首程+病程.doc

匡玉连 8 3 157295
眼睑无水肿、下垂，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应正常。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率72次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科查体。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，关节活动无障碍。各生理反射正常存在，各病理征未引出。
专科检查：腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
辅 助 检 查
检查日期 项目 检查结果
2010-03-04 彩超 左腹股沟不均质包块（考虑左腹股沟疝）
2010-03-04 左肩关节X片 未见明显异常 初步诊断：
1.左腹股沟斜疝并嵌顿
2.左肩关节软组织伤

病 程 记 录
2010-03-04 15：30 首次病程记录
病例特点：
1、老年男性，摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。
2、患者于4小时前摔倒后左侧腹股沟区出现一包块，约为本人拳头大小，不能自行消失，感疼痛明显，并左肩部疼痛，不敢活动，无腹痛、腹泻、便秘，无胸闷、憋气，小便正常。在家未经治疗，为求治疗急来我院就诊，以“1.左腹股沟斜疝，2.左肩软组织伤”收住入院。患者自发病以来精神好，饮食、睡眠好，大小便通畅。
3、查体：T 37.0oC P 72次/分 R 18次/分 BP 130/90 mmHg，心肺未及异常，左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
4、辅助检查：彩超示左腹股沟不均质包块（考虑左腹股沟疝）；
左肩关节X片未见明显异常。
初步诊断：1.左腹股沟斜疝并嵌顿2.左肩软组织伤。
诊断依据：1. 摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。
2.左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
3、辅助检查：彩超示左腹股沟不均质包块（考虑左腹股沟疝）。
左肩关节X片未见明显异常。
鉴别诊断：
1、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形的突起，平卧还纳后，疝块有时并不完全消失，由于囊颈较小，咳嗽冲击感也不明显，
一部分病人可在久站时感到患处胀痛。
2、直疝：多见于老年，包块呈半球形，基底较宽，位于腹壁下动脉内侧，还纳包块后压住内环口增加腹压，包块仍突出。本病可以鉴别。
初步诊疗计划：1、外科护理常规；
2、完善相关检查。
3、手法复位并积极抗炎及对症支持。
4、必要时急症手术治疗。

2010-03-04 15：40 姜鹏主治医师查房记录
患者因摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。查体：左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不易还纳，阴囊透光实验阴性。左肩部未及异常及畸形，活动略受限。姜鹏主治医师看过病人，给予手法复位，肿块现已还纳，指压内环口可阻止肿块复出，仔细查体，详问病史，同意目前诊断，嘱给予完善相关检查，积极抗炎及对症支持治疗，必要时急症手术治疗。注意观察病情变化。

2010-3-5 8：00 许崇良副主任医师查房记录
患者入院后第1天，病情平稳，夜间休息好，自诉站立或咳嗽时包块会出现，平卧时消失，无腹胀，无恶心、呕吐，左肩部疼痛明显减轻，活动可。饮食可，大便未解，小便正常。查体：精神好，心肺未见异常，腹软平坦，左下腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。今日许崇良副主任医师查房，嘱患者适当活动，避免剧烈活动，给予积极抗炎及对症支持治疗，必要时手术治疗。注意观察病情变化。

2010-3-6 8：00 姜鹏主治医师查房记录
患者入院后第2天，病情稳定，无发热，夜间休息好，饮食好，大小便正常，无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。查体：精神好，腹软平坦，无明显肠型及胃肠蠕动波，腹无压痛、反跳痛，左腹股沟区未触及包块，肠鸣音正常。今日姜鹏主治医师查房，分析患者病情稳定，嘱患者注意饮食及休息，给予择期行手术治疗，做好术前准备，继续抗炎及对症治疗，注意病情变化。

2010-3-7 8：00 姜鹏主治医师查房记录
患者病情稳定，诉昨晚去厕所时右侧腹股沟区出现一鸡蛋大小包块，无明显疼痛，平卧时可消失，无发热，夜间休息好，左肩部轻微疼痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，饮食可，大小便正常。查体：精神好，腹软平坦，于右侧腹股沟区可见一约8cm×6cm×4cm椭圆形包块，进入阴囊，质软光滑，可用手还纳入腹腔，指压内环嘱其增加腹压可阻止其复出，腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，左肩关节活动略受限。今日姜鹏主治医师查房，分析患者有双侧腹股沟斜疝，给予积极术前准备，明日行双侧腹股沟斜疝高位结扎+无张力修补术。其余继续抗炎及对症治疗。

2010-3-7 8:30 术前小结
患者匡玉连，男，60岁，因摔倒后出现左腹股沟肿物并疼痛、左肩疼痛约4小时入院。
入院情况：左腹股沟区可见一包块，降入阴囊，大小约12cm×10cm×8cm，质软光滑，有压痛，不能自行还纳，入院后给予手法复位。于右侧腹股沟区可见一约8cm×6cm×4cm椭圆形包块，进入阴囊，质软，可用手还纳入腹腔，指压内环嘱其增加腹压可阻止其复出，阴囊透光实验阴性。左肩部未及异常及畸形，活动略受限。
术前诊断：1.双侧腹股沟斜疝 2.左肩关节软组织伤
手术指征：结合患者症状、体征，目前诊断确切，具备外科手术指征，无禁忌症。 拟行手术方式及名称：双侧腹股沟斜疝高位结扎+无张力修补术。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
注意事项：术前积极术前准备，术前禁饮食，按时肌注术前针。术中操作仔细，减少出血，避免损伤周围重要组织器官。已将手术可行性、必要性、术中及术后可能发生的并发症跟患者及家属讲明，表示理解，同意手术，并签字。手术定于明天上午8点进行。

