发热鉴别诊断文档 (3).doc

发热的鉴别诊断发热是人体对致病因子的一种全身反应 是儿童临床最常见的症状 是最常见的急诊与住院原因别诊断 早期有效判断发热儿童是否可能有潜在的、严重的发热性疾病 有助于发热的病因诊断、检查选择和处理 对急性发热的病因判断与治疗 有利于降低儿童疾病的病死率正常人的体温在一天中有波动 不同年龄和不同测量方法(部位和工具)的体温有不同体温中枢位于下丘脑 具有调控植物神经使皮肤血管舒缩，调节出汗、呼吸、心率、体液、新陈代谢的作用，以保持人体体温在正常的体温调定点(Set-Point)，超过正常则为发热造成人体发热的病因称为致热原 分为外源性致热源和内源性致热原外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、药物、某些组织蛋白等 内源性致热原是人体对外源性致热原的免疫防御反应，包括由巨噬细胞、T细胞所产生的细胞因子 其机制可能是其与下丘脑的血管内皮细胞受体结合并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体温中枢的体温调定点而使体温升高文献中有几种不同的发热定义 一般来说发热的标准为腋下温度37.4直肠内温度37.8舌下温度37.5 目前大多采用直肠温度38定义为发热 指南采用的发热定义是体温升高超出一天中正常体温波动的上限 王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南.中国循证儿科杂志.2008,3:449-453根据发热的高低可分为低热（37.538）中度发热（38.139）高热（39.140.4）及超高热（40.5） 根据热程可分为急性发热（发热时间1周或不超过2周）长期发热（发热时间2周以上）发热的原因很多 几乎涉及全身每个系统 临床上往往从感染性和非感染性发热两方面寻找发热的病因感染性疾病（包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫感染） 全身性感染 局灶性感染呼吸系统消化系统泌尿生殖系统神经系统循环系统运动系统五官、淋巴结等 非感染性疾病 抗原抗体反应 无菌性坏死物质的吸收组织坏死与细胞破坏机械性、物理或化学损害内脏梗死或坏死 内分泌疾病 代谢性疾病 体温调节中枢功能异常 其他 临床上大多数发热为急性发热临床上大多数发热为急性发热 儿童急性发热的病因以感染性疾病最常见 引起急性感染性发热的病因复杂，临床表现多样，要详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，结合不同年龄段，分析发热出现的季节、所在的地域和各系统的伴随表现，判断疾病的类型对急性发热的患者需注意有无伴随皮疹出血性充血性 不伴随皮疹的急性感染性疾病在儿科最常见 发生率最高的为呼吸系统和消化系统的感染如有下列全部或部分临床表现，高度提示急性感染的存在突然起病伴有或不伴有寒颤的高热呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛恶心、呕吐及(或)腹泻淋巴结和(或)脾脏急性增大脑膜刺激征血白细胞计数大于12109/L或.0109/L病例有研究提示，细菌性感染时血白细胞计数的临界阈值为1517.1109/L，其诊断的敏感度为2076%，特异度为58100% 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染的诊断价值其临界阈值分别为9.610.6109/L，诊断的敏感度为5071%，特异度为7683%C反应蛋白(CRP)检查提示严重细菌感染的概率CRP100mg/L时为86%降钙素原(PCT)检查 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血白细胞计数 在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染较理想的指标，临界值为2g/L 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间认识不一致，多数认为间隔3d 指南推荐意见不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度但当3个月的患儿体温38、6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素有研究提示：结合临床和实验室检查可以帮助判断有无细菌感染的可能 生后3个月婴儿细菌感染特别是脑膜炎和泌尿道感染更为常见 对于3个月发热患儿即使无呼吸道症状或体征也有检查胸片的指征文献报道发热儿童伴随下列症状或体征可提示严重疾病 2cm、面色苍白、前囟饱满其他急性发热的原因可见于变态反应性与过敏性疾病结缔组织病组织坏死与血液吸收血液病恶性肿瘤代谢紊乱等病例全面了解病史 尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史 发热史、发热规律、疾病史、特殊地区定居或旅游史、其他病史 对确诊有一定帮助伴随表现 感染性疾病除了表现为发热，往往伴有其他临床表现 把握常见病的特征性表现，注意各种伴随表现，可以发现“定位”线索，帮助鉴别诊断 比较重要的伴随表现如：皮疹、出血、黄疸、某些特殊体征、各系统的伴随表现长期发热的病因 以结缔组织疾病、恶性肿瘤常见 儿童感染性疾病引起的长期发热相对较少见 主要见于一些特殊的病原体感染（如结核、伤寒或副伤寒、EB病毒感染等） 也可见于一些特殊部位感染（如鼻窦炎、胆囊炎等）非感染性发热主要由免疫性疾病、恶性病及其他疾病引起 非感染性疾病引起的发热多持续时间较长，尤其是结缔组织疾病导致的发热免疫性疾病包括结缔组织疾病和变态反应性疾病 此类疾病发病机制多与机体的免疫反应有关 临床表现有一些共同的特征长期发热而感染中毒症状不突出多伴有多系统多脏器受累多有皮疹和关节疼痛等常有免疫指标的异常有下列表现可考虑风湿免疫性疾病(1)长期发热，尤其是高热(2)发热之前无畏寒、寒战(3)伴有关节、肌肉酸痛、皮疹(4)发热伴皮肤潮湿(5)抗菌治疗无效(6)白细胞正常或增高或降低，血、尿、便细菌培养阴性(7)皮质激素降温疗效持续24以上(8)自身免疫性抗体阳性者恶性肿瘤病人的发热见于两种情况 肿瘤本身引起的发热 伴发感染所引起的发热 通常恶性肿瘤的发热幅度、热型、持续时限均无临床特征临床上大多数恶性肿瘤引起的发热一般不超过38.9，原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素所致 感染是恶性肿瘤不明原因发热的首要病因恶性疾病出现发热外多同时有贫血、出血和组织浸润症状（皮肤、骨骼、肝脏、脾脏等）血象白细胞计数可有改变B超、X线等检查有助于发现各部位和各脏器的浸润活检或皮损印片，骨髓穿刺涂片等有助于明确诊断对于不明原因发热的定义较多 较统一的意见是应符合以下3条发热时间持续3周体温数次38.3经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊 不明原因发热与“发热原因待查”有区别病例一些因素使发热病因难以明确 临床表现不典型或病情呈不典型临床经过 对某些少见病认识不足 病灶隐蔽、不易被常规检查手段所发现 某些治疗干扰了疾病的表现规律仔细追溯病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要 认真、细致、全面、反复的体格检查很可能为不明原因发热的诊断提供线索 实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择、有针对性地进行，必要时应反复送检，以提高阳性率，同时应结合临床表现进行综合分析判断发热感染性发热非感染性发热