诊断学要点.doc

诊断学基本知识  
一、              症状(symptom)：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
二、              体征(sign)：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大，心脏杂音和肺部啰音。
三、              问诊的一般项目(general data)：包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
四、              主诉(chief complaint)：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
五、              现病史(history of present illness)：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生发展、演变和诊治经过。
1、  起病情况2、  主要症状的特点3、  病因与诱因4、  病情的发展与演变5、  伴随病状6、  诊治经过7、  病程中的一般情况
六、              既往史(past history)：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
七、             个人史(personal history)：1、  社会经历2、  职业及工作条件3、  习惯与嗜好
4、  有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等
八、              婚姻史(marital history)：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
九、              月经史(menstrual history)：与生育史(childbearing history)月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，未次月经日期，闭经日期，绝经年龄.
十、              家族史(family history)：询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问死因与年龄。某些因穿行疾病还涉及妇木双方亲属，也应了解。

第三章：问诊的方法与技巧：避免怎么什么?不要有暗示性问题.
1、问诊开始，应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，在扯太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至主观推测。
3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。必须确定去先后顺序，按时间顺序。
4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
5、根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问“你今天来，有那里不舒服？”直接提问“你扁桃体切除时你几岁？”直接选择提问“你曾有过严重的头痛马？”
避免下一各种提问：诱导性提问或暗示性提问“你的胸痛放射至左手，对吗？”责难性提问，常使病人产生防御心理“你为什么吃那么多脏东西呢？”
连续提问“饭后痛得怎么样？和饭前有不同吗？锐痛，还是钝痛？”
6、提问时要注意系统性和目的性
7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结。
8、避免医学术语
9、为了收集到尽可能准确地病史，又是一是要印证核实病人提供的信息。
10、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人说出原想隐瞒的敏感事情。
11、适当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言。
12、询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。
13、医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。
14、病人答非所问或依从性差是因为病人没有理解医生的意思。
15、不能不懂装懂。
16、感谢病人合作。

第四章 常见症状
一、发热(fever)
当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起提问调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常体温：
口测法：36.3-37.2C°肛测法: 36.5- 37.7C°腋测法: 36-37C °
病 因
1.感染性发热(infective fever)各种病原体2.非感染性发热(noninfective fever)1.致热源发热
（1）外源性致热源(exogenous pyrogen)：病原体及其代谢产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不直接作用于体温调节中枢，通过激活白细胞，释放内源性致热源引起发热
（2）内源性致热源（白细胞致热源）(endogenous pyrogen)包括：白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素
内源性致热源通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢的体温体温调定点，使调定点上升，使机体产热增多，散热减少。

