肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、腕后区、手背和手指背面、臀部、股后区、小腿后面、颅面部.doc

南通大学医学院教案
第 3 次课  授课时间 2006.11.6 教案完成时间 2006.10.26
课程名称
局部解剖学
年  级
2004
专业层次
临床（杏）0410、0411、0412
教  师
张志军
专业技术职务
讲师
授课方式
理论
学时
4
授课题目（章、节）
肩胛区、三角肌区、上肢背侧、臀区、下肢背侧、颅面部
基本教材或主要参考书
洛树东、吕衡发主编《医用局部解剖学学》第6版
教学目的与要求：
1．掌握肱骨肌管的构成、内容；2．掌握桡神经的行程、分支、分布；3．熟悉肩胛动脉网和肘关节动脉网的构成和临床意义；4．熟悉臂和前臂的筋膜间隔；6．掌握骨间后血管、神经的行程；7．熟悉臀部的层次；8．掌握梨状肌上、下孔及坐骨小孔的构成及出入结构和排列；9．掌握梨状肌与坐骨神经的关系；10．掌握坐骨神经的行程、分支、分布和体表投影；11．熟悉股中段的断面结构；12．掌握国窝的境界、内容及其排列；13．掌握胫神经和腓总神经的行程和支配的肌肉；14.掌握踝管的构成、通过的结构和排列以及踝管的交通。15. 掌握颅顶软组织层次、各层解剖学特点及临床意义;16.掌握颅顶部血管、神经的分布规律;17.掌握腮腺咬肌区的位置、结构、毗邻及其临床意义; 18.会海绵窦的位置、结构和临床意义; 19.会颅内、外静脉交通途径; 20.会解释头皮、颅顶部危险区、面部危险三角、腮腺床。
大体内容与时间安排、教学方法：
理论课：1. 肩胛区、三角肌区、上肢背侧浅层结构 10分钟 2.深层结构25分钟 3. 肩胛区、三角肌区、上肢背侧临床要点 10分钟 4.臀部15分钟 5.股后区及国窝20分钟 6.臀部、股后区及国窝临床要点 10分钟; 7.小腿后区10分钟。9. 小腿、足背临床要点10分钟。10.颅面部 50分钟。合计 160分钟。
教学方法：多媒体课件、板书、板图
教学重点、难点：
重点: 1. 肱骨肌管的构成、内容; 2. 桡神经的行程、分支、分布; 3. 肩胛动脉网和肘关节动脉网的构成;4. 臀部的层次;5. 梨状肌上、下孔和坐骨小孔的构成及出入结构和排列;6. 掌握梨状肌与坐骨神经的关系;7. 坐骨神经的行程、分支、分布和体表投影; 8. 国窝的境界、内容及其排列； 9. 胫神经和腓总神经的行程和支配的肌肉; 10. 踝管的构成、通过的结构和排列以及踝管的交通； 11. 颅顶软组织层次及各层结构特点; 12. 颅顶部血管、神经的分布规律; 13. 腮腺咬肌区的位置、结构、毗邻; 14. 海绵窦的位置、结构和临床意义;15. 颅内、外静脉交通途径。
难点: 1. 肱骨肌管的构成、内容; 2. 肩胛动脉网和肘关节动脉网的构成; 3. 梨状肌上、下孔和坐骨小孔的构成及出入结构和排列; 4. 国窝的境界、内容及其排列； 5. 踝管的构成、通过的结构和排列。6. 头皮的层次; 7. 腮腺咬肌区的位置、境界及腮腺的毗邻结构和临床意义; 8. 海绵窦的位置、结构及其交通和临床意义。
教研室审阅意见：

教研室主任签名                 
2006年10月 26日 
基  本  内  容
备 注
肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、腕后区、手背和手指背面
㈠ 浅层结构
皮肤：肩胛区、臂后区较厚；
肘后区厚而移动性大；
前臂后区比前臂前区稍厚；
腕后区和手背的皮肤较薄，活动性良好；
手指背面皮肤较薄，指端背面的皮肤衍生出指甲。
浅筋膜：肩胛区、臂后区较致密；
前臂后区浅静脉不发达。
腕后区、手背的浅筋膜疏松。
1．浅静脉
上肢后面：由内外侧转向前面，分别注入贵要静脉和头静脉。
手背：丰富，相互吻合成手背静脉网，头静脉和贵要静脉分别起自手背静脉网的尺侧和桡侧。
手指背面：手指的浅静脉多位于指背，向近侧注入手背静脉网。
2．浅淋巴管和淋巴结
三角肌区：前、后面的浅淋巴管分别经腋前、后襞注入腋淋巴结；
肩胛区：注入肩胛下淋巴结；
臂与前臂后区：绕过内、外侧缘至前区，大部分注入腋淋巴结的外侧淋巴结；
手背：与浅静脉伴行；
指背：向近侧连接手背的浅淋巴管。
3．皮神经
肩胛区：锁骨上神经；
三角肌区：臂外侧上皮神经 (腋神经分出)；
臂后区：臂后皮神经 (桡神经分出)；
