癫痫持续状态的抢救.pdf

讲 座癫痫持续状态的抢救第四军医大学西京医院癫痫研究中心 黄远桂,西安 710032关键词 癫痫持续状态 并发症 合理治疗 治疗方案中图分类号 R742.1 文献标识码 A 癫痫持续状态或称癫痫状态(status epilepticus)。系统频繁而持久的癫痫发作所形成的一种固定的癫痫状态而言。包括癫痫连续多次发作,发作间期意识不清或一次发作持续在30min以上者。病因及促发因素癫痫持续状态可由原发性及继发性的原因引起。但多为继发性者,包括颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性及脱髓鞘性疾病等原因。原发性者多系迁延10年以上的难治性癫痫。凡首发症状即表现为癫痫持续状态者,应首先考虑为脑肿瘤,特别是额叶肿瘤。促发因素中最常见者为突然停药、换药、减药或漏服药物。其次为发热、感染、饮酒、劳累、熬夜、妊娠及分娩等。此外停用其它镇静剂,服用异烟肼、三环或四环抑郁药等亦可促发。分类与表现全身性惊厥性癫痫持续状态 包括有全身强直2阵挛性癫痫(大发作)持续状态、强直性癫痫持续状态、阵挛性癫痫持续状态和肌阵挛性癫痫持续状态。其中最主要最常见的为全身强直2阵挛性癫痫持续状态。病死率与致残率均较高。其临床表现为反复的全身强直2阵挛发作,两次发作间期意识不清,或一次发作持续在30 min以上。发作时全身抽搐、呼吸停止,可造成脑缺氧、充血、水肿,重则形成脑疝甚至死亡,或呈去大脑皮质状态、痴呆状态。全身性非惊厥性持续状态 主要有失神状态或称小发作状态。表现为持续性不同程度的意识障碍达30 min以上,多见于儿童。轻者可貌似“正常”,或仅为工作或学习“缺乏效率”;多表现为意识轻度混浊、嗜睡、反应迟钝、自发动作及言语减少;较重者呈昏睡状态。可伴有肌阵挛或自动症等表现。脑电图呈广泛的3Hz棘漫波综合持续发放。简单部分性发作持续状态 主要有简单部分性运动性发作状态(又称Kojewnikow癫痫),表现为身体一部分持续不停地抽搐,达数小时、数天甚至数月,但无意识障碍。可发展为继发性全身性癫痫。发作终止后可有发作部位的瘫痪(Todd麻痹)。多由中央区附近病灶引起,如Rasmussen脑炎等。复杂部分性发作持续状态 又称精神运动性发作持续状态。表现为长时间的精神错乱状态或仅有模糊记忆。有时可紧跟在一次全身强直2阵挛发作之后出现,易误诊为全身强直2阵挛发作后状态。脑电图改变主要在颞叶或颞额叶局限性痫样放电。偏侧性癫痫持续状态 多见于婴幼儿,表现为半侧阵挛性抽搐,常伴有同侧偏瘫,称为“偏身惊厥2偏瘫”综合征(HH综合征)。此后出现反复的癫痫发作称之为“偏身惊厥2偏瘫2癫痫”综合征(HHE综合征)。肌阵挛性癫痫持续状态 表现为数小时、数日连续肌阵挛发作,常无意识障碍,但有时可伴意识障碍。新生儿期癫痫持续状态 其发作形式往往有别于成人。临床表现极不典型,多呈轻微抽动,肢体呈奇异的强直动作,发作形式不固定,常由一肢体或一肌群转移至另一肢体或肌群,或呈半身型抽搐发作。发作时呼吸暂停、意识不清。脑电图改变也具有特殊性,呈14 Hz慢波和杂有棘波存在,或呈26 Hz节律性棘慢波综合,强直发作时呈波,阵挛发作时有棘、尖波发放。危险性及并发症癫痫持续状态是一种急诊,若不及时处理常易致残,甚至死亡,应紧急抢救。既往病死率高达50%,随着对癫痫持续状态的认识提高及治疗的进步,病死率下降至12%以下,但是全身强直2阵挛性发作持续状态仍然是癫痫的致残、致死的最重要原因。持续状态时间越长,造成脑损害的程度越重,致残率越高。通常惊厥状态在1.5 h内得到控制,可以获得完全恢复;惊厥持续10 h才获得控制,则常引起脑损伤。