第六章 阑尾.pdf

第一节 解剖和生理阑尾是附着于盲肠后内侧的一条管形器官，一。但其长短最小者长不到，直径大约般长约粗细差别很大，最长可达，直径大于，粗不过瓣。该粘膜瓣如。文献中报道有阑尾先天性缺失者，但较罕见。阑尾腔的远端为盲端，近端则与盲肠腔之内侧相通，二者交界处有一半月形的粘膜皱襞，称为，其基底部可能缺失或闭合不全，粪便即可进入阑尾腔内。成人的阑尾腔直径一般仅约更为细小，但在婴幼儿则基底部常较宽大，因此阑尾多略呈漏斗形。阑尾壁的结构与盲肠壁基本相同，在胚胎学上阑尾仅是盲肠的一部分。只是阑尾壁的纵形肌不像盲肠那样集合成三条纵带，而是平均分布在环形肌的外面，但其肌纤维仍与盲肠之结肠带相连续。因此如沿结肠带向回盲部追踪，即可到达阑尾根部，是手术时找寻阑尾的一个常用方法。有时阑尾壁的肌层组织在某个地点不发达，粘膜仅隔着少许纤维组织与外层的浆膜直接相连，可以形成粘膜之憩室，一旦发生炎症时容易向腹腔扩散。阑尾有完整的浆膜层，且有多余部分形成阑尾系膜。该系膜与末段回肠之系膜相连，在末段回肠的后面与之合而为一。阑尾系膜常呈三角形，其间含有分布至阑尾之血管、淋巴管和神经等组织（图图阑尾系膜的构成和阑尾血管的分布三角形的阑尾系膜，在末段回肠的后面与回肠系膜合而为一。系膜中的阑尾动脉是回肠结肠动脉的一支，自回肠末端的后面行走，分出几条终末血管分布到阑尾坏死。阑尾静脉则引流至回盲静脉后再注入肠系膜上静脉。化脓性阑尾炎并发静脉炎时，其带菌之栓子能经门静脉而上行入肝，引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾有丰富的淋巴组织，在粘膜下层有甚多的淋巴滤泡集合，壁内有丰富的淋巴网，常沿阑尾系膜内血管的方向汇入回盲角处之回盲肠淋巴结，也可以汇入盲肠后的淋巴结。阑尾神经源于肠系膜上动脉周围的交感神经。阑尾基底与盲肠的相对关系虽固定不变，但因盲肠本身在体内的位置可有变异，阑尾系膜的宽窄又有较大差别，且阑尾之长短又甚不一致，故阑尾在腹腔内的实际位置和活动范围也就有很大的变）。阑尾动脉是回结肠动脉的一支，沿回肠末端的后面向阑尾行走，并在途中分出几条终末血管。当阑尾发生扭结时，阑尾动脉易有血运障碍而致阑尾第二节 急性阑尾炎岁以下和异，一旦发生阑尾炎，其临床表现亦因之有所不同。阑尾在腹腔内的位置主要决定于盲肠的位置。盲肠一般位于右侧髂窝内。故阑尾的基底部通常在）点上，即髂前上棘与脐部连结处，但实际上阑尾基底的位置也可能略。有高低或稍偏左右（图阑尾基底部的位置和其在腹壁上的图定点麦氏（与脐部连结线的外最常见的位置；右两前上棘间连结线的右）点：在右前上棘脐连结线与腹直肌外缘的交点上。后二种位置不常见如盲肠本身位置不正常，则阑尾的位置可随之而有如下变异：盲肠未降 盲肠在腹腔右侧较高的位置，有时甚至即在肝下部，此时阑尾亦居于高位，阑尾炎之症状颇像胆囊炎。活动盲肠 盲肠系膜过长，能在腹腔内自由活动，阑尾亦可随之移动而远离右下腹。内脏反位 因胚胎转位的错误，全身内脏均在相反的位置，盲肠和阑尾亦在左下腹，阑尾炎之症状极似结肠之憩室炎。盲肠左旋 此与内脏反位不同，乃胚胎发育时中肠未能旋转致盲肠和升结肠仍在腹腔左侧，降结肠也在左侧，此时阑尾亦可远离右下腹。阑尾基底与盲肠壁之相对位置虽固定不变，但因阑尾之系膜宽窄不定，因此阑尾之尖端可以指向不同方向。阑尾可能有多种不同的位置（图但最常见者为下列几种：盲肠内侧 胚胎时期阑尾之基底原在盲肠正下端，但在发育过程中，因盲肠外侧壁生长轻快，乃使阑尾转向内后侧，居于末端回肠之前方或后方，尖端指向左上方脾脏。阑尾的几个不同位置图盲肠下方 阑尾下垂指向髂窝或盆腔。短的阑尾在骨盆的入口边缘，尖端指向内侧或外侧；长的阑尾可垂入盆腔内。盲肠后位 阑尾在盲肠和升结肠的后面，尖端指向上方。在此位置时阑尾多数仍在后腹膜的前面，称为盲肠后阑尾。偶尔阑尾可部分或完全位于后腹膜的后面，如不切开侧壁腹膜将盲肠牵向内侧，则难以见到阑尾。此种阑尾称腹膜外阑尾。盲肠外侧 阑尾尖端亦向上，但沿盲肠外侧上行，此种阑尾常与后腹膜有粘连。由于盲肠的位置可能有变异，而阑尾之相对位置及其长短、大小差别又大，故阑尾炎在临床上可有不同的表现。（尹路）急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，约占普外科住院病人的较以往已大为降低，但仍有诊断有时并不容易，处理上有时也较为复杂，仍可发生严重的并发症，甚至造成死亡，因此急性阑尾炎在临床上依然是一个重要问题。为【发病率】急性阑尾炎之发病率一般估计约，即每一千个居民中每年约有一人患急（约性阑尾炎。