臂后区外下部：臂外侧下皮神经 (桡神经分出)；
前臂后区中间部：前臂后皮神经 (桡神经分出)；
前臂后区内、外侧缘：前臂内、外侧皮神经；
手背、手指背面：手背来自桡神经浅支和尺神经手背支，它们除分别分布于手背桡、尺侧半皮肤外，还各分出五条指背神经，分别分布于桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、远节背面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固有神经之支分布，而小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支分布。
㈡ 深层结构
1．深筋膜
三角肌表面的深筋膜不发达；
肩胛区冈下部，很发达，成为腱质性；
臂后区：较前区发达，形成臂后骨筋膜鞘；
肘后区：较发达，在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角区内为肱三头肌腱所增强，坚韧，覆盖于肘肌表面，并有指伸肌和尺侧腕伸肌等起始；
前臂后区：形成前臂后骨筋膜鞘；
腕后区：深筋膜增厚形成伸肌支持带。
伸肌支持带(腕背侧韧带)：腕后区深筋膜增厚形成，向深面发出五条纤维隔，附着于桡、尺骨背面，形成六个骨纤维性管道，通过的内容由桡侧→尺侧：
①拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘；
②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘；
③拇长伸肌腱及其腱鞘；
④指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘；
⑤小指伸肌腱及其腱鞘；
⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。
手背：称手背筋膜，可分为浅、深两层：
浅层：伸肌支持带(腕背侧韧带)的延续，并与伸指肌腱结合，形成手背腱膜，腱膜的两侧分别附着于第2、5掌骨。
深层：覆盖于第2～5掌骨及第2～4骨间背侧肌的表面，称为骨间背侧筋膜。
手背腱膜下间隙：在各掌骨的远、近端，深筋膜浅、深两层互相结合，形成手背腱膜下间隙。
手背皮下间隙：手背腱膜与手背浅筋膜之间的间隙。
上述两间隙常有交通，感染时可互相蔓延。
2．肌肉和局部记载
⑴ 肩部肌：分布于肩关节周围，有三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。
三角肌：从前、外、后三面包绕肩关节，呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊愈着，对肩关节起稳定作用。在临床上称此腱板为肌腱袖(肩袖)。
三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间各有一滑膜囊，囊的炎症粘连可使肩关节外展障碍。
⑵ 臂肌后群：肱三头肌、肘肌。
肱三头肌的三个头与肱骨桡神经沟共同构成一个自内上向外下旋绕肱骨干中份后外侧面的管道，称为肱骨肌管(称桡神经管)，管内有桡神经、肱深血管通过。
⑶ 前臂肌后群：共10块，分浅、深两层。
浅层(桡侧→尺侧)：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；
深层(桡侧→尺侧)：旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。
由于伸和展拇指的3块肌从深层浅出，又将浅层肌分为两组：
外侧组：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌(加上前群的桡肱肌)由桡神经支配；
后组：指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌，由骨间后神经支配。
两组肌间的缝隙是前臂后区的手术入路。
⑷ 手背和手指背面的伸肌腱：
手背：2～5指伸肌腱扁而薄，各腱间且有称之为腱间结合的斜行腱束相连结。伸指时，各腱彼此牵扯，协同动作。当某一伸指肌腱在结合的近侧断裂时，常无伸指功能障碍。
各伸肌腱到达手指根部后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近节指骨背面，构成指背腱膜(伸肌腱帽)，向前分为3束：