当惊厥持续时间较长时会继发引起一系列代谢改变。最早的变化之一是血pH值明显下降,这是肌肉强烈运动所致的乳酸中毒。呼吸停止及强烈的全身肌肉运动,氧耗量增加,使脑缺氧,心率增快。尤其在全身强直2阵挛发作后,去甲肾上腺素及肾上腺素水平急骤升高,甚至升高达40倍,此可致心律紊乱,为死亡的重要因素。肺血管内压明显升高可导致肺水肿而致病人猝死。肌肉过度活动除产生大量乳酸外,还可产生肌蛋白尿,致下肾单位肾病。代谢紊乱、代谢性酸中061内科急危重症杂志2003年 第9卷 第3期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/毒及其它综合因素可导致脑水肿和脑细胞损伤。此外还可有高热、失水、大汗及低血糖等。处 理治疗原则1.迅速终止癫痫发作:选用奏效快、作用强、副作用小的药物静脉给药。2.维持生命功能,防治并发症。3.预防再发:发作控制后应给予适当抗癫痫药物、足够的剂量维持治疗,防止复发。4.病因治疗:积极寻找病因,治疗原发疾病,避免诱发因素。迅速控制癫痫发作1.一经确定为癫痫持续状态,应尽快控制发作。尤其是全身强直2阵挛性发作持续状态、儿童偏侧癫痫持续状态应迅速终止发作,治疗越早越好。据文献统计发作平均1.5 h内获得控制者可完全恢复,持续时间越长致残及病死率越高,导致死亡的病程平均13 h。选用奏效快、作用强、副作用小的药物静脉给药。通常首选安定或氯硝安定静脉注射。亦可开始用起效快的短效药物,同时并用起效慢而长效的药物。首剂药要足量,力争在最短期内控制发作。反复多次使用一种或多种小剂量药物,不但不易迅速控制发作,还会造成药物积蓄中毒。当用药量达相当大而仍不能控制发作时,接诊医生会缩手缩脚而不敢用药,使持续状态仍在继续。2.选用有效的药物安定 静脉给安定是治疗癫痫持续状态最有效的药物,不论成人或儿童均为首选药物。成人以每分钟2 mg的速度(年高者酌减)静脉匀速注射,直至发作停止或总量达2030 mg为止。儿童用量为0.30.5 mg/kg。最大剂量婴儿不超过25 mg,儿童不超过510 mg,或每岁12 mg,最大10 mg;注射速度每分钟1 mg。安定能迅速进入脑部,药物浓度水平很快升高,但1020 min后脑及血浆浓度迅速下降,惊厥可再次出现。此时可重复应用。为了防止癫痫发作再次出现,可在静注后,将安定80100 mg加入5%葡萄糖500 ml或0.9%氯化钠溶液500 ml中,以每小时40 ml速度缓慢滴注,持续数日。日总量以不超过120 mg为宜。对幼儿,安定亦可直肠给药,剂量为0.5 mg/kg。安定有呼吸抑制、血压降低及呼吸道分泌物增加之副作用,使用中应深加注意。氯硝安定(clonazepam,氯硝西泮)作用较安定强5倍,半衰期亦较安定长(2232 h)。静注时成人首次剂量为3 mg。对各型癫痫持续状态均有良效。可在注射后数分钟内奏效,作用时间较安定为长,但对心脏和呼吸有较强的抑制,使用时宜多加注意。氯羟安定(lorazepam,劳拉西泮)其作用较安定强约5倍,持续时间长34倍,半衰期长达1216 h。用量为0.1 mg/kg,以每分钟12 mg的速度静注。首次治疗最大剂量不超过5 mg为宜。一般注射后3 min内可控制发作,若不能控制,可在5 min后重复应用同样剂量。注射时亦应注意呼吸抑制。异戊巴比妥 为快速作用的巴比妥类药物。成人每次剂量为0.250.5 g或5 mg/kg;儿童14岁为0.1 g,5岁以上为0.2 g。用注射用水稀释成5%溶液,成人以每分钟50 mg的速度缓慢静注,直至发作控制为止,一般在0.5 g内多可控制发作,未注完的剩余药物可予肌肉注射。