多基因检测有助于甲状腺细针穿刺诊断不明确类型结节.pdf

甲状腺结节的评估是临床常见问题 1，细针穿刺活检（FNA）是评估甲状腺结节良恶性的有效手段，但仍有10%30%的结节性质难以获得明确诊断 2。从基因水平来探寻高相关性的肿瘤标志物成为临床研究之热点。基因检测能对细胞学不能确定的结节或不典型结节作出诊断，能够提高传统细胞学的诊断准确性 3。BRAF基因是甲状腺癌常见的遗传学突变之一，在甲状腺癌的发生发展中有着重要作用 4。此外，RAS基因、Multigene testing is helpful for thyroid nodules diagnosed with unclear significance byfine needle aspirationWANG Yan1,LIANG Ruijing2,WEI Mengying1,ZHAO Qianying1,DING Lei1,JI Xiaohui11Department of Ultrasound,the Fourth Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China;2Department of Geriatrics,theFirst Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,China摘要：目的 探讨多基因检测对甲状腺细针穿刺（FNA）意义不明确类型结节的诊断价值。方法 选取2018年8月2020年5月河北医科大学第四医院56例符合甲状腺C-TIRADS 4类结节FNA诊断为意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变行多基因检测。以术后病理诊断结果为“金标准”，56例FNA诊断意义不明确类型结节中TBSRTC 级42例，TBSRTC 级12例，TBSRTC 级2例，均取得基因检测结果报告。比较BRAF V600E突变结果和多基因检测结果的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值。结果 56例FNA诊断意义不明确类型结节中术后病理诊断为良性2例（1例为结节性甲状腺肿，1例甲状腺腺瘤），术后病理诊断为恶性54例（50例甲状腺乳头状癌，4例甲状腺髓样癌），C-TIRADS 4A类结节直径22.523.3 mm，其中结节的直径10 mm的2例，C-TIRADS 4B类结节直径8.07.1 mm，其中结节的直径10 mm的14例，C-TIRADS 4C类结节直径7.06.2 mm，其中结节的直径10 mm的36例。BRAF单基因检测诊断意义不明确类型结节良恶性的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为60.0%、25.0%、56.7%、91.3%、3.45%；多基因检测结合C-TIRADS分类诊断意义不明确类型结节良恶性的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为80.0%、86.4%、75.7%、93.3%、65.5%，多基因检测方法比BRAF单基因检测具有更高的诊断准确率。结论 多基因检测有助于明确甲状腺细针穿刺意义不明确类型结节的诊断。关键词：多基因检测；甲状腺结节；细针穿刺活检Abstract:Objective To investigate the diagnostic value of multi-gene detection for thyroid nodules with unclear significanceby fine needle aspiration(FNA).Methods Fifty-six cases of atypical cell lesions or follicular lesions with unclear significancediagnosed by FNA of thyroid C-TIRADS 4 nodules in the Fourth Hospital of Hebei Medical University from August 2018 toMay 2020 were selected for multi-gene detection.The results of postoperative pathological diagnosis were used as the goldstandard.Among the 56 cases of nodules with unclear diagnostic significance of FNA,there were 42 cases of TBSRTC gradeIII,12 cases of TBSRTC grade IV and 2 cases of TBSRTC grade V,all of which were reported by genetic test results.Thesensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of BRAF V600E mutation results andmulti-gene detection results were compared.Results Among the 56 cases of FNA with unclear diagnostic significance,postoperative pathological diagnosis was benign in 2 cases(1 case of nodular goiter,1 case of thyroid adenoma),andpostoperative pathological