中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并为一，向远侧止于远节指骨，
两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加，远侧部有蚓状肌腱加强。
3．动脉 有肱深动脉、骨间后动脉等，还形成肩胛动脉网和肘关节动脉网。
⑴ 肩胛动脉网：
位置：冈下窝内；
组成：肩胛上动脉、肩胛背动脉、旋肩胛动脉等的分支相互吻合而成。
意义：肩部的侧副循环途径，当腋动脉血流受阻时，该网仍可维持上肢的血运。
⑵ 肱深动脉
在臂上部大圆肌腱的稍下方，起自肱动脉上段后内侧，与肱深静脉和桡神经伴随下行，进入肱骨肌管。管内分为二支：
前支：即桡侧副动脉，随桡神经走行；
后支：即中副动脉，穿肱三头肌内侧头深面。
⑶ 肘关节动脉网：
位置：肘关节周围。
组成：尺侧上副动脉(肱动脉发出)、尺侧下副动脉(肱动脉发出)、中副动脉(肱深动脉分支)和桡侧副动脉(肱深动脉分支)、桡侧返动脉(桡动脉分支)、尺侧返动脉(尺动脉发出)、骨间返动脉(骨间总动脉)等相互吻合而成。
意义：肱深动脉发出点以下结扎肱动脉时，肘关节动脉网可起到侧副循环的作用。
⑷ 骨间后动脉：骨间总动脉的分支，在同名静脉的伴随下，经前臂骨间膜上缘上方，进入前臂后区。先位于旋后肌深面，然后在旋后肌下缘与拇长展肌起始部上缘之间穿出，进入前臂肌后群浅、深两层之间，逐渐与同名神经伴行，分支分布于邻近诸肌。
⑸ 骨间前动脉：终支在旋前方肌深面穿骨间膜到达前臂后区下部，并与骨间后动脉的分支吻合。
⑹ 桡动脉：斜过鼻烟壶，经拇长伸肌腱深面至第1掌骨间隙近侧部，穿第1骨间背侧肌至手掌深部。
在穿拇长展肌腱深面时，发出腕背支，参与构成腕背网；
在穿第1骨间背侧肌之前，发出第1掌背动脉，分支分布于拇、示指相对缘。
⑺ 腕背网：
位置：腕骨背面
组成：桡动脉、尺动脉的腕背支、骨间前动脉和骨间后动脉的终支互相吻合而成。
发出：2～4掌背动脉，沿相应的掌骨间隙下行，至近节指骨底处分为两条指背动脉走
向指背的两侧。
4．神经
⑴ 肩胛上神经(C5～6)：起自臂丛上干，行向外下，经斜方肌深面和肩胛上横韧带下方，进入冈上窝，分支分布于冈上肌、冈下肌和肩关节等处。
⑵ 腋神经(C5～6)：起自臂丛后束，与旋肱后血管一起穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌后份深面，分支分布于三角肌、小圆肌和臂外侧上部皮肤。
⑶ 桡神经(C5～8，T1)：腋动脉之后、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌腱之前，在大圆肌下缘与肱骨交角处，伴肱深血管斜向外下，进入肱骨肌管，紧贴肱骨干中段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、下1/3交界处，与桡侧副动脉一起穿过臂外侧肌间隔，到肘窝外侧的肱肌和肱桡肌之间。
体表投影：腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线。
分支：
腋腔内：分支至肱三头肌长头、内侧头、臂后面皮肤(臂后皮神经)；
肱骨肌管内：分支至肱三头肌外侧头、内侧头和肘肌，另有一支分布于前臂后部皮肤(前臂后皮神经)。
穿过臂外侧肌间隔后：发肌支至肱肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前方或稍下方，桡神经分为浅、深二支。
深支：发肌支至桡侧腕短伸肌和旋后肌，穿入旋后肌，在肌内绕桡骨上端侧面，行向外下后方，至前臂后区深部，再穿出旋后肌，改名为骨间后神经，在前臂肌后群浅、深两层之间，分支至指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。
骨间后神经几乎均有骨间后血管伴行。
四、临床要点（讲加粗字体）
1．肩关节周围炎(凝肩)
病因：肩关节周围的软组织炎性病变：肌腱的损伤或炎症、肱二头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩关节囊的炎症。
治疗：⑴ 肩关节休息
⑵ 疼痛时封闭等
⑶ 功能锻炼
2．肘关节结构的临床应用