患者大多为青少年，尤以发病率最高，几占病例总数之岁之间）例年龄在的患者少见，但任何年龄亦不例外。通常男性患者麦氏（线之外）点：在髂骨右前上棘点上，此为阑尾基底伦氏（苏氏）点：在左、点上；。目前急性阑尾炎的死亡率虽，且 其岁间的病岁以上盛，较女性为多，其比例约为【发病机理】急性阑尾炎在病理解剖上均表现为阑尾壁的细菌性感染，但其真正的病因和发病机理则有不同的学说，主要有下列三种：阑尾腔梗阻学说 认为阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的基本原因，而细菌感染则是继发的。由于阑尾腔细而长，极易为粪石或其他异物堵塞，其一端为盲端，故在梗阻之远端部分即形成一个两端闭合的管腔，而使阑尾粘膜所产生的分泌物积滞在此死腔中，致腔内压不断增高，而阑尾壁的血运终将受到障碍。在管腔内压力逐渐增高时，最初仅影响到阑尾壁的毛细血管和静脉回流，而动脉尚未受阻，结果将使阑尾壁更加充血水肿，患者感到局部疼痛并逐渐加剧。当管腔内压力增高至超过动脉压时，粘膜将发生溃疡，神经末梢将遭损坏，整个阑尾壁亦将坏死并发生穿孔，此时疼痛可能反而稍有减轻。局部组织缺血坏死时，阑尾腔内的细菌即乘机侵入阑尾壁内，使后者进一步发展为急性化脓性阑尾炎，结果将使病变加剧，形成整个阑尾的迅速坏死。临床观察证明大多数急性阑尾炎与阑尾腔的梗阻确有一定关系。很多阑尾炎患者其腹痛为绞痛性，是阑尾腔有梗阻的表现。切除的阑尾标本中常可发现阑尾腔内有梗阻现象，且阑尾发炎部分常仅限于梗阻的远端，有时并可见阑尾的坏死部分也明显地局限在梗阻远端。偶尔，当梗阻阑尾腔的粪石或异物自动排出至盲肠以后，绞痛可以突然停止，病变亦可迅速消退。中，约据文献统计在坏死性和穿孔性急性阑尾炎病例可以发现有不同原因的阑尾腔梗阻存在。梗阻的原因依其常见的次序有下列几种：粪石堵塞：粪石是由粪便、细菌和阑尾的分泌物混合浓缩而成，其中可能有植物纤维或其他异物为核心。粪石一旦在阑尾腔内形成，虽不一定会引起梗阻并诱发急性阑尾炎，但当粪石偶然嵌顿在阑尾腔的狭窄部分，或阑尾壁有一时性的痉挛时，梗阻即可发生。）管腔狭窄：急性阑尾炎已有粘膜溃疡者，经保守疗法治愈以后常形成阑尾腔的疤痕性狭窄，再加周围粘连所造成的阑尾本身的曲折，阑尾腔常易致梗阻，往往引起急性阑尾炎的反复发作。）阑尾扭曲：阑尾系膜过短时常致阑尾本身的曲折、扭转，容易引起阑尾腔梗阻，先天性的索带或病理性的粘连，也可能压迫阑尾使其发生曲折。）寄生虫刺激：常见阑尾腔内有寄生虫（如蛲虫、蛔虫）或寄生虫卵（如蛔虫卵、血吸虫卵）。它们的存在并不意味一定是急性炎症的病因，但有时寄生虫或虫卵确可促使阑尾腔梗阻，这与急性阑尾炎的发病有密切关系。蛔虫钻入阑尾腔内可引起类似阑尾炎的腹痛，虽然在病变初期阑尾本身可能并无急性炎症，但由于阑尾腔的阻塞和粘膜的损害，急性炎症终难避免。在血吸虫病流行地区，阑尾壁的粘膜下层中常有大量虫卵沉积，引起异物反应、慢性炎症以及纤维组织增生，致使阑尾壁增厚、管腔狭窄，成为急性阑尾炎的发病原因，偶尔虫卵还可直接引起急性炎症及阑尾壁内多数小脓肿的形成。淋巴组织增生：阑尾粘膜下层有丰富的淋巴组织，且常增生而使粘膜隆起呈颗粒状，因此管腔更为狭小，在有全身性感染（如上呼吸道感染）或其他情况（如注射疫苗）而致淋巴组织普遍发生增殖性肿胀反应时，更易使阑尾腔发生梗阻。阑尾壁内的淋巴滤泡在青少年时期生长最为旺岁以后即渐退化，故阑尾炎以青少年患者最多，或者与此有关。）盲肠的其他病变：盲肠结核或肿瘤如位于阑尾基底附近，可引起阑尾引流不畅，以致并发急性阑尾炎。末段回肠的病变如局限性肠炎等，有时也可累及阑尾基底部引致急性阑尾炎。细菌感染学说 如在切除的阑尾标本中未见有管腔梗阻的现象存在，则阑尾炎的发生可能是细菌直接感染的结果。细菌侵入阑尾壁的方式有下列几种：直接侵入：正常阑尾腔内含有各种肠道固有细菌，如结肠杆菌、链球菌和厌氧细菌等，在阑尾粘膜受到损伤而致破溃时，细菌可由损伤处侵入阑尾壁引起急性炎症终致形成整个阑尾的急性化脓性感染。经由血运：有时细菌亦可经血液循环到达阑尾。由于阑尾壁内淋巴组织丰富，血液中的细菌不易滤过而常停留在阑尾壁内，引起急性炎症。在上呼吸道感染特别是流行性感冒以后，急性阑尾炎的发病率可有显著增加，一些急性阑尾炎患者在发病前也曾有急性扁桃体炎或有扁桃体切除术的病史，有些急性阑尾炎的切除标本中并无梗阻现象存在，而在阑尾壁内可能有局限性的急性化脓性炎症。这些事实都被认为是急性阑尾炎的血源性感染的证据。）