为了维持控制发作,在发作停止后可继续应用苯巴比妥钠,用量为20 mg/kg,以每分钟30 mg的速度静脉缓慢滴注;或用苯巴比妥钠0.2 mg肌注,每12小时1次。苯巴比妥钠的这两种用法亦可在安定类药物静注获效后使用。苯妥英钠 是起效慢(3060 min后)、作用时间长(半衰期为1015 h)的抗癫痫药。其主要优点是对全身强直2阵挛发作持续状态较好,且不影响意识和抑制呼吸。目前多主张与安定联合用药,以取长补短。使用剂量成人为1518 mg/kg,儿童18 mg/kg,经生理盐水溶解后静注,成人注射速度为每分钟50 mg。因可引起心律失常、血压降低,故在注射过程中需要密切观察心律、血压,有条件时做心电监护。对原有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者应慎用或不用。苯巴比妥 本药起效慢,肌注后2030 min才起作用,需112 h后方达最高血浓度。主要用于安定控制后作为长效抗癫痫药使用。成人每次0.2 g,儿童每次47 mg/kg,肌注,每隔46 h 1次,24 h的总剂量小于35 mg/kg。静脉给药时用生理盐水稀释,按5 mg/kg,以每小时14 mg/kg的速度静滴。使脑电图成爆发2抑制状态,并持续24 h。本药对脑水肿、脑缺氧有保护作用,但剂量过大时影响觉醒,并对肝、肾功能可能有影响。副醛 抗癫痫作用较强。成人每次812 ml,儿童0.10.2 mg/kg,深部肌肉注射,以后每30 min肌注5 ml,直至发作停止。静脉给药时成人为5 ml缓慢注射,不超过每分钟1 ml。本药亦可经直肠给药,1530 ml保留灌肠。通常肌注后2060 min时血浓度最高。半衰期为310 h。本药80%经呼吸道排出,可引起剧咳,因此对已有呼吸系感染、颅内压升高、颅内出血者应慎用或忌用。利多卡因 有抗惊厥作用,但不抑制呼吸,可用于癫痫状态的治疗。主要用于安定无效者,方法是将利多卡因按每24 mg/kg加入10%葡萄糖内,以小于每分钟50 mg的速度静注。若有效而复发时可重复应用或以310 mg/kg静滴,在6 h内可用至1 200 mg。儿童每小时510 mg/kg缓慢静注。对有心脏传导阻滞及心动过缓者应慎用。德巴金(Depakine,丙戊酸钠)400800 mg,35 min缓慢静注。可用至15 mg/kg体重,日剂量最大不超过2 500 mg。若原已口服德巴金片剂,则应根据口服剂量酌减。可以每小时0.51.0 mg/kg速度持续或重复滴注。其它方法 若上述方法不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作。161内科急危重症杂志2003年 第9卷 第3期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/3.采用合理的治疗方案:目前国内尚无较一致的治疗方案,现介绍几种国外方案供选用,见中华神经科杂志,1996,29(4):199201。美国癫痫状态工作组推荐的方案(JAMA,1993,270:854)。见表1。荷兰Scholtes等提出的方案(Epilepsia,1994,35:1104)。见表2。表1 癫痫持续状态不同时刻的处理建议癫痫持续时间(min)处 理05 依据持续抽搐或抽搐再次发作对癫痫持续状态做出诊断。鼻导管或面罩给氧,使病人头部处于最佳通气位置,如需辅助呼吸可考虑气管插管。定期记录并观察生命体征,纠正异常;开始心电监护,建立静脉通道:取静脉血样测血糖、生化、血细胞分析、毒理检测、AED浓度测定,测血氧或定期做动脉血气分析69 如出现低血糖或血糖无法测时,可给予葡萄糖。