⑴ 由于尺骨冠突短小，关节囊的前、后壁薄而无韧带增强，故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。
⑵ 关节腔狭小，骨折、关节内出血或渗液时，易致关节强直。
⑶ 前方和内侧有重要的血管和神经通过，肘关节的穿刺和手术入路多在关节的后方或后外侧进行，尤以切开肱三头肌腱最为安全。
3．桡神经损伤
⑴ 肱骨肌管内损伤
原因：肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术台边
症状：垂腕，掌指关节伸直受限，前臂处于旋前位，相应支配区域的感觉障碍。
⑵ 腋部损伤
原因：使用腋杖不当。
症状：除上述症状外，还有肱三头肌瘫痪。
⑶ 桡神经深支损伤
原因：桡骨头脱位、桡骨颈骨折、旋后肌病变。
症状：各指掌指关节伸直受限，拇指外展困难，各指的伸指运动不受影响(主要是骨间肌和蚓状肌)。
⑷ 桡神经浅支损伤
手背桡侧部皮肤感觉障碍。
4．桡骨下端骨折
多发生在桡骨下端3cm范围内。
正常情况：桡骨下端关节面向尺侧倾斜20～25°，桡骨茎突较尺骨茎突低约1cm。
桡骨下端骨折时：上述关系发生改变
伸直型骨折：Colles骨折
屈曲型骨折：Smith骨折
5．解剖学“鼻烟壶”
位于腕后区外侧部的浅凹，拇指伸展时，呈尖朝向远端的三角形。
深部有桡动脉通过，可触及其搏动，临床上可在此结扎桡动脉。
鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部位。
6．指伸肌腱损伤：
① 类风湿性滑膜炎：手指畸形——近侧指骨间关节屈曲、远侧指骨间关节过伸畸形。
② 指浅屈肌腱的断裂及指伸肌腱侧束的断裂：鹅颈指畸形——近侧指骨间关节过伸、远侧指骨间关节屈曲畸形。
③ 指伸肌腱在末节指骨背侧部分两侧束汇聚处断裂：槌状指畸形——远侧指骨间关节不能主动伸直而产生屈曲畸形。

臀部、股后区、腘窝
㈠ 臀部
境界：上界：髂嵴；
下界：臀沟；
外侧界：髂前上棘至股骨大转子之连线；
内侧界：臀裂。
1．浅层结构
皮肤：较厚，丰富的皮脂腺和汗腺；
浅筋膜：发达，富含纤维和脂肪。
皮神经：
① 肋下神经和髂腹下神经的外侧皮支：自上外方越过髂嵴入臀部，分布于上外部皮肤；
② 股外侧皮神经的后支：自下外方进入，分布于下外部皮肤；
③ 股后皮神经的臀下皮神经：由臀大肌下缘返折向上，分布于下部皮肤；
④ 臀上皮神经(3支)：来自于第1～3腰神经的后支，越过髂嵴至臀部上半部皮肤；
⑤ 臀中皮神经(3支)：来自于第1～3骶神经后支，分布于臀部内侧部皮肤。
2．深层结构
⑴ 深筋膜：又称臀筋膜，向上覆盖于臀中肌前部表面，并附于髂嵴。
厚、致密，深面有臀中肌纤维的起始。
在臀大肌上缘处分为两层，包裹臀大肌，在其下缘处再合并成一层，向下接续股后区深筋膜，向外侧参与髂胫束的构成，向内侧附于骶尾骨背面。
臀筋膜覆盖在臀大肌浅面的部分较薄，并有纤维隔深入肌束之间。
⑵ 肌层：共十块，分三层。
浅层：前→后：阔筋膜张肌、臀大肌，在臀大肌深面与大转子和坐骨结节之间常有大的滑膜囊。
中层：上→下：臀中肌、梨状肌、上孖肌、闭孔内肌腱、下孖肌和股方肌。
深层：臀小肌、闭孔外肌。
⑶ 出入梨状肌上、下孔的血管和神经：
梨状肌起自盆内骶骨前面外侧部，出坐骨大孔，止于股骨大转子尖。将坐骨大孔分成梨状肌上孔和梨状肌下孔。
1) 经梨状肌上孔出入的血管和神经：
外侧→内侧：臀上神经、臀上动脉和静脉。
臀上动脉：髂内动脉发出→梨状肌上孔→臀部
分为二支：
浅支：至臀大肌；
深支：伴臀上神经行于臀中、小肌之间，深支向外侧达阔筋膜张肌深面，与旋股外侧动脉的分支吻合。
体表投影：髂后上棘至股骨大转子作一连线，上、中1/3交界点处，为臀上动脉出骨盆腔处的体表投影。
臀上静脉：经梨状肌上孔入骨盆腔，汇入髂内静脉。
臀上神经(L4、5，S1)：骶丛的分支，与臀上动脉深支伴行，分支支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。
2) 经梨状肌下孔出入的血管和神经：外侧→内侧：
坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经。
臀下动脉：起自髂内动脉→梨状肌下孔→分布于臀大肌。
臀下动脉的分支向上与臀上动脉吻合，向下与股深动脉的第1穿动脉以及旋股内、外
侧动脉的分支吻合，并有关节支至髋关节
体表投影：从髂后上棘至坐骨结节外侧缘作一连线，此线中点为臀下动脉出骨盆腔处的体表投影。
