血尿与尿血_沈峥嵘.pdf

浙江中医药大学学报 2012 年 9 月第 36 卷第 9 期研究的健腹操，为以中医阴阳气血脏腑经络理论为基础，结合科学饮食指导，及中医导引、气功、瑜伽、现代健身操等特点的综合运动保健方法，具有简单、低成本，运动强度适中，可操作性强，易于长期坚持等优势。健腹操本身既能减除腹部脂肪，且有通利三焦、健脾祛湿等治疗意义。中药茶具有健脾祛湿、化痰降脂作用，方中苍术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，厚朴花、山楂行气活血降浊，决明子清肝润肠，荷叶利湿降浊，本方在减腹操后饮用可通利三焦、利湿排脂。现代研究证实，泽泻能加快血液中脂质的分布、转运和清除，山楂能调节载脂蛋白而促进脂质代谢 5。苍术能促进脂肪细胞分解，减少脂肪合成，阻碍脂肪细胞增大，减轻体重同时调节血脂 6。本研究结果发现，健腹操加中药药茶可降低患者的血脂、血糖，控制血压水平，减轻体重、腰围，可简单易行，运动强度适中，可长期坚持，值得临床推广。参考文献：1 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议 J.中华糖尿病杂志，2004，12（3）：156-161.2 Ford ES，Giles WH，Dietz WH.Prevalence of the metabolicsyndromeamongUSdults：findingsfromtheThirdNational Health and Nutrition Examination SurveyJ JAMA，2002，287（3）：356-3593 吴桂贤11 省市队列人群代谢综合征的流行病学研究J 中华预防医学杂志，2002，36（5）：298-3004 杜娟.有氧运动改善胰岛素综合征的研究进展 J.国外医学内分泌分册，2004，24（5）:347-348.5 陈濒珠.我国人群血脂水平现状和高脂血症的治疗 J.中西医结合学报.2004，2（2）：81-82.6 袁灿宇，袁智宇.三术减肥汤对实验性肥胖人鼠血脂、瘦素及胰脂肪酶的影响 J.山东中医杂志，2004，23（11）:680.（收稿日期 2012-05-09）JOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.36 NO.9 Sep.2012临床研究血尿与尿血沈峥嵘1沈庆法2（指导）1.上海瑞金医院上海2000252.上海中医药大学摘要：目的探究血尿与尿血的涵义和关系。方法总结沈庆法教授治疗肾脏病的临床血尿经验方，结合古今医家的阐述，总结归纳尿血的辨证论治和血尿的辨病论治。结果尿血分实证尿血和虚证尿血，实火者以清热泻火、凉血止血为法，而虚火者可用养阴清热、凉血止血；膀胱炎血尿可以用八正散加味，肾孟肾炎血尿可用麦味地黄丸加减，急性肾炎血尿可用六味地黄丸、小蓟饮子合猪苓汤加减，隐匿型肾炎血尿可用无比山药丸加减，紫癜性肾炎血尿早期用犀角地黄汤合小蓟饮子加减，后期用二至丸合知柏地黄丸加减，IgA 肾病血尿急性期用银翘散合小蓟饮子加减，慢性期用桃红四物汤加减，泌尿系结石血尿用石苇散、八正散合三金汤加减。结论血尿分为感染性肾脏病血尿、肾小球性血尿、非肾小球性血尿，不同血尿类型采用不同中药方辨病论治，随症加减，取得较好疗效。关键词：血尿；尿血；肾脏病；辨证论治；辨病论治中图分类号：R695文献标识码:A文章编号:1005-5509（2012）09-0982-04Hematuresis and Hematuria Sheng Zhengrong,Shen Qingfa（tutor）Shanghai Ruijin Hospital（200025）Abstract:ObjectiveTo explore the connotation and relationship between hematuresis and hematuria.MethodTo sum up pro.Shen Qingfa sexperience in treating kidney diseases,such as clinical