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小儿感染性疾病

第一节　小儿常见发疹性疾病

　　大纲明细：
　　（1）常见呼吸道发疹性传染病的病因
　　（2）各种皮疹特点和出疹规律
　　（3）常见并发症
　　（4）治疗
　　（5）预防
　　考点明细：
　　各种发疹性疾病的病原？
　　临床表现中重要的点都有哪些
　　由病毒所致儿科常见的急性呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹、风疹、幼儿急疹和水痘。猩红热是由A族β溶血性链球菌引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染源主要为患者和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。
　　（一）麻疹
　　1.概述 麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病。临床上以发热、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑和全身斑丘疹、疹退后遗留棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑为特征。麻疹患者是惟一的传染源，在出疹前、后5天均有传染性，如并发肺炎等并发症，则传染性可延至出疹后10天。通过患者的呼吸、喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。病后可产生持久的免疫力，大多可获终身免疫。
　　2.临床表现：根据临床表现可分典型麻疹和其他类型麻疹。
　　（1）典型麻疹
　　1）潜伏期：大多为6～18天，平均为10天左右，接受过被动免疫的患者可延至4周。潜伏期末可有低热、精神萎靡和烦躁不安等全身不适。
　　2）前驱期：也称出疹前期，一般持续3～4天。①发热：热型不定，渐升或骤升。②“上感”症状：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血、结合膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪。③麻疹黏膜斑（Koplik斑）：为早期诊断的重要依据。一般在出疹前1～2天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上。为直径约0.5～1mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在1～2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1～2天逐渐消失，可留有暗红色小点。
　　④其他：可有全身不适、精神不振、食欲减退、呕吐、腹泻，偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
　　3）出疹期：多在发热3～4天后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温骤然升高，可达40～40.5℃，咳嗽加剧，出现烦躁或嗜睡，重者有谵妄、抽搐（疹出热盛），持续3～4天。皮疹先见于耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达手掌和足底，一般3日出齐。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初发时皮疹稀疏，疹间皮肤正常，其后部分融合成片，颜色加深呈暗红色。不伴痒感。颈淋巴结和脾脏轻度大，肺部可闻及干、湿哕音，胸部x线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。
　　4）恢复期：若无并发症，出疹3～4天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑。此为后期诊断的重要依据。一般7～10天后痊愈。
　　（2）非典型麻疹
　　1）轻型麻疹：多见于有部分免疫力者，如潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或8个月以下有母亲被动抗体保护者。此型发热低，上呼吸道症状轻，麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏、色淡、消失快，疹退后无色素沉着或脱屑，无并发症。病程约1周。
　　2）重型麻疹：多见于患者身体虚弱、原有严重疾病或免疫力低下者。此型中毒症状严重，发热高达40℃以上，惊厥、昏迷。皮疹呈紫蓝色且有消化道出血、鼻出血、血尿、血小板减少。常伴有休克、心功能不全。皮疹密集或融合成片，有时疹出不透或突然隐退。此型死亡率高。