臀下静脉：与同名动脉伴行，经梨状肌下孔入骨盆腔，汇入髂内静脉。
臀下神经：骶丛发出，与臀下血管伴行，出梨状肌下孔后支配臀大肌。
股后皮神经：骶丛发出，位于臀下神经外侧，出梨状肌下孔后，发出臀下皮神经至臀区下半部，还分出会阴支至会阴部皮肤。
股后皮神经本干紧贴股后区深筋膜深面，沿正中线垂直下降到腘窝，分布于股后区、腘窝和小腿后区上部的皮肤。
坐骨神经(L4～5、S1～3)：骶丛分支，出梨状肌下孔至臀部，在臀大肌深面和股方肌浅面，经坐骨结节与股骨大转子之间的稍内侧入股后区。
坐骨神经与梨状肌的位置关系有个体差异：
① 分叉部位的变异；
② 穿梨状肌上、下孔或穿梨状肌的变异。
⑷ 出入坐骨小孔的血管和神经：
坐骨小孔是臀部与会阴的交通孔道，由骶棘韧带、坐骨小切迹与骶结节韧带共同围成。
由梨状肌下孔穿出，再经坐骨小孔至会阴血管和神经：
外侧→内侧：阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经
梨状肌下孔的最内侧部到臀部→绕坐骨棘和骶棘韧带→坐骨小孔→会阴，分支分布于肛门外括约肌和会阴诸肌、肛门周围和外生殖器的皮肤。
㈡ 股后区及腘窝
股后区：大腿肌后群及行于其间的血管和神经。
腘窝：膝后区，是由肌围成的菱形窝，内有由股部至小腿部的血管和神经等结构通过。
1．浅层结构
⑴ 股后皮神经(S1-3)：臀大肌下缘中点处浅出，发支分布于臀部下部、股后区、腘窝和小腿区上部皮肤。
⑵ 小隐静脉：沿小腿后面中线上行，经腓肠肌两头之间至腘窝中部穿深筋膜，汇入腘静脉。在穿深筋膜前，还接受来自股后区的浅静脉。
2．深层结构
⑴ 深筋膜：股后区的深筋膜是阔筋膜的一部分，薄而坚韧。腘窝的深筋膜又称腘
筋膜，较厚，并有发达的横行纤维。它上续阔筋膜，下与小腿深筋膜相续。当膝关节伸
直时，腘筋膜紧张附于构成腘窝边界的肌表面，致使腘窝的界限很不明显；当屈膝时，
此筋膜松弛，腘窝界限则可清楚摸到。
⑵ 肌群：即大腿肌后群，共三块，包括位于外侧的股二头肌，内侧浅层的半腱肌
和深层的半膜肌。
⑶ 股后区的神经和动脉吻合
1) 坐骨神经：
臀部下行→在中线经股二头肌长头和大收肌之间下降→腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。
坐骨神经从内侧发出肌支至股后区大部分肌肉及大收肌起自坐骨结节的部分；向外侧发出至股二头肌短头的肌支。
体表投影：以两点一线表示
① 出骨盆腔处位于髂后上棘至坐骨结节连线的上、中1/3交界处；
② 臀部行经股骨大转子与坐骨结节连线的中点稍内侧；
③ 股后区则相当于上述两点连线的中点到腘窝上角的连线。
坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。
2) 动脉吻合：股后区在腘窝以上没有动脉主干，但有由髂内动脉、股动脉和腘动脉分支形成的纵行吻合链，包括：
① 臀下动脉，旋股内、外侧动脉和第1穿动脉形成的十字吻合；
② 穿动脉之间的吻合；
③ 股深动脉终支与腘动脉肌支形成的吻合。
动脉吻合链发出的分支分布于大腿肌后群和股骨，并有关节支分布于髋关节和膝关节。
⑷ 腘窝的境界及内容：
腘窝是膝关节后方呈菱形的间隙，有顶、底及四壁。
境界：上外侧壁：股二头肌；
上内侧壁：半腱肌、半膜肌；
下内侧壁：腓肠肌内侧头；
下外侧壁：腓肠肌外侧头、(跖肌)；
顶：腘筋膜；
底：上→下：股骨的腘面、膝关节囊后壁、腘斜韧带、腘肌。
腘窝的内容：正中线上浅→深：胫神经、腘静脉和腘动脉
沿窝外上界：腓总神经。
1) 胫神经(L4～5、S1～3)：坐骨神经本干的直接延续，腘窝上角垂直下行→腓肠肌二头之间向下→小腿后区深部。
腘窝上份：位于腘血管外侧；
腘窝中大部分：位于腘血管浅面；
腘窝下份：转到腘血管的稍内侧。
发支：腘窝上份发关节支，与同名动脉伴行到膝关节；
腘窝下份发肌支和皮支：
肌支：腓肠肌、跖肌、比目鱼肌和腘肌；
皮支：腓肠内侧皮神经。
2) 腓总神经(L4～5、S1～2)：沿股二头肌内侧缘行向下外→腓骨头后方→腓骨颈外侧分为腓浅神经和腓深神经。
皮支：腘窝内腓总神经发出腓肠外侧皮神经，其交通支与腓肠内侧皮神经吻合成腓肠神经；
关节支：分布于膝关节。
3) 腘静脉：与腘动脉伴行，共同包于腘血管鞘内。
位置：在收肌腱裂孔处：位于动脉的外侧；
腘窝内：位于动脉浅面；
腘窝下角处：转至动脉内侧。
收纳：与腘动脉各分支伴行的静脉及小隐静脉。