hematuresis,combining with ancient and present doctorsstatement,it induces the treatmentbased on differentiating signs of hematuresis and that based on differentiating disease of hematuria.ResultHematuria is divided into excessiveand deficient ones,to clear heat and remove fire,and cool blood and stop bleeding for excessive one;and to tonify Yin and clear heat,coolblood and stop bleeding for deficient one.To take Bazheng Powder for urocystitis hematuresis;revised Maiwei Dihuang Pill for renal pelvisnephritis hematuresis;revised Liuwei Dihuang Pill and Xiaoji Yinzi and Zhuling Decoction for acute nephritis;revised Wubishan Pill for latentnephritis hematuresis;revised Xijiao Dihuang Decoction and Xiaoji Yinzi for purpura nephritis hematuresis in first stage,and revised Erzhi Pill andZhibai Dihuang Pill in second stage;revised Yinqiao Powder and Xiaoji Yinzi for IgA nephropathy hematuresis in acute period,and revisedTaohong Siwu Decoction in chronic period;and take revised Shiwei Powder,Bazheng Powder and Sanjin Decoction for urinary stonehematuresis.ConclusionHematuresis can be divided into infective nephropathy hematuresis,glomerulus hematuresis and non-glomerulus hematuresis;different type takes different TCM formula,revising with symptoms,with good curative effect.Key words:hematuresis;hematuria;nephropathy;treatment based on differentiating signs;differentiate diseases982浙江中医药大学学报 2012 年 9 月第 36 卷第 9 期沈峥嵘，等：血尿与尿血血尿是临床常见病证，中医药治疗有一定疗效，治疗用药是归类在中医的尿血范畴。著名中医肾病专家沈庆法教授，曾长期担任中华中医药学会肾病专业委员会主任委员，有丰富临床经验。笔者有幸随师临证，结合在全国学术会议上作的专题讲座，进行整理总结，兹作如下介绍，以供交流。1尿血与血尿的涵义1.1尿血中医认为尿血是指小便中混有血液，甚至血块的一种病证。最早 黄帝内经 又称溺血、溲血。最早提出尿血的是张仲景伤寒杂病论。古代尿血多指肉眼血尿，而现在对出血量少，尿色无显著异常，用显微镜才能发现的称镜下血尿，也包括在尿血的范围内进行论治。1.2血尿血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿两大类。