股骨侧骨水泥假体翻修术.pdf

人工关节 股骨侧骨水泥假体翻修术裴福兴杨静沈彬【摘要】目的探讨非感染性股骨侧骨水泥假体翻修术的手术指征及手术技巧。方法回顾性分析!#年!月$%&!年!%月接受股骨侧骨水泥假体翻修术患者(例，其中男!例，女%)例；年龄($)*岁，平均)岁。翻修原因中，人工股骨头置换术后柄松动 例，髋臼磨损*例，全髋置换术后柄松动!*例，柄断裂%例，髋臼松动或臼松动或臼柄松动!&例。所有病例均!期翻修，采用骨水泥假体，有骨质缺损者同时植骨。结果术后无一例发生伤口感染、脱位和神经血管并发症，术后)个月，患者可弃拐行走。随访)$&个月，平均%+个月，患者髋关节功能良好，,-./0 评分由术前+(1&分提高至术后#1(分。结论假体松动是人工关节翻修术的主要原因。在翻修假体的选择上，骨水泥假体主要适用于老年骨质疏松患者、需长段异体骨复合人工假体患者、非骨水泥假体翻修失败患者及关节感染需在翻修术中使用抗生素骨水泥患者。翻修手术对手术技巧和手术设备要求较高，术前计划必不可少。【关键词】髋假体；股骨；翻修!#$%&#()*+),-.-($!#$%&()，*+,-.()，/0,1(1 23456783(7 9:;67?，3?7A%5(C(D36?7E，A3()=%)!&!，A(5【/0.%)*1%】2031%-,23-4-5678 9:8 0;./=-9/340-4 0;.8A3.-5.8B/0/3414%5(&.C8.89.30D8=9/B856 09;/8(=-080（!A-580-4%)8A-580）-9-80 3(E)*68-.0（-B8.-8)68-.0）.8=8/B/4 8A3.-5.8B/0/34.3A F-4;-.6!#93 G8=8AH8.%&!1 IA349:8A，9:8.8 J8.8 =-080 J/9:098A 533084/4*J/9:-=89-H;5-.-.9:./9/0-98.8A3.-5:8-.8D5-=8A849；!*J/9:098A 533084/4!&J/9:098AK=;D 533084/4/4 348 09-=3AD348490 J8.8;08-4 H348 3D98 J:84 48=800-.616.7+%.I98.3D8.-9/34，9:8.8/439 8M/09/48=9/34，/053=-9/34 3.48;.3B-0=;5-.=3AD5/=-9/341 N/M A349:05-98.，D-9/8490=3;5 J-5O J/9:3;9=.;9=:801 P3098./3.93-3553JE;D 3.-B8.-J855-4 9:8,-./0 0=3.8/4=.8-08.3A D.83D8.-9/B8+(1&93 D3093D8.-9/B8#1(1!($81+7.-($.R33084/4/0 348 3 9:8=3AA34809.8-0340/4.8B/0/4 8A3.-5.8B/E0/34/0 0;/9-H58 3.9:308 J/9:084/58 30983D3.30/0-4-/58=8A8495800.8=3409.;=9/34-4 9:308 J:3 488-5E53.8/AD5-49-9/34 3.08D0/0 J/9:-49/H/39/=E/AD.8 H348=8A8491 S8B/0/34-.E9:.3D5-096 8A-40 0O/558 0;.-B-4=8 0;./=-5 933501 P.83D8.-9/B8 D5-44/4/0 348 3 80E0849/-5 098D01【9:;()&.】,/D D.309:80/0；T8A;.；S8B/0/34作者单位：)!&!成都，四川大学华西医院骨科随着人工全髋关节置换术的广泛开展，人工全髋关节翻修手术的病例日益多见。笔者对我院从!#年!月至%&!年!%月收治的(例非感染性股骨侧骨水泥假体翻修术进行初步探讨，并对手术指征、假体选择及手术操作等方面进行回顾性分析。临床资料与方法一、一般资料本组男!例，女%)例；年龄($)*岁，平均)岁。右侧%&例，左侧%(例。人工股骨头置换术后!)例，全髋关节置换术后%例。