膝关节临床路径.doc

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）
适用对象：第一诊断：重症膝关节骨性关节炎 行人工膝关节全膝置换术
患者床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-21 天
住院第一天： 年 月 日
护理处置
白班
中班
夜班
建立入院病历、督促办齐证件（农合、医保）

准备床单位，协助患者至床旁

测量生命体征、做好卫生处置：更换病号服、修剪指甲

通知化验检查及注意事项

患者问题
预期目标
白 班
中班
夜班
戒烟酒、预防感冒
机体处于最好状态
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
焦虑/恐惧/对疾病治疗不了解
能说出疾病及治疗的相关知识，无不良心理状况
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
护理指导

白 班
中班
夜班
入院宣教：病区环境、医护团队、安全防范、

熟悉病房环境，
能掌握宣教内容
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
□不了解
□部分了解
□完全了解
饮食指导
能说出适宜及禁忌的常见食物
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
疼痛指导：告知患者疼痛评分标准
能表达出自己的疼痛分值
□能表达清楚
□不能表达清楚
□能表达清楚
□不能表达清楚
□能表达清楚
□不能表达清楚
药物指导：
能说出所用药物的注意事项、用药时间及常见不良反应
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
□不能
□部分
□完全
休息指导：告知患者卧床休息，注意安全，预防跌倒及坠床
能按照护士的指导卧床休息
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
指导床上大小便及使用便盆
能执行护士的指导
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
护士签名：

变异：□有 □无
变异原因:

执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）
住院第二—三天（术前日）： 年 月 日
护理处置
白班
中班
夜班
抗生素皮试试验：□阴性 □ 阳性

备皮：□患肢

检查结果准备：□X片□磁共振□心电图□CT□其他

通知禁食时间：

备血：

其他：肠道准备？

术前宣教
进行项目（打√）
执行时间
签名
宣教手术时间及术前注意事项，并通知患者准备好手术费用以免术后无法及时用药

指导深呼吸及有效咳嗽

心理护理，晚间保持良好入眠

保持患者身体清洁（洗澡、洗头）

告知各种管道护理（引流管、尿管）

送病人入手术室前准备
进行项目（打√）
执行时间
签名
测量生命体征，询问是否禁饮食

戴腕带、更换病号服，核对患者及手术部位

除去发夹、假牙、眼镜、首饰等

让病人排空膀胱

肌注术前针，并观察有无副作用

准备用物（□病历□片子□术中用药□其他）并与手术室工作人员交接、签字

告知家属病房留人以收拾患者用物便于护士准备麻醉床、其他家属可于手术室外等待

变异： □有 □无
变异原因：

执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）

住院第四—六天（手术日）： 年 月 日
护理处置
白班
中班
夜班
准备床单位、监护仪、氧气等、

患者回病房时间： 时 分

返回后遵医嘱给予吸氧、持续心电监护

持续监测生命体征，观察神志、面色、末梢循环及刀口敷料渗出情况

与手术室人员了解术中情况、交接患者皮肤

抬高患肢，给予患者保护性约束（如床档）

妥善固定各种管道并保持通畅

根据医嘱正确给药

观察患者疼痛情况及入眠情况

执行护士签名：

患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
刀口疼痛
□及时术后镇痛
□是 □否
□是 □否
□是 □否
恶心、呕吐
□及时遵医嘱处理
□是 □否
□是 □否
□是 □否
焦虑/恐惧/交流障碍
□及时心理护理
□是 □否
□是 □否
□是 □否
发热
□及时遵医嘱处理
□是 □否
□是 □否
□是 □否
执行护士签名：

护理指导
白班
中班
夜班
告知吸氧的意义及注意事项
□是 □否
□是 □否
□是 □否
告知各管道用途及注意事项
□是 □否
□是 □否
□是 □否
告知术后合理卧位的意义
□是 □否
□是 □否
□是 □否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□是 □否
□是 □否
□是 □否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持引流管通畅、敷料清洁干燥
□是 □否
□是 □否
□是 □否
告知患者弹力绷带固定的意义及注意事项
□是 □否
□是 □否
□是 □否
预防压疮
□是 □否
□是 □否
□是 □否
执行护士签名：

变异： □有 □无
变异原因：

执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：
重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）

