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诊断学辅导讲义
体 格 检 查
概述 体格检查是临床实践操作中的重要内容，是一项理论与实践紧密结合，以实践为主体，具有显著操作技巧性的动手能力。要求检查方法规范、准确、到位，检查中的关键点就是容易出现错误，容易忽略的地方。
一、一般检查
1、间接方法测量血压
（1）测量前半小时内禁烟、禁喝咖啡，安静休息5—10分钟。检查血压计（打开开关，看水银柱是否在零位）。
（2）取坐位或仰卧位，被检上肢裸露并外展，肘部置于心脏同一水平。
（3）袖带均匀紧贴于上臂皮肤（保持1.0—1.5cm距离，防止过紧或过松），其下缘于肘窝（肘横纹）上2～3cm。
（4）在内侧触及肱动脉搏后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊（绝不能将听诊器体件置于袖带内）
（5）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后，再升高20—30mmHg，缓慢放气，观察水银柱下降（一定要平视）并听诊，读出血压值。
2、外周血管检查（颈动脉搏动、毛细血管博动征、水冲脉、枪击音）（检查方法正确）
（1）颈动脉搏触诊（体位、颈A搏动位置确定）
被检查者取坐位或仰卧位，以右手拇指置于颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触知颈A搏动，并比较两侧颈A搏动。
（2）毛细血管搏动征检查方法
（食、中、环、小指自然屈曲，拇指轻压各指尖）用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压
　检查者口唇（下唇）粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征。
（3）水冲脉检查
（体位：坐位或仰卧位，握紧桡动脉要适度）
检查者握紧被检查者手腕掌面，示、中、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举过头，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击（骤起骤落，犹如潮水涨落）。
（4）枪击音检查
被检查者取坐位或仰卧位，选择肱动脉或股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢。
3、浅表淋巴结触及（部位、手法、临床意义）
头颈部：
（1）浅表淋巴结分布（部位）：呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。　
　　　①耳前淋巴结：位于耳屏前方
　　　②耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处—乳突淋巴结。
　　　③枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（收集头皮范围内淋巴液）　　　　　　
　　　④颌下淋巴结：位于颌下腺附近，下颌角与颏部之间部位。（收集口底，颊粘膜齿龈等处淋巴液）
　　　⑤颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（收集颏下三角区唇和舌淋巴液）
　　　⑥颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处（收集鼻咽部淋巴液）
　　　⑦颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。（收集咽喉、气管、甲状脉等处淋巴液）
　　　⑧锁骨上淋巴结：（左右）位于锁骨与胸乳突肌所形成的夹角处。（左侧收集食管、胃等器官淋巴液）（右侧收集气管、胸膜、肺等处淋巴液）
（2）检查方法：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动触诊方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别）
①检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，手指稍弯曲，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，被检查者头稍低或偏检查侧，以使该侧皮肤或肌肉放松，以利触诊。
②检查锁骨上淋巴结时，被检查者取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触
右侧、右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
检查顺序：头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
上肢：
（１）部位
　　1）腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。
①外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
②胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
③肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱壁深部。
④中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
⑤腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
2）滑车淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3—4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
（２）检查方法：
　　　取卧位或坐位，医生站在被检查者对面。
　１）检查腋窝淋巴结，前臂稍外展，检查者以右手触诊左腋窝，左手触右腋窝，触诊时由浅及深，一般按内侧、外侧、前、后，最后触诊腋窝顶部（全手掌贴近皮肤、滑动触摸）
　２）检查滑车淋巴结时，取坐位或卧位，检查时以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、环指（由外侧）向滑车上由浅及深进行触摸。
下肢：
　（１）部位
　　腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方三角内，分为上、下两群，收集下肢和会阴部淋巴液。
