外科换药.doc

碘伏和酒精的应用范围。碘伏是络合碘对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。酒精或者碘酒就能够脱脂能够更好的固定细菌的蛋白而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。不过上述这两种因为有一定的刺激性。所以开放创口不能应用。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化因为这可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口希望冲注能够去处一些杂质和感染物。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈而能够达到局部脱水作用和有的讲蜂蜜的作用一样。局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。敷料的选择开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层保持创面的相对湿润。后期伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合我想与上面这个有关系。外科换药的目的1、 为创面提供一个相对无菌的环境以免再次受到攻击。2、为创面提供一个相对利于生长愈合的环境使其尽早愈合。换药的目的主要是1. 观察伤口2. 去除坏死组织3. 清洁创面4. 引流通畅5. 促进组织生长表面潮湿的创面有利于组织生长这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面要作到勤换药最好3-4次/日。很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳且易导致耐药菌。凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长并可以减少组织液的渗出早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用因其易因为引流不畅常加重感染。 高渗葡萄糖为一种脱水药能增强血浆渗透压而产生脱水作用对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者及褥疮疗效较为显著。 高渗葡萄糖能均匀分布于创面造成高渗环境，致细菌细胞脱水、细菌失去繁殖能力、菌体死亡，并能使机体局部细胞脱水、减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜、防止细胞继续侵入感染，能改善局部血液循环，改善创面周围营养促进创面愈合，此外葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛利于创口愈合。 开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，酒精对伤口的愈合不利，这是我实习时我那博士带教的观点另碘2酒3是经典的骨科消毒方法，刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格遵守。对污染性油性伤口我们这用松节油洗去油渍关于油纱条使用1. 用于脓肿切开后起到引流作用同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用.2它可以直接放在伤口上以利于肉芽生长.3它的更换周期视伤口情况而定如伤口渗出较多应每日更换渗出少可视情况定.4植皮区打包固定的应5-7天更换第一次以后视情况定.5油纱条与伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉.常见伤口的处理1. 清洁伤口用碘伏消毒刺激小效果好对于清洁、新生肉芽创面还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦并减少组织液渗出、丢失。2. 血供丰富、感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下无菌辅料包扎即可。3. 对于有皮肤缺损的伤口缺损区用盐水反复冲洗周围可用碘伏常规消毒消毒后用盐水纱布或凡士林纱布覆盖盐水纱布有利于保持创面的新鲜干燥凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。4. 感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线扩大伤口彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗有坏死组织的应给于清创也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外对化脓的切口换药时不要嫌弃恶臭一定要仔细擦掉切口处的脓苔且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口脓苔除去后要有轻微的血丝渗出这样才有助于切口早日愈合5. 褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口碘伏消毒创口周围而创口以双氧水、生理盐水冲洗庆大霉素敷料覆盖。6. 对于骨髓炎有骨外露时的换药，首先要勤因为渗出很多且敷料要多。在换药过程中应随时清除坏死组织髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面再用0.1碘伏冲洗再用双氧水冲洗最后用庆大纱布湿敷敷料覆盖。当创面肉芽新鲜渗出较少时行手术清除死骨、硬化骨采用合适的肌皮瓣覆盖创面外固定架外固定待皮瓣成活后再行骨延长。7. 开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒同时清理切除坏死组织其次使用双氧水消毒然后生理盐水冲洗最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长行游离皮瓣覆盖。8. 切口的脂肪液化。在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化此时广泛的敞开切口脂肪液化的区域全部打开培养药敏加强换药。这样的切口要换好长时间为了缩短时间在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素向切口中放置葡萄糖粉每天换药待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。9. 久溃不愈的伤口要采用中药换药。中医换药有其独到之处但通常没有什么无菌观念。例如对于难愈性窦道如脑部手术后心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道通常早期用八二丹或九一丹红油膏提腐去脓后期用生肌散红油膏收口效果很好即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。10. 对污染性油性伤口我们这用松节油洗去油渍。11. 对于陈旧性肉芽创面此种肉芽组织再生能力差颜色暗红不新鲜高低不平有时呈陈旧性出血貌周围组织不易愈合以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除使之出血露出新鲜肉芽外敷橡皮膏此为中医去腐生肌之说西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的。如有脓液应注意观察有无脓腔或窦道注意患者体温变化。12. 对于绿脓杆菌感染的伤口特点是脓液为淡绿色有一种特殊的甜腥臭味如果创面结痂痂下积脓有坏死组织的要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用12苯氧乙醇湿敷或用0.1庆大霉素、1磺胺嘧啶银、10甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3醋酸、10水合氯醛等溶液湿敷。13. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药用酒精换药可要挨骂了手指换药纱布应避免环形包扎局部最好用碎纱布填充。14. 对于难愈性窦道如脑部手术后心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道通常早期用八二丹或九一丹红油膏提腐去脓后期用生肌散红油膏收口效果很好即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。三、 注意事项1. 无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。2. 开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。3. 骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面高渗盐水一般在某一时期用在感染重、渗出较多的创面可以快速减轻创面及肉芽组织水肿减少渗出。4. 再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药手指换药纱布应避免环形包扎局部最好用碎纱布填充。5.对于大面积创面首先注意清创对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息争取在几次换药中界线一旦明显则果断切除。勉强留下只会延缓肉芽生长甚至造成感染。6. 对于已清除大部分坏死组织的创口要注意爱护肉芽的生长肉芽组织本身有抗感染的能力如果没有明显渗出则不要用抗生素或其他药水换药只用碘伏消毒创缘皮肤用湿盐水纱布覆盖即可。7. 油纱条不要放到创面上应该在盐水纱布上防止盐水过快的挥发。8.有感染的创面注意先做一个细菌培养药敏再换药以免以后被动。四、换药常用药品盐水有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面创面湿敷充填脓腔等渗盐水溶液用于冲洗创腔310盐水具有较强脱水作用用于肉芽水肿明显的创面。3双氧水与组织接触后分解释放出氧具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、或恶臭的伤口尤其适用于厌氧菌感染的伤口。0.02高锰酸钾溶液分解释放氧缓慢但作用持久具有清洁除臭防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴部伤口。临床上常采用1:5000溶液进行湿敷。0.1雷佛奴尔、0.02呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。攸琐漂白粉、硼酸溶液具有杀菌防腐除臭溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐死组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。本制剂应密闭避光保存不能久置放置时间不宜超过一周。大面积伤口不宜应用以免吸收过多氯离子。聚乙烯吡酮碘PVP-I为新型杀菌剂对细菌、真菌、芽胞均有效。0.050.15溶液用于粘膜、创面、脓腔冲洗1溶液用于敷盖无菌切口12溶液用于湿敷感染创面最适用于慢性下肢溃疡和癌性溃疡。抗生素溶液常用有0.5新霉素溶液、0.16庆大霉素、0.5金霉素、2杆菌肽、25春雷霉素等溶液用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面如烧伤植皮前的创面湿敷敷料应每日更换1次。氯霉素滴丸直接植入感染创面每lcm21粒每日1次。12苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用效果最好采用创面连续湿敷。0.010.05新洁尔灭和0.02洗必太溶液田于伤口清洁后者灌洗切口优于前者。大蒜溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用对金黄色葡萄球菌感染效果较好。11.24甲紫龙胆紫溶液具有杀菌及收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒并促进结痴愈合。12、 纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧灼肛裂和慢性窦道使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合。用后需用酒精棉签擦拭以中和之再用等渗盐水棉签擦拭。13、 1020硝酸银溶液用于烧灼肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织用后需用等渗盐水棉签擦拭。14、 油剂纱布具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者可23天更换一次。常用有凡士林纱布鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用用于愈合缓慢的伤口。15、 粉剂、软膏类1碘仿纱条具有抗茵、防腐、收敛、去臭和促进肉芽生长的作用。用于有腺体分泌的慢性窦道如肛瘘、结核病灶清除后的伤口。碘仿有毒性不宜长期使用21020鱼石脂软膏有消炎退肿作用用于早期脓肿310氧化锌软膏涂于皮肤表面有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤4链霉素软膏涂于纱布上外敷用于结核性伤口52聚乙烯吡酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡疗效满意6百多帮软膏用于感染性创面。16中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏、紫花烧伤膏、湿润烧伤膏、大青膏等具有止痛、拔毒生肌、排脓去腐等作用。碘酒、酒精只能用在表皮完整的地方。而碘伏不适合用在皮脂丰富的地方。葡萄糖加胰岛素是为创面肉芽提供营养高渗盐水则有使水肿肉芽脱水的作用生理盐水只是起到湿敷的作用肉芽生长过旺高出皮面则要用硝酸银之类的腐蚀肉芽生长很好时可用凡士林纱布保护换药的原则是要明确进行外科换药的目的对于用什么换药则需根据伤口情况定。碘酒酒精脱碘消毒剂凡士林纱布抗炎作用稍弱但促进肉芽生长碘伏深浅皆可性质湿润优琐防腐高渗葡萄糖胰岛素促生长因子糖尿病患者的难愈创口。高渗盐减轻肉芽水肿庆大霉素针感染的创口骨髓炎新洁而灭或双氧水或甲硝唑冲洗覆盖都可用抗厌氧抗生素粉剂头孢等根据药敏实验云南白药胶囊祖国医学蜂蜜白砂糖偏方SD-agSD-zn收敛黑药膏拔疥疮中药配方神经血管肌腱外露忌用刺激性药物紫草油纱条去腐声肌凡士林纱条可作为其他药物的载体油性可隔开手指脚趾隔开血痂防相邻创面粘和至一起碘酒庆大霉素可用于褥疮红霉素软膏等表皮破损涂抹无须包扎骨髓炎洗剂等处理过渗出多的伤口干敷料患肢抬高需切开时就切开拆线缝针靠经验。注意换药后患者有无不适有无药物引起的疼痛有无切口脑脊液持续外漏有无伤口持续渗血有无引起关节脱位或对固定造成影想五、秘方临床中还有种情况就是创口周围湿疹样变皮肤红红的有疹子易破溃。起初我们用了各种方法换药如碘伏纱布、凡士林纱布、红霉素眼膏等怎么都换不好。最后盐水棉球轻擦后干纱布覆盖很快就好转了。原因不明对于一些窦道换药可使用白砂糖不要太讲究无菌操作通常都能换好。然而有些跟关节相通的窦道迁延难愈我的方法是刮除窦道中老化的肉芽使其渗血然后在窦道途径的部位使用棉球等衬垫加压包扎使窦道合拢一周不要换药要点是始终保持一定压力相信打开时你会激动的跳起来的。治疗骨外露的秘方1、 蛋黄油熟蛋黄100个铁锅文火烤出油纱布过滤。2、紫草、当归、红花、地榆各10克香油250克浸泡3到5天天气热时间短些。文火煎至中药变黑漂浮纱布过滤2次。60度时放入蛋黄油凡士林调匀至膏状高压消毒备用。有时没有用高压消毒骨外露大于2x2cm时用骨钻打孔至骨内出血外敷三层首次4日后换药以后隔日换药。换药不要太勤可以参考美宝或者生肌膏的一些换药方法。