医技科室质控表.doc

临床医技科室质量控制考核指标 100分（征求意见稿）
分类
考 核 内 容
考 核 标 准
考 核 评 价
质
量
指
标
核心制度落实20分
1. 科主任负责质量安全管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及制度，每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。
2. 制定专业人员继续教育计划，有相关培训内容记录。
3. 特殊检查建立知情告知制度。
4. 建立差错及事故登记本。
无记录、未开展相关工作每发现1次扣10分。
检查、检验报告规范10分
一般项目填写完整，无缺项。
报告内容字迹清晰，无涂改。
每发现一处错误扣1分
建立SOP并落实10分
每台仪器，每个项目均有SOP
每发现缺少一个文件扣1分，每发现一项未执行扣1分
复核制度 10分
所有检查、检验有SOP、结果应进行复核双签名
每发现一例扣1分
服务满意度 5分
根据患者对临床医技科室《满意度调查表》，满意>95%
每降低一个百分点扣1分

院感管理 5分
医疗废弃物处理符合要求

医疗废弃物处理不符合要求,每发现一起扣1分
效
率
指
标

预约时间 10分

零预约（已承诺项目）
未达标每发现一例扣1分
普通检查回报 10分
急查项目回报 10分
门诊检查当日回报，病房检查24小时内回报。
检验科：急查临检≤30分钟，生化≤60分钟。
未按时限报告每发现一次扣2分，每降低一个百分点扣1分
院内沟通 10分
与临床科室就有关医疗问题进行沟通，建立征求意见登记本。
沟通记录完整，当月无记录不得分

医技科室服务满意度调查表（患者用）

请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助科室不断改进工作，谢谢您的合作与支持。 
所在科室：                   被调查人：               年    月    日  
1、房间宽敞、等候座椅很舒适，座位足够 
满意（   ）    基本满意（   ）   不满意（   ） 
2、设有清楚明确的指示牌或看板 
满意（   ）    基本满意（   ）   不满意（   ） 
3、等候检验（查）的时间
 满意（   ）    基本满意（   ）   不满意（   ）
 4、进行检验（查）、在等候报告结果的时间
 满意（   ）    基本满意（   ）   不满意（   ）
 5、工作人员服务态度 
满意（   ）    基本满意（   ）   不满意（   ）
6、您对本院医技科室服务的整体感觉

医技科室服务满意度调查表（临床科室用）
放射科、超声科、检查中心
1.检查报告单发生错误（例如姓名、性别、病案号打印错误，打印不清楚等）的次数（）
A、0次 B、1次 C、2次 D、3次 E、其他（）
2.检查报告单回报是否及时：（）
A、及时 B、一般 C、不及时 D、非常不及时
3.检查报告单是否用词规范、描述正确及提示性诊断或建议有或无？（）
A、有（90%以上） B、偶尔（50%以上） C、无（10%以下） D、其他（）
4.你对该科室满意度是：（）
A、95%以上 B、90%以上 C、85%以上 D、80%以上
E、其他（）
5.你对该科室有无其他意见或建议？

医技科室服务满意度调查表（临床科室用）
检验科
1.目前已开展检验项目是否符合临床科室要求：（）
A、完全符合 B、基本符合 C、不符合 D、需要新开展的项目（）
2.各项检验报告单送达是否及时：（）
A、及时（95%以上，且无丢失报告单）
B、一般（90%以上，且有丢失报告单）
C、一般（80%以上，且无丢失报告单）
D、差（经常丢失报告单且送达不及时）
3.检验报告单发生错误（例如姓名、性别、病案号打印错误，打印不清楚，缺少复核签章等）的次数（）
A、0次 B、1次 C、2次 D、3次 E、其他（）
4.你对该科室满意度是：（）
A、95%以上 B、90%以上 C、85%以上 D、80%以上
E、其他（）
5.你对该科室有无其他意见或建议？