2.非致热源发热
（1）体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等
（2）引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢等
（3）引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭
临床表现
一.发热的分度低热:37.3-38C 中等发热:38.1-39C °高热:39.1-41C °超高热:41C °以上
发热的临床过程及特点:1、体温上升期（骤升型，缓升型（布氏杆菌病brucellosis））2、高热期3、体温下降期（骤降crisis，渐降lysis）
热型及临床表现
热型：发热患者在不同时间内测量出的体温数值点连接起来的体温曲线，该曲线的形态称为热型(fever type)
1.稽留热(continued fever)：体温恒定维持在39-40度以上高水平数天、数周，24小时内波动范围不超过1度。见于伤寒、斑疹伤寒、肺炎
2.弛张热（败血症热）(remittent fever) 体温在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2度，但在正常水平以上。见于：败血症、风湿热、脓肿、严重肺结核
3.间歇热(intermittent fever)体温骤升达峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于：疟疾、急性肾盂肾炎等
4.波浪热(undulant fever)体温逐渐上升达39度或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。见于布鲁菌病。
 5.回归热(recurrent fever)体温急骤上升至39度或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于：回归热、霍奇金病、周期热等
6.不规则热(irregular fever)发热体温曲线无一定规律。见于：肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
二、水肿(edema)
过多的液体在组织间隙内积聚使组织肿胀
发生机制：血管中液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持动态平衡，产生水肿的因素是以下：1、纳水潴留，2、毛细血管滤过压升高，3、毛细血管通透性增高，4、血浆胶体渗透压降低，5、淋巴回流受阻。
【病因与临床表现】
一、全身性水肿
（一）心源性水肿(cardiac edema)
右心衰竭:机制：循环血量减少,肾血流量减少,继发醛固酮增多,钠水潴留。静脉瘀血，毛细血管滤过压高，组织液回收减少。
特点：首先出现于身体下垂部分，如踝部等。对称性、凹陷性。 随着病情的加重水肿遍及全身，严重时可并发胸腔和腹腔积液。
(二) 肾源性水肿(renal edema)各型肾炎和肾病
机制：排水、排钠减少，水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压高，球-管失衡，低蛋白血症
肾缺血刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，肾内前列腺素减少—肾排钠减少
特点：常先见于晨起眼睑和颜面，以后发展为全身性水肿。
（三）肝源性水肿 (hepatic edema)失代偿期肝硬化
主要机制：门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多
特点：腹水先出现（也可两下肢），严重者可致全身性水肿。
（四）营养性水肿(nutritional edema)
常见于：慢性消耗性疾病营养缺乏症、蛋白丢失性胃肠病，重度烧伤致低蛋白血症，维生素B1缺乏
特点：水肿前有消瘦、体重减轻等表现，水肿常从足部开始逐渐蔓延全身
（五）内分泌代谢障碍性水肿 1.甲状腺功能减退症（黏液性水肿） 2.经前紧张综合征
3.药物：肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等4.特发性水肿：见于妇女，下垂部位，与内分泌、体位有关
5.其他：妊娠中毒症、血管神经性水肿等
二、局限性水肿 常见于：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。
1.局部炎症2.局部静脉回流受阻：血栓性静脉炎3.局部淋巴回流受阻：丝虫病4. 创伤或过敏
伴随症状:
1.肝大2.重度蛋白尿、管型尿血尿常为肾源性。3. 呼吸困难、发绀4. 与月经周期有关5.消瘦、体重减轻
问诊要点:
1.水肿出现时间、急缓、部位（开始、蔓延）、范围、对称否、体位关系等
2.心、肝、肾、内分泌、过敏性疾病及相关症3.与药物、饮食月经及妊娠关系
咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出要注意与其他口腔排血病因口腔、鼻腔、消化道出血鉴别
咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血
病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血
肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎
出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐
出血方式 咯出 呕出，可为喷射状
血色 鲜红 棕黑，暗红
血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液
反应 碱性 酸性
黑便 没有 有
出血后痰性状 常有血痰数日 无痰
病因：1、支气管疾病，2、肺部疾病，3、心血管疾病，4、其他。
临床表现
1.年龄：青壮年：肺结核，支气管扩张，二尖瓣狭窄。40岁以上大量吸烟：警惕支气管肺癌
2.咯血量*痰中带血:警惕肺结核、肺癌*小量咯血：<100ml/日*中等量咯血:100-500ml/日
*大量咯血:>500ml/日，或100-500/次见于：支气管扩张、空洞型肺结核、慢性肺脓肿
3.颜色和性状
（1）鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病
（2）铁锈色：肺炎球菌大叶性肺炎
（3）砖红色冻胶样：克雷伯杆菌肺炎
（4）暗红色：“二尖瓣狭窄”肺淤血
（5）浆液性粉红泡沫样：左心衰竭肺水肿
（6）肺梗死：粘稠暗红色血痰
伴随症状：
1.发热2.胸痛3.呛咳4.脓痰5.皮肤粘膜出血6.杵状指7.黄疸
问诊要点：1.确定是否咯血2.发病年龄及咯血性状3.伴随症状4.个人史
 黄疸（jaundice）
既是症状，也是体征是由于胆色素代谢障碍，导致血清胆红素浓度高于34.2μmol/L(20mg/dl),使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。
胆红素：总胆红素（TB）： 1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0 mg/dl）结合胆红素（CB）：0~3.42 μmol/L
非结合胆红素（UCB）：1.7~13.68 μmol/L
血清胆红素浓度参考值*黄疸:血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2.0 mg/dl）
*隐性黄疸:含量超过正常值(17.1μmol/L)，但仍在34.2μmol/L（2.0 mg/dl）以下，而巩膜、皮肤尚无可见黄染
溶血性黄疸形成机制：黄疸轻度
溶血后形成大量UCB，超过肝摄取、结合、排泄能力
溶血后贫血、缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用，降低肝细胞对胆红素代谢能力，使UCB在血中超过正常水平。血清TB增加 以UCB为主，CB基本正常
肝细胞性黄疸：深化色，局部有瘙痒，CB与UCB均增高胆汁淤积性黄疸
辅助检查1.B超2.X线3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影4.经皮肝穿刺胆管造影5.CT，6.MRI，7放射核素检查8.肝穿刺活检及腹腔镜检查
伴随症状:1.发热2.上腹痛3.肝肿大5.脾肿大
问诊要点:1.确定是否黄疸2.黄疸起病缓急、群体性用药史、酗酒、肝病史3.伴随症状4.黄疸时间与波动
5.黄疸对全身影响
呼吸困难dyspnea指患者感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动费力，重者鼻翼扇动、张口耸肩、发绀，呼吸辅助肌参与运动伴有呼吸节律、频率、深度的变化
 1、肺源性呼吸困难:
吸气性呼吸困难:三 凹 征:表现为胸骨上窝,锁骨上窝和肋间软骨间隙明显凹陷,此时亦可盼有干咳及高调，吸性喉鸣.呼气性呼吸困难混合型呼吸困难
2、心源性呼吸困难
肺淤血： 气体弥散功能↓
肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢
肺泡弹性↓：肺活量↓
肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢

左心衰竭呼吸困难特点
有基础病（心脏）
混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解
仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓
膈肌位置↓）端坐体位呼吸（强迫体位）
3.两肺底或全肺湿啰音
4.抗心衰治疗（强心、利尿、血管扩张剂）好转

夜间阵发性呼吸困难
夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解, 夜间阵发性呼吸困难
心源性哮喘(cardiac asthma): 重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰,肺哮鸣音,心率快,奔马律

右心衰竭发生呼吸困难的机制
左心房上腔V压↑ 刺激压力感受器
反射性兴奋呼吸中枢
血氧含量↓,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢
淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限
常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）
机制: 血中酸性代谢产物↑，强烈刺激
颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢
特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声
常见疾病: 慢性肾功能衰竭（尿毒症）
糖尿病酮症酸中毒

药物（吗啡、巴比妥）、有机磷中毒
抑制呼吸中枢
特点：
有中毒史（药物、化学品）
呼吸浅、慢伴呼吸节律变化
Cheyne-stokes呼吸（潮式呼吸） Biots呼吸 （间停呼吸）
神经精神性呼吸困难
颅压↑，脑供血↓ 刺激呼吸中枢 R↓
深浅节律异常
（比奥式，双吸气…）
常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤
精神心理因素 呼吸困难，R浅快
过度通气 呼吸性碱中毒
3. 神经官能症 叹气式(功能性)

血 液 病
机制：
RBC携O2量↓，血氧含量↓- R↑
缺血与BP↓—刺激呼中枢—R↑
常见：
中度贫血、高Fe血红蛋白血症大出血或休克时

伴随症状:
阵发性呼吸困难
伴有哮鸣音
一侧胸痛
发热
咳嗽、咳痰
昏迷
问诊要点:
呼吸困难发生诱因、
基础病因和直接诱因
呼吸困难发生缓急
与活动体位关系

意识障碍(disturbance of consciousness)
是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损引起，可表现为嗜睡，意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
病因
1、重症急性感染2、颅脑非感染性疾病3、内分泌与代谢障碍4、心血管疾病5、水、电解质平衡紊乱6、外源性中毒7、物理性及缺氧性损害
发生机制
各种原因导致脑细胞代谢紊乱==〉网状结构功能障碍脑活动功能减退==〉意识障碍

临床表现
1.嗜睡（somnolence）
最轻意识障碍
病理性倦睡，持续睡眠
可被唤醒，并能正确回答问题，对刺激有反应
刺激停止后又再入睡

2.意识模糊（confusion）
较嗜睡深意识障碍
定向障碍（时间、地点、人物）
3.昏睡（stupor）
接近昏迷
须用强刺激才被唤醒，
答话含糊或答非所问
去除强刺激，很快又入睡
4.昏迷（coma）
严重的意识障碍
任何刺激不能唤醒
分为三阶段
昏迷三阶段:
Ⅰ轻度昏迷：对痛刺激有反应，反射存在，眼球可转动
Ⅱ中度昏迷：剧烈刺激可有防御反应，反射减弱、迟钝，眼球无转动
Ⅲ深度昏迷：全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失，生命体征不平稳