住院第五—七天（术后第一—三日）： 年 月 日
术后护理处置
白班
中班
夜班
持续监测生命体征

检查引流管是否固定良好、通畅

检查刀口敷料是否渗液

观察引流量并做好记录

指导患者间断放尿，观察排便情况

观察患者疼痛及入眠情况

遵医嘱给予抗凝药物

执行护士签名：

患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
刀口疼痛
□及时术后镇痛
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
恶心、呕吐
□及时遵医嘱处理
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
排尿困难
□及时采取护理措施
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
执行护士签名：

护理指导
白班
中班
夜班
给予合理饮食，加强营养
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
术后功能锻炼，告知患者预防DVT的重要性
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持敷料清洁干燥
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
预防压疮
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
执行护士签名：

变异： □有 □无
变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）

住院第七天—出院前日： 年 月 日
术后护理处置
白班
中班
夜班
定时监测生命体征

检查刀口敷料是否渗液

术后功能锻炼，观察患者疼痛及入眠情况

观察患者进食情况、排泄情况

执行护士签名：

患者问题
预期目标
白班
中班
夜班
功能锻炼不到位，不合理
□及时指导功能锻炼
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
发热
□及时遵医嘱处理
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
腹胀/便秘
□及时遵医嘱处理
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
执行护士签名：

护理指导
白班
中班
夜班
给予合理饮食
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
协助患者有效咳嗽、咳痰
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
术后功能锻炼
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
遵医嘱下床活动
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
不适症状及早告知医护人员
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
□无法描述
□部分描述
□完全描述
保持敷料清洁干燥
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
□ 是
□ 否
执行护士签名：

变异： □有 □无
变异原因：

执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：

住院第 天（出院日）
出院评估
执行时间
签名
测量生命体征

精神状态：□好 □一般 □差

刀口愈合：□良好 □红肿 □渗液

活动能力：□自主 □需协助 □卧床休息

护理指导

签名
出院时间： 年 月 日 □上午 □下午

出院带药，服药指导

合理饮食，加强营养，预防感冒

适当锻炼，多做深呼吸运动

注意安全，预防跌倒

按医嘱返院复查

留下联系方式，以便随访

变异： □有 □无
变异原因：

执行护士签名：
其他护理记录：

执行护士签名：
重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（患者篇）
尊敬的 ：
欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成你的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部的有关规定，特制定本临床路径。请认真阅读理解，个别内容需要您填写，感谢您的配合。
适用对象：重症膝关节骨性关节炎
拟行手术：人工膝关节全膝置换术
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日（住院第一天） 年 月 日
医生要为您做的工作：
1. 核对您的身份，全面询问您的病情，为您检查身体并书写病历。
2. 确定诊断及治疗方案，下达医嘱。
护士要为您做的工作：
1. 核对您的身份，安排床位及卫生处置。
2. 建立入院病历，测量生命体征。
3. 向您介绍病区环境，饮食指导，通知化验检查及注意事项等。
4. 指导您练习床上大小便。
患者注意事项：
1. 进行卫生处置，更换病号服。
2. 如实诉说病情，严格遵守护士交代的禁食水时间，以免影响次日晨抽血检查项目。
3. 不要离开病区，以免耽误你的治疗及护理。如有事要离开，请向值班医师请假，并告知您的去向及联系方式。
4. 按护士的指导，练习床上大小便。
您对今天的工作： □满意 □较满意，还需要改进 □不满意

住院第 日（术前一天） 年 月 日
医生要为您做的工作：
1. 查房，了解您的检查、检验结果，确定明日能否手术。
2. 说明手术的目的、方式、手术时间，告知您及时准备好手术费用，并在手术知情同意书上签字。
3. 手术通知单发出后，麻醉师、手术室护士会对您进行术前访视，并核对您的姓名、诊断、拟行手术名称等信息，请您在有关医疗文书上签字。
护士要为您做的工作：
1. 通知您手术时间，术前禁饮食时间及术后注意事项。
2. 指导您学会深呼吸及有效咳嗽，放止术后因为刀口疼痛不敢咳嗽引起肺炎，指导手术后翻身，床上使用便盆，告诉您术后早期活动的重要性。
3. 备皮（去除患肢体毛），防止影响手术视野及避免术后刀口感染。
4. 备血，以备您术中及术后用血。做抗生素皮试。
5. 戴腕带，核对您的信息及手术部位。
6. 检查术中所用物品是否齐全
患者注意事项：
认真听取医护人员的介绍，并遵守禁饮食时间，请您本人或您授权的代理人签署手术及麻醉知情同意书。
您对今天的工作： □满意 □较满意，还需要改进 □不满意

