股前外侧皮瓣修复口腔颌面组织缺损.pdf

?临床研究股前外侧皮瓣修复口腔领面组织缺损陈杰黄文孝周晓喻建军魏威李赞戴捷包荣华!摘要】目的总结游离股前外侧皮瓣在修复口腔肿瘤切除术后组织缺损的经验和教训。方 法#年%月一#?年%月应用吻合血管的游离股前外侧皮瓣修复舌鳞癌%例,口颊鳞癌&例和其他恶性肿瘤切除术后的口腔领面部组织缺损?例,皮瓣一?()+&一,()。术中同时气管切开例。结果皮瓣完全成活者.例,成活率/0?/。,例术后%1一2出现 静脉血管危象,其中%例静脉血管危象和%例静脉血栓均抢救成功,皮瓣完全成 活3另%例术后因皮瓣淤血 时间较长,最后皮瓣坏死约?/。,#例患者无瘤生存,%例术后?个月死于颈部淋巴结复发未控。结论股前外侧皮瓣厚薄适中,是修复口腔组织缺损的 良好材料。皮瓣大小应 与受区缺损大小相 当,避免皮瓣挤压。肿瘤手术必须在保证安全切缘的同时,尽可能保留牙齿等重要的口腔功能结构3缝合皮瓣应 防止扭曲血管蒂,避免静脉受压。修复软硬愕时加行气管切开比较安全。【关键词】外科皮瓣3修复外科手术3口腔肿瘤45 6 678!65.97!657 9!址:1;975 8:!1626;6)!.;.5 7 96 7?!7 827对.;767 ),跳8一+7,厅口 7.,78一8,牙百了肠,口 78,6,.8:一1刀印喇 8 68!.;67 278 2 6),8 788)6 .5 胡!7 9,)178:1 7%#俩,)18 7.55 6=毋王己艺8:7以1.5刀百刃 ),爪。9)1 卯&71.7).二)8!5 7)!9.6)“?6.8?6!:7!6!16.!6.6;.99.8:!16!.55 6 66!.8.;.5 7 96 7?!7 827+99.;767 9782 5 66.8!5 6!.8!1;5 6678!65.97!65 7 9!1:1;975!.8668!826 5 6 8!5 66.8加6!.8;.9 9#8:!16!.55 66 6!.8;5.660#(!.6 60#?0.8:!16,%67 6 65 6 7.6 69 967 5)8.7(.;!.8:6,&6 7 6.;667 9782?.!1657 9:868!016 6;!1 6;978 2!17 82&!.,6896 8:!105 7616.!.65 6=65;.5 62;.56 7 6 8!5.?6906 9!16.?65 7 99 6 6 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细胞瘤侵犯面部皮肤%例(。修补舌体组织缺损%例次,口颊洞穿性缺损&例次,硬愕和上领骨缺损,例次,口底勃膜缺损例次,软愕%例次、上领骨及面颊组织缺损例次。,例软硬愕癌和9例口底鳞癌患者,加行了气管切开。二、手术方法手术分两组同时进行一组切除原发灶和或(行颈清扫术,另一组制备皮瓣。我们常规在肿瘤边缘外%。进行肿块切除,术中快速病理检查以确保切缘均为阴性。术中尽可能保护领骨和牙齿,行择区性颈清扫或全颈淋巴清扫术时,同时解剖和保护甲状腺上动脉静脉,或面动静脉、颈外静脉,对不需行颈淋巴清扫术时,也需解剖和保护上述血管。制备皮瓣组设计以旋股外侧动脉降支及伴行静脉为血管蒂的股前外侧皮瓣,皮瓣设计一?(。+&一,(),分离切取皮瓣时,首先解剖皮瓣的微血管穿支,再沿该皮穿支,向近心端解剖分离旋股外侧动脉降支及伴行静脉,并尽可能分离和利用根伴行静脉。游离股前外侧皮瓣从股动脉断蒂后,股部切口拉拢缝合。将皮瓣移到口腔后,将皮瓣先与口腔领面部缺损周围的正常组织缝合固定数针后,进行微血管吻合,将旋股外侧动脉降支及伴随静脉与甲状腺上动、静脉等血管端端吻合,与颈外静脉或面静脉端侧吻合,其中 例吻合根静脉。