角膜病讲稿.doc

教学目的：
　　1、掌握角膜炎的基本表现及其发展规律、治疗原则。
2、掌握细菌性角膜炎、病毒性角膜炎的临床表现和治疗。
3、熟悉真菌性角膜炎。
4、简介角膜软化症。

概述：
解剖：角膜的结构和功能特点：（图示）
1. 分层：角膜组织学
　上皮层 前弹力层 基质层
　　后弹力层 内皮层
2. 各层特点生理意义：角膜透明无血管，仅上皮层损伤愈后不留瘢痕
　　　　　　　　　　　　角膜内皮细胞层为单层细胞，通过其特有的泵功能，排除角膜基　　　　　　质水分，维持角膜透明
　　　　　　　　　　　　内皮损伤严重可导致角膜永久性水肿
3. 角膜在免疫学上处于相对“赦免状态”
4. 屈光学意义：角膜屈光力占眼球全部屈光力的3/4，屈光矫正手术常利用角膜施行
5. 其他

　　角膜病种类
　　关于角膜病的治疗：
　　1.药物：药物渗透性
　　2.角膜移植
　　3.角膜在屈光学手术上的意义

角膜炎症;
角膜炎总论：（图片病例）
病因及分类：1.感染性
　　　　　　2.内源性
　　　　　　3.局部蔓延
病理：　　　角膜炎的病理变化过程：角膜炎的共同特点
　　　　　　4个阶段：（图示、录像）
　　　　　　1.浸润期：致病因子 —角膜缘血管反应—角膜基质水肿浸润——
1）.浸润吸收，角膜透明
　2）.角膜云翳
　3）.角膜斑翳
——>炎症进一步发展　
　　2.溃疡形成期
3. 溃疡消退期
4. 愈合期
修补愈合 留下疤痕
　角膜白斑
　角膜粘连性白斑
　角膜葡萄肿
——>溃疡穿孔
　角膜瘘
　 眼内炎

临床表现
症 状:
视力不同程度下降
眼痛
畏光
流泪
眼睑痉挛
不同性状的脓性分泌物
体 征:(图示)
睫状充血（鉴别）
角膜上皮缺损
角膜浸润
角膜溃疡
房水闪辉—前房积脓

诊 断:

1.临床表现：（病例讲解）

2.病史：外伤、全身疾病

3.实验室检查：涂片、培养

治 疗 原 则：
积极控制感染
减轻炎症反应
促进溃疡愈合
减少瘢痕形成

药物治疗：
糖皮质激素
细菌性角膜炎:急性期禁用,慢性期酌情使用
真菌性角膜炎:禁用
单疱病毒性角膜炎:用于非溃疡型的角膜基质炎
并发虹膜睫状体炎:散瞳

角膜病分论：

细菌性角膜溃疡：（图片病例）
一、 概念：由细菌性感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎
二、临床表现
起病急、症状重
角膜灰黄色浸润——溃疡、底部污浊
坏死组织覆盖
虹膜炎、前房积脓
　——————————————溃疡扩大——穿孔
　　　 不控制
由细菌性感染引起的、角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角膜炎 。
病例讲解：
（一） 革兰氏阳性菌所致角膜溃疡（图片）
圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶
伴有边界明显灰白基质浸润
可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔
（二） 绿脓杆菌角膜溃疡（图片）
快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓
（三） 淋球菌性角膜炎 （图片）
(多为经产道分娩的新生儿)
眼睑高度水肿
球结膜水肿
大量脓性分泌物
睫状或混合性充血
角膜上皮缺损.基质浸润.溃疡
前房积脓.角膜穿孔
和真菌性易混淆的表现：
当细菌毒性和繁殖力很强时，出现大病灶周围的小病灶，容易误诊为真菌性角膜炎的卫星病灶。
细菌性角膜溃疡
处理原则：
寻找和除去病因
减少角膜组织破坏
减轻瘢痕形成、炎症反应和新生血管
药物治疗：
抗生素治疗
其他治疗
睫状体麻痹剂
1%阿托品眼药水或眼膏散瞳
松弛睫状肌.减轻疼痛
促进血液循环.促进炎性渗出物的吸收
防止虹膜后粘连
胶原酶抑制剂
依地酸钠、半胱胺酸

常用抗生素的搭配
奎喏酮类+氨基糖苷类（庆大or妥布）
西力欣+氨基糖苷类（庆大or妥布）
复达欣+万古霉素

手术治疗（图片）
角膜清创术

结膜瓣遮盖

角膜移植

真菌性角膜炎（图片病例）
一、病因
农业外伤(高温农忙)
二、临床表现
起病较慢、病程较长、症状相对较轻
溃疡白色、表面干燥欠光泽、隆起、边界有浅沟
周围卫星灶、前房脓稠
角膜后浆糊状沉淀物
刮片可找到菌丝，真菌培养可阳性
图片+病例讲解
三、真菌性角膜炎诊断：
角膜植物性损伤后感染史
角膜病灶特征
大量不典型病例需依靠实验室检查确诊
真菌性角膜炎电镜的运用、共焦显微镜图片，可见菌丝及孢子
四、 真菌性角膜炎治疗
药物：
多烯类：二性霉素
匹马霉素（那他霉素）
咪唑类：咪康唑
氟康唑

