尽可能停用NSAID。 2 药物治疗 a. 根除Hp治疗 治疗方案 PPI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d 枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d 甲硝唑 800mg/d 选择一种 选择两种 以上剂量分2次服，疗程7天 b. 抑制胃酸分泌药物治疗 目前很少使用单纯使用抗胃酸分泌药物治疗，可作为加强止痛的辅助治疗。目前临床上使用较多的抑制胃酸分泌药物为H2RA和PPI两大类。PPI抑制剂作用比H2RA更为强大和持久。用量是根除Hp的一半。 c. 保护胃粘膜治疗 保护剂主要有三种：硫糖铝（造成便秘），粘附在溃疡面上阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面，促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌；枸橼酸铋钾（舌苔发黑，但为减少铋在体内蓄积，不宜长期服用），具有硫糖铝的机制，有一定的抗Hp作用；和前列腺素类药物米索前列醇（腹泻是其不良反应，可引起子宫收缩，孕妇击服），抑制胃酸分泌，增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的。 d. NSAID溃疡的治疗和预防 米索前列醇可预防NSAID诱发的 GU和DU,PPI也可起到预防作用。 e. 溃疡复发的预防 Hp感染，NSAID，吸烟是影响溃疡复发的可除去危险因素，应尽量除去；溃疡复发频繁时，提示排除促胃液素瘤。 3治疗策略 对胃镜或X-ray明确的溃疡首先区分Hp是阳性还是阴性。如果阳性首先抗Hp治疗，必要时在抗Hp治疗后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡包括NSAID溃疡，可按过去的常规治疗。即服用任何一种H2RA或PPI，DU疗程为4-6周，GU疗程为6-8周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药物治疗GU。是否做维持治疗应综合患者情况决定。手术适应症：1 大量出血经内科紧急处理无效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽门梗阻 4 内科治疗无效的顽固性溃疡 5 胃溃疡疑有癌变 七、 并发症治疗 见上 八、 病理 GU与DU形态相似，GU多位于胃小弯，愈近幽门愈多见，胃窦部尤为多见，罕见于胃大弯，胃底，胃前壁或胃后壁。溃疡通常只有一个，圆形或椭圆形，直径多在2.5cm 内，少数可达4cm。DU溃疡一般较GU小而浅，直径多在1cm内。 溃疡边缘整齐，状如刀切，周围粘膜可有轻度水肿，粘膜皱襞从溃疡向周围呈放射状。溃疡底部通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，溃疡处的粘摸至肌层可完全被破坏，由肉芽组织或瘢痕组织取代。 镜下 溃疡底大致由四层组织构成；最表层由一薄层纤维素渗出物和坏死的细胞碎片覆盖（坏死层）；其下层是以N为主的炎症细胞浸润（炎症层）；再下是新鲜的肉芽组织（肉芽组织层）；最下层是由肉芽组织变成纤维瘢痕组织（疤痕层）。在疤痕组织中的小动脉血管因增殖性内膜增厚，管腔狭窄或有血栓形成，这种血管改变可防止血管溃破，出血，但不利于组织的再生和溃疡的修复。在溃疡边缘常见粘膜肌层与固有肌层相粘连或愈着。溃疡底部神经节和神经纤维变性和短裂。有时神经纤维断端呈小球状增生，可能与疼痛症状有关 4.肠结核(Interstinal Tuberculosis) 一、临床表现 本病多见于青壮年，女性略多于男性 1 腹痛 多位于右下腹，提示好发于回盲部。常有上腹或脐周疼痛，是牵涉痛。右下腹有压痛点。有时进餐可诱发。增生型肠结核或并发肠梗阻时，可有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀，肠鸣音亢进，肠型与蠕动波 2 腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便24次/日，呈糊状，不含粘液或脓血，不伴里急后重。病变严重、广泛的患者可达每日10余次，偶可见粘液，脓液，极少见便血。可间有便秘，呈羊粪状，隔数日再腹泻。增生性肠结核的多以便秘为主要临床表现。 3 腹部肿块 主要见于增生性肠结核。当溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠曲和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核，也可有腹部肿块。常位于右下腹，一般较固定，中等质地，伴轻或中度压痛。 4 全身症状和肠外结核表现 溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴盗汗。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核表现。增生性肠结核病程较长，全身情况一般较好。 二、诊断 如有以下特点考虑本病：1青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核2临床表现有腹痛，腹泻，右下腹压痛，也可有腹部肿块，原因不明的肠梗阻，伴发热，盗汗等结核毒血症状3X-ray钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄，肠段缩短变形等征象4结核菌素试验强阳性。对高度怀疑的对象，抗结核治疗（2-6周）有效，可作出肠结核的诊断。病变在回肠末端及结肠者，结肠镜检查可帮助诊断和鉴别。部分困难病例，特别是增生性肠结核，需要剖腹探察可确诊。 三、鉴别诊断 1 Crohn病 鉴别要点 1不伴有肺结核或其他肠外结核证据； 2病程一般较肠结核更长，有缓解与复发趋势；3X-ray检查病变以回肠末段为主，可有其他肠段受累，并节段性分布；4瘘管等并发症比肠结核更常见，可有肛门直肠周围病变；5抗结核药物治疗无效；6临床诊断鉴别有困难而需剖腹探察者，切除标本及周围肠系膜淋巴结无结核证据，有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现。 2 右侧结肠癌 较肠结核发病年龄大，常大于40岁。一般无结核毒血症表现。X-ray检查抓哟是钡剂充盈缺损，涉及范围局限，不累及回肠。结肠镜检查可确诊。 