关闭所有口腔领面部伤口时,再次检查血管吻合口是否通畅及皮瓣的血运情况,以及时发现和处理术中血管危象。术中发现皮瓣血运障碍者,首先检查血管吻合口是否通畅,尤其是静脉吻合口是否有微血栓堵塞,还可在血管 蒂筋 膜 组 织 周 围注射少许婴 粟碱%0岁9(或用婴粟碱盐水纱布外敷血管蒂和热盐水纱布覆盖皮瓣以解除动脉痉挛和促进微细血管扩张,观察,#8血运仍不满意者,拆开吻合口重新吻合。本组术中有块皮瓣出现静脉危象,9块皮瓣出现动脉危象,经及时处理得以解决。术后严密观察皮瓣状况,术后 1内,#8观察9次,9一,2需91观察9次,一 2需1观察%次。观察的项 目包括皮瓣的颜色、温度、肿胀程度及毛细血管反应。由于口腔特殊 的解剖部位,有时难以判断皮瓣的颜色和 毛细血管反应,可加用针刺皮瓣,观察其针眼的出血情况以更准确地反映皮瓣有无血管危象。因为口腔癌手术后的口颊、唇、舌及领骨的功能短时间无法恢复,口腔内的渗血和分泌物块凝块无法 自行排出,必须加强口腔护理,这样不仅可以清除凝血块和分泌物,有利于更清楚地观测皮瓣成活情况,还破坏口腔内细菌滋生的环境,消除异味。术后2因静脉回流障碍最后出现部分远端皮瓣坏死。全部病例股部伤口期愈合,没有出现腿部并发症。%#例术后周内进人后阶段的放疗,放疗剂量 _0_一?#0#份,放疗期间,皮瓣未出现苍 白或暗红等血管危象3放疗结束后,皮瓣出现表皮脱屑,但血运正常3放疗结束后_一%个月复查,皮瓣成活良好,张口基本正常,无一例出现皮瓣坏死。术后,块皮瓣出现血管危象。%例竹 舌癌患者,术后%1出现皮瓣痕血,急诊手术探查发现因为保留了牙齿和口底的下领舌骨肌,而且皮瓣也偏大,皮瓣被口底肌肉和领骨严重挤压,导致静脉回流受阻,经松解皮瓣、清除口底多余的肌肉和吻合口的微血栓,皮瓣完全成活。%例口颊鳞癌患者虽吻合了%根动脉和根伴行静脉,但术后%&1出现皮瓣发组,急诊手术探查,发现血管蒂偏长而扭曲,静脉受压并出现了吻合口栓塞,清除静脉吻合口内的微血栓,重新摆正血管蒂和并将血管蒂筋膜固定,术后皮瓣成活。另一例将皮瓣双层折叠边缘缝 合后,再与牙眼及残留硬愕勃膜缝合修复软硬愕缺损,#1后出现皮瓣深红色,急诊探查发现血管吻合口通畅,未对其进行处理,但皮瓣颜色越来越深,虽经针刺皮瓣放血,仍没有好转,术后2发现皮瓣肿胀、弹性降低,口中有异味,再次探查口腔内皮瓣,发现折叠的皮瓣太厚,同时受到残留硬愕和牙槽骨的限制,使肿胀的皮瓣没有伸展的空间,影响静脉回流,随即修剪部分坏死的边缘皮瓣和鼻咽面皮瓣,重新缝合修复硬愕。终因皮瓣淤血时间较长,最后皮瓣坏死约?/,造成一侧口鼻腔缺损相通。截至#&年?月,本组患者随访&一%?个月,%例因皮瓣坏死口鼻腔贯通,余,#例患者对舌体运动功能、健侧咀嚼功能和外形均满意。,#例无瘤生存3 9例 舌体鳞癌术后?个月出现双侧颈淋巴结复发,进行第二次手术,但因肿瘤侵犯血管只进行了姑息手术,术后放疗#,术后?个月死于气管食管受压及颈部淋巴结复发未控。讨论结果,#例皮瓣全部成活,皮瓣成功率/0?/3 9例口腔领面部肿瘤术后的修复,临床常用邻近组织瓣如舌骨下肌群肌皮瓣、额瓣等作为修复材料,虽带蒂组织瓣技术难度相对较低,但头颈部供区色素沉着和不规则瘫痕既影响患者美容,也限制了颈部的活动。随着显微操作技术的不断成熟与普及,邻近组织瓣修复口腔组织的缺损已逐渐被供区更为隐蔽的游离组织瓣如股外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、腹直肌由华互吴巫唯头颈外科杂志#&年?月第%卷第?期6 18.!.5 18.975 8:.96 72 6 6馆,:8,#&,?.9%0.?