膝关节临床路径.doc

重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）适用对象：第一诊断：重症膝关节骨性关节炎 行人工膝关节全膝置换术患者床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-21 天住院第一天： 年 月 日护理处置白班中班夜班建立入院病历、督促办齐证件（农合、医保）准备床单位，协助患者至床旁测量生命体征、做好卫生处置：更换病号服、修剪指甲通知化验检查及注意事项患者问题预期目标白 班中班夜班戒烟酒、预防感冒机体处于最好状态 是 否 是 否 是 否焦虑/恐惧/对疾病治疗不了解能说出疾病及治疗的相关知识，无不良心理状况 是 否 是 否 是 否护理指导白 班中班夜班入院宣教：病区环境、医护团队、安全防范、熟悉病房环境，能掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解饮食指导能说出适宜及禁忌的常见食物不能部分完全不能部分完全不能部分完全疼痛指导：告知患者疼痛评分标准能表达出自己的疼痛分值能表达清楚不能表达清楚能表达清楚不能表达清楚能表达清楚不能表达清楚药物指导：能说出所用药物的注意事项、用药时间及常见不良反应不能部分完全不能部分完全不能部分完全休息指导：告知患者卧床休息，注意安全，预防跌倒及坠床能按照护士的指导卧床休息 是 否 是 否 是 否指导床上大小便及使用便盆能执行护士的指导 是 否 是 否 是 否护士签名：变异：有 无变异原因:执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）住院第二三天（术前日）： 年 月 日护理处置白班中班夜班抗生素皮试试验：阴性 阳性备皮：患肢检查结果准备：X片磁共振心电图CT其他通知禁食时间：备血：其他：肠道准备？术前宣教进行项目（打）执行时间签名宣教手术时间及术前注意事项，并通知患者准备好手术费用以免术后无法及时用药指导深呼吸及有效咳嗽心理护理，晚间保持良好入眠保持患者身体清洁（洗澡、洗头）告知各种管道护理（引流管、尿管）送病人入手术室前准备进行项目（打）执行时间签名测量生命体征，询问是否禁饮食戴腕带、更换病号服，核对患者及手术部位除去发夹、假牙、眼镜、首饰等让病人排空膀胱肌注术前针，并观察有无副作用准备用物（病历片子术中用药其他）并与手术室工作人员交接、签字告知家属病房留人以收拾患者用物便于护士准备麻醉床、其他家属可于手术室外等待变异： 有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）住院第四六天（手术日）： 年 月 日护理处置白班中班夜班准备床单位、监护仪、氧气等、患者回病房时间： 时 分返回后遵医嘱给予吸氧、持续心电监护持续监测生命体征，观察神志、面色、末梢循环及刀口敷料渗出情况与手术室人员了解术中情况、交接患者皮肤抬高患肢，给予患者保护性约束（如床档）妥善固定各种管道并保持通畅根据医嘱正确给药观察患者疼痛情况及入眠情况执行护士签名：患者问题预期目标白班中班夜班刀口疼痛及时术后镇痛是 否是 否是 否恶心、呕吐及时遵医嘱处理是 否是 否是 否焦虑/恐惧/交流障碍及时心理护理是 否是 否是 否发热及时遵医嘱处理是 否是 否是 否执行护士签名：护理指导白班中班夜班告知吸氧的意义及注意事项是 否是 否是 否告知各管道用途及注意事项是 否是 否是 否告知术后合理卧位的意义是 否是 否是 否协助患者有效咳嗽、咳痰是 否是 否是 否不适症状及早告知医护人员无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述保持引流管通畅、敷料清洁干燥是 否是 否是 否告知患者弹力绷带固定的意义及注意事项 是 否是 否是 否预防压疮是 否是 否是 否执行护士签名：变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）住院第五七天（术后第一三日）： 年 月 日术后护理处置白班中班夜班持续监测生命体征检查引流管是否固定良好、通畅检查刀口敷料是否渗液观察引流量并做好记录指导患者间断放尿，观察排便情况观察患者疼痛及入眠情况遵医嘱给予抗凝药物执行护士签名：患者问题预期目标白班中班夜班刀口疼痛及时术后镇痛 