4) 腘动脉：收肌腱裂孔处续于股动脉。
位置：初位于半膜肌深面，贴腘窝底向外下斜行，至股骨两髁之间时即垂直下行，至
腘肌下缘处分为胫前、后动脉至小腿。
分支：肌支：分布于邻近诸肌；
关节支：分布于膝关节，并吻合成动脉网。
膝关节动脉网：
组成：膝上内、外侧动脉
膝下内、外侧动脉 腘动脉分支
膝中动脉
膝降动脉——股动脉分支
旋股外侧动脉的降支
胫前返动脉
意义：腘动脉近侧段被阻断，或部分关节支有阻塞时，此网有一定的代偿功能。
5) 腘深淋巴结：
位置：腘血管鞘附近的腘窝脂肪内，4～5个；
收纳：足外侧缘及小腿后外侧部来的浅淋巴管以及足和小腿的深淋巴管。
输出管：与股血管伴行，向上注入腹股沟深淋巴结。
㈢ 股部中1/3横断面：
浅层：皮肤、浅筋膜、大隐静脉；
深层：阔筋膜、股内、外侧和后肌间隔；
前骨筋膜鞘内：大腿肌前群、股血管和隐神经、收肌管，内有隐神经、股动脉、股静脉。
内侧骨筋膜鞘内：股薄肌、长收肌、大收肌和股深血管。
后骨筋膜鞘内：股二头肌长头、短头、半腱肌、半膜肌、坐骨神经、股后皮神经(阔筋膜深面)。
股骨：大部分有股四头肌包裹。
四、临床要点（讲加粗字体）
1．坐骨神经
⑴ 变异；
⑵ 在臀大肌下缘和股二头肌长头之间的一段位置十分表浅，无肌肉遮盖，是检查、
封闭和显露坐骨神经的适宜部位。
⑶ 股后区发出的肌支，大都起自内侧，外侧可视为安全区。
⑷ 营养动脉：起自臀下动脉，与坐骨神经干伴行，行股部截肢术时需先结扎此动脉，然后再切断坐骨神经。
2．臀部注射与臀部的血管和神经
臀部血管、神经多经梨状肌上、下孔出入盆腔，并在臀大肌深面的内侧和下方通过。臀部肌注时，一般选择在外上象限内进针较为安全。
3．臀部脓肿的扩散（重点）
臀部深部脓肿不易向浅层扩散，但可沿以下途径在深部蔓延：
① 经梨状肌上、下孔进入盆腔。
② 经坐骨小孔达坐骨肛门(直肠)窝。
③ 沿坐骨神经周围疏松结缔组织到达腘窝。还可能续沿着胫神经经胫后动脉向下到小腿后区的深部，通过踝管到达足底。也可经胫前动脉穿骨间膜的孔到达小腿前区。
4．腘动脉
⑴ 腘动脉瘤
发生于近侧：对膝关节动脉网的侧支累及较少；
发生于远侧：将累及多数侧支，导致发生小腿坏疽；
瘤向腘窝表面发展：可压迫神经而产生剧痛和肌无力；
瘤向深部发展：骨质和膝关节破坏。
⑵ 腘窝脓肿：
① 周围组织受压，产生相应的症状；
② 脓肿不易向表面扩散，而且随血管神经束向近侧蔓延至股后区、臀部，向远侧
至小腿后区。
5．股骨骨折
暴力作用和肌肉不同方向的牵引，骨折后常发生严重移位。
股骨上1/3骨折：
近折段：屈曲、旋外、外展，主要是受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节旋外诸肌的强力牵拉。
远折段：向上、后、内移位，导致向外成角和缩短畸形，主要是受内收肌群的牵拉。
股骨中1/3骨折：
畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，骨折段不完全分离，断端多呈凸向外侧的角状畸形。
股骨下1/3骨折：
远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾斜，突入腘窝内，常可压迫或刺破腘血管。
6．髋关节手术入路
外侧入路：髂前上棘稍下方始斜向下后方做切口，分割臀中肌与阔筋膜张肌之间的间隙，并牵开上述2肌，显露髋关节囊的前上壁；
后入路：髂后上棘下外方约5 cm处始，平行于臀大肌肌束方向向外下方做切口，部分切开臀大肌并向上、下牵开，然后于近止点处切断梨状肌、上孖肌、闭孔内肌和下孖肌的肌腱，显露髋关节囊。
7．膝关节半月板损伤
⑴ 半月板损伤后不能自行修复；
⑵ 将半月板切除，可从滑膜生长出新的半月板，但其结构成分改变了，不再能完全担负半月板原有的功能，导致关节软骨的接触压力增高，润滑作用丧失，造成关节的退行性改变而出现相应症状。

小腿后区
1．浅层结构
皮肤：较厚、血运丰富，为良好的供皮区。
浅筋膜：较大腿部薄，内有：
⑴ 小隐静脉：
足背外侧缘处起自足背静脉弓外侧端→外踝后方→小腿后面，伴随腓肠神经沿正中线上行→腓肠肌两头之间→腘窝，穿腘筋膜注入腘静脉。
收集：小腿后面的浅静脉，并与大隐静脉属支吻合。
⑵ 腓肠外侧皮神经：
腓总神经发出→腘窝外侧角穿出深筋膜，分布于小腿后外上部皮肤，发交通支与腓肠内侧皮神经吻合。
⑶ 腓肠内侧皮神经：
胫神经在腘窝发出→与小隐静脉伴行于腓肠肌两头之间→小腿中份穿深筋膜浅出→与腓肠外侧皮神经的交通支吻合成腓肠神经。
