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辛绍杰：终末期肝病的管理
医脉通综合 2014-05-07 发表评论(2人参与) 分享
作者  解放军第302医院  辛绍杰

我国终末期肝病的主要原因还是乙型病毒性肝炎的感染。终末期肝病是上世纪80年代提出来的，到现在已经有30多年的历史了。但是，到现在为止，终末期肝病还没有很明确的定义。在《中华肝脏病杂志》上贾继东教授推荐的定义是：各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段，大致相当于失代偿期肝硬化所致的慢性肝衰竭。
终末期肝病的管理
一般管理：1）定期随访，筛查食管胃底静脉曲张情况及HCC；2）评估疾病进展及是否需要肝移植，主要包括MELD或Child评分；出现腹水、静脉曲张破裂出血或肝性脑病；诊断HCC符合米兰标准。
并发症的管理：常见并发症包括腹水(SBP、HRS、稀释性低钠血症、肝性胸水)；食管、胃底静脉曲张出血；肝性脑病。
腹水
腹水是肝硬化最常见的并发症，大约50％的代偿期肝硬化病人在10年内发生。一旦腹水出现，1年病死率15%，5年病死率近50%。
腹水的评估
※ 腹水的分级:欧洲肝病学会腹水相关指南将腹水分为三级
※ 细胞分类计数：常规检查PMN计数
※ 腹水培养：床旁接种、需氧+厌氧、应用抗菌药物前
※ 腹水总蛋自测定：<2.5g/dL肝硬化、肾病综合征；>2.5g/dL心脏、甲状腺疾病；<1.5g/dL发生SBP的风险增加
※ 血清/腹水ALB梯度（SAAG)测定：SAAG≥1.1g/dL提示门脉高压；SAAG<1.1g/dL的腹水病人（除了肾病综合征）对限钠及利尿使用反应不佳
这些测定有利于我们判定腹水的性质和对治疗的反应。
美国肝病学会对腹水的检查提出以下几点建议：
表 腹水的实验室检查

腹水的处理
※ 门脉高压性腹水基础治疗：原发病与基础疾病的治疗，限钠、利尿剂的应用。包括1）限讷<2000mg/d(88mmol)，进一步限讷可能影响食欲，造成营养不良；2）利尿剂的使用。开始剂量：螺内酯100mg/呋塞咪40mg，根据体重减轻情况，3-5天可按100：40的比例增加剂量一次，最大剂量400/160mg/d；男性如因乳腺发育疼痛不能耐受，可用阿米洛利替代（10-60mg/d)；对有外周水肿的病人每天体重减轻不限，但没有外周水肿的病人或外周水肿消失以后，体重减轻最多不超过0.5kg/d。
※ 治疗性穿刺
※ 液体量限制：仅在血钠<120mmol/L或有症状（精神症状）的低钠血症
※ TIPS
避免应用的药物
※ 血管加压素受体拮抗剂一一缺乏有效与安全性的数据
※ 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂一一可发生低血压甚至肾功能衰竭、增加病死率，肝硬化病人应当避免应用
※ 顽固（难治）性腹水病人，心得安降低生存率一一可能因为能够增加穿刺放液引起循环功能障碍的风险，需要根据病人个体情况权衡利弊
※ 非甾体类抗炎药物包括阿司匹林一一存在减少尿钠排泄和增加肾功能衰竭风险
SBP
门诊肝硬化病人SBP发生率1.5％一3.5％，住院病人发生率约10％；肝硬化腹水病人30％并发SBP，住院病死率约20％；多数SBP由革兰阴性肠道菌引起（如大肠埃希菌）和肺炎克雷伯菌；SBP诊断标准包括PMN计数，绝对值≥250/mm3（0.25×109/L）,腹水培养阳性；在治疗前进行腹水检查。
SBP与继发性腹膜炎的鉴别
※ 腹水PMN计数(usuallythousands)
※ 腹水培养：多种微生物包括真菌
※ 继发性腹膜炎的诊断包括：腹水蛋白远远超过1g/dL，葡萄糖<50mg/dL，血清LDH升高。
※ 另外腹水CEA升高>5ng/mL，ALP升高>240U/L与内脏穿孔有关一一一一敏感性92％，特异性88％
※ 治疗48h复查PMN计数：SBP较治疔前降低，而继发性腹膜炎（穿孔和非穿孔）PMN计数较治疔前升高
SBP的治疔原则
※ 疑似SBP病人、腹水PMN≥250/mm3（0.25X109/L）应予经验性抗菌药物治疗。
※ 对任何肝硬化病人出现发热（>37.8°C、腹痛、不能解释的HE，提示可能感染，不管腹水PMN计数多少，都应该按照SBP，应用经验性抗菌药物治疗。
※ 无症状的细菌性腹水(bacterascites)：腹水PMN计数<250/mm3腹水培养阳性，可能细菌短暂定植，无需急予抗菌药物治疗。
※ 复查：细胞计数与腹水培养。
※ 对明确或疑似的SBP，在获得药敏结果前，选用广谱类抗菌药物治疗，待获得药敏结果后改用窄谱抗菌药物。
※ 头孢噻肟2g静脉注射，1/8h或其他三代头孢菌素，疗程5天。
※ 口服氧氟沙星400mg，2/d8d，与静脉注射头孢噻肟同样有效。
※ 对青霉素类药物过敏病人，可应用环丙沙星400mg静脉注射，每天2次或左氧氟沙星750mg静脉注射/24h，但对于曾应用氟喹诺酮类预防SBP的病人要避免使用。
※ 超广谱抗菌药物，如碳青霉烯类药物，对医院感染病人可考虑应用。