_皮瓣或腹壁下动脉穿支皮瓣等修复技术所取代,经验表明,游离股前外侧皮瓣比邻近组织瓣和其他游离皮瓣修复口腔缺损能更好地改善口腔领面部美容和功能,并且不影响供区的功能上,。%_?年罗力生等首先报道将旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣应用于临床以来,从修复下肢到头面部皮肤缺损,该皮瓣已应用于多部位组织缺损的修复名,特别是股前外侧皮瓣的供区隐蔽而更易于被患者所接受。游离股前外侧皮瓣的材料优点主干血管恒定侧,发出%一支动脉穿支可 以保证皮瓣的血供3血管蒂长,可达5.一%),血管口径粗约,易于在显微镜下与颈部受区多支血管如面动脉、甲状腺上动脉(缝合对接,手术成功率高3供区部位隐蔽,不牺牲肢体主干血管,且皮肤缺损可以拉拢缝合,对供区功能影响较小3头颈部原发灶手术和股部取瓣手术分属两个不同的区域,可同时操作,省时方便。通过%年多的实践,我们认为股前外侧皮瓣在口腔领面部主要适应于修复舌体、口颊、上领骨扩大切除所至领面部组织缺损。因为舌体及口颊组织柔软不厚、术腔缺损不需要太多的组织量加以填充,单瓣修复缺损足以满足需要。对洞穿性口颊面颊缺损者,要求填充的组织量比较多,可将皮瓣折叠修复缺损,在折叠转折处剃除部分表皮,内替代口颊勃膜,外修补面部皮肤。在修复舌癌切除术后的舌体缺损时,若口底和牙眼没有安全切缘时,需将下领骨进行槽形切除,皮瓣与正常舌体和口颊赫膜缝合3若口底和牙鳅能保留一定的安全边缘,则可以保留牙齿和下领骨,以保证患缝合者的咀嚼功能和容貌3在皮瓣与舌侧牙酿缝合时,也可将缝合皮瓣的缝线通过牙缝贯穿缝合到颊侧牙眼,确保皮瓣与舌侧牙跟的粘贴愈合。在上领骨切除后,修复上领骨缺损撑起领面部的同时,可将皮瓣折叠,一部分皮肤作为鼻腔面,另一部分作为硬愕面,避免口鼻相通而影响说话和进食功能,折叠的股前外侧皮瓣修复,其厚度正好支撑领面部,增加美容效果3对上领窦癌侵犯面部皮肤时,皮瓣需替代面部皮肤,另有一部分修补硬愕缺损。修复硬愕和软鳄缺损时,为减小皮瓣的厚度,可不必折叠成双层皮瓣,只需在鼻咽面植以游离 中厚皮片以便形成上皮通道,可避免鼻腔和鼻咽面不被肉芽和瘫痕组织阻塞鼻咽腔。我们对游离股前外侧皮瓣和前臂皮瓣修补软硬愕缺损患者%年的复查观察,发现股前外侧皮瓣萎缩变薄和鼻音都明显比前臂皮瓣轻。对手术不裂开下唇修复领面部缺损者,在领下解剖面动静脉,平下领骨升支前缘向上做隧道直到磨牙后区或舌愕弓上方,皮瓣血管蒂从隧道穿出到达领下进行显微血管吻合术。国内外临床应用吻合血管的股前外侧皮瓣的成功率为 _?/一_ /,本组 皮瓣 全部成活率为/0?/。毛驰等“在总结?_块游离瓣中,整体成活率_?0/,发生血管危象 例,其中静脉危象占?0%/,动脉危象 占%0_/。本组 出现血管危象,例,均为静脉回流受阻,例及时发现和处理了血管危象,皮瓣抢救成功,另%例因未能及时发现发生静脉危象的真正原因,导致处理太晚而发生了皮瓣部分坏死。毛驰等”认为吻合根静脉者,发生静脉危象只占#0?/。我们也认为应尽可能吻合根静脉,以增加静脉回流,但本组 中旋股外侧动脉的有根伴行静脉者仅 例,均进行了吻合。本组发生静脉危象的主要原因在于血管蒂的扭曲和挤压。因为旋股外侧动脉蒂偏长,缝 合皮瓣后关闭颈部术腔时,必须摆正血管蒂并在其 筋膜与颈深部软组织固定针,以免关闭颈部术腔后,由于体位、活动等原因造成血管 蒂在术 腔游动而发生扭曲,静脉受压。皮瓣大小应与受区缺损大小相当,皮瓣过大容易造成术后皮瓣水肿挤压,影响其静脉回流。准确判断血管危象的原因也十分重要,本组%例皮瓣坏死?/,其主要原因是皮瓣折叠并且缝合了边缘,术后皮瓣肿胀同时受到残留硬愕和牙槽骨 的限制,从而影响了静脉回流。