是 否 是 否 是 否恶心、呕吐及时遵医嘱处理 是 否 是 否 是 否排尿困难及时采取护理措施 是 否 是 否 是 否执行护士签名：护理指导白班中班夜班给予合理饮食，加强营养 是 否 是 否 是 否协助患者有效咳嗽、咳痰 是 否 是 否 是 否术后功能锻炼，告知患者预防DVT的重要性 是 否 是 否 是 否不适症状及早告知医护人员无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述保持敷料清洁干燥 是 否 是 否 是 否预防压疮 是 否 是 否 是 否执行护士签名：变异： 有 无变异原因：执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）住院第七天出院前日： 年 月 日术后护理处置白班中班夜班定时监测生命体征检查刀口敷料是否渗液术后功能锻炼，观察患者疼痛及入眠情况观察患者进食情况、排泄情况执行护士签名：患者问题预期目标白班中班夜班功能锻炼不到位，不合理及时指导功能锻炼 是 否 是 否 是 否发热及时遵医嘱处理 是 否 是 否 是 否腹胀/便秘及时遵医嘱处理 是 否 是 否 是 否执行护士签名：护理指导白班中班夜班给予合理饮食 是 否 是 否 是 否协助患者有效咳嗽、咳痰 是 否 是 否 是 否术后功能锻炼 是 否 是 否 是 否遵医嘱下床活动 是 否 是 否 是 否不适症状及早告知医护人员无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述无法描述部分描述完全描述保持敷料清洁干燥 是 否 是 否 是 否执行护士签名：变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：住院第 天（出院日）出院评估执行时间签名测量生命体征精神状态：好 一般 差 刀口愈合：良好 红肿 渗液活动能力：自主 需协助 卧床休息护理指导签名出院时间： 年 月 日 上午 下午出院带药，服药指导合理饮食，加强营养，预防感冒适当锻炼，多做深呼吸运动注意安全，预防跌倒按医嘱返院复查留下联系方式，以便随访变异： 有 无变异原因： 执行护士签名：其他护理记录： 执行护士签名：重度膝关节骨性关节炎临床路径表（护理篇）重度膝关节骨性关节炎临床路径表（患者篇）尊敬的 ：欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成你的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部的有关规定，特制定本临床路径。请认真阅读理解，个别内容需要您填写，感谢您的配合。适用对象：重症膝关节骨性关节炎 拟行手术：人工膝关节全膝置换术患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：住院日（住院第一天） 年 月 日医生要为您做的工作：1. 核对您的身份，全面询问您的病情，为您检查身体并书写病历。2. 确定诊断及治疗方案，下达医嘱。护士要为您做的工作：1. 核对您的身份，安排床位及卫生处置。2. 建立入院病历，测量生命体征。3. 向您介绍病区环境，饮食指导，通知化验检查及注意事项等。4. 指导您练习床上大小便。患者注意事项：1. 进行卫生处置，更换病号服。2. 如实诉说病情，严格遵守护士交代的禁食水时间，以免影响次日晨抽血检查项目。3. 不要离开病区，以免耽误你的治疗及护理。如有事要离开，请向值班医师请假，并告知您的去向及联系方式。4. 按护士的指导，练习床上大小便。您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院第 日（术前一天） 年 月 日医生要为您做的工作：1. 查房，了解您的检查、检验结果，确定明日能否手术。2. 说明手术的目的、方式、手术时间，告知您及时准备好手术费用，并在手术知情同意书上签字。3. 手术通知单发出后，麻醉师、手术室护士会对您进行术前访视，并核对您的姓名、诊断、拟行手术名称等信息，请您在有关医疗文书上签字。护士要为您做的工作：1. 通知您手术时间，术前禁饮食时间及术后注意事项。2. 