邻接感染：有时急性阑尾炎是因阑尾周上述三种急性阑尾炎可能是一个病围其他脏器的急性化脓性感染而继发，例如在右侧急性化脓性输卵管炎时，其脓液常使阑尾被浸渍而发生急性炎症，则细菌显然自浆膜外侵入阑尾壁，炎症亦先自浆膜层开始而后累及阑尾壁全层。神经反射学说 阑尾与其他内脏一样，受神经系统支配，因此阑尾的生理和病理变化与神经系统的活动也有密切关系。当胃肠道机能活动发生障碍时（如便秘、腹泻等），常伴有阑尾肌肉和血管的反射性痉挛，这种反射伴痉挛在多数情况下仅是一时性的，不致造成任何解剖上的变化。但在某些特定的条件下，这种肌肉和血管的一时性痉挛也足以导致阑尾壁的损害，引起急性阑尾炎。如肌肉痉挛可使阑尾腔内已存在的部分梗阻（粪石、狭窄、曲折等）变为完全性梗阻，随之出现阑尾腔完全梗阻的一系列变化，血管痉挛也可引致阑尾血管内血栓形成，并使阑尾壁的血运供给发生障碍，造成局部粘膜或整个阑尾壁的损伤、坏死，真正的细菌性感染也随之而起。总之，急性阑尾炎虽一般表现为阑尾壁的细菌性感染，但其发病原理却是一个复杂的过程。多数情况是阑尾腔内先有梗阻存在，致梗阻远端的腔内压有所增高而阑尾壁的血运因此受阻，细菌然后随之侵入阑尾壁内引起急性阑尾炎。有时细菌亦可直接侵入阑尾壁内，不必有先驱的梗阻存在。在某些情况下，通过神经反射所引起的阑尾肌肉和血管的痉挛，在急性阑尾炎之发病原理中也可能起着主导作用，因阑尾的肌肉痉挛可加重阑尾腔内梗阻程度，而血管痉挛更直接增加了组织缺血坏死的可能性。管腔梗阻、细菌感染和反射痉挛三个因素又可能是同时存在，且相互影响的。阑尾管腔的梗阻和肌肉血管的痉挛所引起的组织损害，有利于细菌感染的发生和发展；管腔梗阻和局部感染也可以刺激阑尾壁的内感受器，加重阑尾肌肉和血管的反射性痉挛；而感染所引起的浸润、水肿、充血等反应以及反射性的痉挛，也势必增加管腔梗阻之程度和动静脉血栓的形成。如此相互作用，相互影响，遂造成急性阑尾炎各种不同的病理变化。还应该指出，上述各种致病因素在有利条件下也可以相互影响，在病程的早期并可使病变逐渐好转，以至炎症得以完全消失。例如管腔的梗阻一旦获得解除，既可使神经反射性的肌肉血管痉挛状态得到缓解，阑尾壁的血运改善以后也有利于细菌感染之控制。同样，细菌感染控制后，也可减轻由于恶性刺激所引起的反射性肌肉血管痉挛现象，并由此可使阑尾腔获得重新通畅的机会，而恶性刺激的向心传导如能予以抑制，反射性的肌肉血管痉挛现象如能使其缓解，更有可能使管腔不致完全梗阻，血运得以逐渐好转，感染亦能逐渐被控制，而阑尾的炎症变化亦可逐渐消失。【病理和转归】急性阑尾炎在病理解剖上可分为单纯性、化脓性和坏疽性三种类型。这些不同类型可以是急性阑尾炎在其病变发展过程中不同阶段的表现，也可能是不同的病因和发病原理所产生的直接结果。单纯性阑尾炎 阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，常附有少量纤维素性渗出物，因而失去了正常的光泽。阑尾壁各层组织间均有水肿和中性粒细胞浸润，以粘膜和粘膜下层为最著，粘膜上可能出现小的溃疡和出血点，阑尾腔内可能有少量渗出液，但渗出物的细菌培养大多仍属阴性。这种阑尾炎的切除标本常不能发现有何明显的梗阻情况，细菌感染现象亦不严重，它一般代表急性阑尾炎的早期变化，也可能是单纯神经反射性阑尾炎的主要表现。化脓性阑尾炎 亦称蜂窝织炎性阑尾炎。阑尾肿胀更为显著，浆膜高度充血，表面常有多量纤维素和脓性渗出物，阑尾周围亦常有少量脓性渗出物存在。阑尾与周围组织可能已稍有粘着，有时整个阑尾可完全被包裹在大网膜内。阑尾各层组织间除有大量的多核白细胞浸润外，常见有小脓肿形成，粘膜面的溃疡坏死也更严重，而阑尾腔内常充满着稀薄脓液。这种阑尾炎一般也无明显的管腔梗阻情况，而急性化脓性的炎症表现则极为显著。其脓液的培养常有链球菌和结肠杆菌混合感染，偶尔也可能得到上述二种细菌任何一种的单纯培养，少数蜂窝织炎性病变极为严重的病例还可能培养得某种厌氧菌，特别是产气荚膜杆菌。这些细菌大多是肠腔内的自然菌，但链球菌则可能自扁桃体等病灶经由血运进入阑尾。坏疽性阑尾炎 阑尾全层坏死，坏死范围可仅限于阑尾的一部分或竟累及整个阑尾。前者阑尾腔内常有粪石等梗阻情况存在，坏死部位常在粪石嵌顿的远端，或者即在粪石嵌顿之处，而广泛的坏死则多为上述化脓性蜂窝织炎的后期变化，亦可能是阑尾血管被栓塞之结果。坏死部分常呈紫黑色或暗绿色，可能已并发穿孔，粘膜大部分已糜烂，腔内常充满血性脓液。阑尾周围也有脓性渗出液和大网膜包裹现象，但其多少程度则可有不同，脓液培养多阳性。前已述及脓液继续增变在不同阶段的表现也可能是不同的病因和发病原理所引起的不同结果。