⑷ 腓肠神经：
由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的交通支合成。分布于小腿后面下部皮肤。主干在跟腱外侧伴小隐静脉下行，经外踝后方，成为足背外侧皮神经，分布于足外侧缘和小趾外侧皮肤。
2．深层结构
⑴ 深筋膜：较致密，与小腿后肌间隔、骨间膜、胫骨与腓骨的后面围成后骨筋膜鞘。又被小腿后筋膜隔分为浅、深后骨筋膜鞘。
屈肌支持带：小腿后面的深筋膜向下延伸至踝部的后内侧面，在内踝与跟骨结节之间增厚，形成屈肌支持带，又称分裂韧带。
踝管：内踝、屈肌支持带以及跟骨内侧面之间形成的管道称之。屈肌支持带向深部发出3个纤维隔，将踝管分隔成4个骨纤维性管。
踝管内通过的结构：
前→后：
胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后血管和胫神经、足母长屈肌腱及其腱鞘。
踝管是小腿后区通向足底的通道，小腿后区或足底感染时，可经此管相互蔓延。
⑵ 肌层：共七块，被小腿后筋膜隔分成浅、深两层。
浅层：3块，腓肠肌、跖肌(1/10的人缺如)、比目鱼肌；
深层：4块，腘肌、趾长屈肌、胫骨后肌、足母长屈肌。
内踝后上方，趾长屈肌腱越过胫骨后肌腱浅面，斜向外侧至足底，并与足母长屈肌腱形成“腱交叉”。
⑶ 血管和神经
1) 胫后动脉
腘肌下缘处起于腘动脉→比目鱼肌腱弓深面→小腿肌后群浅、深层之间下降→跟腱内侧缘至内踝后方→踝管→分成足底内、外侧动脉入足底。
分支：肌支：至邻近诸肌。
腓动脉：距起点不远处发出→胫骨后肌浅面斜向下外→腓骨内侧缘下行→足母长屈肌深面下降至外踝后上方参与内踝网和外踝网的构成。
肌支：分布至小腿肌后群和外侧群；
腓骨滋养动脉：营养腓骨，临床上常将腓动脉及腓骨滋养动脉作为腓骨游离移植的血管蒂。
胫后动脉的体表投影：腘窝中点下方7～8 cm处至内踝与跟腱之间的中点的连线为胫后动脉的体表投影。
2) 胫神经(L4～5、S1～3)：
腘窝向下与胫后动脉伴行，在比目鱼肌深面，先位于胫后动脉的内侧，向下渐与动脉交叉，至小腿下部则走行在动脉外侧，在屈肌支持带深面，分为足底内、外侧神经行向足底。
分支：
肌支：胫神经上端发出，支配腓肠肌、比目鱼肌、跖肌以及小腿后群肌深层。
皮支：腓肠内侧皮神经

第一章 头颈部
头部、颈部分界：下颌底、下颌角、乳突、上项线、枕外隆凸的连线。
颅部、面部分界：眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘、乳突的连线。
第一节 颅顶及面浅部
颅顶
颅部 颅底
颅腔
面浅部
面部
面侧区深部

额顶枕区
颅顶
颞区
面浅部：含腮腺咬肌区。
颅顶及面浅部体表标志：
眉弓，眶上、下孔，颏孔，翼点（pterion），颧弓，乳突，枕外隆凸。
（一） 颅顶软组织
1. 额顶枕区
颅顶以上颞线为界将额顶枕区与颞区分开。
层次： 皮肤
浅筋膜 头皮（scalp)
帽状腱膜和枕额肌
腱膜下疏松结缔组织
颅骨外骨膜
(1) 皮肤
厚密、毛囊丰富、富含汗腺、皮脂腺。为疖肿和皮脂腺囊肿的好发部位。
（2）浅筋膜
致密的结缔组织和脂肪组织构成，形成许多结缔组织小梁。脂肪小格、血管丰富、且被结缔组织固定，伤后需压迫或缝扎止血。
（3) 帽状腱膜
厚而坚韧，前后连枕额肌、两侧连颞筋膜浅层、断裂伤需缝合。
（4）腱膜下疏松结缔组织（腱膜下间隙）
间隙范围与帽状腱膜范围相当。导血管连颅内静脉窦，间隙内感染可向颅内扩散：颅顶部的危险区
（5) 颅骨外骨膜
致密结缔组织构成，经缝韧带连颅骨内骨膜，发生血肿局限于一块颅骨的范围内。
2. 颞区：
上界：上颞线；
下界： 颧弓上缘；
前界：颧骨额突；
后界：上颞线后下段
层次：皮肤
浅筋膜
颞筋膜浅层
颞筋膜深层（temporal fascia）
颞肌
颅骨外骨膜
（1）皮肤
薄、移动性大，利于缝合
（2）浅筋膜
前薄后厚、脂肪较少、上连颅顶浅筋膜、下连面部浅筋膜
内含颞浅动脉、静脉
耳颞神经
耳后动脉、静脉
枕小神经
面神经颞支
（3）颞筋膜浅层 是额顶枕区帽状腱膜向颞区的延续。
（4）颞筋膜深层
上：上颞线
下：分两层连颧弓的内外侧面，两层之间形成：
颞筋膜间间隙，含脂肪、颞中血管。
（5）颞肌 扇形，强厚，有很好的保护作用
颞肌与颞筋膜深层之间有颞浅间隙，脂肪组织充填。
（6）颅骨外骨膜 薄，剥离困难，很少形成血肿。