3 阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 涉及盲肠者和肠结核相似，但往往有有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规或腐化检查发现有关病原体，结肠镜检查可帮助诊断，相应特效治疗有明显疗效。 4 其他 肠道恶性淋巴瘤，耶尔森菌肠炎及少见的感染性肠病鉴别 四、治疗 1 休息与营养 加强患者抵抗力。活动性肠结核须窝床休息，积极改善营养，必要时可给PN。 2 抗结核化学治疗 3对症治疗 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。读不完全性肠梗阻的患者，还需胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。 4. 手术治疗 适应症包括 1完全性肠梗阻； 2急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合者；3肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。 5.肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome IBS) 一、病因 尚不清楚。可能于多种因素有关。其病生基础是胃肠动力学异常和内脏感觉异常。精神心理障碍可能是IBS发病的重要因素 1 胃肠动力学异常 腹泻型IBS口-直肠通过时间较正常人明显快，便秘型则反之。 2 内脏感知异常 IBS充气疼痛阈值低于正常人；回肠推进性蠕动增加致IBS者产生腹痛 3 精神因素 有明显影响。IBS患者大多存在个性异常。有认为IBS是机体对应激的超常反映，亦有认为精神因素非直接病因，可诱发或加重症状而促使患者就医。 4 其他 有患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分IBS症状发生欲肠道感染治愈后。 二、临床表现 1 腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。排便/气后缓解。极少睡眠中痛醒者。 2 腹泻 35次/日，少数严重发作可达十数次。呈稀糊状，也可为成型软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多，绝无脓血。并不干扰睡眠。部分患者与便秘交替发生 3 便秘 排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。 4 其他消化道症状 多伴有腹胀或腹胀感，可有排便不尽感，排便窘迫感，部分幻想和同时伴有有消化不良。 5 全身症状 相当部分患者可有失眠，焦虑，抑郁，头昏，头痛等精神症状。 6 体征 无明显体征，可在相应部位有轻度压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感肛门痉挛，张力较高，可有触痛。 7 分型 根据临床特点分腹泻型，便秘型及腹泻便秘交替型。 三、诊断 1986年我国IBS诊断标准： 1 以腹痛，腹胀，腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症状（症状持续或反复超过3m） 2 一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛 3 多次粪常规及培养（至少3次）均(-)，粪隐血试验(-) 4 X-ray 钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象 5 结肠镜示部分患者运动亢进 6 Blood,Urine,ESR Rt （-） 7 无痢疾，血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效（甲硝唑试验治疗和停用乳制品） 四、鉴别诊断 主要与可能引起相关症状的疾病鉴别，如可能引起腹痛，腹泻（乳糖不耐受症鉴别困难），便秘（习惯性便秘和药物不良反应性便秘常见） 五、治疗 一、 一般治疗 仔细询问病史以求发现促发因素并设法予以祛除。避免诱发症状的食物，一般而言避免产气的食物如乳制品，大豆等。高纤维食物有助于改善便秘。对失眠者可用镇静药。 二、 药物治疗 1 胃肠解痉药 抗胆碱药物可作为症状重的对症治疗。CCB如硝苯地平对腹痛，腹泻有一定疗效，匹维溴胺作为选择性作用于胃肠道平滑肌的CCB，副作用小，50mg,3/day. 2 止泻药 洛派丁胺或复方地芬诺酯效果好，用于重症患者，但不宜长期使用。一般腹泻使用吸附止泻药如斯密达，药用碳等。 3 泻药 对便秘型的患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，具有强大的亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠腔内容物水分及容积，起到促进肠蠕动，软化大便的作用。如欧车前子制剂和天然高分子多聚糖等。 4 抗抑郁药 对腹痛腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用。 5 其他 胃肠道菌群调节药如双歧杆菌，乳酸杆菌，酪酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调；促胃动力药西沙必利等。 三、心理和行为疗法 包括心理治疗，催眠术，生物反馈疗法。 6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver) Cirrhosis of Liver是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 一、病因 我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。可引起肝硬化的原因很多：1、病毒性肝炎：主要为乙型，丙型和丁型病毒的重叠感染，通常经过慢性肝炎阶段演变而来。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2 酒精中毒 长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上者）时，乙醇及其代谢产物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化；3 胆汁淤积 持续肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。