股骨侧无骨缺损!&例，股骨侧有骨缺损+(例。+(例股骨侧骨缺损按美国骨科学会（IIUN）分类法：!型：节段型骨缺损，近端!%例；型：腔隙型骨缺损!+例；#型：混合型骨缺损!&例。二、翻修原因人工股骨头置换术后柄松动 例，髋臼磨损*例；全髋置换术后柄松动!*例，柄断裂%例，余!&例因髋臼松动或臼柄松动。骨水泥固定柄+)例，非骨水泥固定柄 例。三、翻修时间前次手术到翻修手术时间间隔 1($!+年，平均*年。四、评定标准翻修手术前后髋关节功能按,-./0 评分标准评分，术前平均+*1&分。五、手术方法+()中华创伤杂志%&%年!月第!#卷第!期L:/4 F 2.-;A-935，V3B8AH8.%&%，W351!#，V31!万方数据!体位及手术入路：侧卧位，患侧在上。取髋关节后外侧手术入路，以便延长切口，充分显露股骨上段。切开皮肤、筋膜，钝性分开臀大肌，并于小转子下方切断臀大肌部分止点。屈曲、内收、内旋患髋，显露臀中肌后缘及外旋肌群止点，切断外旋肌群止点。切除含人工关节磨屑的关节囊和瘢痕组织，使假体脱位。#假体柄的取出：（!）松动假体柄的取出：柄松动的假体常下沉，致使股骨上端形成大量瘢痕组织。显露股骨上端后，为避免取出假体时造成骨折，应先清除股骨上端与假体之间的瘢痕组织，再用骨刀轻击假体柄上端的骨水泥，取出骨水泥，然后取出假体。（#）骨水泥牢固固定假体柄的取出：需骨水泥柄翻修器械，先清除股骨上端周围的瘢痕组织，显露股骨柄上端骨水泥，用小骨刀或骨凿垂直于股骨柄击打骨水泥，将骨水泥打裂，取出股骨柄上段周围的骨水泥。勿将骨刀或骨凿插入骨与骨水泥界面之间，以免造成骨折。清除股骨柄上!$%的骨水泥后，常可拔出股骨柄假体。如遇假体柄远端遗留骨水泥，继续用骨刀击碎骨水泥，取出骨水泥，并钻通股骨髓腔。（&）非骨水泥牢固固定假体柄的取出：选用薄的骨刀，顺假体柄表面与骨之间插入骨刀，松解假体柄周围，常需松解股骨干骺端。（%）大转子延长截骨术取出假体柄：对假体柄断裂、远端仍固定牢固者或假体柄固定好经近端松解仍不能取出股骨柄者，可采用大转子延长截骨术取出假体柄，同时易于清理骨水泥。&股骨髓腔准备：假体柄松动的股骨髓腔都有一层硬化骨。股骨髓腔纤维膜和骨水泥碎屑清除后，用小骨刀或髓腔锉扩髓。显露硬化骨下的正常骨质，利于骨水泥与骨小梁之间形成交错嵌合。根据股骨缺损的类型确定是否植骨，若需植骨，则进一步确定是采用髓腔内植骨还是髓腔外植骨。%假体柄的选择：假体柄原柄长度一般在!&()，股骨干直径约#*()。在新的翻修柄长度选择方面：（!）原假体柄远端如无骨缺损且骨质量好，可选用普通假体柄；（#）原假体柄远端有骨缺损，新的翻修柄长度应超过骨缺损处股骨直径#*倍。本组选择普通假体柄#例，!+()长柄#&例，#,()长柄!,例。*固定方法：按第三代骨水泥技术准备股骨髓腔，置入远端髓腔塞，-,.骨水泥真空搅拌，用骨水泥枪注入股骨髓腔，加压，插入带中心定位器的翻修柄。有股骨皮质缺损者，注入骨水泥前用盐水纱布封闭缺损处。/术后护理：术后梯形枕置于大腿间。术后第!天，患者即可在病床上进行股四头肌伸屈锻炼；术后第#天，未行结构性植骨的患者可用步行器或双拐辅助行走；行结构性植骨的患者，#周后可以部分负重。结果本组无一例伤口感染、脱位和神经血管损伤并发症。!例因严重骨质疏松，扩髓时骨皮质不全骨折，行髓腔外植骨。%*例患者术后!%0 伤口正常愈合、拆线。术后&个月，患者改为扶单拐行走。/个月后弃拐行走。术后随访/%,个月，平均#&个月，患侧功能良好，无髋关节疼痛，123345 评分平均-*分。术后 6 线片无假体柄松动征。有#&例在股骨!，#，/，+区出现大小不等的 6 线透亮带，但患者无临床症状。讨论人工全髋关节翻修术是在人工全髋关节置换术基础上派生出的一种手术方式，由于其难度大、风险高，因此对手术技巧和手术设备有着较高的要求。随着人工全髋关节置换术在我国的普及，需要接受翻修手术的病例数逐渐增多。一、翻修手术的适应证假体松动是人工全髋关节翻修术的主要原因。#,世纪+,年代，人工全髋关节置换术后!,年的假体松动率曾经一度高达&,7%,7。