实际上由于不同发病原因之间互有联系且相互影响，故阑尾炎的病理变化也绝不是孤立或静止的，而是可以演变的，它们随机体的防御反应的强弱和治疗措施的是否正确及时而有不同的转归。在阑尾急性炎症病变过程中，全身和局部均将出现防御反应。全身反应表现为发热和血液中白细胞数增多，局部反应为阑尾与周围组织的粘连，以及肠袢的蠕动减弱，使炎性病灶易于局限化。其结果可能使某些病变发展至某个阶段后趋向好转，有的甚至可以完全痊愈，但相反地，由于病因不同、病变各异、机体的防御能力强弱不等，治疗措施可能不恰当，不少病变亦可恶化，造成感染扩散甚或机体死亡。急性阑尾炎可能形成的结局如下：炎症消退 一般单纯性急性阑尾炎即使通过非手术疗法炎症也可逐渐消退，且可以不留任何解剖上的痕迹。但如粘膜已有溃疡，炎症消退后将留有疤痕，可以形成阑尾腔的狭窄而易于引起急性炎症的再次复发。少数化脓性阑尾炎不经手术切除也有可能使炎症逐渐消退，但多数病例发展成局限性脓肿，以后即使炎症得以消退，常引起管腔部分或全部的闭塞，有时可以形成阑尾之粘液囊肿，或者因阑尾周围的粘连而成为慢性阑尾炎。阑尾穿孔 不少化脓性阑尾炎和多数坏疽性阑尾炎可以发生穿孔。穿孔大多发生在病程的晚期，但少数病例特别是梗阻性阑尾炎也可在早期即发生穿孔。根据穿孔时期的早晚，以及炎症是否已局限化的情况，穿孔后可以形成两种不同的后果。阑尾周围脓肿：如阑尾在穿孔前已为大网膜或其附近的肠袢所包裹，则穿孔后感染将局限急性于阑尾周围而形成脓肿。一般化脓性阑尾炎如无管腔梗阻，在阑尾壁坏死穿孔前大多已周围组织的部分粘连，穿孔后多数会发生局限性的腹膜炎和阑尾周围脓肿。据国内文献的综合统计，约阑尾炎患者在就诊时已有阑尾周围脓肿形成，表现为右下腹边缘清楚、压痛明显的肿块。阑尾周围脓肿形成后，如不经手术治疗任其自然发展，可以有三种不同的结局：少量脓液可以完全被吸收，肿块消失，炎症消退。多，脓腔压力增高，致脓肿突然溃破，造成弥漫性腹膜炎，或者脓液溃破侵入其他内脏（其他肠袢或膀胱、阴道等），形成各种内瘘，或者脓液侵入腹壁后再破出体表，形成腹壁窦道。脓液部分被吸收，周围纤维组织日益增生，形成厚壁的慢性脓肿，在右下腹存留一硬块，极似盲肠癌肿。在某些化脓性阑尾炎病例，即使不发生穿孔，细菌也可透过阑尾壁引起脓性的阑尾周围炎，最后同样形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎。）弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎是一个逐渐发展的病理过程，阑尾穿孔以前已存在着一定的防御性变化，所以阑尾穿孔后引起全腹膜炎者较之胃、十二指肠溃疡穿孔或创伤性肠穿孔后所引起者少见。但如阑尾腔有高度梗阻，或腔内有粪石直接压在阑尾壁上，致阑尾有早期穿孔时，由于阑尾周围尚无足够的粘连反应，穿孔后大多引起弥漫性腹膜炎。婴幼儿的阑尾壁组织较薄，其盲肠之活动度又较大，特别是其大网膜较短而不发达，故其阑尾不仅穿孔较易，且穿孔后多数形成弥漫性腹膜炎。阑尾组织已有一定程度炎症坏死而患者又口服泻药时，不仅有引致穿孔的危险，且每因肠袢的蠕动亢进而破坏了局部的防御机构，穿孔后往往引起弥漫性腹膜炎，这种情况在小儿尤其如此。偶尔，已经局限化的阑尾周围脓肿如遇患者的防御机能不佳，或者处理不当（服用泻药、扪摸过重、手术引流不恰当），也可使防御机能遭到破坏而使感染再度扩散，形成弥漫性腹膜炎。膈下脓肿或多发弥漫性腹膜炎病情严重，患者有全身性感染、中毒和脱水等现象，有全腹性的腹壁强直和触痛，并有肠麻痹的腹胀、呕吐等症状。如不经适当治疗，死亡率很高，即使经过积极治疗后全身性感染获得控制，也常因发生盆腔脓肿、性腹腔脓肿等并发症而需多次手术引流，甚至遗下腹腔窦道、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症而使病情复杂、病期延长。偶尔，患者经过适当治疗后也可获得痊愈，不留后患。感染扩散 急性阑尾炎除因穿孔而引起感染的腹腔播散外，还可经由血运而使感染侵及门静脉系统或者全身，此在化脓性或坏疽性阑尾炎患者尤有可能。化脓性门静脉炎：当炎性病变累及阑尾系膜的小静脉、引起阑尾静脉的栓塞性静脉炎时，带菌的栓子即可沿回结肠静脉、肠系膜上静脉上行至门静脉主干，最后至肝内引起多发性肝脓肿。在磺胺药和抗菌药物普遍应用的情况下，化脓性门静脉炎和多发性肝脓肿之发生率虽已大为降低，但此种并发症仍有其严重性，可能引致患者死亡。此种并发症仅见于阑尾急性化脓或坏死的病例，主要表现为寒战、高热、出汗、黄疸、肝肿大压痛以及全一、未穿孔的急性阑尾炎身中毒症等。）