谵妄状态（delirium）：
一种兴奋性增高的高级神经中枢失衡状态
意识模糊
定向力丧失
幻觉、错觉
躁动、言语杂乱
见于：急性发热、药物中毒、代谢障碍等
伴随症状
1.发热
2.呼吸缓慢
3.瞳孔散大
4.瞳孔缩小
5.心动过缓
6.高血压
7.低血压
8.皮肤粘膜出血点、瘀斑
9.脑膜刺激征

一般检查
对病人全身状态的概括性观察
检查方法：
视诊为主，配合使用触诊、听诊、嗅诊
内容： 性别、年龄、生命征(vital sign) (体温、呼吸、 脉搏、血压)、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结
全身状态检查
一、 性别( sex ) ：
性征：与性激素有关
性别与某些疾病的发生率有关
某些疾病对性征的影响
年龄（age）
1.  判断:
以皮肤弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿状态等为依据。
2. 年龄与疾病发生与预后有密切关系
生命征 (vital sign) :是评价生命活动存在与否及其质量的指标。
1. 体温(temperature)：
口测法：
36.3~37.2℃
腋测法：
36~37℃
肛测法：
36.5~37.7℃
2. 呼吸(respiration)频率 12~20次/分
3. 脉搏 (pulse)正常人呼吸均匀，正常60~100次/分
4. 血压 (blood pressure)
正常血压：<120/80mmHg
正常高值: 120-139/80-89mmHg
高血压：≥140/90mmHg（3次非同日）
发育与体型
(一) 发育（development）
通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断
判断成人发育正常的指标为：
头部长度为身高的1/7-1/8
胸围约等于身高的一半，
两上肢展开的长度约等于身高，
坐高等于下肢的长度

发育与遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等有关
病态发育与内分泌改变密切相关：
巨人症（gigantism）
侏儒症(pituitary dwarfism)
呆小病(cretinism)
阉人征(eunuochism)
佝偻病(rachitis)
体型(habitus)
1.无力型(瘦长型）
2.超力型（矮胖型）
3.正力型（均称型）
营养状态(state of nutrition)：与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。
评价依据：
根据皮肤、毛发、皮下脂肪及肌肉的发育情况来综合判断
临床上将营养状态分级：
良好、中等、不良

营养状态异常
1.营养不良
消瘦(emaciation)：体重低于正常的10%
“恶病质”(cachexia)：极度的消瘦无力
常见原因：
（1）摄食障碍
（2）消化障碍
（3）消耗增多

2.营养过度
肥胖(obesity)：
*超过标准体重20%以上而排除水肿等原因者
*体重质量指数：
[体重（kg）/身高的平方（m2）]
男性＞27，女性＞25

肥胖常见原因：
*最常见：摄食过多
*内分泌、遗传、生活方式、运动和精神因素
分类：
（1）外源性肥胖：摄食过多
（2）内源性肥胖：内分泌疾病
意识(consciousness)状态
前述
一般采用问诊，通过与病人的对话了解其思维、情感反应、定向力等。
同时还要做痛觉试验和各种反射等来判断意识障碍的程度
语调与语态
语调(tone)：指言语过程中的音调。语态(voice)：指言语过程中的节奏
面容(facial features)和表情(expression)健康人表情自然，神态安逸
1.急性病容 面色潮红，兴奋不安、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦常见于：急性发热性疾病，如肺炎
2.慢性病容 面容憔悴，面色苍白或灰暗，目光暗淡。常见于：慢性消耗性疾病
3.贫血面容 面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫无力，见于各种贫血
4.甲亢面容 眼裂增大，眼球 外凸 ，目光闪烁，兴奋不安，表情惊愕
5.二尖瓣面容 双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风心病二尖瓣狭窄
6.满月面容 面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须
见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用肾上腺皮质激素的患者。
7.黏液性水肿面容：面色苍白、颜面浮肿、目光呆滞、反应迟钝、眉毛、头发稀疏，见于甲状腺功能减退
8.肢端肥大症面容：头颅大、面长、下颌增大前突、眉毛、两颧隆起、唇舌肥厚、耳鼻增大 。
见于生长激素分泌增多
9.苦笑面容 发作时牙关紧闭，面肌痉挛呈苦笑状，见于破伤风
10.面具面容：呆板无表情，见于震颤麻痹
11.伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝呈无欲状态见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等
12.肝病面容，面色灰暗、双颧有褐色色素沉着见于慢性肝脏疾病
13.肾病面容面色苍白、眼睑、颜面浮肿，舌色淡、舌缘有齿痕见于慢性肾脏疾病
 体位 (position) 指病者身体所处的状态
1.自主体位 (active position)2.被动体位 (passive position)病人不能自己调整或变换身体的位置
见于意识丧失及极衰弱的病人3.强迫体位(compulsive position)为减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位
临床上常见的强迫体位有： 1.强迫仰卧位 2.强迫俯卧位 3.强迫侧卧位
4.强迫坐位 又称端坐呼吸(orthopnea)
5.强迫蹲位6.强迫停立位7. 辗转体位8. 角弓反张9姿势(posture)10举止状态
与骨骼、肌肉、身体健康状况、精神状态有关