①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列。
②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列。
　（２）检查方法：取仰卧位，医生站在被检查者右侧，用右手食、中、环指分别触左及右侧由上群至下群进行滑动触摸。（先查上群，后查下群）

二、头颈部检查
1、眼球运动：
检查六条眼外肌运动功能。某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。
关键点：（1）目标物—棉签或手指尖。
　　　（2）目标物于受检者眼前30—40cm。（距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）
　　　　　（3）固定头部，平视。
　　　　　（4）眼球随目标方向移动，顺序为：先左后右，先上后下。
左 左上 左下 右 左
右 右上 右下
2、眼球震颤：
眼球发生一系列有规律的快速往返运动。
检查方法：嘱病人头部固定平视，眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤。（自发的眼球震颤见于耳源性眩晕，小脑疾患和视力严重低下）（运动的速度起始时缓慢—称慢相，复原时迅速—称快相）
关键点：手指水平移动
（1）目标物—棉签或手指尖。
（2）目标物于受检者眼前30—40cm。（△距离不能过近或过远。目标物移动不能过快，应均匀一致）
　　（3）固定头部，平视。
3、直接间接对光反射
关键点：（1）光源一定从侧面逐渐移向双眼。
　　　　　（2）光源距眼的距离要掌握在30—40cm以上。
　　　　　（3）头部固定，双眼平视。
4、集合反射：（辐辏反射—两眼内聚，调节反射—瞳孔缩小）
关键点：（1）目标物为笔尖或示指尖
　　　（2）注视距离1m以外，逐渐移近鼻侧，距眼球约10cm。
　　　（3）观察双眼内聚，瞳孔缩小。（△匀速由远至近，至10cm前停止。△注意目标物）
5甲状腺触诊：（甲状腺位于甲状软骨下方及两侧）
（１）峡部触诊：①取坐位或卧位，检查者站于受检者前面或背面
　　　　　②确定部位—颊部位于环状软骨下方，第二至第四 气管环前面。
　③站在前面用拇指，站在后面用示指。　
　④从胸骨上切迹向上触摸，判断气管前软组织有无增厚。
　　　　　　　⑤嘱受检者作吞咽动作。
　　（２）侧叶触诊：（双手）前面：
　1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。
　2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。
　3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查
　　（３）侧叶触诊：（双手）后面：
　　1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。
　　2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。
　　3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查
6、气管检查：（1）取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态（处于自然点中位置）
（2）示指与环指置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上。
（3）观察中指是否在示指与环指中间，或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之
间的间隙，两侧间隙是否等宽，来判断气管有无偏移。

三、胸部及肺部检查
（一）胸部视诊（内容、方法、胸部体表标志）
1、胸部体表标志（骨骼标志，垂直线标志）
在被检查者身体上指出，或模拟人身上指出。
（1）骨骼标志：
胸骨角：又称Louis角
位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向外突起而成。两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。
标志支气管分叉，心房上缘和上、下纵隔交界处，相当第五胸椎水平。
腹上角：为左右肋弓（由两侧的第7—10肋软骨相互连接而成），在胸骨下端会合处所形成的夹角—又称胸骨下角。正常约70°—110°。
肩胛骨：位于后胸壁第2—8肋骨之间，肩胛冈及其肩峰均易触及。肩胛骨最下端—称肩胛下角，可作为第7或第8肋骨水平标志，相当于第8胸椎水平。
肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。
（2）垂直线标志：
锁骨中线（左右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点向下的垂直线。（与正中线平行的垂直）
腋前线（左右）：通过腋窝前皱襞沿前侧壁向下的垂直线。
腋后线（左右）：通过腋窝后皱襞沿后侧壁向下的垂直线。
腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
（3）自然陷窝：
腋窝（左右）：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两上叶肺尖的上部。
锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。（相当两肺尖下部）
肩胛下区（左右）：为两肩下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
2视诊内容
（1）胸廓视诊：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，大小及外形个体间有些差异。成人胸廓的前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
①常见胸廓外形改变
A扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者。
B桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽且饱满，上腹角增大。见于肺气肿。
　　C佝偻病胸：
佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。
肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内陷形成的沟状带，称为肋膈沟。
漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。
鸡胸：胸部前后略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。
②肋间隙：
A肋间隙回缩：吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，使吸气时气体不能自由地进入肺内。
B肋间隙膨隆：一侧肋间隙膨隆多见大量胸腔组织液，张力性气胸等。
C肋间隙变窄：一侧胸廓平坦或下陷、常见于肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连。
③脊柱形态：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，颈椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰
　　椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。取站位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。
脊柱后凸：驼背多发生在胸段。常见于佝偻病、结核病（成角畸形）强直性脊柱炎。
脊柱前凸：多发生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤。
脊柱侧凸：姿势性侧凸；器质性侧凸
④乳房形态：取坐位或仰卧位，充分暴露（衣服脱至腰部）胸部。
视诊内容：对称性，表面情况（皮肤有无发红、溃疡、色素沉着、瘢痕等），乳头。
（2）肺部视诊内容：（呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律）
①呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。
②呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸为16—18次/分
A呼吸过速：呼吸频率超过20次/分。
B呼吸过缓：呼吸频率≤12次/分。
C呼吸深度变化：呼吸浅快—见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、大量腹水。
呼吸深快—见剧烈运动。
呼吸深而慢—深长的呼吸称库什摩呼吸，见于尿毒症、酸中毒。
③呼吸节律：正常人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。病理状态下会出现呼吸节律的变化：
A潮式呼吸—陈施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。
B间停呼吸—又称毕奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
（二）胸部触诊：
（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）
　1、胸廓扩张度触诊法
●前胸廓扩张度的测定：被检查者仰卧位，检查者站在右侧，两手置于胸廓下面的前侧部，双手指自然分开，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检查者深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。
　　　　　　　●后胸廓扩张度的测定：被检查者取坐位，检查者坐在背后，将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。
2、语音震颤触诊方法：被检查者取仰卧位及坐位（后面触诊），检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“Yi”长音。自上至下，从内到外，两侧交叉对比，比较前面与背部相应部位，两手感触到语音震颤的异同，增强或减弱。
　　3、胸膜摩擦感触诊方法：被检查者取仰卧位，两手掌置于胸廓的下前侧部（该处为呼吸时胸廓动度最大），嘱被检查者作深呼吸，通常于呼、吸两相均可触及（有时仅在吸气相未）如皮革相互摩擦的感觉。
（三）胸（肺）间接叩诊法
（内容与方法，包括间接叩诊方法，叩诊顺序，肺界叩诊、肺下界移动范围）
1、间接叩诊方法、顺序
（1）检查者左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平放紧贴于叩击部位表面，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手中指指端作为叩诊锤，以右腕关节和指掌关节活动，以垂直的方向叩击板指第二指骨的前端。
（2）叩诊顺序正确：
被检查者取坐位或仰卧位，两臂垂放，均匀呼吸。首先，检查前胸，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙，两侧对比进行叩诊。其次，检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘。最后，检查背部，嘱被检查者取坐位，向前稍低头，双手交叉抱肘，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线由上至下，作左右、内外进行对比叩诊，比较叩诊音的变化。
2、肺界叩诊
（1） 肺上界：（肺尖的上界）
叩诊方法：被检查者取坐位，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，先向外侧叩，由清音变为浊音时，为肺上界的外侧终点。然后由中央部叩向内侧，由清音变浊音时，为肺上界的内侧终点。两点间宽度即为肺尖的宽度。
（2）肺前界：取坐位或卧位，正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。
（3）肺下界：取坐位或卧位，两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙上。
（4）肺下界移动范围：被检查者取坐位，平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界的位置；嘱被检查者作深吸气后屏住呼吸，沿肩胛线继续向下叩，由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；平静呼吸后，于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，由浊音变清音时，为肩胛线上肺下界的最高点。两点间的距离为肺下界移动范围。[平静呼吸由上向下叩，由清音变浊音。先叩最低点（深吸气后），由上向下叩；后叩最高点（深呼气后），由下向上叩（由浊音变清音），或由上向下叩（由清音变浊音），两点间的距离为肺下界移动范围，正常为6—8cm。