　　3）异型麻疹：多见于接种过灭活麻疹疫苗后而再次感染麻疹野病毒株者。表现高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑，皮疹顺序先为四肢远端，而后向躯干、面部发展。皮疹为多形性，有斑丘疹、荨麻疹、水疱和紫癜等。常并发手足水肿、肺炎、肝炎、胸腔积液等。
　　3.并发症
　　（1）喉、气管、支气管炎：麻疹病毒本身可引起呼吸道炎症。如继发细菌感染、可造成呼吸道阻塞。表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征。重者可窒息死亡。
　　（2）肺炎：是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下幼儿。占麻疹死因的90%以上。麻疹病毒本身引起的间质性肺炎，随出疹及体温下降后好转。如继发于细菌感染引起的支气管肺炎，易并发脓胸或脓气胸。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、及嗜血性流感杆菌等。此类肺炎可发生于麻疹过程的各个时期。中毒症状重，死亡率高。
　　（3）心肌炎：轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变；重者可出现心力衰竭、心源性休克。
　　（4）麻疹脑炎：多见于婴幼儿，发病率约为1‰～2‰。常发生于出疹后第2～6天。临床表现和脑脊液变化与其他病毒性脑炎相似。病死率高，存活者留有运动、智力和精神等神经系统后遗症者可达20%以上。
　　（5）营养障碍：多见于病程中持续高热，胃肠功能紊乱，以及护理不当，供给各种营养不足的患者。易发生营养不良性水肿，维生素A缺乏引起干眼症等。
　　（6）结核病恶化：患麻疹时机体免疫功能受到暂时的抑制，使原有隐伏的结核病灶重趋恶化。可发展为粟粒性肺结核或结核性脑膜炎[]。
　　4.治疗
　　（1）一般治疗：注意休息，加强护理。给予易消化富于营养的食物，补充足够的水分。
　　（2）对症治疗：高热时可用小剂量的退热剂，切忌退热过猛（脱水，水电解质平衡紊乱）；烦躁可给予苯巴比妥等镇静。
　　剧咳时用祛痰镇咳剂。治疗各种并发症。继发细菌感染可用抗生素。麻疹时应给予维生素A，有干眼症者，1～4周后应重复给予维生素A制剂。
　　（3）并发症的治疗：有并发症者给予相应治疗。
　　5.预防
　　（1）控制传染源：早发现、早报告、早隔离、早治疗。一般患者隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。
　　（2）切断传播途径麻疹流行季节，易感儿尽量少去公共场所。患者曾住过的房间通风，并用紫外线照射，患者的衣物在阳光下曝晒或肥皂水清洗。
　　（3）被动免疫：接触麻疹后5天内立即肌注免疫血清球蛋白0.25ml／kg，可预防麻疹。
　　（4）主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的重要措施。按我国规定的儿童免疫程序，初种年龄为8个月。7岁儿童应再次接种麻疹疫苗。
　　（5）加强麻疹的监测。
　　（二）风疹
　　1.概述 风疹是一种儿童常见的病毒性出疹性传染病。病原为风疹病毒。风疹病毒经飞沫传播、或经胎盘传播。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。如果妊娠早期发生风疹可引起小儿先天性风疹。
　　2.临床表现可分为后天性风疹与先天性风疹综合征。
　　（1）后天性风疹：前驱期短或不明显，表现“上感”症状。发热第2天出疹并于一天内出齐。皮疹呈猩红热样斑疹，但形态多变。出疹顺序：面部→颈部→躯干→四肢，疹退时体温恢复正常。
　　（2）先天性风疹综合征：母孕期感染风疹病毒经胎盘至胎儿，可引起流产、死胎。活产儿可表现永久性器官畸形和组织损伤。
　　3.治疗 对症治疗、支持疗法。
　　4.预防
　　（1）隔离患者至出疹后5天。孕妇（尤其早孕）避免与风疹患者接触。
　　（2）保护易感者：①风疹疫苗接种：95%产生抗体，无副作用。适用年龄为15个月至青春发育期。②高效免疫球蛋白：用于体弱、妊娠早期接触风疹者，可起预防作用。
　　（三）幼儿急疹
　　1.概述：幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是一种婴幼儿时期的急性出疹性传染病。病原为人类疱疹病毒6型发疹性热病，临床特征是：持续高热3～5天，热退疹出。本病多见于2岁以下小儿，3岁以后少见。
　　2.临床表现
　　（1）潜伏期：7～15天，平均10天。
　　（2）发热期：突起高热，体温39～40度，持续3～5天，可伴有惊厥。咽峡部充血、头颈部浅表淋巴结轻度肿大及轻微腹泻。全身症状轻。
　　（3）出疹期：发热3～5天体温骤退，同时出现皮疹。皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，很少融合。主要见于躯干、颈部、上肢。皮疹于1～3天消退，无色素沉着，也无脱皮。
　　3.治疗无特殊治疗，主要是对症治疗。高热时退热、伴有惊厥者镇静止痉，给予充足的水分。
　　（四）水痘