步态 (gait)1. 蹒跚步态(waddling gait)见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良症,偏瘫
2. 醉酒步态(drinken gait)：小脑疾病、酒精、巴比妥中毒 3. 共济失调步态(ataxic gait)：
见于脊髓痨患者   4.慌张步态(festinating gait)：见于震颤麻痹5. 跨阈步态(steppage gait)：
见于腓总神经麻痹 6.剪刀步态(scissors gait)： 见于脑性瘫痪与截瘫患者。
7.间歇性跛行 (intermittent claudication)： 见于高血压、动脉硬化、
  皮肤
一、 颜色 1.苍白(pallor)：贫血2.发红(redness)：毛细血管扩张充血等原因引起。
3.发绀(cyanosis)：心肺疾病等致机体缺氧时 4.黄染(stained yellow)：黄疸、胡萝卜素
增高、药物5.色素沉着(pigmentation)：阿狄森（Addison)病可出现全身或局部皮肤黑色素增多
6.色素脱失：常见白癜(vitiligo)、白斑(leukoplakia)和白化症(albinismus)
皮肤湿度(moisture)与汗腺分泌、气温、湿度变化有关出汗过多：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病
冷汗：休克、虚脱盗汗：结核病无汗：
维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水
皮肤弹性(elasticity) 与皮肤的弹性和年龄、营养状况及组织间隙含水量有关
皮肤弹性的检查： 取手背或上臂内侧部位 弹性减弱： 长期消耗性疾病、严重脱水

皮疹(skin eruption)
1.斑疹(maculae) 局部发红，一般不隆起皮面见于斑疹伤寒等
2.丘疹(papules) 为局限性实质性隆起的皮肤损害猩红热皮疹、药疹、麻疹等
3.斑丘疹(maculopapulae) 丘疹隆起皮面，其周围皮肤发红如风疹
4. 玫瑰疹(roseola) 淡红色圆形斑疹，直径2-3mm，手指按压褪色，多出现于胸腹部，
对伤寒和副伤寒的诊断有特征性意义
5. 荨麻疹(urticaria) 隆起皮面苍白色或红色的水肿，大小不等，瘙痒
常见于某些食物或药物过敏。

皮下出血(subcutaneous hemorrhage) 瘀点：直径不超过2mm紫癜：直径在2=5mm
瘀斑：直径在5mm以上血肿：皮下出血伴有皮肤显著隆起者出血点：在皮肤加压后不退色。
常见于：血液系统疾病，重症感染及某些血管损伤性疾病、中毒等
蜘蛛痣(spider angioma)与肝掌(liver palms)皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛
部位多在面、颈、手背、上臂、前胸、肩等处与雌激素水平的增高有关
常见于：急、慢性肝炎或肝硬化肝掌手掌大、小鱼际部位发红，压迫后退色发生机理同蜘蛛痣