随着手术技术和假体设计的改进及完善，假体的固定效果有了很大提高。!88#年，92:2.;2!报告了一组平均随访#&年的 9;23 骨水泥型全髋关节置换术，结果显示股骨柄的松动率为*7，髋臼假体的松动率为!,7。尽管比例明显减少，但由于接受初次置换手术的患者人数大大增加，因此发生假体松动的实际人数不断增多。术后感染是人工全髋关节置换术后最严重的并发症，同时也是人工全髋关节翻修术的常见原因之一。!88#年，美国卫生经济中心的统计数据表明，人工关节的术后感染率为!7#7。而?4A.=32:0报告的一些关节中心，术后感染率已降至,*7#。骨溶解也是人工全髋关节翻修术的常见原因，骨溶解的发生率各家报道差异较大。但总体趋势为，骨水泥假体置换后的骨溶解发生率低于非骨水泥假体。人工全髋关节翻修术的手术指征还包括伴有假体松动的假体周围骨折、假体断裂和因假体位置安放不当引起的术后习惯性脱位。这些手术适应证虽然所占比例很少，但由于接受初次置换手术的患者人数大大增加，因此，需要行翻修手术的实际人数仍不容忽视&，%。二、翻修假体的选择在假体类型的选择上，尽管目前绝大多数病例使用非骨水泥假体，但骨水泥假体仍然有它的适用人群，如老年骨质疏松患者、需长段异体骨复合人工假体的患者、非骨水泥假体翻修失败的患者、关节感染需在翻修术中使用抗生素骨水泥的患者*B+。在%*/中华创伤杂志#,#年!月第!-卷第!期9;4 C D32E)2F:，GFH=)I=3#,#，JF:!-，GF!万方数据假体柄的长度方面，应尽可能选择长柄假体，原因如下：（!）增加骨水泥与髓腔的接触面积，降低假体和骨水泥的单位负荷；（）对于不同程度的骨质缺损起到髓内固定的作用；（#）避免股骨近端的应力集中；（$）利用股骨远端骨小梁%骨水泥%假体间的牢固固定，弥补近端股骨髓腔因骨质缺损和骨硬化造成的固定强度减弱。当然，在长柄假体的使用过程中，也应注意其不足之处，包括过度扩髓造成骨质丢失、技术难度大和再翻修困难&。三、翻修的手术入路与初次关节置换手术不同，人工全髋关节翻修术在手术入路的选择上对外科医师提出了更高的要求。最佳的手术入路应能充分显露髋臼和股骨，以便于处理骨折、骨质缺损、畸形和软组织挛缩。同时，这种手术入路应具有延展性，以便在需要的时候能方便延长切口。后外侧入路能为绝大多数的翻修病例提供满意的手术显露，具有显露时间短、肌肉损伤小、术后康复快等优点。后外侧入路与髂腹股沟入路联合，可充分显露髋臼的前柱和后柱，进行缺损髋臼的重建；后外侧入路与大转子延长截骨或股骨干开窗相结合，可充分显露股骨远端髓腔，进行骨水泥的取出和远端骨质缺损的处理。有报道采用后外侧入路行人工全髋关节翻修术后，髋关节后脱位的发生率明显较其他手术入路高。作者认为，只要术后假体位置安放正确，下肢长度、偏心距和肌肉张力恢复满意，早期康复阶段注意下肢姿势，后脱位是可以有效预防的。对于一般性的翻修手术，患者在术后至少扶双拐#个月，同时避免患肢内收内旋；对于伴有骨缺损重建或软组织重建的复杂翻修手术，术后部分负重和姿势保护应维持更长的时间。外侧入路最早是在!#(年由)*+,-./-.0,1234*56*.7 和 8,9-5.0 设计的，其后又历经:*;05、和?*66 等的不断改进而日趋完善。外侧入路的优点在于术后关节脱位率很低。部分学者认为采用外侧入路的翻修患者，术后跛行发生率较高。进一步的研究则提示，这一现象的发生与外展肌功能未重建或臀上神经受损有关，与手术入路本身并无直接关联。外侧入路主要适用于较为简单的翻修病例，它对于股骨侧的显露比较充分，对于髋臼侧的显露则略逊于后外侧入路。对于需充分显露髋臼上缘进行骨缺损重建的病例，外侧入路并不适合，因为对外展肌的过度劈裂很容易损伤臀上神经，造成术后跛行!。四、股骨假体柄的取出股骨假体柄的取出是翻修手术的难点之一。手术中应充分暴露，对于骨皮质薄弱的部分可预先给予金属丝环扎以避免骨折发生。假体取出中首先要清除大转子内侧面的增生骨、瘢痕组织和骨水泥。这一操作步骤既可方便后续的远端骨水泥取出，又可避免扩髓时髓腔钻处于内翻位造成骨外侧皮质穿孔。大多数松动的股骨假体在上述步骤完成后可用拔出器取出。