脓毒败血症：急性化脓性阑尾炎的感染偶尔也可侵及髂静脉和下腔静脉，从而带菌栓子入肺引起肺脓肿，或者进而引起全身性的脓毒败血症。总之，急性阑尾炎的临床过程，也是机体的防御能力和炎症的扩散趋势相互斗争的过程，矛盾的双方贯穿于整个阑尾炎的过程中，在一定的条件下可以相互转化，遂使阑尾炎症有不同的表现和转归。如在病变初期，机体防御力强或治疗及时有效者，可使炎症消退，有脓肿形成者也可以逐渐缩小，以至完全吸收；相反，在机体防御力弱或治疗不恰当时，炎症扩散的趋势超过病灶局限化的能力，将使阑尾发生化脓、穿孔或坏死，病变不仅不能局限化，还可能扩散为局限性或弥漫性腹膜炎。有脓肿者可继续增大、甚至破裂形成弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎从病理的角度来看，虽有单纯性、化脓性和坏疽性的不同区别和不同转归，并可相互演变；但从临床的角度着眼，则不论在临床表现、鉴别诊断，或在治疗的原则和方法方面，基本上可以分为三种类型（或是三个阶段变化），即未穿孔的急性阑尾炎、急性阑尾炎并有阑尾周围脓肿、急性阑尾炎并有弥漫性腹膜炎。本节将就此三种不同类型重点叙述其临床表现、鉴别诊断和治疗方法。急性阑尾炎不论其病因是否由【临床表现于阑尾腔的梗阻或单纯的细菌感染，亦不论其病理变化为单纯性、化脓性或坏疽性，在阑尾未穿孔、坏死或并有局部脓肿以前，临床表现大致相似。多数急性阑尾炎都有较典型的症状和体征。当然，这些所谓典型的症状和体征在某些病例也未必一定具备但大多数急性阑尾炎却借此可以确定诊断。症状 急性阑尾炎一般发病急骤，常在“喜怒无常、饮食无度、寒暖无节”以后突然发生腹部疼痛不适，同时可能有肢体无力、食欲不振、头痛、便秘等前驱症状。其主要症状一般表现在三方面：腹痛不适：腹痛是急性阑尾炎最常见、最显著，且是最早出现的症状。典型的急性阑尾炎腹痛开始时多在上腹部或脐周，有时为阵发性，并常有轻度恶心或呕吐，经过几小时或十几小时后，腹痛即移至右下腹阑尾所在部位，同时疼痛也多转为持续性。这种腹痛的部位转移是急性阑尾炎的特征，约患者有此转移性腹痛病史，临床诊断上有重要意义。但也应该指出，不少患者其腹痛可能开始时即在右下腹，不一定有转移性腹痛。慢性阑尾炎急性发作时其腹痛大多起始即在右下腹部，往往不再有初次急性发作时之转移性腹痛。一般认为，早期的上腹部或脐周围痛是内脏神经的反射痛，患者常不能确切地辨明疼痛的部位，而右下腹疼痛是炎症已发展至阑尾浆膜层后，刺激了壁层腹膜神经之结果，系阑尾周围炎之表现。此时患者常能正确地指出疼痛之所在，亦即为病灶之部位。腹痛的轻重程度与阑尾炎的严重性，两者之间并无直接关系。虽然腹痛的突然减轻一般显示阑尾腔的梗阻已解除或炎症在消退，但有时因阑尾腔内压过大或组织缺血坏死，神经末梢失去感受和传导能力，腹痛也可减轻。有时阑尾穿孔以后，由于腔内压随之减低，自觉的腹痛也可突然消失，故单纯的腹痛减轻并不一定是病情好转之现象。在后者情况下，自觉的腹痛虽有减轻，但腹膜刺激的体征必然继续存在，甚或反而加重，体温、脉搏等全身症状也必然更加恶化，而且不久将重新感到腹痛，表示腹膜之刺激有新的发展。故腹痛之减轻，必须伴有体征之消失，方可视为是病情好转的证据。腹痛已局限于右下腹后又向周围扩散者，更表示阑尾已有穿孔，病变已自单纯的阑尾炎发展至腹膜炎阶段。）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状是急性阑尾炎患者所常有。恶心、呕吐虽为仅次于腹痛的常见症状，但一般仅见于病程早期，可能由于反射性的胃痉挛。偶然于病程晚期亦见有恶心、呕吐者，则多由腹膜炎所致。食欲减退，不思饮食，则更为患者常见的现象。约半数患者可有便秘或腹泻，但此等现象一般并不突出。通常便秘之机会较多而有腹泻者较为罕见，但性质则以腹泻更为严重。患者在腹痛开始前解便大多正常，至腹痛开始后始因反射性肠抑制而有便秘现象，后期更因腹膜炎所致之肠麻痹而便秘更为显著。腹泻现象较罕见，可能与肠蠕动之亢进有关，其性质则一般多较严重，因病人有明显腹泻者不但易被误诊为“肠炎”，因而延误阑尾炎的及时治疗，且因肠蠕动亢进之故，炎症不易被局限化，常有并发穿孔性腹膜炎的危险。在病程晚期，如有排便次数增多者，常是盆腔腹膜有炎症和积脓的表现，为直肠受刺激之结果，此时患者常有排便不畅、便次增多、里急后重及便中带粘液等症状。者，亦多表上下而很全身反应：急性阑尾炎患者的全身症状一般并不显著。寒战极为罕见，仅在急性阑尾炎并发穿孔或栓塞性静脉炎时可有出现。