（四）胸部（肺）听诊方法及内容
1、肺听诊方法正确
（1）手持听诊器胸件姿势正确
（2）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部和背部。听诊前胸部沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部沿腋中线和腋后线；听诊背部沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，要在上下、左右对称部位进行对比。
2、正常人身上能听到哪些呼吸音，并指出部位
（1）气管呼吸音：胸外气管上面。
（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部。
（4）肺泡呼吸音：大部肺野。
3、肺部疾患时肺部能听到那些附加音。
湿罗音（大、中、小、捻发音）、干罗音（哨笛音、鼾音）、哮呜音，管型呼吸音。
（五）心脏视诊
（视诊方法、视诊内容、心尖搏动，心前区异常搏动）
1、心脏视诊方法：被检查者取仰卧位（或坐位），充分暴露胸部；检查者站在被检查者右侧，视线自上而下，与胸廓同高水平视诊。
2、心脏视诊内容：
（1）心前区有无异常隆起与凹陷。
（2）心尖搏动范围：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5—1.0cm，搏动范围约2.0—2.5cm。
3、心前区有异常搏动：
①胸骨左缘第3—4肋间搏动—右心室肥大征象。
②剑突下搏动—右心室肥大。
③心底部搏动—胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
（六）心脏触诊（方法、顺序、心尖搏动、震颤、心包摩擦感）
1、触诊手法：被检查者取仰卧位，检查者位于右侧，先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢，同时触诊，必要时也可用单指指腹触诊。
2、触诊顺序：从心尖区开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣区。
3、震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各瓣区，以触知有无微细的震动感。
4、心包摩擦感：取坐位，身体前倾，用手掌或手掌尺侧缘平贴于胸骨左缘3、4肋间触诊，于呼气末或屏住呼吸时易触及呈双相（收缩期和舒张期）的粗糙摩擦感。
（七）心脏叩诊（手法、顺序、相对心浊间界叩诊）
1、叩诊手法：被检查者取平卧位，采用间接指指叩诊法，以左手中指第二、二指节为叩诊板指，板指与肋间隙平行放置于心前区拟叩诊部位。若被检查者取坐位时，板指与肋间垂直。
2、心脏叩诊顺序：
先叩左界，后叩右界；由下而上；由外向内。左侧在心尖搏动外2—3cm处开始叩诊，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。
3、叩出相对心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊间界。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2—3cm处开始叩诊，由外向内叩，由清音变浊音作出标记，并测量与前正中线距离，再逐一肋间向上叩诊直至第2肋间。右侧先叩肝上界，于其上一肋间由外向内，由清音变浊音，逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。将其标志点记录下来。

正常人心脏相对浊音界（参考值）
右界（cm）
肋间
左界（cm）
2—3
Ⅱ
2—3
2—3
Ⅲ
3.5—4.5
3—4
Ⅳ
5—6

Ⅴ
7—9
（左锁骨中线距前正中线8—10cm）
△叩诊时板指要紧贴皮肤，标志点要准确；测量时一定要用直尺；一定准确测前正中线至左锁骨中线距离。
（八）心脏听诊（指出听诊区、听诊顺序、听诊内容）
1、正确确认听诊区位置：
（1）二尖瓣区—又称心尖区：位于心尖搏动最强点；
（2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；
（3）主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间；
（4）主动脉瓣第2听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；
（5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘4、5肋间。
2、听诊顺序：沿逆时针方向依次听诊。
从二尖瓣（M）开始，再听肺动脉瓣区（P），然后为主动脉瓣区（A）,主动脉瓣第2听诊区（E），最后是三尖瓣区（T）。
3、心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。

四、腹部检查
（一）腹部视诊（腹部体表标志及分区，腹部视诊方法、内容）
1、腹部体检时体表标志及腹部分区
肋弓下缘—第10肋骨的下缘，是腹部体表的上界。
腹上角—两侧肋弓的交角，正常为70°—110°
腹直肌外缘—相当与锁骨中线的延续，胆囊点定位。
腹中线—胸骨中线的延续。
脐—腹部中心，向后投影相当于3、4腰椎之间。
髂前上棘—髂嵴前方突出点，九区分法标志和骨穿的部位。
腹股沟韧带—腹部体表的下界、寻找股动、静脉的标志。
腹部分区
（1）四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。
（2）九区分法：两条水平线：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线。
两条垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点，作与前正中线的垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
（3）七区分法：在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区。
2、腹部视诊方法
（1）被检查者取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，双腿屈曲，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合。