成人先给予VitB1100mg,肌注,后用50%葡萄糖50ml,静注,儿童用25%葡萄糖2ml/kg1020 给予LZP 0.1mg/kg,2mg/min,静注,或DZP 0.2mg/kg,5mg/min,静注。如果给予DZP后5min抽搐不能控制,可重复给药:如抽搐停止,给予PHT防止复发2160 如抽搐持续,给予PHT 1520mg/kg,静注,成人给药速度不超过50mg/min,儿童不超过1mg/(kgmin)。给药过程监测ECG和血压。PHT不能与葡萄糖液配伍,静注时用生理盐水稀释 60 给予PHT 20mg/kg后抽搐持续,再给予5mg/kg,最大量不超过30mg/kg。如抽搐仍持续,给予PB 20mg/kg,静注,速度100mg/min。在给予苯二氮节卓类药物后给予PB,易发生呼吸抑制或窒息,需要辅助通气。抽搐仍持续,给予麻醉剂量药物,如PB或硫喷妥钠。必要时辅助通气与血管加压药物注:AED抗癫痫药,LZP劳拉西泮,DZP安定,PHT苯妥英钠,PB苯巴比妥表2 成人癫痫持续状态的处理处所癫痫持续时间(min)处 理家中观察,DZP1020mg灌肠,物诊查体,侧卧,给予DZP10min后,发作仍持续,送往医院 急诊室010 观察,物诊查体,保持呼吸道通畅,面罩给氧,氯硝安定(CZP)1mg或DZP 10mg静注,处理呼吸、血压及体温1130 静脉切开和动脉插管。动脉血气分析。AED水平、血糖、电解质、肝肾功能、CPK、全血细胞及药物检测。50%葡萄糖50ml、VitB150mg肌注,每12分钟静注CZP 1mg,直至抽搐停止或呼吸抑制,或DZP达20mg(2mg/min)。如果CZP用后10min仍无效,则给予PHT 1518mg/kg,50mg/min。抽搐持续者送ICUICU3060 气管插管,肌肉松弛剂,EEG监护,机械通气(无自主呼吸时),DZP 34mg/(kg24h)持续静脉滴注 60 硫喷妥钠:负荷量1030mg/kg(每25分钟50100mg,静注),维持量520mg/(kgh);EEG监护;可能时脑内压监测;需要时给予多巴胺;低血压时dobutamine。改善通气(可增高PCO2);低温(35)4h4h后逐渐减少硫喷妥钠用量;如果抽搐再发,加大其用量,直至出现EEG爆发抑制,并维持1224h,如果必要,硫喷妥钠最后间隔4872h以上措施如仍无效时,可选择如下药物:chlormethiazole、副醛、利多卡因、propofol、etomidate、水合氯醛、althesin;吸入麻醉治疗方案:确定病因(病史、血、脑脊液检查、CT、EEG),保持呼吸道通畅,继续或开始抗癫痫药物治疗 维持生命功能,防治并发症1.保持呼吸道通畅,纠正脑缺氧,注意吸痰、给氧。必要时做气管切开、人工呼吸。2.防治脑水肿,可静滴20%甘露醇250ml或用利尿脱水方法,亦可用地塞米松1020 mg静滴。尼莫地平810 mg缓慢静注后,以每小时2 mg速度滴注,维持2448 h,清醒后改为口服。3.高热者宜物理降温。4.纠正水及电解质失衡、酸中毒和低血糖。5.防治感染。病因治疗查找病因、并相应处理。如首次癫痫发作即为持续状态,应设法找到病因,可见于中枢神经系统感染、额叶底部肿瘤、急性中毒等,应对因治疗。预防复发1.消除诱因。癫痫持续状态常由感染、发热、突然撤除或减少抗癫痫药物剂量、熬夜、过度疲劳等诱发、应尽量避免。2.癫痫持续状态控制后一般应给予适当的抗癫痫药物和足够的剂量维持治疗。(2003203203收稿)261内科急危重症杂志2003年 第9卷 第3期 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/