4 循环障碍 慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，肝静脉和或下腔静脉阻塞，可致肝细胞长期淤血缺氧，坏死和结缔组织增生，最终发展为淤血性(心源性)肝硬化。 5 工业毒物或药物 6 代谢障碍 7 营养障碍 8 免疫紊乱 9 原因不明 二、病理生理(发病机制) 发展过程:广泛肝细胞变性坏死eee残存肝细胞不沿原支架排列再生,形成不规则结节状肝细胞团eee自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,自汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉延伸或扩展,即所谓纤维间隔,包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,改建为假小叶eee由于上述病理变化,造成肝内血液循环紊乱,表现为血管床缩小,闭塞或扭曲,血管受到再生结节挤压;肝内门静脉,肝静脉和肝动脉小支三者失去正常关系,并相互出现交通吻合支等. 三、临床表现 （一） 代偿期 症状较轻，缺乏特异性。以乏力，食欲减退出现较早，且较突出，可伴上腹不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息和治疗后可缓解。肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有压痛，脾轻度或中度大。肝功正常或轻度异常。 （二） 失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压两大类表现，同时可有全身多系统症状 a) 肝功能减退的临床表现 i. 全身症状 一般情况，营养状况及精神状况差，可有不规则低热，夜盲及浮肿等。 ii. 消化道症状 食欲不振，甚至厌食，对脂肪和蛋白质耐受性差，易脂肪泄。患者因腹水和腹胀难受。半数以上患者有轻度，少数有中重度黄疸。 iii. 出血倾向和贫血 鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，常有不同程度的贫血。 iv. 内分泌紊乱 雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素减少。男性患者常有性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落及乳房发育；女性有月经失调，闭经，不孕等。出现蜘蛛痣，肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见色素沉着。 b) 门静脉高压症 门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。脾大，侧支循环的建立和开放，腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环的开放，对门静脉高压症的诊断与特征性的意义。 i. 脾大 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴WBC,PLT,WBC计数减少，称为脾功能亢进 ii. 侧支循环的建立和开放 门静脉压力增高，超过200mmH2O时, 正常消化器官和脾的回心血液流经肝受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧支循环。临床上有三支重要的侧支开放：1 食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通；2 腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状；3痔静脉扩张 系门静脉系的直肠张静脉与下腔静脉系的直肠中，下静脉沟通，有时扩张成痔核。 iii. 腹水 是肝硬化最突出的临床表现。形成机制为钠、水过量潴留，与腹腔局部因素有关：1 门静脉压力增高 超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；2 低蛋白血症 白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗；3 淋巴液生成过多 4 继发性醛固酮增多致肾钠吸收量增加；5 ADH分泌增多致水的重吸收增加；6 有效循环血容量不足 肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。 （三） 肝脏初诊 质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期和触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻痛。 四、诊断 主要根据有1 病毒性肝炎，长期饮酒等有关病史；2 有肝功能减退及门静脉高压症的表现；3 肝脏质地坚硬有结节感；4 肝功能试验常有阳性发现；5肝活组织检查见假小叶形成 五、鉴别诊断 1 与表现肝大的疾病鉴别：慢性肝炎，原发性肝癌，血吸虫病，华支睾吸虫病，肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等 2 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：结合性腹膜炎，缩窄性心包炎，慢性肾小球肾炎，腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等。 3 与肝硬化并发症的鉴别：1上消化道出血：与消化性溃疡，糜烂出血性胃炎，胃癌等鉴别；2肝性脑病 与低血糖，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒等鉴别 3肝肾综合征 与慢性肾小球性肾炎，急性肾小管坏死等鉴别 六、并发症 1 上消化道出血 最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。 2 肝性脑病 最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。 3 感染 并发细菌感染，如肺炎，胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。严重者发中毒性休