（2）检查者站立于被检查者右侧，自上而下地观察腹部，为查出细小隆起或蠕动波，检查者将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。
3、腹部视诊内容：
（1）腹部外形
腹部膨隆①全腹膨隆②局部膨隆
腹部凹陷①全腹凹陷②局部凹陷
（2）呼吸运动①腹式呼吸运动减弱②腹式呼吸运动增强
（3）腹壁静脉：腹壁静脉曲张见于门静脉高压致循环障碍，上、下腔静脉阻塞
（4）胃肠型及蠕动波
（5）其他情况如皮疹、腹纹、瘢痕、疝等
（二）腹部触诊（浅部触诊手法、腹壁紧张度、压痛与反跳痛、腹部肿块、液波震颤）
1、腹部浅部触诊手法、顺序（浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于检查腹壁紧张度；深部触诊使腹壁压陷约2cm，了解腹腔内脏器情况，检查压痛反跳痛等）。
（1）被检查者低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈曲并稍分开，并张口作缓慢腹式呼以使腹肌放松。
（2）检查者站在被检查者右侧，手要温暖、剪短指甲，右前臂应与腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使被检查者适应片刻，并感受腹肌紧张度，然后以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。
（3）检查顺序：从左下腹开始，逆时针方向检查，先左后右，自下而上，先健侧后病侧。
2、腹壁紧张度
（1）正常人腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。
（2）腹壁紧张度增加
由于腹腔内容物增加如胀气、大量腹水、触及全腹张力增加，但无肌痉挛，也无压痛；若腹膜受刺激（胃肠穿孔或脏器破裂时）引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，呈强直硬如木板，检查者手指不易下压，有明显抵抗感伴压痛，称板状腹；若结核性炎症或其他慢性病变，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力、不易压陷，称揉面感或柔韧感。
（3）腹部紧张度降低
检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度降低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。
3、压痛及反跳痛
检查者用手触诊腹部各处，由浅入深按压、发生疼痛为压痛。压痛部位常为相关脏器病变所在，如上腹部、右肋下、麦氐点等。
检查者触诊被检查者腹部出现压痛后，用并拢的2—3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，如此时被检查者腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。
4、腹部包块触诊：同腹部触诊法，在被触及的肿块上进行上下、左右的滑动触摸，以探知肿块的形态、大小等。触到肿块时要描述肿块部位、大小、形态、质地、压痛、搏动和移动度。
5、液波震颤触诊
（1）被检查者取平卧位，双腿屈曲，放松腹肌；
（2）检查者以一手掌面贴于被检查者一侧腹壁（平脐）；
（3）另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁或以指端冲击式触诊腹壁；
（4）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
（三）腹腔脏器触诊
1、肝脏触诊
（1） 被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，两上肢自然放在躯体两侧，使腹部放松，嘱被检查者作深呼吸动作。检查者站在右侧。
（2）单手触诊法：检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方（初学者为防止遗漏，最好是将右手放在两髂嵴连线，腹直肌外缘，食指桡侧与肝缘平行，由下向上滑动触摸）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止。
需在右锁骨中线及前正线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘。
（3）双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移幅度，吸气时下移的肝脏更易碰到右手指，可提高触诊效果。
2、脾脏触诊
（1） 被检查者取平卧位，两腿屈曲，检查者站在被检查者右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第9—11肋处（或左腰部），试将其脾从后向前托起，并限制胸廊运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。
（2） 侧卧位触诊：当平卧位触不到脾脏时，可嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊则易触及脾脏。
3、胆囊触诊
（1）单手触诊法：被检查者取仰卧位，两腿屈曲，平静呼吸，检查者站在右侧，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹部深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊。
（2）勾手触诊法（Murphy征检查）：检查者以右手掌平放于被检查者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱被检查者缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。若因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。
（四）腹部叩诊（肝上、下界叩诊，胃泡鼓音区，移动性浊音，肋脊角叩击痛）
1、肝上、下界叩诊及肝上、下径测量：取仰卧位，沿右锁骨中线，右腋前线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩诊用力适当，由清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界。正常人肝上界（右锁骨中线上）第5肋间，右腋中线上第7肋间，下界相当于第10肋骨水平（右肩胛线上）。肝上界至肝下界（右季肋下缘）垂直的距离为肝上、下径，正常为9—11cm.