水肿 轻度水肿：局限，眼睑或下肢踝部附近，指压后可见组织轻度凹陷，平复快
中度水肿，全身性，大腿以下明显，指压后有明显凹陷，平复慢
重度水肿全身严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，伴胸腹腔积液等
皮下结节
视诊、触诊检查。注意：大小、硬度、部位、活动度、压痛风湿小结猪绦虫囊蚴结节结节性多动脉炎
Osler小结:感染性心内膜炎肿瘤皮下转移
瘢痕，
外伤、手术、感染遗留，曾患某些疾病的证据
毛发
分布、量、颜色与年龄、性别有关，毛发增多：Cushing综合征，长期用激素
病理性毛发脱落：１.头部皮肤疾病（脂溢性皮炎）２.神经营养障碍（斑秃）３.某些发热性疾病（伤寒）
４.某些内分泌疾病（甲状腺、垂体功能减退）５.理化因素（放射性、化疗）
淋巴结
正常人淋巴结：直径多在0.2-0.5cm之间，不易触及部分健康人在颈部、颌下、腹股沟等处可触到小而软的淋巴结无压痛，与周围组织不粘连。检查方法顺序
１.检查方法：
视诊、触诊
注意：
部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，并注意皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕
寻找引起淋巴结肿大的原发灶

２.检查顺序
头颈部淋巴结： 耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结上肢淋巴结：
腋窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上
下肢淋巴结：腹股沟（上、下群）、腘窝
淋巴结肿大的病因及表现
1.局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移
肺癌：右锁骨上或腋窝淋巴结转移胃癌 ：左锁骨上淋巴结转移 （Virchow淋巴结）

2.全身淋巴结肿大（1）感染性疾病
病毒（传单、爱滋病）、细菌（布氏杆菌、结核）、螺旋体、原虫与寄生虫（黑热病、丝虫病）
（2）非感染性疾病
结缔组织病（系统性红斑狼疮等）血液系统疾病（淋巴瘤、白血病等）

体格检查
体格检查（physical examination）:医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助简单的诊断工具（听诊器、叩诊锤等）来客观了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法
一、视诊(inspection)医生用视觉来观察病人全身或局部表现的诊断方法
常用于:观察患者的全身一般状态如年龄、发育、营养、意识状态、面容、体位等。
二、触诊(palpation)是医生通过手的感觉来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种诊断方法
触诊可应用于全身各部，以腹部更为重要按触诊部位及检查目的不同分为:
1.浅部触诊法(light palpation)
2.深部触诊法(deep palpation)：检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压已达到深部触诊的目的。腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，有时可达4~5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。
①深部滑行触诊法(deep slipping palpation)嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话已转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触响腹腔的德脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右活动触摸。
②双手触诊法(bimanual palpation)将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三至并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。
③深压触诊法(deep press palpation)用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔身在病变的部位或确定腹腔压痛点。
④冲击触诊法(ballottement)又称为浮沉触诊法，右手并拢的示、中、环三个手指取70~90度角，放置于腹壁拟检查的相应部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时至断会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。
三、叩诊(percussion)
是用手指叩击身体表面某部，使之振动而产生声音，并根据声音的特性进行诊断的一种方法
分为：直接叩诊法(direct percussion)间接叩诊法(indirect percussion)
叩诊音(percussion)1.清音(resonance) 正常肺部的叩诊音. 2.鼓音(tympany) 正常见于左下胸的胃泡区及腹部；病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等 3.过清音(hyperresonance) 见于肺气肿
4.浊音(dullness) 叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理情况下，如肺炎的叩诊音
5.实音(flatness) 肌肉、实质器官如心或肝叩诊音。病理情况：如大量胸腔积液或肺实变
四、听诊(auscultation) 是用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法
听诊方法：直接听诊法(direct auscultation)：医师将耳直接贴附于被检查者的体表上进行听诊，能听到的体内声音很弱间接听诊法(indirect auscultation)：使用范围很广，听诊最常用于心、肺检查
听诊器(stethoscope)
（五）嗅诊(olfactory examination)是以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法
嗅诊时医师用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质
嗅诊：糖尿病患者的呼吸气带有烂苹果味；尿毒症者的呼吸气带有尿臭味；肝性脑病者的呼吸气带有肝臭味有机磷中毒有刺激性蒜味
 头颈部检查
二、头颅(skull)头颅的检查应注意:大小、形态和运动情况头颅的大小:测量头围
新生儿头围约34cm，到18岁可达53cm或以上矢状缝和其他颅缝约在生后6个月骨化
临床上常见的头颅异常及畸形有： 1.小颅：囟门过早闭合（小颅畸形）2.尖颅：骨缝过早闭合（先天性疾患尖颅并指（趾）畸形）3.方颅（squared skull）：偻佝病4.巨颅 ：脑积水5.长颅：Manfan综合征
肢端肥大症6.变形颅：变形性骨炎