2010-3-8 12:20 术后首次病程记录
患者于今日上午在硬膜外麻醉下行双侧腹股沟斜疝无张力疝修补术。首先行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补术，术中见疝囊大小约10cm×8cm×6cm，切开疝囊，见疝内容物已还纳。游离疝囊，近端分离至疝囊颈处,扪及腹壁下动脉位于疝囊颈内侧,证实为斜疝。手术行疝囊高位结扎加无张力疝修补术。同法行左侧腹股沟斜疝无张力疝修补术。麻醉效果良好，手术过程顺利，术毕清醒后安全返回病房，给予抗生素预防感染，注意切口出血。

2010-3-9 8：00 许崇良副主任医师查房记录
患者术后第1天，一般情况可，体温正常，左肩部轻微疼痛，切口处疼痛能忍，诉略有腹胀，夜间睡眠一般，肝门已排气，小便无异常。查体：精神可，腹平软，无腹肌紧张，无压痛，腹部叩鼓音，左侧腹部切口敷料有少量淡红色渗出，左侧阴囊略肿胀，切口周围压痛，无反跳痛，肠鸣音弱。今日许崇良副主任医师查房，嘱将阴囊托高，停右侧切口压盐袋，继续给予抗生素预防感染，并注意观察病情变化。

2010-3-10 8：00 姜鹏主治医师查房记录
患者术后第2天，一般情况可，体温正常，饮食可，切口处疼痛，可忍受，夜间睡眠可，大便已解，小便无异常。查体：精神好，腹平软，无腹肌紧张，无压痛，切口敷料干燥，无渗出，左侧阴囊有轻微肿胀，无疼痛。今日切口换药见切口皮肤对合好，无红肿硬结。今日姜鹏主治医师查房，嘱停切口压沙袋，继续将阴囊托高，给予抗生素预防感染，并注意观察病情变化。

2010-3-11 8:00
患者术后第3天，病情稳定，夜间休息好，体温正常，饮食可，切口疼痛较前减轻，大小便正常。查体：精神好，腹平坦，无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛，切口辅料干燥，无渗出，无化脓，左侧阴囊肿胀减轻，无疼痛，肠鸣音正常。继续将阴囊托高，给予抗生素预防感染，注意病情变化。

2010-3-13 8:00 姜鹏主治医师查房记录
患者病情稳定，夜间休息好，无发热，无咳嗽，腹部切口处轻微疼痛，无腹胀，无恶性、呕吐，大小便正常。查体：精神好，腹平坦，无腹肌紧张，左侧阴囊无明显肿胀，切口周围轻微压痛，无反跳痛，切口辅料干燥，无渗出，肠鸣音正常。昨日复查血、尿常规未见异常。今日姜鹏主治医师查房，继续给予支持对症治疗。

2010-3-15 8：00 姜鹏主治医师查房记录
患者病情稳定，夜间休息好，无腹痛，腹胀，无恶心、呕吐，饮食好，大小便正常。查体：精神好，腹平坦，触软，无压痛，腹股沟切口无红肿、渗出，愈合良好，顺利拆线，甲级愈合，左肩关节未见明显异常。昨日复查左肩关节正位X片未见异常。今日姜鹏主治医师查房，分析患者病情恢复良好，今日可出院。出院诊断：1.左侧腹股沟斜疝并嵌顿 2.右侧腹股沟斜疝3.左肩软组织伤。出院医嘱：1.注意饮食及休息；2.保持切口处清洁卫生；2. 3个月内避免重体力活动；3.如有不适及时来诊；4.门诊随诊。

2009-11-29 10：00 许崇良副主任医师查房记录
患者术后第二天，病情平稳，精神好，自诉切口疼痛不著，大便、小便正常。查体：T 37.0 oC，腹部平坦，触软，无压痛及反跳痛，切口干燥，无红肿、渗出，肠鸣音正常。今日许崇良副主任医师查房，嘱切口换药，继续给予抗生素预防感染，并复查血、尿分析，继续观察病情变化，及时对症处理。

2009-11-30 9：00
患者术后第三天，一般情况良好，体温正常，自诉切口无明显疼痛，小便通畅，无大便，饮食及睡眠正常。查体：心、肺听诊无异常，腹部平坦，触软，无压痛，肠鸣音可，切口处敷料干燥，无渗出。昨日血、尿回示正常范围，继续抗炎、补液等支持治疗，并嘱其勿下地活动，继续观察病情变化。

2009-12-1 9：00
患者一般情况好，病情稳定，无发热，切口无疼痛，饮食及睡眠正常，大、小便正常。查体：心、肺（-），腹平坦，触软，切口处敷料干燥，无红肿、渗出。患者恢复良好，今日未予特殊处理，治疗同前，继续观察病情变化。

2009-12-2 9：00姜鹏主治医师查房记录
患者一般情况可，无发热，无腹痛、腹胀，饮食及睡眠正常，大小便通畅。查体：心、肺听诊无异常，腹部平坦，无压痛，肠鸣音可，左侧阴囊无肿胀。切口处敷料干燥，无渗出。继续抗炎及对症处理。

2009-12-3 9：00许崇良副主任医师查房记录
患者因左侧腹股沟区可复性包块3月于2009年11月24日入院，完善相关检查后于2009年11月27日行左腹股沟斜疝修补术，术后恢复好，无并发症。查体：腹平坦，触软，无压痛，右腹股沟切口无红肿、渗出，愈合良好，顺利拆线，甲级愈合，今日许崇良副主任医师查房嘱可出院，出院后：1.注意休息，保持切口处清洁卫生，2. 3个月内避免重体力活动。3.随诊一月。
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