SBP的预防
※ 肝硬化病人SBP初次发作以后，1年的复发率约70％，未接受抗菌药物预防的病人，1年生存率30％一50％。
※ 对曾发生SBP的肝硬化病人抗生素预防能够将SBP复发率从68％减少至20％。
※ 对曾有SBP发作或多次发作的病人如果腹水仍然存在，应长期每天应用抗生素预防SBP。
※ 25％一65％的肝硬化病人胃肠道出血后发生继发细菌感染，包括SBP。急性胃肠道出血病人抗生素预防时间不超过7天。抗生素预防能够减少细菌感染以及再出血的风险，降低病死率。
※ 肝硬化腹水蛋白<1.0g/dL，和/或血胆红素>2.5mg/dL增加发生腹膜炎的危险。
※ 对无SBP病史的病人，腹水总蛋白持续<1.5 g/dL，同时有下列2项者，应予抗生素预防：
   一一血肌酐≥1.2mg/dL
   一一BUN≥25mg/dL
   一一血钠≤130mmoI/L或Child-Pugh≥9分并胆红素≥3mg/Dl
※ 口服诺氟沙星400 mg/d
※ 多药耐药菌感染的风险增加
稀释性低钠血症
※ 肝硬化病人血管舒张激活肾素一血管紧张素系统和交感神经系统，抗利尿激素分泌增加/钠水潴留，导致稀释性低血钠。
※ 50％的肝硬化腹水病人血钠<13Smmol/L。
※ 仅有1％的病人血钠<120mmol/L。
※血钠<120mmol/L或因低血钠出现神经系统表现的处理：
  一一限制体量（1000一1S00ml/d)，停用利尿剂
  一一应用高滲盐水快速纠正低钠血症可能引起更多并发症
HRS
住院肝硬化腹水病人约20％并发不同类型的肾功能不全，7.6％的肝硬化腹水发生HRS。

HRS诊断
①肝硬化合并腹水
②血肌酐>133μmol/L(1.5mg/dl)
③经撤停利尿剂和白蛋白扩容治疗至少2天后血肌酐无改善（仍>13μmol/L），白蛋白推荐剂量lg/Kg．d，最大剂量100g/d。
④无休克。
⑤目前或近期未使用肾毒性药物。
⑥无器官性肾脏疾病（如尿蛋白>500mg/d，显微镜下，血尿RBC>50/HP或肾脏超声影像学异常）。
尿中性粒细胞明胶相关脂质转运蛋白(NGAL)有助于对肝硬化病人氮质血症的鉴别诊断：

HRS的处理
※ 基础疾病与诱因、肾功能衰竭、SIRS的处理
※ 停用利尿剂
※ 血管收缩剂的应用，改善肾脏灌注：特利加压素+白蛋白，30％1型HRS有效
※可用米多君替代特利加压素（开始剂量5-7.5mg口服，3/d，逐渐增加至15 mg 3/d)，联合奥曲肽（开始剂量100ug，3/d，逐渐增加至200ug，3/d)，白蛋白（40g/d）。目标:增加平均动脉压15mmHg
※去甲肾上腺素对1型HRS有效，费用低
※ TlPS可改善肾功能
※肝移植，有些病人需要肾脏替代过渡至肝移植
肝性胸水
※ 5％一10％肝硬化腹水病人并发肝性胸水
※ 发生机制：隔肌缺损
※ 治疗：饮食限钠，利尿剂
※ 呼吸困难一一胸腔穿刺放液
※ 胸腔镜修补隔肌缺损
※ 组织硬化剂填充
※ 顽固性胸水：可考虑TIPS
※ 多数肝性胸水病人不做胸膜黏连术，因胸水复发快
※ 无SBP的病人也可以发生自发性胸膜炎，可选择适当抗菌药物治疗
顽固性胸水
※ 小孔导管
※ 通过单向阀门定时排放形成自动胸膜固定黏连
※其他方法经验有限
静脉曲张破裂出血
※ 代偿期肝硬化病人食管静脉曲张30％-40％，失代偿期肝硬化病人60％。
※ 没有静脉曲张的肝硬化病人每年5-10％发生静脉曲张，轻度静脉曲张病人每年8％发展为重度静脉曲张。
※ 每年5-15％静脉曲张的病人发生静脉曲张破裂出血，重度静脉曲张、有红色征的静脉曲张以及失代偿肝硬化，发生率高。
静脉曲张破裂出血的治疗

静脉曲张破裂出血的预防
※ 对所有中、重度静脉曲张病人和有红色征或Child B、C的轻度静脉曲张肝硬化病人，建议应用非选择性β一受体阻断剂。
※ 对β一受体阻断剂禁忌或不能耐受，或出血风险大、有红色征的中、重度静脉曲张病人建议EVL。

小结
※ 定期随访，筛查食管胃底静脉曲张情况及HCC,评估疾病进展及是否需要肝移植
※ 腹水病人限钠<2000mg/d(88mmol)，进一步限钠可能影响食欲，造成营养不良
※ 利尿剂的使用
※ SBP诊断:PMN计数，绝对值≥250/mm3（0.25×109/L）
※ 特利加压素+白蛋白，30％1型HRS有效
※ 对重度静脉曲张病人和有红色征或Child B、C的轻度静脉曲张肝硬化病人，建议应用非选择性β一受体阻断剂

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关键词： 终末期肝病 腹水 SBP HRS 稀释性低钠血症 肝性胸水