diagnosis was malignant in 54 cases(50 cases of papillary thyroid carcinoma,4 cases of medullarythyroid carcinoma).The diameter of the nodules was 22.523.3 mm in C-TIRADS 4A,including 2 cases of nodules with adiameter10 mm.The diameter of the nodules was 8.0 7.1 mm in C-TIRADS 4B,including 14 cases of nodules with adiameter10 mm.The diameter of the nodules was 7.0 6.2 mm in C-TIRADS 4C,including 36 cases of nodules with adiameter10 mm.The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of BRAF singlegene detection in the diagnosis of benign and malignant nodules with unclear significance were 60.0%,25.0%,56.7%,91.3%and 3.45%,respectively.The sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value and negative predictive value of multi-gene detection combined with C-TIRADS classification in the diagnosis of benign and malignant nodules with unclearsignificance were 80.0%,86.4%,75.7%,93.3%and 65.5%,respectively.Multi-gene detection method has higher diagnosticaccuracy than BRAF single gene detection.Conclusion Multi-gene detection is helpful to clarify the diagnosis of thyroid FNAnodules with unclear significance.Keywords:multi-gene detection;thyroid nodules;fine needle aspiration biopsy多基因检测有助于甲状腺细针穿刺诊断不明确类型结节多基因检测有助于甲状腺细针穿刺诊断不明确类型结节王 妍1，梁瑞景2，魏梦莹1，赵倩颖1，丁 蕾1，纪晓惠11河北医科大学第四医院超声科，河北 石家庄 050000；2河北医科大学第一医院老年病科，河北 石家庄050000收稿日期：2023-01-20基金项目：河北省中医药管理局中医药类科研计划项目（2019102）作者简介：王 妍，主治医师，E-mail:通信作者：纪晓惠，博士，副主任医师，E-mail:J分子影像学杂志,2023,46(4):669-673doi 10.12122/j.issn.1674-4500.2023.04.16 669RET基因等多种基因突变与甲状腺癌具有相关性 5。FNA联合基因检测能够提高对甲状腺癌诊断的敏感度和准确度，对临床诊治和预后判断有着重要指导意义 6，但既往研究主要通过12项基因检测来辅助诊断甲状腺癌 7-8，关于多项基因联合检测来诊断甲状腺结节性质的研究尚缺乏。本文回顾性分析56例甲状腺C-TI-RADS 4类结节FNA诊断为意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变结合多基因检测，以手术病理为标准，分析多基因检测对甲状腺可疑恶性结节诊断的价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析河北医科大学第四医院于2018年8月2020年5月符合甲状腺C-TIRADS 4类结节FNA诊断为诊断不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变的患者资料，患者均行甄甲多基因检测，并得到手术后组织病理结果。纳入标准：具有超声危险特征：C-TIRADS指南分级4类（图13）分类阳性指标：成分：实性（1分）；回声：极低回声（1分）；形态：纵横比1（1分）；边缘：边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯（1分）；强回声：点状强回声（1分）；计算以上结节特征总分，得到C-TIRADS分类。1分4A类低度可疑恶性，2分4B类中度可疑恶性；3或4分4C类高度可疑恶性；患者为初治病例，术前未行射频消融、外照射、131I治疗、化学治疗等其他辅助治疗；可追踪到术后病理结果；患者均为单发结节。排除标准：临床病理资料不完整者。56例患者中，男8例，女48例，年龄为1761（3610）岁；结节直径439（7.07.8）mm；超声 C-TIRADS分类：4A类3例，4B类15例，4C类38例。患者均为单发结节。本研究为回顾性研究，无需通过单位伦理审查。1.2 仪器和方法超声扫查和 FNA 的超声诊断仪为 PHILIPSEPIQ7，线阵探头频率4.018.0 MHz。超声检查均为高年资主治以上医师，严格按照操作规范和指南对甲状腺结节进行独立分类。记录患者信息，签署知情同意书，如果为多发结节，穿刺目标为超声诊断可疑恶性结节；如果双侧甲状腺均有符合纳入标准的结节，则穿刺双侧肿物。