病情严重者
可结膜下注射或静滴氟康唑

手术治疗
药物控制无效可考虑行治疗性穿透性角膜移植
无条件者，行结膜瓣遮盖术

单纯疱疹性角膜炎（图片病例）
原发感染病史
Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部
Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部
病毒潜伏于神经节、角膜组织

容易复发
免疫力降低 、感冒发热
应用皮质类固醇、免疫抑制剂
紫外线损伤

一、病因
上感、抵抗力下降
二、临床表现（图片）
1.原发感染：全身病毒感染症状+眼部症状
2.复发感染：
①树枝状：半透明灰白色小泡——排列成行
或聚成簇——破溃融合成树枝状
——地图状(角膜水肿、浸润、
增厚、虹睫炎)
角膜斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡
荧光素染色阳性

②地图狀角膜炎
误用皮质类固醇或病情加重
溃疡融合为地图状
③基质炎：基质盘状、灰白色浸润、毛玻璃状、 虹睫炎
角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿
一般不伴有炎性细胞浸润
其它眼部表现：

急性滤泡性结膜炎

假膜性结膜炎

眼睑皮肤疱疹
单疱病毒性角膜炎治疗
治疗
1.抗病毒：0.1%疱疹净 0.5%病毒唑
　　 0.1%无环鸟苷
2.扩瞳
3.类固醇激素滴眼剂的应用问题
浅层溃疡性炎症——禁忌
盘状角膜炎——合并抗病毒药物

各类角膜炎的鉴别（图表）
细菌，真菌、病毒
起病、诱因、症状、体征、溃疡形态特点、前房积脓、病原体检查、治疗反映

其他常见角膜病
棘阿米巴性角膜炎（图片病例）
病原体
棘阿米巴原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜中，污染的接触镜及其清洗液中

临床表现
患眼有接触上述污染水源的病史
表现为缓慢的、起伏的上皮/基质角膜炎
角膜基质环形浸润、沿角膜神经放射状浸润、卫星灶浸润
病变累及角膜基质时，眼部疼痛症状剧烈

诊断
取材镜检，送培养
共焦显微镜检查
治疗
普罗帕米（Propamidiu）滴眼液 q1h，oint qn，疗程可长达3~4个月
新霉素
洗必泰
克霉唑、咪康唑、酮康唑眼药水、眼药膏
药物控制无效可考虑角膜移植

角膜基质炎（图片病例）
角膜基质深层的非化脓性炎症
病因：先天性梅毒、结核
角膜基质水肿、淋巴细胞浸润、深层血管形成
临床表现
双眼、先后、明显刺激
睫状充血显著、伴虹睫炎
角膜周边基质浸润水肿→二周内向中央舌状扩展、新生血管长入、呈毛刷状
吸收从周边开始→中央逐渐消退、
血管呈白色条状萎缩
伴马鞍鼻、齿冠发育不良、重听
治疗
对因治疗、局部用激素、扩瞳

神经麻痹性角膜炎（图片病例）
一、病因
三叉N受损、角膜知觉↓
二、临床表现
早期角膜上皮点状染色——大片剥脱
——继发感染——前房积脓——穿孔
 　特征：充血轻、症状轻、病变重
三、治疗
早期：人工泪液、结膜瓣
睑裂缝合、软性接触镜
大量油膏
 溃疡：按溃疡治疗原则

暴露性角膜炎（图片病例）
一、病因
　眼球突出　外翻　兔眼　面神经麻痹
二、临床表现
 下方　角结膜干燥　粗糙　角膜混浊
新生血管
　外伤——继发感染——溃疡——穿孔
三、治疗
　软接触镜、大量油膏、睑裂缝合
　感染：抗生素

蚕食性角膜溃疡（图片病例）
一、病因
不明　自身免疫
二、临床表现
刺激症重、极度疼痛
角膜缘浅层半月形溃疡——逐步向中央和两端
进展 与正常角膜明显分界一边发展一边修
复 新生血管长入
三、治疗
割烙　板层移植　免疫抑制剂
角膜溃疡从周边开始，潜掘状浸润缘，向中央发展

丝狀角膜炎：（图片病例）
角膜相连的粘丝状物，与药物或防腐剂毒性有关

角膜软化症（图片病例）
一、病因
高热、长期腹泻、消耗、忌口
人工喂养不当
——维生素A缺乏(婴幼儿)
如治疗不及时,则发生角膜干燥.溶解.坏死.穿破,最后形成粘连性角膜白班或角膜葡萄肿.
二、临床表现
1.夜盲期：体瘦、皮肤干、哭声哑
2.干燥前期：眼睑紧闭、角结膜无光泽
球结膜色污暗
3.干燥期：结膜干燥斑、角膜知觉↓
角膜雾状混浊
4.软化期：角膜上皮干燥、角化脱落
———〉 继发感染——坏死——溃疡——穿孔
三、治疗
 大量维生素A 局部抗生素
 扩瞳、改善营养、治疗原发病

复习参考书
《中华眼科学》中册
编著 李凤鸣
人民卫生出版社