前者是指在 1L 尿液中有 1mL 血液，尿色即可呈明显洗肉水样或咖啡样者；后者是指取新鲜晨尿10mL，经 1500r/min，5min 离心、沉淀，取沉渣镜检，红细胞3 个/高倍镜视野（HP）。1.3两者联系根据临床表现，现代医学所指的尿路感染、肾小球肾炎、尿路结石、肾结核、肾脏肿瘤以及血液病、心血管疾病、结缔组织等疾病导致的血尿，均可参照尿血的内容进行辨证论治。1.4血尿与诊断临床上必须要先分辨肾性血尿和非肾性血尿，如血尿兼见较明显的蛋白尿常为肾小球性血尿，则提示肾小球疾病。如尿中有管型，特别是红细胞管型更是肾小球血尿的特征。此外对尿红细胞形态分析很重要，用相差显微镜观察尿沉渣（PCM）是确定肾小球血尿的主要方法。肾小球血尿的尿中红细胞形态大小和血红蛋白含量均发生改变称为畸形红细胞，在非肾小球性血尿中尿红细胞呈均一正形性；如畸形红细胞比例大于 70%即可诊断为肾性血尿。2尿血的中医诊治历代医家在张仲景提出尿血以后总结了很多有效经验。如唐 孙思邈 千金要方 尿血门中列方十三首；宋陈无择辨疼痛有无以鉴别尿血与血淋的特点；元 朱丹溪则认为尿血多属热；明代张景岳分实证尿血和虚证尿血进行治疗；清 李用粹指出尿血病位不仅在肾及膀胱，而且其他脏变也可引起尿血，为后来医家诊治开拓了更广的思路。现归述如下。2.1病因病机病位：肾与膀胱；病因病理：邪热蕴蓄于肾与膀胱，而心、小肠、肝等脏腑之火热，亦下迫肾与膀胱，伤及脉络；或脾肾虚而不固，或气滞血瘀。邪实：外邪化热入里，热蕴膀胱，火毒内盛，伤及血络；或由烦劳或情志抑郁，伤及心阴，心火亢盛下移小肠，血热妄行伤及血络，导致尿血。正虚：劳甚伤及肾阴，阴虚火旺，热迫血行，或由烦劳过度，脾肾气虚，固摄失常，血无所主，而成尿血。血瘀：或因邪实，或因正虚，久则气滞血瘀，结于下焦肾与膀胱，壅塞脉络，而致络破，则成尿血。2.2辨证论治在临床上，尿血多以火热灼伤脉络，或者迫血妄行所致者为多。因火有虚实之分，实火者以清热泻火、凉血止血为法，而虚火者可用养阴清热、凉血止血，述其证治如下。2.2.1实证主症：小便热赤，尿中带血，其色鲜红，舌红苔黄或腻，脉象弦数。治法：清热泻火、凉血止血；主方：小蓟饮子加减；临床用方：小蓟草、蒲黄炭、干藕节、大生地、贯仲炭、炒山栀、旱莲草、细通草、飞滑石、淡竹叶、白茅根、荠菜花、生甘草，加减：若有恶寒发热，表证未解，可加银花、连翘、炒荆芥、炒黄芩；若见高热，烦渴则加黄连、黄柏、玄参、花粉；若见心烦不安，则加麦冬、黄连、夜交藤、灯芯草。2.2.2虚证主症：小便色深红带血，腰酸膝软，神疲气短，舌红苔少，脉象细数。治法：养阴清热凉血止血；主方：大补阴丸合阿胶汤加减；临床用方：大生地、山萸肉、淮山药、女贞子、旱莲草、川黄柏、肥知母、炙鳖甲、陈阿胶、炒地榆、苎麻根、白茅根，加减：若有低热，心烦不寐，可加地骨皮、银柴胡、炒枣仁、远志；若见口燥咽干，神疲气短，则加北沙参、京玄参、麦冬、五味子；若见食少体倦，神疲，眩晕，小便色淡，为脾肾不足，则加党参、黄芪、菟丝子、沙苑子 2。2.3用药经验2.3.1清血方由邪热迫血，下渗下焦血络所致，治以清热凉血止血，可用血见愁、荠菜花、贯仲炭与小蓟饮子加减。血见愁，又名铁苋菜，微苦、涩、平。可治内外伤出血，可内服，也可再研末外敷。贯仲炭，又名贯众炭，苦、微寒，本经、别录、证治准绳 上说其有杀虫作用，本草纲目 则指出其：“治下血崩中带下产后血气胀痛斑疹毒漆毒骨哽”。2.3.2散血方由阴虚或者气阴两虚，虚热内生，下损脉络所致，治以养阴或者补益气阴化瘀止血，可用蒲黄炭、参三七、琥珀末与茜根散加减。茜根散出自圣惠方，方由茜根、当归、甘草、贝母、柏叶、红花、生地、瓜蒌、羚羊角屑组成。茜草根配苎麻根、牛角腮。茜草根，古称茹苦虑，苦寒，妇科要药。内经 中苦虑茹丸治血枯经闭，茜草根为主药；别录 称其止血，内崩下血。本草纲目 称其通经脉。家兔实验证明其有止血作用。苎麻根，甘寒，妇科安胎良药，凉血止血。小品983浙江中医药大学学报 2012 年 9 月第 36 卷第 9 期方 中苎麻根汤治胎动、下血，苎麻根为主药。2.3.3参茅茶由党参 15g、白茅根 30g 组成，1 贴/d，煮汤代茶。