2、胃泡鼓音区叩诊：胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘上，约呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。取仰卧位，两腿屈曲，沿左锁骨中线及腋前线，由上向下叩诊由清音变鼓音，再由外向内叩诊由清音变鼓音，此鼓音区为胃泡鼓音区。
3、移动性浊音叩诊方法
（1）被检查者取仰卧位，两腿屈曲。自腹中部脐平面，向左侧腹部叩诊，由鼓音变浊音时，板指手固定不动，嘱被检查者右侧卧位，再行叩诊，呈鼓音，当叩诊板指向腹下侧移动时，叩诊音由鼓音又转为浊音。
（2）再嘱被检查者左侧卧位，采取上述方法叩诊。
腹腔内有较多液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔低处，故在此处叩诊呈浊音，上部呈鼓音，改变体位后，浊音区及鼓音区发生改变，此种现象称为移动性浊音。
4、肋脊角叩击痛：检查时，嘱被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处（肾区），右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。分别叩击左侧和右侧。
（五）腹部听诊（操作方法、肠鸣音、血管杂音）
1、腹部听诊操作方法及部位
（1）被检查者取仰卧位，将听诊器胸件置于腹壁上，全面听诊各区。听诊顺序为由左至右、由上而下。
（2）能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。
2、肠鸣音听诊：通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。正常情况下，肠鸣音在约每分钟4—5次；肠鸣音每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃；如肠鸣音每分钟10次以上，且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称为肠鸣音亢进；若持续听诊3—5分钟，听不到肠鸣音，称为肠鸣音消失。
3、腹部血管杂音听诊
（1）动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧听诊；
（2）静脉性杂音常在脐周或上腹部听诊；静脉搏性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期及舒张期性质的变化。
（3）腹中部的收缩期喷射性动脉杂音，常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左右上腹部收
期杂音，常提示肾动脉狭窄，若杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄；

五、神经系统检查
（一）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应。
1、角膜反射：被检查者取坐位，睁眼向内侧注视，检查者手持捻成细束的棉絮，从被检查者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反射，称为间接角膜反射。
直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍），直接反射消失，间接反射存见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。
2、腹壁反射：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁松驰，用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平腹股沟上快速轻划腹壁皮肤，脐上（肋缘下，胸髓7—8节）由下向上划；平脐（胸髓9—10节）由外向内划；腹股沟上（胸髓11—12节）由上向下划。正常反应是局部腹肌收缩。若上、中、或下部腹壁反射均消失，见于同平面的胸髓损伤（胸7—12）；双侧上、中、下部反　　射均消失见于昏迷和急性腹膜炎病；一侧上中下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。
3、提睾反射：被检查者取站位，检查者用竹签由下向上快速轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。
双侧反射消失为腰髓1—2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。
4、跖反射：被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手把住被检查者踝部，另手用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇指侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。跖反射消失为骶髓1—2节病损。
　　　（二）深反射：刺激骨膜，肌腱经深感受器完成的反射，又称腱反射。检查时叩击力量要均等，两侧要对比。
　1、肱二头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，前臂屈曲，检查者以左手拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左手拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5—6节。