牢固固定的假体柄的取出常较困难，用骨刀直接插入骨水泥层与假体之间是不恰当的，因为骨刀的楔形着力方式可能造成股骨干的劈裂骨折。可采用小骨刀或骨凿垂直于股骨柄击打骨水泥，将骨水泥打裂，取出股骨柄上段周围的骨水泥。清除股骨柄上!A$B!A#的骨水泥后，常可拔出股骨柄假体。如遇假体柄远端遗留骨水泥，继续用骨刀击碎骨水泥并取出，钻通股骨髓腔。C6*,D*.、E*D05-.、FG73.0G 等推荐采用大转子延长截骨、股骨干截骨和股骨皮质开窗等技术辅助假体和骨水泥的取出，效果肯定!，!。但是否所有病例都常规采用截骨技术，目前尚无一致意见。对于极少数近远端均牢固固定的股骨假体，可先采用上述微型高速磨钻将干骺端的假体部分与骨水泥分开，然后在假体柄三角形与圆柱形的接合部对应股骨皮质上开一骨窗，经此窗用特别金属切割锯横断假体柄后取出柄近段，再用特制环锯套住柄远端后取出。髓腔内骨水泥取出的传统方法是采用各种特制或普通工具将骨水泥由近及远凿断后逐一取出，必要时可辅以延长截骨术或皮质开窗术。所有这些操作均存在破坏骨皮质强度，导致股骨干骨折的危险。H6*II05 和 E*=66-;0+0 等将超声能量用于骨水泥的取出，效果优良。其作用原理并非发射超声波到骨水泥和骨中，而是利用超声转换器将电能变成机械能，使得插入骨水泥套中的超声头高速振动，由于骨水泥热传导性差而吸收热能的能力却很大，因此高速振动的能量迅速使周围的骨水泥转化而变得易于取出!#。另一种新的骨水泥取出技术是在假体拔出后的髓腔内放置一带螺纹的拔出杆，然后沿拔出杆周围填注骨水泥，待新注入的骨水泥与原骨水泥层凝固后，敲击拔出杆，将原有的骨水泥与新注入的骨水泥一并拔出。如果原有骨水泥固定牢固且无明显缺损，可在翻修术中选择一个较小型号的股骨柄直接插入髓腔，然后在旧骨水泥与假体间注入新的骨水泥加以固定!$。(J中华创伤杂志 年!月第!&卷第!期EK=./L5*;D*+-6，M-N0D905，O-6P!&，M-P!万方数据总之，人工全髋关节翻修术成功的关键在于详尽的术前计划。手术医师应严格掌握手术指征，熟悉各种相关手术入路，在术中利用多种特殊器械，取出失败假体，置入翻修假体，并修复骨质缺损。在并发症的处理上，要坚持早预防、早诊断、早治疗的原则。参考文献!#$#%&#()*+,#$&-.#/,&/+.$#0,1)$-2#$.3/0.32,-43)$-5/,&+.，!667，（789）：:;2?#%&$-(A，B#/-0 CB)A34-0-+D,&3 D3E+/#$2+E.+3,+D#,+,#$&-.#/,&/+.$#0,1 F-,&,&3 2#$2#/;/3.$#23E3,D3E+/#$2+E.+3,)A30$,0#D,3/#E3#+D!=)G 13#/0.+0,+.3/#,-43$1)(H+3(+-,I/%（JE），!669，8G：:!;:6):K#/2-#;-EL/3$+M，3/#?，N-3O;P#OQ3O P)?+%;,3/E/30$,0+D#03.,-2 23E3,3R&#/$31/34-0-+0)(J/,&/+.$#0,1，!66S，!=：!7!;!:!)B+,3(T(/，M%&J(/，M%&J)U#-$/3+D 0,/2,/#$#23,#L$#/#$V$+%/#D,0-23E3,$300/34-0-+&-.#/,&/+.$#0,1)(H+3(+-,I/%（H/），!66，89：!6;，3,#$)A30$,0+D 23E3,3R D3E+/#$/34-0-+,+,#$&-.#/,&/+.$#0,1 0-%-E./+43R 23E3,-%,32&-Q30)$-5/,&+.，!66S，（:!6）：!8G;!G:)9M-0$3/*，I4300+5，X13/P，3,#$)A34-0-+,+,#$&-.#/,&/+.$#0,1 0-%,&-/R;%33/#,-+23E3,-%,32&-Q3)(J/,&/+.$#0,1，7=，!S：68N)?+%;,3/E/30$,0+D/34-0-+&-.#/,&/+.$#0,1)I/4-4#$#$10-0 F-,&0.32-#$/3D3/323,+,&3 D3E+/#$2+EV.