临床医技科室质量控制考核指标 100分（征求意见稿）激光科
分类
考 核 内 容
考 核 标 准
考 核 评 价
质
量
指
标
核心制度落实40分
1.制定专业人员继续教育计划，有相关培训内容记录。
2.特殊检查建立知情告知制度。
3.建立差错及事故登记本。
无记录、未开展相关工作每发现1次扣10分。
建立SOP并落实30分
每台仪器，每个项目均有SOP
每发现缺少一个文件扣1分，每发现一项未执行扣1分
服务满意度 5分
根据患者对激光科《满意度调查表》，满意>95%
每降低一个百分点扣1分

院感管理 5分
医疗废弃物处理符合要求

医疗废弃物处理不符合要求,每发现一起扣1分
效
率
指
标

预约时间 10分

零预约
未达标每发现一例扣1分
院内沟通 10分
与临床科室就有关医疗问题进行沟通，建立征求意见等级本。
沟通记录完整，当月无记录不得分

准分子激光角膜屈光手术质量控制
QuaIity stadards for excimer laser corneal refractive surgery

      前言：
      本标准中除5.2.5、6.2.2、6.4、7.2.7、7.2.8、8.2为推荐性条款，其余均为强制性。
      本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。
      本标准由中华人民共和国卫生部批准。
      本标准按照GB/T1.1-2O09给出的规则起草。
      本标准主要起草单位：卫生部医院管理研究所、中山大学眼科中心、北京新力眼科、北京大学眼科中心、重庆医科大学附属笫二医院眼科中心、复旦大学附局眼耳鼻喉科医院。
      本标准主要起草人：王铮、陆文秀、陈跃国、杜之渝、周行涛、杨斌。

准分子激光角膜屈光手术质量控制
      1、范围
      本标准规定了准分子激光角膜屈光手术的技术要求。
      本标准适用于全国各级具有资质的医疗单位开展准分子激光角膜屈光手术。

      2、规范性引用文件
      下列文件对于本文件的应用是必不可少的，凡是注日期的引用文仵，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
      消毒技术规范 中华人民共和国卫生部 2O02年

      3、术语和定义
      下列术语和定义适用于本文件。
      3.1
      表层切削手术 surface ablation
      以机械、化学或激光法去除或分离角膜上皮后，对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削的手术，包括：准分子激光屈光性角膜切削术、化学法上皮瓣下角膜磨镶术和机械法上皮瓣下角膜磨镶术。
      3.1.1
      准分子激光屈光性角膜切削术 photorefmctive keratectomy，PRK
      以机械、化学或激光法去除角膜上皮，对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削。
      3.1.2
      化学法上皮瓣下角膜磨镶术 1aser subepithe1ial kemtomileusis，LASEK
      以20%的乙醇松解角膜上皮后将其分离，形成角膜上皮瓣，然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削，最后将角膜上皮瓣复位。
      3.1.3
      机械法上皮辩下角膜磨镶术 epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK
      以特制的角膜上皮分离器制作角膜上皮瓣，然后对角膜前弹力层和浅基质层进行准分子激光屈光性切削，最后将角膜上皮瓣复位。
      3.2
      准分子激光原位角膜磨镶术 laser in-situ kentomileusis，LASIK
      以微型角膜刀或飞秒激光制作角膜瓣(含角膜上皮、前弹力层和浅基质层)，翻转角膜瓣后采用准分子激光对角膜基质进行屈光性切削，然后将角膜瓣复位。
      3.3
      准分子激光传统切削 conventional ablation
      矫正屈光不正中球镜和柱镜成分的准分子激光角膜屈光手术。
      3.4
      个性化切削 customizem-1 ablation
      采用波前像差或角膜地形图数据引导的准分子激光角膜屈光手术.
      3.5
      增效手术 enhancement
      对角膜屈光手术后欠矫、过矫或回退进行的再次准分子激光角膜屈光手术。