尽管我们知道皮瓣出现了静脉回流受阻,却没有找到上述原因,而只注意血管蒂是否受压或吻合口栓塞,以至于找到原因抢救皮瓣时已超过了 2,造成皮瓣部分坏死。软愕本身较薄,而且又有菲薄的愕帆张肌和愕帆提肌,游离股前外侧皮瓣修复软愕缺损,既无肌层的收缩作用,又比软愕厚,修复后会挤压咽腔,影响患者的呼吸。我们吸取 曾用游离前臂皮瓣修补软愕缺损、术 中未做气管切开,术后出现了呼吸困难的教训,为修复,例软硬愕和%例口底缺损的患者加行了气管切开,保证了手术安全。参考文献%郭树忠,艾玉峰,鲁开化,等0前外侧离皮用于头部创面的修复0第四军医大学学报,%_ _,#_#一0许光,刘 均,曾宗,等0合血管的前外侧皮修复头颈肿瘤术后复杂缺损0中华显微外科杂志,#,?%一%_0,罗力生,高建华,陈林峰,等0前外侧皮及其离移植的应用0第一军医大学学报,%_?,%燕7!6,67 96,69:7 8=,6!7 9067 27 828 6 65 66.8!5 6!.8!17 8!65.97!65 7 9!1:1;978,.!,5 即06;!167 8!6 5.97!65 7 9!1:187.8.;!16167 27 828 6 60,.8.!.9叮卿酗67 266 5:,(,%,(一#0 6:0 167 8!65.9 7!6司面沙;9 7 7 9;.肥7 5,”:5.!1 6 5,肠56+!68?6.;!6167 27 8286 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拓年月开始,有关事项通知如下%0征文内容?开瑞坦片剂和糖浆、恩理思和内舒拿在耳鼻咽喉科及相关科室临床应用的有效性、安全性研究和经验总结?开瑞坦片剂和糖浆、恩理思以及内舒拿单独或联合应用,预防及治疗季节性及常年性变应性鼻炎及其他相关疾病的新发现、新进展或经验总结?!开瑞坦片剂和糖浆、恩理思和内舒拿的药理学、药效学等相关基础研究的新进展及其药物经济学等方面的研究?其他同类药物治疗变应性鼻炎的临床应用研究和疗效观察。#征文要求%?论文应按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志论著类文章的格式撰写,且未在公开杂志上发表?文章内容须真实可靠,论点明确,论据充分,具有科学性、先进性,数据准确,且经过正确的统计学处理?临床观察例数不低于&例,治疗方案中应设对照组?!征文需寄送全文及电子版文件(以)+,格式,软盘或光盘的形式,以及.(/一0 字摘要各1份,也可发送 电子邮件到2 32 34 56782 甲2 叫投稿作者请在#(/9年.月&日(以当地邮戳为准前将上述材料寄至%上海市广东路0:;号,海通证券大厦#?来稿请注 明“先灵葆雅征文”字样,并详细注 明作者姓名、单位、通讯地址、电话和邮政编码。请 自留原件,来稿恕不退还。&活动细则%评审时间及方法%#9年月&1日前我们将邀请鼻科领域的权威专家担任评委,对人选论文进行评选。优秀论文将推荐至相关专业杂志,符合要求的将优先发表。评选结果将在专业学术期刊上公示,内容包括获奖者姓名、获奖等级、现工作单位和获奖论文题目。并将在#9年相关的学术会议上(时间地点待定进行颁奖活动及学术研讨。奖项设定%一等奖%#名(税后奖金人民币1 (元名?二等奖%&名(税后奖金人民币/元名?三等奖%:名(税后奖金人民币#(/元名?优秀奖%&名(税后奖金人民币7 口名?纪念奖%凡提交论文并符合参评要求者,均获得纪念奖一份。上海先灵葆雅制药有限公司大众药品部市场部负责此次活动的咨询和解释。联系电话%#1石&.1 转1&、1;、11;,与相关产品经理联系。