　　1.概述 由水痘-带状疱疹病毒原发感染、经直接接触、空气飞沫传播的一种传染性极强的出疹性疾病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现和同时存在瘙痒性斑疹、丘疹、水疱疹和结痂等各类皮疹，而全身症状轻微。与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的临床疾病。
　　感染后可获得持久的免疫力，但以后可发生带状疱疹。传染期从出疹前1～2天至全部结痂，约7～8天。
　　2.临床表现
　　（1）典型水痘：①潜伏期为10～21天，一般14天左右。出疹前1天可有低热、厌食、有时可见猩红热样皮疹。②皮疹的特点：开始为成批的细小、红色斑疹或丘疹，6～8小时演变成清亮、泪滴状水疱疹，壁薄易破形成溃疡。24小时内疱液从清亮转为浑浊，然后从中心干缩而结痂。由于演变快，故在皮肤上同时存在斑疹、丘疹、水疱疹和结痂疹。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处。③出疹顺序：皮疹呈向心性，开始为头皮、面部、躯干和腰部，四肢远端较少。有痒感。
　　（2）重症水痘：见于免疫缺陷或恶性疾病的患者。表现为高热、皮疹广泛呈离心分布，四肢多，偶有血小板减少而出血，常可致死。
　　3.并发症
　　（1）继发皮肤细菌感染：最为常见。
　　（2）水痘脑炎：可发生在出疹前，多发生在出疹后3～8天。发生率在1‰以下。临床症状与一般脑炎相似。
　　（3）水痘肺炎：多见于免疫缺陷和新生儿患水痘时，发生在患病后1～5天。
　　（4）其他：可发生周围神经炎、肾炎、肝炎、心肌炎、关节炎等。
　　4.治疗
　　主要是对症治疗，如剪短病儿指甲，戴手套以防抓伤，勤换内衣，可用消毒水洗浴、局部涂以2%甲紫溶液。全身使用止痒镇静剂。水痘肺炎可用阿糖腺苷，每日15mg／kg静滴，每日量在12小时内输入；也可用利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦静滴[]。
　　5.预防
　　（1）隔离患者：隔离患者至全部皮疹结痂为止。对接触的易感者检疫3周。
　　（2）保护易感者：水痘减毒活疫苗，可注射进行预防。
　　（五）猩红热
　　1.概述 猩红热是由A组β溶血性链球菌引起的急性出疹性传染病。临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后脱皮为特征。
　　2.临床表现
　　（1）普通型：典型病例分3期：
　　1）前驱期：起病急，发热38℃～39℃，重者40℃以上。伴有咽痛、头痛和腹痛。咽部与扁桃体充血水肿，可见脓性分泌物，软腭处有细小红斑或出血点。病初舌被白苔，舌尖及边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称白草莓舌。4～5天后，白舌苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌（杨梅舌）。
　　2）出疹期：皮疹于发病24小时迅速出现，其顺序先为颈部、腋下和腹股沟处，24小时内遍及全身。皮疹的特点为全身皮肤弥漫性充血发红，其间广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，呈鸡皮样，触之沙纸感。面部潮红无皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处如腋窝、肘窝及腹股沟等处，皮疹密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏（Pastia）线。在皮疹旺盛时在腹部、手足上可见到粟状汗疱疹。
　　3）恢复期：一般情况好转，体温正常，皮疹沿出疹顺序消退。疹退1周后开始脱皮，其顺序同出疹顺序，面部躯干糠屑样脱皮，手足可呈大片状脱皮，脱皮的程度和时间视皮疹轻重而异，脱皮期可达6周，无色素沉着。
　　（2）轻型：发热、咽炎及皮疹等表现均轻，易漏诊，常因脱皮或患肾炎才被回顾诊断。
　　（3）重型（中毒型）：骤起高热，感染中毒症状严重，（可以有神经系统损害表现）表现嗜睡、烦躁、谵妄、惊厥及昏迷。皮疹可呈片状红斑，伴有出血。咽、扁桃体炎症状严重，可并发咽后壁脓肿、颈部蜂窝织炎。可出现心肌炎、感染性休克、败血症和脑膜炎等。
　　（4）外科型：皮疹从伤口开始，再波及全身。伤口处有局部炎症表现，无咽炎及草莓舌。
　　3.并发症 少数患者病后2～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。
　　4.治疗
　　（1）抗生素治疗：首选青霉素，肌注或静滴，共7～10天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或头孢菌素类抗生素治疗。
　　（2）一般治疗：呼吸道隔离，卧床休息，供给充足水分和营养，防止继发感染。
　　5.预防
　　（1）隔离传染源：隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。