3血尿的辨病论治 3-4 常见的肾小球性血尿的诊断疾病有：感染性肾脏病血尿、肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。兹就内科范围内，运用中医药为主，有一定疗效的经验进行归纳。3.1 感染性肾脏病血尿3.1.1膀胱炎血尿急性膀胱炎发病由膀胱湿热蕴结、血脉灼伤、水道不利所致。治宜通利膀胱，凉血止血，可以用八正散加味。膀胱炎血尿的基本方药用：萹蓄、瞿麦、通草、焦山栀、制大黄、滑石、琥珀末，加减：小便频数涩痛较甚者加地丁草、蒲公英、生黄柏；少腹胀痛甚加延胡索、金铃子、炒小茴香；腰膝酸痛加续断、狗脊。在中医用药上，笔者认为 2 点应注意：一是正确的将应用清利湿热药和酌量加入清热解毒药很好地结合起来；二是用药的时间不宜太长，在症状缓解后 3d 即可改药，而用量应视各种体质确定，阳虚者不宜太大，胃弱者不宜太寒。治疗该病用药要及时、用量要足，症状缓解化验正常后，仍要根据具体病情变化，坚持服药一定时间。3.1.2肾孟肾炎血尿发病由气阴两虚、阴虚生内热，热灼血络所致。治宜补益气阴、凉血止血，可用麦味地黄丸加减。肾盂肾炎血尿的基本方：大生地、山茱萸、淮山药、麦冬、五味子、女贞子、墨旱莲、仙鹤草、干藕节、太子参、茯苓、丹皮、泽泻，血尿反复不愈加阿胶珠、白及；口干咽燥加玄参、天花粉、川石斛。肾盂肾炎血尿在临床上多见于慢性患者，且服用过多种中西药物，故体质比较虚弱，在用药上应以益气养阴为主，止血药还可加入茜草炭、墨旱莲、白茅根、琥珀末等。止血的同时，必须注意养阴，还应化瘀通络。3.2肾小球源性血尿3.2.1急性肾炎急性肾炎血尿系阴虚湿热相间为患。治宜滋阴清热、化湿利尿，可用六味地黄丸、小蓟饮子合猪苓汤加减。基本方药用：生地、山茱萸、山药、小蓟草、生蒲黄、干藕节、猪苓、黑山栀、茯苓、川黄柏、蒲公英、泽泻，如血尿反复发作可加贯仲炭、血余炭；夹有尿蛋白可加芡实、河白草、扦扦活；急性肾炎血尿的患者用中医药治疗效果很好，除了辨证用药以外，还可以结合一些简易验方，如方一用旱莲草 30g，煮汤代茶；方二用茜草根、苎麻根、白茅根，用量为各30g，煎汤服；方三用荠菜花、马兰根、地绵草，用量各15g，煮汤服。3.2.2隐匿型肾炎血尿有的慢性肾炎隐匿型患者症状不明显，治疗宜在调理脾肾药中加益气养阴止血之品，取无比山药丸加减。基本方药用：太子参、生黄芪、生地、炒白芍、山药、女贞子、茜草根、墨旱莲、仙鹤草、炙甘草，并加服玉屏风散和香砂养胃丸，隔日交替内服。当重用黄芪，用量可用至 30 至 50g；并取生地，知母，以知母之润制黄芪之燥，另加仙鹤草、墨旱莲、白茅根以止血。3.2.3紫癜性肾炎血尿紫癜性肾炎血尿可分早期和后期进行论治。早期可见发热咽痛、关节疼痛、肉眼血尿或镜下血尿，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数的血热妄行症状。治宜清热凉血止血为主，用犀角地黄汤合小蓟饮子加减，基本方药用：紫草、赤芍、丹皮、生地、广犀角粉（另吞，水牛角粉代）、小蓟、干藕节、金银花、侧柏炭、白茅根；后期（即紫块消退阶段）可见镜下血尿，五心烦热、咽燥喉痛、舌红苔薄黄或少苦，脉细弱的阴虚火旺症状。治宜滋阴补肾、凉血安络。用二至丸合知柏地黄丸加减，基本方药用：女贞子、墨旱莲、生地、赤芍、山茱萸、知母、黄柏、山药、玄参、泽泻。大多数患者的疗效和预后均较好。清热凉血止血、化瘀通经和络是治疗的基本原则，而旱莲草和二至丸是常用的基本方药，可配合丹皮、丹参、赤芍、茜草根、参三七、炒黑荆芥、贯仲炭、炒银花、侧柏炭、白茅根、丝瓜络等药。如见表现为肾病综合征和急进性肾炎，在治疗上应结合激素、免疫抑制剂一起应用。3.2.4IgA 肾病血尿IgA 肾病常分急性发作和慢性发作阶段进行治疗。急性发作阶段治宜祛风清热凉血，用银翘散合小蓟饮子加减，基本方药用：金银花、连翘、鲜生地、小蓟、薄荷叶、炒蒲黄、茜草根、丹皮、生苡仁、滑石、白茅根、生甘草、慢性发作阶段治宜化瘀止血，用桃红四物汤加减。基本方药用：生地、女贞子、墨旱莲、丹皮、京赤芍、槐花炭、桃仁、红花、当归炭、丹参、参三七、益母草。IgA 肾病血尿的中医治疗要注意两点：一是治咽痛，要尽力避免外感、劳累以及饮食辛辣等因素，并予以清热利咽之品；二是治脾肾气虚，可取健脾气和固肾气的方药，用好参芪，以益气止血。