颞深间隙：颅骨外骨膜与颞肌之间形成，内含脂肪、颞深血管和神经
3. 颅顶部的血管、神经
前组
1）滑车上血管、神经
分布于额内侧部
2）眶上血管、神经
分布于额顶部
外侧组
1）颞浅血管、耳颞神经
颞浅动脉：面横动脉
额支
顶支
颞浅静脉：与上颌静脉汇合成下颌后静脉
耳颞神经：分布于耳前区和颞区的皮肤
2）耳后血管、耳大神经、枕小神经
耳后动脉发自颈外动脉，分布于腮腺和耳廓
耳大神经、枕小神经：颈丛的皮支
后组：
枕血管：
枕动脉发自颈外动脉，分布于枕部
枕静脉与耳后静脉汇合后与下颌后静脉后支汇合成颈外静脉
枕大神经（C2）：颈2的后支，分布与上项线以上的皮肤
（二）面浅部结构
皮肤: 血管丰富，感觉灵敏
浅筋膜：厚而致密，含脂肪组织
面肌：眼周围肌、口周围肌、颊肌、枕额肌额腹
2. 腮腺咬肌区
境界 前界： 咬肌前缘
后界： 乳突、二腹肌后腹上缘、胸锁乳突肌上份前缘
上界： 颧弓、外耳道
下界： 下颌体下缘
层次： 皮肤
浅筋膜
浅层血管、神经
腮腺咬肌筋膜
腮腺浅部
腮腺峡部及穿行血管神经
咬肌
下颌支
腮腺深部
（1） 腮腺 位于外耳道的前下方
上缘 平颧弓，前→后：面n颞支、颞浅a v、耳颞n穿出
下端 下颌角后下方：面n下颌缘支、颈支、下颌后v穿出
后缘 邻乳突、胸锁乳突肌前缘
前缘 紧贴咬肌后表面， 上→下：面n颧支、面横a v、面n颊支上主支、
腮腺管、面n颊支下主支、面n下颌缘支穿出
浅面 腮腺浅淋巴结、耳大n前支分布于腮腺及咬肌下份处的皮肤
深面 邻茎突诸肌、颈内a v、Ⅸ-Ⅻ脑n ，这些结构称之为腮腺床：
腮腺
质软、淡黄楔形，底呈三角形向外，尖对咽侧壁，分浅部、深部和峡部
浅部： 面突，咬肌后部表面
深部： 下颌后突，位于下颌支后内侧；
突向咽侧壁的部分称咽突
峡部： 浅、深两部的相连处，位于下颌支后缘处
腮腺咬肌筋膜 来自颈深筋膜的浅层，分浅、深层包被腮腺形成腮腺鞘，又在腮腺前缘处浅、深两层合为一层，覆盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。
特点：浅层致密，发出小隔将腮腺分为许多小叶；深层薄弱，腮腺化脓时易向深部扩散。
（2） 腮腺管 自腮腺浅部的前缘发出，3.5～5cm,直径0.3cm, 管壁厚而坚韧，在距
颧弓下缘下方1cm处横行向前，经咬肌表面至该肌前缘处直角转折向内穿颊肌，开口于上颌第2磨牙相对的颊黏膜上，开口处形成腮腺管乳头。与腮腺管伴行的有有面n颊支、面横血管。
副腮腺：腮腺管上方形状不定的孤立腺性小块，导管汇入腮腺管。
（3）穿经腮腺的结构
纵行：颈外a、颞浅血管、下颌后v、耳颞n
横行：上颌血管、面横血管、面神经及其分支
由浅入深：面神经的分支、下颌后静脉、颈外动脉、耳颞神经
3. 血管
（1）面部血管
面动脉®内眦动脉
上唇动脉
下唇动脉
鼻外侧支
面静脉 下颌后静脉前支汇入后注入颈内静脉。
面部危险三角

（2）颞浅血管、面横血管、眶上血管、滑车上血管、眶下血管、颏血管
4. 淋巴 面浅部有两群：
面前淋巴结群（前群）： 沿面v排列, 收集睑内、眶内侧、鼻部、上唇、颊部、颧部的淋巴，注入下颌下淋巴结。
腮腺浅淋巴结群（后群）：位于腮腺表面，收集颞区、额区、耳廓、外耳道、上睑、下睑外侧、鼻根部的淋巴，注入腮腺深淋巴和颈外侧上深淋巴结。
5. 神经
（1）面神经 先分为上下两干，再交织成丛，最后呈扇形分成5组小支，支配面肌、颈阔肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌
颞支：枕额肌额腹、眼轮匝肌等；
颧支：眼轮匝肌、颧肌等；
颊支：颧肌、颊肌、口轮匝肌等；
下颌缘支：笑肌、下唇及颏部诸肌；下颌下三角进行手术时，应于下颌体下缘下方1.5～2 cm处做切口.
颈支：1支, 颈阔肌。
（2）三叉神经
眼神经®眶上裂®眶腔
上颌神经®圆孔®翼腭窝
下颌神经®卵圆孔®颞下窝
感觉纤维：面部、口腔、鼻腔、鼻旁窦、牙、脑膜
运动纤维：咀嚼肌
分支：1）眶上神经、滑车上神经 眼神经的分之支；
2）眶下神经 上颌神经的终支；
3）耳颞神经、颏神经、颊神经 下颌神经的分支。
（三）临床要点
1．颅顶骨
2．腮腺解剖的临床应用
脓肿蔓延：咽旁脓肿、颈部蔓延、扩散至外耳道、中耳
腮腺切除：保留面神经
3．颞浅动脉的临床应用 在颈内外动脉吻合时是理想的供学血动脉。
4．皮瓣移植 颞浅动脉皮瓣可用于转移皮瓣。
第二节 面侧区深部
面侧区深部（颞下窝）境