发热虽属常有，但一般都不高，通常在少高过，偶尔体温高于，诊断示已有腹膜炎或栓塞性静脉炎等并发症。惟同样程度的病变在小儿患者常可引起较高的体温，因此小儿患急性阑尾炎时其体温常可高于时应加注意。总之，急性阑尾炎的症状是以腹痛为主，其腹痛每具有转移性的特点，特别是初次急性发作时为然。其余胃肠道症状和全身反应虽属常有，但通常并不显著，特别是成年患者，且此等症状多在腹痛以后渐次发生，故凡患者于起病之初即有明显的呕吐、腹泻或高热者，急性阑尾炎之可能即甚微。体征 急性阑尾炎的体征在诊断上较之自觉症状更具重要性。它的表现决定于阑尾的部位、位置的深浅和炎症的程度，因此，总的体征虽可有多种表现但同一患者不可能具有全部体征。常见的体征有下列几类：患者体位：不少患者来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时其右髂关节常呈屈曲位。祖国医学文献中统称右下腹之急性炎症（包括急性阑尾炎）为“肠痛”，因患者右腿常收缩呈屈曲位置，故有“缩脚肠痛”之名，是对患者体位最好的描绘。病灶触痛：为腹膜受炎性刺激的表现，是急性阑尾炎最常见且最重要的体征。根据阑尾所在位置不同，不同部位可有特殊触痛，临床上有多种方法可以试测。点上，右下腹触痛和反跳痛：一般阑尾均位于右下腹髂前上棘的内侧附近，故在麦氏点上常有明显触痛。但实际上阑尾炎的触痛点有时并不一定正在麦氏点上，例如有时压痛最明显处是在处，而有时点上，即在右前上棘脐连线与腹直即在左、右两个前上棘间连线之右则在。虽然压痛位置可能肌外缘的交叉点上（图略有偏移，但一般总在麦氏点附近，至少在右下腹某点有一个局限性的压痛点，表示发炎的阑尾位置所在。压痛点具有重大诊断价值即使患者自觉腹痛尚在上腹部或脐周围，体检时往往已能自发现在右下腹有明显的压痛点，常依此可获得早期诊断。至于炎症已扩散至阑尾以外，甚至已因穿孔而有弥漫性腹膜炎时，虽然腹壁压痛的范围也将随之扩大，但阑尾部位的触痛仍最为显著，由此亦可以确定腹膜炎之真正原因。征，证明有腹膜刺激现象，于身体肥胖和腹肌发达的患者，或阑尾位置较深且处于盲肠后位时，腹壁之压痛可能不显著。但如用手指在阑尾部位渐次缓慢压迫至于深处，然后迅速放松手指，患者常感剧烈疼痛，是为反跳痛阳性，亦 称诊断上亦具有一定意义。征（图征：用手按压左下腹降结肠，肠内积气将被挤入盲肠内，并窜入阑尾腔刺激发炎的阑尾，引起右下腹疼痛，是为阳性的征将为阴性，故阴性的征阳性表示炎性病变与结肠或盲肠有关，一般即是急性阑尾炎，可与输尿管结石等相似部位的疼痛相鉴别，亦具有重要的诊断意义。但如结肠内有粪块阻塞，或阑尾根部已有穿孔时，虽然压迫降结肠亦不能驱使气体窜入阑尾腔内引起刺激 痛，则征并不能除外急性阑尾炎。图征急性阑尾炎之用手指挤压左下腹降结肠时，右下腹如感到疼痛，表示炎性病变与结肠有关，一般即为急性阑尾炎的表现）直肠内触痛：如阑尾位置较低而在盆腔内者，腹壁压痛可能不明显，而直肠指诊往往可以发现在直肠前壁右侧有触痛，有时甚至能触得肿痛的阑尾呈索条样的感觉。征或右下腹的压痛和反跳痛、阳性的直肠指诊之阳性发现，为急性阑尾炎患者最常有的体征，对每一个疑是急性阑尾炎的患者，上述检变为不可缺少的步骤。腰大肌试验和举腿试验：有时阑尾是在盲肠后位，因此前腹壁的压痛不甚明显，以致诊断发生困难。此时可令患者取左侧卧位，使右腿伸直或过度后伸，发炎的阑尾是在盲肠后位，则腰大肌将受刺激而患者将感疼痛。又患者平卧时，如检查者有腹肌强直的体用手指按在患者右腰部有压痛的地点，则在患者伸直膝关节并将右腿高举时将感疼痛加剧。上述试验均表示阑尾是在盲肠后位，因此才产生腰大肌的刺激症状。）闭孔内肌试验：若发炎的阑尾指向盆腔且较长，则闭孔肌的肌膜将发生刺激、粘连，此时如令患者平卧、右腿屈曲并内转其髋关节，将引起下腹部之疼痛。腰大肌试验和闭孔内肌试验，只有在发炎的阑尾刺激并粘连到各该肌肉对方有阳性表现。因此，凡一般阑尾炎于前腹壁有明显压痛者，腰大肌试验和闭孔内肌试验既不必要，亦必然仅能获得阴性结果。即使盲肠后位的阑尾或深达盆腔的阑尾，如不直接刺激腰大肌和闭孔内肌，试验亦将为阴性，因此阴性试验亦不能除外阑尾炎之诊断。惟当上述试验为阳性而其他的临床表现又指示阑尾炎可能的，则阳性试验有肯定诊断之价值。腹肌强直：腹肌强直是壁层腹膜受刺激、腹肌反射性收缩的结果，为机体的一种防御性反射现象。当阑尾的炎症尚未累及阑尾的浆膜顶时，一般并无显著的腹肌强直表现，出现明显的腹肌强直，则表示炎症已扩散至阑尾的浆膜及其周围，多见于阑尾周围炎较剧烈或阑尾已坏死、将穿孔的病例。腹肌的强直一般较病灶的局部压痛出现较晚，但腹肌强直与腹壁压痛的部位则大概是相符的。