住院第 日（手术当日及术后一—三天） 年 月 日
术前医生要为您做的工作：
1. 手术室护士把您接到手术室
2. 到手术室后，麻醉前，医生、麻醉师和手术室护士并要求您参加再次核对您的身份、诊断、手术等情况。
3. 医生进行手术前消毒。
术前病房护士要为您做的工作：
1. 核对腕带、手术部位、更换病号服，询问是否禁饮食
2. 测量生命体征，并嘱患者排空膀胱
3. 肌注术前针，并观察有无副作用
4. 准备用物（□病历□片子□术中用药□其他）并与手术室工作人员交接、签字
术前手术室护士要为您做的工作：
1. 核对腕带、手术部位，检查皮肤有无破损等异常，带上您的影像学资料并查看。
2. 到手术室后为您建立静脉通路滴注抗生素。
术前患者注意事项：
1. 手术前您需要排空膀胱，除去发夹、假牙、眼镜、首饰等
2. 在手术室配合手术者、麻醉师、手术室护士核对您的信息。
3. 全身放松，安心入睡
睡醒了，手术终于结束了，终于放心了
术后医生要为您做的工作：
1. 手术医生、麻醉师和手术室护士共同护送您返回病房
2. 下达手术后医嘱
术后手术室护士要为您做的工作：
护送您返回病房，向病房护士交接手术进行情况、术中补液情况、引流管情况，检查皮肤完整情况
病房护士要为您做的工作：
1. 在您手术期间，为您准备好床单元、监护仪、氧气等，等候你的安返。
2. 您回监护室后，将您安置于备用床上，连接监护仪等，监测生命体征；给予您保护性约束（约束带、床档）；妥善固定引流管，保持通畅；检查刀口敷料是否有渗液；根据医嘱给予您正确的治疗和护理；您清醒后，交代您各管道的用途及注意事项。
3. 根据病情及麻醉方式指导您合理饮食，询问您疼痛及入眠情况。
4. 交代您术后早期活动内容及意义（促进肠蠕动，利于刀口引流及呼吸，预防深静脉血栓形成，预防压疮）
5. 指导您有效咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。
术后患者注意事项：
1. 配合医护人员做好治疗和护理。
2. 保护好各种管道，不自行拔管，保护刀口敷料，防止污染、浸湿。
3. 按照护士交代的内容，进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。
4. 如实告知您的不适感受，如冷、热、刀口疼痛，恶心等。
您对以上工作的评价： □满意 □较满意，还需要改进 □不满意

住院第 日（术后四天—出院前日） 年 月 日
医生要为您做的工作：
查房，刀口换药，停止有关医嘱。
护士要为您做的工作：
1. 根据医嘱给您正确的治疗和护理
2. 定时测量生命体征，检查刀口敷料是否清洁干燥。
3. 遵医嘱停止监护、氧气等
4. 协助您适当活动、有效咳嗽及功能锻炼
5. 遵医嘱拔除尿管，指导您排尿
患者注意事项：
1. 向医生如实汇报病情，有无恶心、呕吐，刀口疼痛等。
2. 按照护士交代的内容，进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。
您对今天的工作： □满意 □较满意，还需要改进 □不满意

住院第 日（出院日） 年 月 日
医生要为您做的工作：
1.查房，刀口拆线，停止有关医嘱。
2.告知您出院后注意事项及复查时间，完成出院小结。
护士要为您做的工作：
1. 测量生命体征，交代出院后注意事项（合理饮食，加强锻炼，预防感冒），给予出院带药并进行服药指导。
2. 交给您出院小结及科室联系方式，指导您办理出院手续。
3. 整理出院病历。
患者注意事项：
1. 按照医生护士交代的内容，合理饮食，加强锻炼，预防感冒，按时复查。
2. 注意保持刀口敷料清洁干燥。
3. 留下您的联系方式，以便随访。
您对今天的工作： □满意 □较满意，还需要改进 □不满意
请您留下宝贵意见：

年 月 日