头部运动异常：
颈椎疾患：头颅活动受限
头颅不随意运动：震颤麻痹
与颈动脉搏动一致的点头运动：Musset征，见于重度主动脉关闭不全，颜面及器官
一、眼
（一）眼的功能检查
1.视力(visual acuity)远视力：正常1.0近视力：正常1.0
2.视野3.色觉(color sensation)4.立体视的检查
（二）外眼检查1.眼睑1）睑内翻：砂眼2）上睑下垂3）眼睑闭合障碍4）眼睑水肿
2.泪囊:有急性炎症应避免做此检查
3结膜(conhunctiva)：
检查方法：上眼睑、下眼睑充血：结膜炎、角膜炎。颗粒、滤泡：砂眼
结膜出血点：亚急性细菌性心内膜炎、出血性疾病
结膜苍白：贫血。结膜发黄：黄疸
4.眼球。检查：眼球运动、外形
1）眼球突出：双侧：甲亢眼征：Stellwag、Graefe、Mobius、Joffroy征
单侧：局部炎症或眶内占位性病变
2）眼球下陷
双侧：脱水，单侧：Horner综合征 3）眼球运动
检查方法
与动眼、滑车、外展神经有关，损伤时出现眼球运动障碍、复视，麻痹性斜视：
支配眼球运动神经麻痹产生斜视，见于：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病
眼球震颤：
检查方法：见于:耳源性眩晕、小脑疾病

（三）眼前节检查
1.角膜检查：透明度、云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管。云翳、白斑：影响视力
角膜周血管增生：砂眼
角膜软化：婴儿营养不良、维生素A缺乏
老年环：角膜周边白色混浊环
角膜周边棕褐色环（Kayser Fleischer）：肝豆状核变性
2.巩膜黄染多为黄疸
结膜下脂肪沉着相鉴别(多见于巩膜的内眦部，分布不均匀)
3.虹膜纹理模糊、消失：炎症、水肿。虹膜形态异常、裂孔：虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损
4.瞳孔(pupil)：是虹膜中央的空洞，正常直径为3~4mm。检查：形状、大小、双侧是否等圆等大、对光、集合反射
(1)形状与大小：正常瞳孔：在自然光下直径约为3-4mm，园形，双侧对称。青光眼、眼内肿瘤：椭圆形
虹膜粘连：不规则。两侧瞳孔大小不等：脑肿瘤、颅内出血、脑疝等
瞳孔对光反应迟钝或消失：昏迷患者
瞳孔缩小：虹膜炎、有机磷、巴比妥、吗啡、氯丙嗪等中毒
瞳孔散大：视神经萎缩、阿托品、可卡因等中毒、深昏迷等
(2）对光反射：
对光反射检查：
反射迟钝、消失：昏迷患者
双瞳孔散大伴对光反射消失：濒死状态
(3）集合反射
检查方法：集合反射消失：动眼神经受损
近反射：双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体调节
（四）眼底检查，用眼底镜
观察：视乳头、视网膜血管（动静脉）等高血压、动脉硬化、慢性肾炎糖尿病有特征性变化
6.咽及扁桃体
（1）鼻咽
（2）口咽：扁桃体肿大分度急性咽炎，慢性咽炎，急性扁桃体炎（3）喉咽
扁桃体肿大分为三度Ⅰ度：肿大不超过咽腭弓。Ⅱ度：超过咽腭弓者。Ⅲ度：肿大扁桃体达咽后壁中线者

颈部检查
一、颈部外形与分区 双侧对称、男性喉结、转颈可见胸锁乳突肌、颈部血管不显露
颈前三角 颈后三角
二、颈部姿势与运动 正常人坐位时颈部直立，运动自如 颈部活动受限且伴疼痛：软组织炎症、急性颈肌扭伤、颈椎病等
斜颈(torticollis)：颈外伤 、疤痕收缩、先天性 头不能抬起：严重衰竭、重症肌无力
颈部强直：脑膜刺激征，见于脑膜炎等。
三、颈部皮肤与包块
1.颈部皮肤检查蜘蛛痣、感染、瘢痕等
2.颈