      4、缩略语
      下列缩略语适用于本文件。
      PRK：准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy）
      LASEK：化学法上皮瓣下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis）
      Epi-LASIK：机械法上皮瓣下角膜磨镶术（epipolis laser in-situ keratomileusis）
      LASIK：准分子激光原位角膜磨镶术（laser in-situ keratomileusis）
      M-l：屈光度（m-liopter）

      5、一般要求
      5.1 环境要求
      手术室的面积和尺寸应符合激光机要求的参数标准，手术室内空气应达到卫生部《消毒技术规范》规定的Ⅱ类环境空气消毒标准。手术室内的温度应保持18℃-25℃ ，相对湿度20%-65%。
      5.2 设备要求
      5.2.1 所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，取得相关证件。
      5.2.2 准分子激光机应能够矫正近视、散光和远视。使用年限为自生产日期起10年内。
      5.2.3 微型板层角膜刀应是以电力或压缩气体驱动刀头行进的自动角膜刀。
      5.2.4 应具备下列术前检查设备：
      ——裂隙灯显微镜；
      ——检眼镜；
      ——眼压计；
      ——主观验光设备；
      ——客观验光设备；
      ——角膜地形图仪；
      ——角膜测厚仪。
      5.2.5 如有条件，应配备以下辅助检查设备：
      ——眼轴长测量仪；
      ——波前像差仪；
      ——对比敏感度仪；
      ——角膜内皮镜。
      5.3 人员要求
      5.3.1 手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书、医师执业证书和中华人民共和国卫生部“大型医用设备（眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”，并具有眼科主治医师或以上职称。
      5.3.2 门诊医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书的眼科医师。
      5.3.3 护士应持有中华人民共和国护士资格证书和执业证书。
      5.3.4 激光机操作人员应持有中华人民共和国卫生部“大型医用设备（眼科准分子激光治疗仪）上岗合格证”。

      6、术前评估
      6.1 病史
      术前应询问患者以下情况：
      ——屈光不正及矫正史；
      ——眼部手术史；
      ——眼部病史；
      ——全身病史及家族史、药物史；
      ——药物不良反应及过敏史；
      ——职业、生活及用眼习惯等社会学资料。
      6.2 停戴隐形眼铙时间
      6.2.1 常戴角膜接触镜的患者，需停戴接触镜至角膜无水肿、屈光状态和角膜地形图稳定后方可接受手术。
      6.2.2 术前软性球镜宜停戴1周以上，软性散光镜及硬镜停戴3周以上，角膜塑形镜停戴3个月以上。
      6.3 术前检查
      术前应做下列检查：
      ——裸眼远、近视力；
      ——主、客观验光；
      ——最佳矫正视力；
      ——眼位；
      ——主视眼；
      ——外眼检查；
      ——裂隙灯眼前节检查；
      ——后极及周边眼底检查；
      ——眼压测量；
      ——角膜厚度测量；
      ——角膜地形图检查。
      6.4 其他检查
      如具有相关条件，宜做下列检查：
      ——睫状肌麻痹验光；
      ——角膜前、后表面形态及眼前节测量分析；
      ——对比敏感度及眩光检查；
      ——角膜内皮检查；
      ——波前像差检查；
      ——眼轴测量；
      ——泪液功能检查；
      ——瞳孔直径测量，包括暗光下瞳孔直径；
      ——眼调节幅度检查。
      6.5 手术适应证
      近视、远视、散光或老视等患者，本人有通过角膜屈光手术改善屈光状态的愿望，心理健康，对手术疗效有合理期望，经术前检查排除手术禁忌证。
      6.6 手术禁忌证
      6.6.1 绝对禁忌证
      存在下列情况中任何一项者，不得接受手术：
      ——眼部活动性炎症；
      ——眼周化脓性病灶；
      ——严重的眼附属器病变:如眼睑缺损、畸形、慢性泪交炎等；
      ——已确诊的圆锥角膜；
      ——严重干眼病；
      ——对于LASIK，中央角膜厚度小于450微米，或预计角膜瓣下剩余基质床厚度小于250微米；
      ——未受控制的青光眼；
      ——未受控制的全身结缔组织病及严重自身免疫性疾病；
      ——未受控制的糖尿病；
      ——全身性感染性疾病。
      6.6.2 相对禁忌证
      存在下列情况中一项者，有可能对手术操作、术后恢复或手术疗效产生不良影响，但在特殊情况下，与患者充分沟通和解释并采取相应措施后，可酌情手术：
      ——年龄不满18周岁；
      ——近两年屈光度变化超过1M-1；
      ——近视超过14M-1；
      ——远视超过6M-1；
      ——散光超过6M-1；
      ——对侧眼为盲或低视力；
      ——干眼症；
      ——轻度睑裂闭合不全；
      ——初次手术前角膜中央平均屈光力低于38M-1或高于48M-1；
      ——单纯疱疹性或带状疱疹性角膜炎病史；
      ——角膜基质或内皮营养不良；
      ——明显角膜不规则散光；
      ——穿透性角膜移植术后2年内；
      ——影响矫正视力的白内障；
      ——视网膜脱离、黄斑出血等眼底病史；
      ——青光眼；
      ——糖尿病；
      —— 妊娠；
      ——哺乳期；
      —— 癫痫；
      —— 焦虑症、抑郁症等精神疾患。
      6.7 知情同意书
      术前应向患者说明以下问题，并签署知情同意书。
      ——准分子激光角膜屈光手术是矫正屈光不正方法之一；
      ——手术目的；
      ——手术局限性；
      ——可能出现的手术并发症。