腹壁压缩最显著的地点，亦为腹肌强直最明显的部位，而强直的范围则一般较压痛的区域大。体检时应以轻柔的手法自腹壁的正常部位（无痛区域）开始，左右、上下，相互比较，方能于病变部位感到腹壁的强直或紧张现象。身体肥胖、年老体弱、肌肉消瘦的患者，其腹肌的紧张度较不明显，有时需反复检查，左右对比，才能确定腹肌强直现象的存在。感觉过敏者和幼年儿童，虽较小的刺激也能引起显著的腹肌收缩反应，或有主动的防御性紧张，有时很难与病理性腹肌强直相鉴别，则检查者需有一定技巧，耐心详细地检查，方能得出正确结论。阑尾炎患者入院时，约征存在。神经分布）过敏反射：在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔有梗阻时，右下腹皮肤可能有感觉过敏现象。过敏的皮肤限于胸椎第三 角 区（图范围内，通常称为，即在髂棘最高点，右耻骨嵴和脐构成的三角形区域内。皮肤过敏是一种内脏躯干神经反射的表现，不因阑尾位置的不同而有何改变，但在阑尾已穿孔或坏死后，皮肤过敏现象往往随即消失。图三角区的过敏现象在急性阻塞性阑尾炎时，三角区内的皮肤有过敏现象，为一种内脏躯干神经的反射表现，一旦阑尾穿孔或坏死，过敏现象多随之消失有时加压麦氏点，如阑尾已坏疽者可见右侧睾丸有向上收缩现象，压力继续维持不动，睾丸收缩现象亦始终存在，一旦麦氏点的压力解除，睾丸亦即退回原位。上述皮肤过敏试验及睾丸收缩试验在临床上较少被注意，因并非所有急性阑尾炎患者都有这种阳性反射现象，但在临床症状不典型而诊断有疑问时，这些阳性反射试验的出现对诊断可能有帮助。【化验和其他检查】之间，中性白细胞之比化验检查 急性阑尾炎患者的血、尿常规检查有一定重要性。一般患者均有白细胞数增高，多数在（数也增高。在体征不明显而诊断不能确定时，白细胞的检查有一定帮助，但少数年老体弱患者即使阑尾炎已发展至坏疽阶段，其白细胞数亦可能仍属正常，因此临床上疑是急性阑尾炎时，正常的白细胞计数不能否定临床诊断。白细胞数高于以上者大多表示已有穿孔、腹膜炎或静脉炎等并发症存在。急性阑尾炎患者的尿液检查一般并无特殊发现，但有时亦有鉴别诊断上的意义。例如输尿管结石与急性阑尾炎的症状有时颇相似，但前者尿内常有红细胞或白细胞，往往通过尿液的常规检查可以获得诊断线索。少数急性阑尾炎患者由于发炎的阑尾接近输尿管或膀胱，尿内也可能有少量的白细胞和红细胞，故尿液检查所见也必须结合其他临床表现，才能正确地评价其在诊断上的意义。线检查 一般在急性阑尾炎的诊断方面囊炎或并无帮助，但有时也有在鉴别诊断上除外其他类似急性阑尾炎病变的作用，例如溃疡病穿孔、急性胆肾盂炎等。超声 右下腹扫查可见到纵断面呈管状、横断面呈“靶环”或“同心圆”的结构，中央为无回声区，管壁增厚，腔增大，部分病人可见粪石或气体形成的强回声。施压可引起疼痛。可以直接显示增粗、肿胀的阑尾，在增强扫描阑尾有明显强化。不困难，约【鉴别诊断】典型的急性阑尾炎一般诊断并患者常有典型突发的上腹部或脐部周围疼痛，随即转移至右下腹，并在该处有明显局部触痛，腹肌亦有紧张强直现象，是诊断急性阑尾炎的可靠依据。但在另一部分病例，由于临床病象并不典型，诊断相当困难，有时甚至诊断错误，以致采用错误的治疗方法或延误治疗，产生严重并发症，甚至死亡。造成误诊的原因，一方面是因急性阑尾炎有时临床表现不典型，诊断本身有困难，另方面则因急性阑尾炎最为常见，一般诊断又并不困难，外科医师在思想上可能麻痹大意。为此，外科医师必须熟知急性阑尾炎可能发生的各种非典型表现和鉴别诊断，以加强自己的诊断能力，同时对急腹症的诊断应取严肃认真态度，这样才能避免或减少诊断上的错误。需要与急性阑尾炎相鉴别的疾患很多，几乎一切具有“腹痛”症状的疾患，均可构成急性阑尾炎的鉴别诊断问题。但总的说来，需要与急性阑尾炎相鉴别的病变大致可以分为三类：根本不应手术的疾患 这类疾患虽也有腹病症状，但纯属内科范围，一旦误诊为急性阑尾炎而施行手术，对患者不仅无益而且有害，有时甚至可以危及生命。外科医师对之必须慎重考虑。不需紧急手术的疾病 这些疾病发展至某个阶段虽也可能需要手术治疗，但在早期却大多无需手术，且这些疾患经过非手术的保守治疗以后，多数可望好转。因而对这类疾病如误诊为急性阑尾炎而行紧急手术，既不必要，亦属错误。同样需要紧急手术的疾患 有些疾病虽非急性阑尾炎，仅同属急腹症而须行紧急手术。对这类疾患，虽则误诊关系不大，但由于术前的准备、麻醉的选择、切口的部位、手术的规模等各有不同，故术前的正确诊断还是需要的。兹按上述三类不同性质的疾患，较常见者略述其鉴别要点。