　　（2）切断传染源：消毒处理患者的分泌物及污染物，戴口罩检查患者。
　　（3）保护易感者：对曾密切接触患者的易感儿，可口服复方磺胺甲恶唑3～5天，也可肌注一次长效青霉素60万～120万U。

第二节　中毒型细菌性痢疾

　　大纲明细：
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）诊断与鉴别诊断
　　（4）治疗
　　考点明细：
　　病原体是什么？流行病学特点与前面讲到的出疹性疾病有何重要区别？
　　临床表现有哪些重要的点
　　细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。临床特征有发热、腹痛、腹泻、黏冻脓血便、里急后重；中毒型细菌性痢疾（简称毒痢）是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克，可导致死亡。本型多见于2～7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
　　（一）病因
　　病原为志贺菌属（革兰阴性杆菌），简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌；B群，福氏志贺菌；C群，鲍氏志贺菌；D群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。
　　（二）临床表现
　　1.潜伏期多数为1～2天，短者数小时。
　　2.临床表现起病急骤，突起高热，高热可>40℃，可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，常于病后6～12小时才有黏冻脓血便；也有在发热、脓血便2～3天后发展为中毒型。
　　3.分型可分为四型。
　　（1）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：主要表现为感染性休克。精神萎靡，面色苍灰，四肢凉冷、脉搏细速，呼吸、心率加快，血压偏低、脉压减小，重者谵妄或昏迷，皮肤花纹、湿冷，脉搏细弱，血压下降，心音低钝，少尿等。后期出现多脏器功能衰竭。
　　（2）脑型（脑微循环障碍型）：反复惊厥、意识障碍，意识障碍包括：烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。
　　（3）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主。病情危重，病死率高。
　　（4）混合型：上述两型或三型同时或先后出现，病情更重，病死率很高。严重病例常合并DIC：肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
　　（三）诊断和鉴别诊断
　　诊断应注意以下几点：①夏秋季节，遇到小儿急性高热，反复惊厥，目前呼吸微弱，浅昏迷等，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能；②家庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕；③发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用肛拭子或灌肠，取其排泄物的沉淀物做显微镜检，便检若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定（病原学检查）。
　　需与下列疾病进行鉴别：
　　1.热性惊厥多见于6个月～5岁；常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
　　2.流行性乙型脑炎本病有明显的季节性（7～9月份发生），其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变，粪便检查正常[]。
　　3.肠炎、结肠炎由其他细菌如致病性大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等
　　感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主.大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。
　　（四）治疗
　　1.降温止惊。首选物理降温，效果不佳时采取药物降温。惊厥严重患儿可以考虑给予安定。
　　2.抗休克治疗，扩容、纠酸。必要时给予激素。
　　3.脑水肿和呼吸衰竭治疗 保持呼吸道通畅；吸氧；使用脱水药物降低颅内压，首选20%甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。
　　4.抗菌治疗 选用敏感强力广谱抗菌药物。
　　5.密切观察生命体征变化并进行相应对症处理。

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