+3,)(H+3(+-,I/%（H/），!66，89：:#0/-HJ，#E.L3$NK，K#/LO NI，3,#$)I343 0.32-#$-O3R 3.+0/30D+/34-0-+&-.#R Y33/3.$#23E3,)5/,&+.$-Z+/,&JE，!66G，76：776;7$-Y3 HN，A+/#L32Y B，H+/3 AH，3,#$)J E+R-D-3R R-/32,$#,V3/#$#./+#2&-,+,#$&-.#/,&/+.$#0,1：#2+E./3&30-43/34-3F)(J/V,&/+.$#0,1，!66G，!:：8:8;8I，#%0 AM，3,#$)M,3R3R./+-E#$D3E+V/#$+0,3+,+E1)J 3F,32&-Q3 D+/D3E+/#$/34-0-+#/,&/+.$#0,1)(J/V,&/+.$#0,1，!66S，!=：:76;:G)!7A#,PP，I-31 TN，C/+L$3F0Y-H)A34-0-+D+/#03.,-2 0,3E$+03V-%0-%,&3 23E3,3R&#/$31./+0,&30-0)J/34-3F+D:S!&-.0)(H+3(+-,I/%（H/），!66S，88：7:;78)!:2#$E(N:/R，B+O#2Y C()A323E3,-%#D3E+/#$2+E.+3,-,+#0,#L$3 23E3,E#,$3 0-%$,/#0+-2,+$0)$-5/,&+.，!66S，（:!6）：7:7;7:8)!+32Y3$HB，M4#0 HK，3,#$)3E3,;F-,&-;23VE3,/34-0-+&-.#/,&/+.$#0,1)(H+3(+-,I/%（H/），!66:，8S：G96;G8!)（收稿日期：7=7;=6;=6）（本文编辑：向勇）学会动态 广东省医学会创伤学分会成立经过近!年的筹备，广东省医学会创伤学分会成立大会暨第一届委员会于 7=7 年 G 月!9 日在广州举行。会议由广东省医学会秘书长田武汉主持。广东省医学会创伤学分会由!名委员组成。会议选举第一军医大学附属南方医院裴国献教授担任第一届委员会主任委员，中山大学附属第一医院刘小林教授、广东省人民医院林锋主任医师、深圳市第二人民医院肖建德教授为副主任委员，第一军医大学附属南方医院王钢副教授、中山大学附属第一医院文卫平副教授为常务委员兼秘书。中华医学会创伤学分会主任委员王正国院士和第一军医大学钟世镇院士受邀担任顾问。创伤学会涵盖面大，涉及学科多，委员们主要来自广东省地、市级以上的医院，均是省内本学科有影响的中青年专家。会上委员们集思广益、踊跃发言，就学会职能定位、工作的开展作了热烈的讨论并达成共识。会议确定广东省医学会创伤学分会第一届学术会议将于 7=:年!=月在深圳召开。会上，钟世镇院士、裴国献教授还做了精彩的专题演讲。会议认为，应加强对多发伤、复合伤的研究，建立较为完善的急救体系，加强对外交流并开展丰富的学术活动。学会的成立必将大大推动广东省的创伤救治水平，为共同推动我国创伤救治工作与国际同步发展而努力。9S9中华创伤杂志 7=7 年!月第!G 卷第!期&-(*/#E#,+$，Z+43EL3/7=7，P+$)!G，Z+)!万方数据股骨侧骨水泥假体翻修术股骨侧骨水泥假体翻修术作者：裴福兴，杨静，沈彬作者单位：610041,成都,四川大学华西医院骨科刊名：中华创伤杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY年，卷(期)：2002,18(11)被引用次数：8次 参考文献(14条)参考文献(14条)1.Callaghan JJ Total hip arthroplasty.Clinical perspective 1992(276)2.McLaughlin JR;Harris WH Revision of the femoral component of a total hip arthroplasty 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