FNA方法：患者取仰卧位，头后仰，颈部垫高，充分暴露甲状腺，采用超声确定穿刺结节的部位及深度后消毒，在超声引导下用非负压穿刺针反复不同角度抽吸35次，标本涂片46张，95%乙醇即刻固定。穿刺时一部分标本送常规细胞病理检查，同时多留一针标本放入细胞保存液，行基因检测。细胞病理涂片与基因检测同时进行，互不知晓结果。1.3 手术治疗根据FNA病理并参考基因检测结果决定是否手术治疗，手术指征为：（1）细胞病理报告为级；（2）细胞病理报告为TBSRTC、级，基因检测结果阳性；（3）基因检测阴性，患者要求诊断性切除；（4）甲状腺多发结节，其中有恶性结节，将其他不确定结节一并手术切除。手术均由同一组医生完成，原发灶手术范围为一侧腺叶切除或甲状腺全切除。如为多发结节，麻醉后通过超声和术中所见对穿刺结节进行确认，标记后送病理检查。56例手术标本的组织病理均为常规HE染色。1.4 多基因检测按照DNA提取说明（上海优甲医疗科技有限公司）提取穿刺结节中的 DNA和RNA，并将 RNA反转录为cDNA。DNA将被用于48个基因的建库；cDNA被分为两管，分别做36中融合基因建库；将3个文库混按特定比例混合上机测序；测序数据将使用Thylysis分析方法进行整理分析，得出专业的分析结果。若风险值低于10%，则检测结果为阴性；风险值高于70%，检测结果为阳性；风险值在10%70%，检测结果无法判断。阳性标准：具有BRAF基因突变、RAS基因突变、RET基因突变、融合基因中的一种。阴性标准：未检出突变基因及融合基因。1.5 统计学分析将基因检测结果与术后组织病理学结果进行对照。统计以下指标：（1）真阳性：术前基因检测阳性，术后病理为甲状腺癌；（2）真阴性：术前基因检测阴性，因其他原因手术，术后病理为良性；（3）假阳性：术前基因检测阳性，术后病理为良性；（4）假阴性：术前基因检测阴性，因其他原因手术，术后病理为甲状腺癌。计算该诊断方法的敏感度、特异性、阳性预测值和阴性预测值。采用描述性统计学分析，计量资料以均数标准差表示，计数资料以n（%）表示。2 结果2.1 一般情况56例FNA诊断意义不明确类型结节中TBSRTC级42例，TBSRTC 级12例，TBSRTC 级2例，均取得基因检测结果报告（表1）。甲状腺结节超声图像（图1）。56例FNA诊断意义不明确类型结节中，术后病理诊断为良性2例（1例为结节性甲状腺肿，1例甲状腺腺瘤），术后病理诊断为恶性54例（50例甲状腺乳头状癌，4例甲状腺髓样癌），C-TIRADS 4A类结节直径为22.523.3 mm，其中结节直径10 mm的2例；C-TIRADS 4B类结节直径为8.07.1 mm，其中结节直径10 mm的14例，C-TIRADS 4C类结节直径为7.06.2 mm，其中结节直径10 mm的36例。不同病理结果患者基因改变情况（表2）。分子影像学杂志,2023,46(4):669-673http:/www.j- 6702.2 多基因检测对甲状腺可疑结节的诊断价值2例良性结节中均检出BRAF基因突变；54例恶性结节中，38例结节检出BRAF基因突变(病理结果均为甲状腺乳头状癌)，4例结节检出RAS基因突变（病理结果3例甲状腺髓样癌，1例甲状腺乳头状癌），1例结节检查RET基因突变（病理结果为甲状腺髓样癌），3例结节检 出 融 合 基 因（分 别 为 CCDC7-RET 及 ETV6-NTRK4），病理结果均为甲状腺乳头状癌，8例结节未检出突变基因及融合基因的病理结果均为甲状腺乳头状癌。BRAF单基因检测诊断意义不明确类型结节良恶性的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为60.0%、25.0%、56.7%、91.3%、3.5%；多基因检测结合C-TIRADS分类诊断意义不明确类型结节良恶性的敏感度、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为80.0%、86.4%、75.7%、93.3%、65.5%，多基因检测方法比BRAF单基因检测具有更高的诊断准确率（表3）。Nodule C-TIRADSAge(years,MeanSD)Gender(n)MaleFemaleMaximum diameter of nodules(mm,MeanSD)Pathological type(n)Papillary carcinomaMedullary carcinomaAdenomaNodular giterType 4A26.57.71122.523.30101Type 4B41.012.31148.07.112210Type 4C36.09.46337.06.238100表1 甲状腺可疑恶性结节的临床资料及手术病理结果Tab.1 Clinical data and surgical pathological results of suspected malignant thyroid nodules图1 甲状腺结节超声图像Fig.1 Ultrasound images of thyroid nodules.A:Thyroid nodules(C-TIRADS 4A);B:Thyroid nodules(C-TIRADS 4B);C:Thyroid nodules(C-TIRADS 4C).ABCPathologic resultPapillary carcinomaMedullary carcinomaBRAF genemutation380RAS genemutation13RET genemutation01Fusion gene30No mutant gene and fusiongene were detected80表2 不同病理结果对应基因阳性改变Tab.2 Different pathological results correspond to positive gene changes(n)Test methodBRAF single geneMulti-gene testingSensitivity60.080.0Specificity25.086.4Accuracy56.775.7Positive prediction value91.393.3Negative prediction value3.565.5表3 多基因检测及BRAF单基因检测的诊断效能Tab.3 Diagnostic efficacy of multi-gene detection and BRAF single gene detection(%)http:/www.j-分子影像学杂志,2023,46(4):669-673 6713 讨论甲状腺结节临床极其常见。