3.3非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿主要以泌尿系结石血尿为主。泌尿系结石血尿可见于上尿路结石，如肾结石、输尿管结石；也可见于下尿路结石，如膀胱结石、尿道结石。主要临床表现为腰部疼痛，可见间歇性、持续性或阵发性，疼痛呈隐痛、胀痛或绞痛，以病侧为主，常为放射性，出现肉眼或镜下血尿，常在剧烈运动后发作。多数伴小便疼痛、尿路感染表现；舌质红、苔黄腻，脉弦数。治宜清利湿热、化瘀止沈峥嵘，等：血尿与尿血984浙江中医药大学学报 2012 年 9 月第 36 卷第 9 期血、排石，用石苇散、八正散合三金汤加减，基本方药：石韦、冬葵子、瞿麦穗、鸡内金、萹蓄草、金钱草、海金砂、滑石、川牛膝、炒枳壳、广郁金、小蓟草、旱莲草、白茅根。如伴有尿路感染症状，可加白英、葎草、黄柏；伴有腰酸痛，可加菟丝子、沙苑子、杜仲、川断。泌尿系结石血尿，除见腰部绞痛肉眼血尿以及结石较大而符合手术指征外，大部分患者用震破和服中药方法进行保守治疗，中医药有较好疗效 5。4典型案例患者，男，22 岁，学生。因“肉眼血尿 1 月伴泡沫尿”于 2005 年 3 月 6 日来诊。患者此前曾入住市某医院，诊断为“IgA 肾病可能”，入院后作肾脏穿刺，病理诊断明确。患者来诊诉有时腰酸，乏力，大便时稀，平时感冒时多见咽喉疼痛。查体咽稍红，无浮肿，舌红苔少，脉小弦。血压正常。尿常规：蛋白（+），红细胞（+），尿微量蛋白 146.6m gL-。证属脾肾不固，气阴受损，治拟益气养阴，化瘀止血。药用生黄芪 15g，炒白术 10g，防风炭 6g，茯苓 15g，生地黄 15g，白芍药 12g，川断 12g，芡实 15g，蚕茧壳 15g，旱莲草 30g，侧柏炭12g，血余炭 12g，白茅根 30g，陈皮 6g，焦谷芽、焦麦芽各 15g。1 剂/d，水煎服。1 个月后复诊，尿常规示：蛋白（-），红细胞（+）。患者自觉腰酸已减，口干，舌质干红、苔少，提示阴虚肾亏，须标本兼治，法当养阴益肾止血。药用生地黄 15g，白芍药 15g，女贞子 15g，旱莲草30g，血余炭 12g，茜草炭 12g，炒山栀 12g，仙鹤草 12g，南瓜蒂 3 个，苎麻根 30g，米仁根 30g，白茅根 30g。以后在此方的基础上加减用药，经过 1 年的治疗，患者症状明显缓解，尿常规：蛋白（-），红细胞为 35 个左右。又服药半年，后随访，病情仍趋稳定。5结语从中西医诊治尿血和血尿的临床来看，两者起到互补的作用。血尿表现在生化到病理的检查，有量化指标，又有病理切片，可以说是中医四诊的延伸；而在治疗用药上，根据历代医家经验，中医药的运用逐步深入，显示其较好的疗效，反映其辨证论治和辨病论治的特色。参考文献：1 沈庆法.中医肾脏病学 M.上海：上海中医药大学出版社，2007：178.2 王永炎，严世芸.实用中医内科学 M.上海：上海科技出版社，2009：572，288.3 沈庆法.中医药治疗肾脏病几个临床问题思考 J.辽宁中医杂志，2001，28（8）：454-455.4 沈庆法.中医药治疗肾脏病几个临床问题思考 J.辽宁中医杂志，2001，28（9）：518-519.5 沈庆法.肾脏病的中医药研究新进展 M.上海.上海中医药大学出版社，2006：217.（收稿日期 2012-02-26）沈峥嵘，等：血尿与尿血“国医传承”专栏特别征稿启事全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，又被普称为国家级名老中医，是当代中医的杰出代表。总结名老中医的学术思想与临证经验，对于传承中医学术、提高临证水平具有无可替代的作用。为鼓励大家积极撰写相关论文，本刊“国医传承”专栏拟加大栏目篇幅，优先刊发稿件，欢迎广大作者踊跃投稿！投稿邮箱：z j z y x b 1 6 3.c o m邮寄地址：杭州市滨江区滨文路 5 4 8 号 浙江中医药大学学报 编辑部（邮编 3 1 0 0 5 3）联 系 人：陈洁联系电话：[phone]浙江中医药大学学报 编辑部2 0 1 2 年 6 月 2 0 日985