　2、肱三头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，外展上臂半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6—7节。
　3、膝反射：被检查者取坐位时，小腿完全松弛下垂，卧位检查则取平卧位，被检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°足跟着床，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四肌腱，引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2—4节。
　4、跟腱反射：（踝反射）被检查者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者左手将被检查者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1—2节。
（三）病理反射：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。
1、Babinski征：取位与检查跖反射一样，用钝竹签沿被检查者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
2、Oppenheim征：被检查者取平卧位，双下肢伸直，检查者用拇指及示指沿胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
3、Gordon征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
（四）脑膜刺激征：（颈强直测试，Kenig征测试、Babinski征测试）
1、颈强直测试：取仰卧位，检查者一手托被检查者枕部，另一手置于胸前屈颈动作，正常下颌能触到胸骨柄。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或强直。
2、Kenig征测试：取仰卧位，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被检查者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。（两侧对比检查）
3、Brudzinski征测试：取仰卧位，双下肢自然伸直，检查者一手托起被检查者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

病史采集与病例分析辅导
一、常见症状17项。
1．发热；
2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；
3．水肿；
4．呼吸困难；
5．咳嗽与咳痰；
6．咯血；
7．恶心与呕吐；
8．呕血；
9．便血；
10．腹泻；
11．黄疸；
12．消瘦；
13．心悸；
14．惊厥；
15．意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；
16．少尿、多尿、血尿；
17．休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。
常见症状
常见症状
一 发热
机体体温升高超出正常范围，称为发热。
1.正常体温及生理变异 正常人体温一般在36℃～37℃。但应注意：①下午体温较早晨稍高;②剧烈运动、劳动、进餐后体温略增高，一般不超过1℃;③妇女月经前及妊娠期体温略增高;④高温环境中，体温略升高;⑤老年人体温略低。
2.发病机制 包括致热源性发热及非致热源性发热。
（1）致热源性发热 包括外源性和内源性两大类。
外源性致热源 包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。
内源性致热源 又称白细胞致热源，如IL﹣1、TNF和干扰素等。
（2）非致热源性发热
体温调节中枢受损——颅脑损伤、出血、炎症等。
引起产热过多的疾病——癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。
引起散热减少的疾病——广泛性皮肤病、心力衰竭等。
3.病因 分感染性及非感染性两大类，以前者多见。
（1）感染性发热 各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌等。
（2）非感染性发热
病因
临床意义
特点
吸收热
无菌性坏死物质吸收，导致无菌性炎症，引起发热
-
抗原-抗体反应
风湿热、血清病、药物热、结缔组织病
-变态反应
内分泌与代谢疾病
甲亢及重度脱水
-
皮肤散热减少
广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰
一般为低热
体温调节中枢功能失常
物理性、化学性和机械性因素损害体温调节中枢
高热无汗
自主神经功能紊乱
原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热
多为低热
例1 在非感染性发热中，属于变态反应性疾病的是-----血清病
A中暑 B脑震荡 C重度安眠药中毒 D血清病
例2 体温调节中枢功能异常导致发热的特点是-----高热无汗
A高热 B寒战高热 C高热大汗 D高热无汗
4.临床表现
（1）发热的分度 分低热（37.3-38℃）、中等度热（38.1-39℃）、高热（39.1-40℃）、超高热（>41℃）。
（2）发热的临床过程及特点 发热的临床过程分体温上升期、高热期和体温下降期

体温上升期
高热期
体温下降期
生理特点
产热>大于散热
产热和散热在较高水平保持平衡
散热>大于产热
调定点
体温调定点上移
体温≥上移的调定点
体温调定点逐渐降至正常
寒战
常有
无
无
皮肤
皮肤血管收缩、皮肤苍白
皮肤血管舒张、皮肤发红
皮肤血管