      7、手术
      7.1 手术原则
      7.1.1 LASIK手术的预计剩余角膜床中央厚度不小于250微米。
      7.1.2 表层切削手术的术后预计中央角膜厚度不小于350微米。
      7.1.3 波前引导的手术应在稳定可靠的波前像差数据引导下进行。
      7.1.4 角膜地形图引导的手术应在稳定可靠的角膜地形图数据引导下进行。
      7.1.5 增效手术应在前次手术后屈光状态、角膜地形图均达稳定状态后进行。手术方式可选择LASIK或表层切削手术。
      7.1.6 表层切削手术后的增效手术应距前次手术6个月以上。
      7.1.7 放射状角膜切开术后行LASIK术应相隔2年以上。
      7.2 手术过程
      7.2.1 术前应预防性滴广谱抗生素滴眼液。
      7.2.2 手术应在无菌条件下进行。患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合卫生部《消毒技术规范》规定。
      7.2.3 除微型角膜刀手柄可采用擦拭消毒外，其他手术器械不得采用擦拭或浸泡消毒。
      7.2.4 术前应检查并校准激光机、微型角膜刀及其他相关设备。
      7.2.5 术前应核对输入电脑之手术参数，包括患者姓名、年龄、眼别、屈光度、切削量、切削区大小等。
      7.2.6 遮盖非手术眼。
      7.2.7 表层切削手术手术方法：参考附录B。
      7.2.8 激光原位角膜磨镶术手术方法：参考附录C。
      7.2.9 LASIK术中发生影响正常激光切削的角膜瓣异常，应中止该眼手术。在未确定原因并加以解决之前，若对侧眼尚未手术，亦应推迟。
      7.2.10 手术结束后应用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常后戴防护眼罩。

      8、术后处理
      8.1 术后第一天应复诊。
      8.2 LASIK术后首次复诊后的随访时间推荐为术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月。
      8.3 表层切削手术后首次复诊后隔日复诊至角膜上皮完全修复。随后的复诊安排推荐为1周、1个月、2个月、3个月、4个月、6个月、12个月。
      8.4 应告知患者如遇术眼异常情况及时就诊。
      8.5 术后应使用广谱抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液和人工泪液。
      8.6 在使用糖皮质激素滴眼液期间，应密切监测眼压变化。如眼压测量值高于术前眼压，或随访过程中眼压升高超过5mmHg，应做相应处理。