指导您学会深呼吸及有效咳嗽，放止术后因为刀口疼痛不敢咳嗽引起肺炎，指导手术后翻身，床上使用便盆，告诉您术后早期活动的重要性。3. 备皮（去除患肢体毛），防止影响手术视野及避免术后刀口感染。4. 备血，以备您术中及术后用血。做抗生素皮试。5. 戴腕带，核对您的信息及手术部位。6. 检查术中所用物品是否齐全患者注意事项：认真听取医护人员的介绍，并遵守禁饮食时间，请您本人或您授权的代理人签署手术及麻醉知情同意书。您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院第 日（手术当日及术后一三天） 年 月 日术前医生要为您做的工作：1. 手术室护士把您接到手术室2. 到手术室后，麻醉前，医生、麻醉师和手术室护士并要求您参加再次核对您的身份、诊断、手术等情况。3. 医生进行手术前消毒。术前病房护士要为您做的工作：1. 核对腕带、手术部位、更换病号服，询问是否禁饮食2. 测量生命体征，并嘱患者排空膀胱3. 肌注术前针，并观察有无副作用4. 准备用物（病历片子术中用药其他）并与手术室工作人员交接、签字术前手术室护士要为您做的工作：1. 核对腕带、手术部位，检查皮肤有无破损等异常，带上您的影像学资料并查看。2. 到手术室后为您建立静脉通路滴注抗生素。术前患者注意事项：1. 手术前您需要排空膀胱，除去发夹、假牙、眼镜、首饰等2. 在手术室配合手术者、麻醉师、手术室护士核对您的信息。3. 全身放松，安心入睡睡醒了，手术终于结束了，终于放心了术后医生要为您做的工作：1. 手术医生、麻醉师和手术室护士共同护送您返回病房2. 下达手术后医嘱术后手术室护士要为您做的工作：护送您返回病房，向病房护士交接手术进行情况、术中补液情况、引流管情况，检查皮肤完整情况病房护士要为您做的工作：1. 在您手术期间，为您准备好床单元、监护仪、氧气等，等候你的安返。2. 您回监护室后，将您安置于备用床上，连接监护仪等，监测生命体征；给予您保护性约束（约束带、床档）；妥善固定引流管，保持通畅；检查刀口敷料是否有渗液；根据医嘱给予您正确的治疗和护理；您清醒后，交代您各管道的用途及注意事项。3. 根据病情及麻醉方式指导您合理饮食，询问您疼痛及入眠情况。4. 交代您术后早期活动内容及意义（促进肠蠕动，利于刀口引流及呼吸，预防深静脉血栓形成，预防压疮）5. 指导您有效咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。术后患者注意事项：1. 配合医护人员做好治疗和护理。2. 保护好各种管道，不自行拔管，保护刀口敷料，防止污染、浸湿。3. 按照护士交代的内容，进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。4. 如实告知您的不适感受，如冷、热、刀口疼痛，恶心等。您对以上工作的评价： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院第 日（术后四天出院前日） 年 月 日医生要为您做的工作：查房，刀口换药，停止有关医嘱。护士要为您做的工作：1. 根据医嘱给您正确的治疗和护理2. 定时测量生命体征，检查刀口敷料是否清洁干燥。3. 遵医嘱停止监护、氧气等4. 协助您适当活动、有效咳嗽及功能锻炼5. 遵医嘱拔除尿管，指导您排尿患者注意事项：1. 向医生如实汇报病情，有无恶心、呕吐，刀口疼痛等。 2. 按照护士交代的内容，进行合理饮食、有效咳嗽及功能锻炼。您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意住院第 日（出院日） 年 月 日医生要为您做的工作：1.查房，刀口拆线，停止有关医嘱。2.告知您出院后注意事项及复查时间，完成出院小结。护士要为您做的工作：1. 测量生命体征，交代出院后注意事项（合理饮食，加强锻炼，预防感冒），给予出院带药并进行服药指导。2. 交给您出院小结及科室联系方式，指导您办理出院手续。3. 整理出院病历。患者注意事项：1. 按照医生护士交代的内容，合理饮食，加强锻炼，预防感冒，按时复查。2. 注意保持刀口敷料清洁干燥。3. 留下您的联系方式，以便随访。您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意请您留下宝贵意见： 年 月 日