研究发现，C-TI-RADS 4类甲状腺结节恶性可能性较大，常需要临床进一步检查和/或干预。FNA是疑诊甲状腺恶性结节的首选检查 9-11。然而，FNA受制于取材部位、结节大小以及病理学家经验等因素，具有随机性和一定地假阴性率 12-14。有学者发现，FNA的假阴性率为13%16%15-17。此外，FNA常会出现细胞学不确定的结果，如诊断为“意义不明确的细胞非典型病变”或“滤泡性病变”等实体。因而临床对其他辅助手段加以鉴别结节的良恶性具有迫切的需求。目前，基因检测成为了甲状腺结节诊断的辅助手段，但既往研究中，主要依靠单一的基因检测来判断甲状腺结节的性质，存在诊断不足 7-8。本研究采用多基因检测对FNA诊断不明确类型结节进行全面评估，以期提高对甲状腺结节的诊断能力。最新版美国甲状腺协会指南推荐对细胞学结果不明确的病例进行分子检测以辅助诊断 18。BRAFV600E突变检测是目前研究比较深入且临床经常检测的项目。既往研究表明，BRAF V600E突变是甲状腺癌细胞常见的基因特征。一项美国的横断面研究表明，BRAF V600E可见于51%的甲状腺乳头状癌和1.4%的滤泡状癌 19。在我国甲状腺癌患者中，BRAF V600E阳性率可高达71.2%20。本研究中，BRAF单基因检测诊断意义不明确类型结节良恶性的敏感性达到60.0%，与既往报道 20 接近。但BRAF V600E突变在滤泡性病变中的突变率较低，限制了其临床的广泛开展。多基因检测通过检测多个甲状腺癌相关基因来提高鉴别甲状腺结节良恶性的能力。在本研究中，我们所使用的多基因检测涵盖的常见基因有BRAF、RAS突变、RET/PTC重排等。研究发现，甲状腺滤泡性肿瘤常见RAS基因突变，而BRAF突变鲜见 21。RET/PTC基因重排被认为是甲状腺肿瘤产生重要的分子生物学始动因素。既往文献显示，RAS基因突变对FNA不确定诊断的甲状腺结节的阳性预测值和阴性预测值分别为78%和 64%16。因此，本研究参照以往研究，选择BRAF、RAS突变、RET/PTC进行多基因检测，以期能够提高多甲状腺结节的诊断能力。在本研究中，我们发现针对FNA诊断不明的病例，多基因检测的准确率和阳性预测率分别为75.7%和93.3%，显著高于BRAF V600E的准确率和阳性预测率。Song等 17 发现，多基因检测对于术前甲状腺结节良恶性诊断的阳性预测率为80%，与本研究结果相似。多中心前瞻性研究发现，多基因检测对Bethesda III和IV类甲状腺结节的敏感度和特异性高达94%和82%18。国内单中心研究发现，BRAF V600E对细胞学不确定的甲状腺结节良恶性诊断的准确率为73.6%，显著低于多基因检测方法的准确率（83.3%），与本研究结论一致。因此，对于小于10 mm的甲状腺可疑恶性小结节进行细针穿刺活检时，建议同时进行多基因检测，避免患者因细胞诊断不明确而进行二次穿刺，但是对于双侧腺叶均有可疑结节的患者，多基因检测阳性尚不能判断双侧结节是否均合并恶性病变。多基因检测增加了RAS、RET等基因的突变及融合的检测，提高了诊断准确性，减少了不必要的诊断性手术。2020年8月，我国学者发布了C-TIRADS。该分类是基于多中心大样本进行统计分析，观察了甲状腺结节超声特征与危险分层间的关系，具有较好的临床可操作性。郝增方等 22 研究表明，TIRADS系统联合BRAFV600E突变检测可提高对FNA穿刺不确定结节的诊断价值。本研究利用该标准分析多基因检测结合C-TI-RADS分类对甲状腺FNA诊断意义不明确类型结节的诊断价值。本研究中8例结节未检测到突变基因及融合基因，术后病理均为甲状腺乳头状癌。笔者认为基因改变是导致患者患恶性肿瘤的众多因素之一，尽管多基因检测有助于甲状腺结节诊断，但现临床中仍不能单独以分子检测的结果来诊断结节的性质,分子检测应始终与细胞学、临床和超声检查结果相结合。本研究局限性包括样本量较小，且为回顾性分析，因而本研究的结论需要前瞻性、多中心试验加以证实。此外，本研究患者局限于C-TIRADS 4类患者。多基因检测对于评估C-TIRADS其它类结节的能力尚不明确。多基因检测的卫生经济学价值、可重复性等关键指标仍待研究。综上所述，本研究发现多基因检测对于FNA诊断为“意义不明确的细胞非典型病变”或“滤泡性病变”的甲状腺C-TIRADS 4类结节良恶性的判别优于单基因BRAF V600E检测，具有潜在的临床应用价值。参考文献：1 陈 娇,姜利伶,刘代洪,等.基于压缩感知容积扫描的动态对比增强磁共振成像在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的价值 J .磁共振成像,2022,13(4):38-42.2 Haugen BR,Alexander EK,Bible KC,et al.2015 Americanthyroid association management guidelines 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