根本不应手术的疾患肺炎或胸膜炎：右侧下叶肺炎或胸膜炎有时也可有右腹牵涉性疼痛，甚至腹壁可有腹肌强直现象，特别是在病变早期、肺部阳性体征尚未明显出现前，易与急性阑尾炎混淆，在小儿患者，更需注意鉴别。征和肛门指一般肺炎在发病初期有明显的伤风咳嗽史。患者常有面色潮红、呼吸急促、鼻翼扇动等症状，除腹痛外常感胸部不适，呼吸咳嗽时尤甚。患者早期即有体温升高，呕吐则不多见。体征方面，患者常喜卧于右侧以减轻呼吸时胸痛。胸部听诊常可发现有摩擦音、啰音或呼吸音之减弱。腹部触痛范围较为广泛，但常以右上腹部为限，且深部触诊时不比轻触时更痛。腹肌紧张不明显，而且右下腹反较右上腹柔软，亦无反跳痛现象。诊当然阴性。急性胃肠炎：急性胃肠炎有腹痛、呕吐、腹泻及腹部触痛等症状，而急性阑尾炎有时也可有明显腹泻，这时鉴别就有一定困难。一般急性胃肠炎发病前常有饮食不慎或食物不洁史。症状虽亦以腹痛、呕吐、腹泻三者为主，但通常以呕吐或腹泻较为突出，有时在腹痛之前即已有吐泻，而急性阑尾炎患者即便有吐泻，一般也不严重，且多发生在腹痛以后。急性胃肠炎的腹痛有时虽很剧烈，但其范围较广，部位较不固定，更无转移至右下腹的特点。其腹痛常为阵发性绞痛，往往伴有排便感觉，且于排便后常有暂时缓解。大便中常含有不消化食物，镜检可发现粪便中有脓细胞。体征方面，急性胃肠炎患者并无明显的腹部触痛，至少不像急性阑尾炎有固定的压痛点，腹肌也无紧张。听诊时则有明显的肠鸣音亢进，特别当腹痛有阵发性加剧时肠鸣音亢进最显著，而急性阑尾炎患者的肠蠕动多减弱。直肠指诊无阳性发现。过敏性紫癜症：因摄入对病人过敏的食物或药物而引起的毛细管出血，可累及腹膜及肠壁的浆膜而引起腹痛，并可伴有腹肌紧张和腹壁压痛，故易误诊为急性阑尾炎，特别当腹痛仅局限于右下腹者，诊断更为困难。过敏性紫癜症患者大多有食物或药物过敏史，或过去曾有同样发作史。发病初期患者每伴有明显呕吐，吐出物中可能含有血液，有时大、小便中也有出血。腹痛一般颇为突然，其范围较广，不一定局限于右下腹。除腹痛以外，常伴有关节痛，更为此病之特殊表现。体征方面，如仔细检查，不难发现在腹壁和关节附近的皮肤上，以及口腔和齿龈的线检查，约结石患者在粘膜上有小淤点，有时并伴发有多形红斑、水泡样病变、荨麻疹或浮肿现象。腹壁压痛和腹肌紧张一般也很显著，且范围较广，往往不仅局限于右下腹。征与直肠指诊则为阴性。）铅中毒：铅中毒者有时可突然发生阵发性腹绞痛。虽然典型患者有明显的职业性受毒史及齿龈的蓝色“铅线”出现，但有时腹绞痛可发生在最后一次铅接触中毒后若干年，口腔平时能保持清洁者，即使是铅中毒也不一定有蓝色沿线出现，有时铅中毒者也可以发生真正的急性阑尾炎则其腹痛究是由于铅中毒抑或急性阑尾炎，更需详加鉴别。如上所述，虽然有铅中毒史者并不能除外急性阑尾炎，但明显的中毒史仍有诊断上的参考价值。就症状而言，单纯铅中毒患者并无炎症反应，体温应正常，白细胞亦不高，其腹痛为突然的阵发性绞痛，绞痛虽以脐部为中心，但多波及全腹，且在绞痛过后患者可以毫无痛苦。急性阑尾炎患者至少有轻度或中度全身炎症反应，腹痛虽也可有阵发性加剧，但基本上是一种持续性的炎性疼痛，位置亦应在右下腹。在体征方面，齿龈的“铅线”虽无绝对的诊断价值（铅中毒者可以无“铅线”表现，而有“铅线”者也可以患急性阑尾炎），但“铅线”的存在仍可作为诊断时之重要参考。又单纯铅中毒患者即使在阵发性腹绞痛发作时，其腹壁亦无压痛，而腹绞痛过后腹壁更是柔软如常，其余如腹壁反跳痛等腹膜刺激症状当然也不会存在，征或直肠指诊结果均为阴性，都是鉴别上的重要依据。此外，铅中毒患者尚有许多特有的表现，如贫血、血细胞中有碱性点彩及腕下垂等现象，更可作为诊断铅中毒的有力佐证。不需紧急手术的疾患急性肠系膜淋巴结炎：本病有时与急性阑尾炎颇难鉴别，因此诊断不能肯定，特别是小儿患者宁可开腹探查，否则让已有急性炎症的阑尾留在腹腔内可能有危险。但有时急性肠系膜淋巴结炎有如下特点，可供与急性阑尾炎鉴别。岁以后发急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，病率即渐次增高。患者过去大多有同样腹痛史，且常在上呼吸道感染后发作。起病初期于腹痛开始前后往往即有高热，此与一般急性阑尾炎不同，而呕吐则少见。腹痛初起时即位于右下腹，而无急性阑尾炎之典型腹痛转移史。其腹部触痛的范围亦较急性阑尾炎为广，部位亦较阑尾的位置高，并较靠近内侧。腹壁强直不甚明显，反跳痛亦不显著。有时在腹内可摸得不止一个肿大的淋巴结，则有助于诊断。征和肛门指诊当然都是阴性。）急性髂窝淋巴结炎：会阴、臀部或下肢等处的急性炎症，有时可引起髂窝深处的淋巴结炎，甚